MUNICIPALIDAD DISTRITAL JACOBO

HUNTER
Formulario nico de Trmite
(F.U.T.)

Sr. Alcalde de la Municipalidad Distrital Jacobo Hunter

Lic. Simn Balbuena Marroqun.

Yo, ..
Identificado con D.N.I N Domiciliado en la .
..
Telfono ...Correo Electrnico ...
En representacin de .
En pleno uso de mis facultades SOLICITO:
..
..
..
..
..
Adjunto con la presente solicitud lo siguiente:
..
..
..
..
Jacobo Hunter, 2015, ..

----------------------------Firma

Solicito: Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil

SEOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL JACOBO HUNTER

Yo: .......................
Identificado con D.N.I. .. con domicilio en ..
del Distrito de Jacobo Hunter.
SOLICITO:
Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil del establecimiento dedicado a .
, ubicado en
., del Distrito Jacobo Hunter, Provincia y Departamento de Arequipa.
PARA TAL EFECTO ADJUNTO LOS SIGUIENTES REQUISITOS:
-

Declaracin Jurada de Observancia de condiciones de seguridad

Depsito de Pago, por S/. Nuevos soles, efectuado a la cuenta N 101-038815

del Banco de la Nacin.

Datos Referentes al Establecimiento Objeto de Inspeccin:
Propietario y/o Representante Legal:
D.N.I.: ... R.U.C.:.
Razn Social: .Telfono: .
N de Certificado Anterior: . Fecha de Vencimiento: .
Nombre Comercial: . Piso que Funciona el Local: ..
Cantidad de personas que Laboran: rea Ocupada: .. m 2
Cuantas computadoras tiene el establecimiento: .. Horario de Atencin: .
As mismo cumplo con efectuar:

Descargo de la Notificacin N: de fecha: ..//

Descargo de Comunicado N: de fecha: ..//
POR LO EXPUESTO:
Solicito a usted, acceder a mi solicitud.
Jacobo Hunter, . de del .
__________________________
Nombre: ..
D.N.I.: ..

DECLARACIN JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

Ley N 28976
Local:
Ubicado en:
El Propietario y/o conductor del local declara bajo juramento lo siguiente:
N
1.0 INFRAESTRUCTURA

Descripcin

Si

No
Corresponde

1.1

El ingreso/salida del local presenta un ancho libre mnimo de 0.90 m. la puerta no abre
directamente sobre un desnivel y las vas de evacuacin se encuentra libres de obstculos,
vidrios o espejos.

2.0 ESTRUCTURAS
2.1
El local no presenta severo deterioro en paredes, columnas, techos y vigas.
2.2
El falso techo esta fijo y no es de material inflamable.
3.0 INSTALACIONES ELECTRICAS.
3.1

El tablero elctrico es de material no combustible (metal o resina), tiene interruptores

termo magnticos (ITMs) identificados y no utiliza llaves de cuchilla.

3.2

El tablero elctrico tiene interruptores diferenciales (para instalaciones nuevas a partir

del 01 de julio del 2008)

3.3

No se utiliza cable mellizo en instalaciones fijas. El cableado elctrico se encuentra

protegido mediante canaletas o tubos PVC y las cajas de paso tienen tapa.

3.4

Los tomacorrientes tienen conexin a tierra en baos, cocina y para equipos con enchufe
de tres espigas. Los tomacorrientes se encuentran en buen estado y no se utiliza
adaptadores mltiples.

3.5

Los equipos de alumbrado (focos, fluorescentes, lmparas, etc.) no presentan conexiones

expuestas. Si cuenta con luces de emergencia, estas se encuentran operativas.

3.6

Tienen pozo de puesta a tierra y certificado de medicin de la resistencia (menor o igual a

25 ohmios).

3.7

Los anuncios publicitarios con energa elctrica tienen cableado adecuado y cuentan con
conexin a tierra.

4.0 SEGURIDAD Y PROTECCI CONTRA INCENDIO

4.1
El local cuenta con seales de seguridad (salida, riesgo elctrico y extintores)
4.2

El local cuenta al menos con un extintor de polvo qumico seco de 6 kg. o un extintor por
cada 25 m2, de rea. Los extintores estn operativos y con carga vigente.

4.3

Los materiales y/o productos estn almacenados de forma segura (evitando que se
caigan) y sin obstruir las vas de evacuacin.

4.4

Las instalaciones de gas (GLP) que utilizan balones mayores a 25 kg. Tienen tuberas de
cobre y estn alejados de interruptores y tomacorrientes. Los balones de gas se ubