Asuhan Kebidanan BBL

BAB III
TINJAUAN KASUS
1. A.

PENGKAJIAN DATA
1. 1.

Tanggal/Jam: 25/11/2010 Pukul 06.30 WIB

Data Subyektif
1. Identitas

1)

Identitas Bayi

Nama

:By. Ny. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur/tanggal lahir

: 0 hari/25-11-2010, pukul 06.00 WIB

Anak ke

: 2 (Dua)

2)

Identitas orang tua

(Ibu)

(Ayah)

Nama

: Ny. S

Tn. R

Umur

: 24 tahun

26 tahun

Agama

: Islam

Islam

Suku/bangsa

: Jawa/ Indonesia

Jawa/Indonesia

Pemdidikan

: SMP

SMA

Pekerjaan

: IRT

Swasta

Alamat

: Trukan, Nglegi, Patuk, Gunung Kidul

1. Alasan Dirawat
Bayi baru lahir tanggal 25 September 2010 pukul 06.00 WIB dengan berat badan 2200 gram.

1. Riwayat obstetri
1)

Riwayat menstruasi

Menarche : 12 tahun
Sikus

: 28 Hari teratur

Lamanya

: 6 Hari

Jumlah

: Hari ke 1-2 ganti pembalut 3x (3/4 penuh)

Hari ke 3-4 ganti pembalut 2x (1/2 penuh)

Hari ke 5-6 ganti pembalut 2x (spooting)
Warna

: Merah tua

Konsistensi

: cair dengan sedikit gumpalan

Keluhan

: Tidak ada

2)

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil Persalinan
ke
Tahun UK
I

2005

Jenis
Tempat
Komplikas Jenis
persalinan persalinan i
kelamin
38
Spontan
BPS
Tidak ada Perempua
minggu
n

Nifas
Laktasi Komplikasi

BB
lahir
3300 ASI
Tidak ada
gram eksklusi
f

Hamil ini

3)

Riwayat kehamilan sekarang

a)

HPHT

: 30 Januari 2010

b)

HPL

: 06 Oktober 2010

c)

UK

: 40 Minggu

d)

Mulai terasa pergerakan janin usia kehamilan umur kehamilan 20 Minggu

e)

Tempat pemeriksaan kehamilan BPS Tatik Suryanti

f)

Banyak kunjungan ANC

a)

Trimester I
1. Keluhan

: Mual muntah

2. Terapi

: B6

b)

Trimester II
1. Keluhan

: Tidak ada

2. Terapi

: Tablet Fe, kalk dan vitamin C

c)

Trimester III
1. Keluhan

: Kencang-kencang

2. Terapi

: Tablet Fe, kalk dan vitamin C

g) Imunisasi TT : ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali pada umur
kehamilan 20 minggu dan 24 minggu
h) Konsumsi tablet Fe : ibu mengatakan selalu minum tablet Fe setiap hari 1 tablet.
i) Obat/Jamu : ibu mengatakan tidak pernah minum obat lain selain yang diberikan oleh BPS
Tatik Suryanti dan tidak pernah minum jamu.

4)
No

1.

Riwayat persalinan dan nifas

Jenis
Persalinan/Abortus
dan Usia Kehamilan
- Spontan
-

5)

Usia Anak atau

keadaan
sekarang
0 Hari, Hidup

Penolong dan
tempat
persalinan
Bidan, BPS

40 Minggu

Riwayat proses persalinan sekarang

Keterangan
keadaan BB
dan TB Nifas
51 Kg
156 cm

P2Ab0Ah2
Jenis persalinan

: Spontan Tgl 25 September 2010 Pukul 06.00 WIB

penolong

: Bidan

Komplikasi
Ibu

: Tidak ada

Bayi

: Tidak ada

Plasenta
Lahir

: Spontan

Ukuran/berat

: 500 gr

Panjang tali pusat : 50 cm

Kelainan

: Tidak ada

Lilitan tali pusat : Tidak ada

Warna air ketuban

: Jernih

Waktu pecah ketuban

: 05.00 WIB

Kala II mulai tanggal

: 25 September 2010 Pukul 05.30 WIB

DJJ

: 136 Kali/menit

TBJ

: (26-11)x155 = 2325 gram

Penolong

: Bidan Tatik Suryanti

Lama persalinan

: Kala I

Kala II

30 menit

Kala III

5 menit

Kala IV

: 2 jam

Total

: 14 jam 5 menit

: 11 jam 30 menit

1. Riwayat kesehatan
1)

Riwayat kesehatan Sebelum hamil

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun seperti: Ginjal, Jantung, Kanker dan
TBC.
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti:
Asma, DM, dan Hipertensi.
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti:
TBC, Hepatitis, PMS, HIV/AIDS.
2)

Riwayat kesehatan selama hamil

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menahun seperti: Ginjal, Jantung, Kanker dan
TBC. Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun seperti: Asma, DM, dan
Hipertensi. Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti: TBC, Hepatitis,
PMS, HIV/AIDS.
3)

Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menahun
seperti: Ginjal, Jantung, Kanker dan TBC. Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak
ada yang menderita penyakit menurun seperti: Asma, DM, dan Hipertensi. Ibu mengatakan dari
keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menular seperti: TBC, Hepatitis,
PMS, HIV/AIDS.
4)

Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan selama ini tidak alergi terhadap obat apapun seperti: Amoxillin, Antalgin,
Paracetamol dll.
5)

Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun seperti: SC, Miomektomi, Mastektomi
dan Kista.
6)

Riwayat keturunan kembar dan gangguan jiwa

Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak ada keturunan kembar dan tidak ada
riwayat gangguan jiwa.
1. Keadaan bayi baru lahir

BB/ PB lahir

: 2000 gram/ 43 cm

Nilai APGAR

: 1 menit/ 5 menit/ 10 menit: 7/ 9/ 9

No

Kriteria

1 menit

5 menit

10 menit

1.

Warna kulit

2.

Denyut jantung

3.

Reflek

4.

Tonus otot

5.

Usaha nafas

TOTAL

IMD

: dilakukan

Cacat bawaan

: Tidak ada

Caput succedanum

: Tidak ada

Resusitasi
Penghisapan lendir

: Dilakukan

Rangsangan takti

: Dilakukan

Eliminasi
BAK : bayi belum BAK

BAB : bayi belum BAB

1. 2.

Data Obyektif

2. Pemeriksaan umum
1)

Keadaan umum

: Sedang

2)

Kesadaran

: compos mentis

3)

Pernafasan

: bayi menangis merintih, lemah

4)

Warna kulit

: merah muda

5)

Postur dan gerakan

: kecil dan gerak tidak begitu aktif

6)

Tonus otot

: tidak aktif bergerak

7)

Ekstermitas: simetris, jumlah jari normal

8)

Kulit: terdapat lanugo dan vernik kaseosa (lemak) tebal dan lengket

9)

Tali pusat

: tidak ada perdarahan tali pusat

10) Tanda vital

Suhu

: 35,90C

Respirasi : 42x / menit

Nadi

: 115 x/menit

1. Pemeriksaan fisik
Kepala

: Bentuk mesocephal, tidak tidak ada molase, tidak ada

caput dan cephal hematoma

Muka

: simetris, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak ada tanda-tanda

kelainan bawaan
Ubun-ubun

: Normal, tidak ada sutura tumpang tindih

Mata

: Simetris, tidak ada perdarahan konjungtiva, sklera putih,

konjungtiva merah muda, tidak ada tanda infeksi, tidak ikterik, pupil mata jernih
Telinga

: Normal, simetris, tidak ada penumpukan serumen

Mulut

: Normal, tidak ada labioskisis dan labiopalatoskisis

Hidung

: Normal, simetris, tidak ada pengeluaran, tidak ada lendir

Leher

: Normal, tidak ada pembengkakan vena jugularis dan

kelenjar tyroid
Dada

: simetris, frekuensi dan upaya napas tidak megap-megap,

tidak ada retraksi dinding dada

Perut

: simetris, , tidak ada penonjolan di sekitar tali pusat,

tidak ada perdarahan tali pusat tidak ada pembengkakan

Punggung

: Normal, tidak fraktur, tidak ada masa/benjolan dipunggung

Ekstremitas atas

: lengkap, bentuk simetris, pergerakan aktif,

Ekstremitas bawah

: lengkap, bentuk simetris, pergerakan aktif,

Genetalia

: Jenis laki-laki, uretra berlubang, penis berlubang,

skrotum sudah turun, tidak ada kelainan

Anus

: berlubang tidak boleh di colok dubur, mekonium (+)

1. Reflek
Reflek moro (terkejut)
Reflek sucking (hisap)

: Ada, baik
: Ada, lemah

Reflek rooting (menoleh)

: Ada, lemah

Reflek swallowing (menelan)

: Ada, lemah

Reflek tonick neck (reflek leher tronik)

: Tidak dilakukan

Reflek grasping (menggenggam)

: Ada, baik

Reflek babinsky (gerak kaki)

: Ada, lemah

1. Antropometri
BB lahir

: 2000 gram

PB Lahir

: 43 cm

Lingkar Kepala

: 31 cm

Lingkar Dada

: 30 cm

Lingkar Lengan Atas : 9 cm.

1. Nutrisi
Setelah kurang lebih 1 jam diinkubator bayi diberi ASI dengan cara ditetekan ke ibu tetapi reflek
menghisap kurang, lama 10 menit. Kemudian dirangsang pada bagian pipi bayi dekat bibir dan
pada bagian tumit agar bayi menangis dan reflek menghisap ada. Bayi dapat menyusu dan ASI
keluar sedikit.

1. B.

INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa kebidanan

Seorang Bayi baru lahir NyS lahir spontan, cukup bulan kecil masa kehamilan, umur 0 hari
dengan berat badan lahir rendah (BBLR).
Data dasar:
Subjektif:
Ibu mengatakan bayinya lahir pada tanggal 25 November 2010, pukul 06.00 WIB secara normal
Objektif:
1)

Umur kehamilan: 40 minggu

2)

HPHT

3)

HPL

4)

Jenis kelamin : Laki-laki

: 18 Januari 2010
: 25 November 2010

5)

Tangisan merintih

6)

Tonus otot dan gerakan tidak aktif

7)

Bayi lahir pervaginam

8)

BB

: 2000 Gram

9)

PB

: 43 cm

10)

Lingkar Kepala

: 31 cm

11)

Lingkar Dada

: 30 cm

12)

Lingkar Lengan Atas : 9,5 cm.

13) Vital sign:

Nadi

: 115 x/menit

Suhu

: 35,9C

Respirasi

: 42x / menit

14)

Reflek

Reflek moro (terkejut)

Reflek sucking (hisap)

: Ada, baik
: Ada, lemah

Reflek rooting (menoleh)

: Ada, lemah

Reflek swallowing (menelan)

: Ada, lemah

Reflek tonick neck (reflek leher tronik)

: Tidak dilakukan

Reflek grasping (menggenggam)

: Ada, baik

Reflek babinsky (gerak kaki)

: Ada, lemah

15) Apgar Score menit 1

:7

16) Apgar Score menit 5

:9

17) Apgar Score menit 10

:9

18) Tidak terdapat cacat bawaan

1. Diagnosa masalah: Reflek hisap bayi kurang
Dasar: ibu mengatakan bayinya sedikit lambat untuk menghisap dan dari hasil pemeriksaan
reflek sucking lemah.
1. Diagnosa kebutuhan: Dukungan dan motivasi untuk menyusui on demand sesering
mungkin, KIE cara menyusui yang benar, pencegahan hipotermi, melakukan kanguru
mother cara dan pencegahan infeksi.
2. C.

DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Hipotermia dan infeksi

1. D.

ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Jaga kehangatan bayi dan pencegahan infeksi

1. E.

PERENCANAAN

Tanggal: tanggal 25 November 2010 pukul: 06.32 WIB

1. Jelaskan pada ibu dan keluarga kondisi bayi saat ini.

2. Anjurkan ibu untuk meneteki bayinya.
3. Lakukan pencegahan hipotermia.
4. Lakukan kanguru mother care
5. Lakukan pencegahan infeksi.
6. Awasi nutrisi/ASI
7. Awasi tanda-tanda bahaya pada bayi
8. Timbang berat badan dengan ketat setiap selesai mandi pada pagi hari
9. Dokumentasikan semua tindakan.
10. F.
PELAKSANAAN
WIB

Tanggal: tanggal 25 November 2010 Pukul: 06.33

1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa kondisi bayi saat ini dengan
berat badan kurang dari 2500 gram. Berat badan lahir bayinya yaitu 2000
gram, sehingga harus mendapatkan penanganan yang lebih khusus yaitu

dengan menjaga kehangatan suhu badan bayi, dan harus banyak

mendapatkan ASI.
2. Menganjurkan ibu untuk meneteki bayinya, karena bayi harus
mendapatkan cukup ASI dan melakukan bonding attachment sesegera
mungkin.
3. Mempertahankan suhu tubuh bayi untuk mencegah terjadinya hipotermi
dengan cara:
4. Kontak kulit bayi dengan kulit ibu.
5. Mengeringkan badan bayi dengan kain bersih dan kering.
6. Membungkus bayi dengan selimut yang kering dan hangat.
7. Memakaikan topi bayi.
8. Memastikan bayi tetap hangat.
9. Menempatkan bayi pada tempat yang hangat yaitu meletakan meletakkan
bayi di inkubator dengan suhu ruangan 34C
10. Menunda memandikan bayi sampai 6 jam kemudian.
1. Melakukan metoda kanguru mother care setelah kurang lebih satu
jam yaitu dengan cara bayi diletakkan telungkup di dada ibu agar
terjadi kontak kulit langsung antara ibu dan bayi untuk menjaga
agar bayi tetap hangat.
2. Melakukan teknik pencegahan infeksi dengan mencuci tangan
sebelum dan sesudah menyentuh bayi, menjaga tali pusat tetap
bersih, dan memberikan anti infeksi berupa obat tetes mata
eritromisin 0,5%.
3. Mengawasi pemenuhan nutrisi bayi dengan mencatat frekuensi
minum bayi.
4. Mengawasi tanda-tanda bahaya pada bayi seperti malas menetek,
perdarahan tali pusat, bayi tidur terus, sulit bernafas dan kulit
membiru.
5. Melakukan penimbangan setiap habis mandi pada pagi hari
6. Mendokumentasikan setiap tindakan yang dilakukan pada lembar
asuhan kebidanan.

7. G.
EVALUASI
WIB

Tanggal: 26 November 2010 Pukul: 07.00

1. Ibu dan keluarga mengetahui dan mengerti tentang keadaan

bayi.
2. Ibu sudah mulai meneteki bayinya, sudah nampak
pengeluaran kolostrum, tetapi reflek hisap bayi kurang
kuat.
3. Bayi sudah dalam keadaan kering dan hangat dengan
pakaian dan selimut, bayi tidak nampak hipotermia.
4. Metoda kanguru mother care telah dilaksanakan
5. Teknik pencegahan infeksi sudah dilakukan dengan
mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah memegang
bayi, tali pusat bayi bersih.
6. Kebutuhan nutrisi bayi sudah diawasi dengan memantau
frekuensi minum bayi.
7. Tidak terdapat tanda-tanda bahaya pada bayi, KU baik,
tidak terjadi perdarahan tali pusat, berat badan bayi tetap
2000 gram, vita sign dalam batas normal yaitu: suhu
36,5oC, respirasi: 47x/menit, nadi: 112 kali/menit.
8. Tindakan penimbangan berat badan dilakukan pada tanggal
26 November 2010 pada pagi hari pukul 07.00WIB, dengan
berat 2000 gram.
9. Semua tindakan telah didokumentasikan dalam rekam
medis pada lembar asuhan kebidanan.

DATA PERKEMBANGAN tanggal 26 November 2010 Pukul 14.00 WIB

Subjektif
1. Ibu mengatakan ibu sudah mulai menyusui bayinya
2. Ibu mengatakan reflek hisap bayi masih kurang kuat
Objektif

1. Keadaan umum

: baik

2. Tanda vital

: 128x/menit

: 42x/menit

: 36,70C
1. Berat Badan

: 2000 gram

Assesment
Seorang bayi baru lahir Ny. S cukup bulan sesuai masa kehamilan, lahir spontan umur 1 hari
dengan berat badan lahir rendah (BBLR).

Pelaksanaan :
1. Bila suhu tetap dalam batas normal dan bayi dapat minum dengan baik serta tidak ada
masalah lain yang memerlukan perawatan di BPS Tatik Suryanti, bayi dapat dipulangkan.
2. Mengajari ibu cara menghangatkan bayi di rumah yaitu mengganti pakaian bayi yang
basah, sering menyusui dengan kontak kulit ke kulit antara ibu dan bayi dan melakukan
metoda kanguru mother care.
3. Memberikan ibu motivasi dan support bahwa dirinya bisa merawat, dan menjaga, juga
memelihara bayinya dengan baik.
4. KU baik, tidak terjadi perdarahan tali pusat, berat badan bayi tetap 2000 gram, vita sign
dalam batas normal yaitu: suhu 36,5oC, respirasi: 47x/menit, nadi: 112 kali/menit. Reflek
moro (terkejut): ada, baik. Reflek sucking (hisap): ada, sudah baik. Reflek rooting
(menoleh): ada, sudah baik. Reflek swallowing (menelan): ada, sudah baik. Reflek
grasping (menggenggam): ada, baik. Reflek babinsky (gerak kaki): ada, sudah baik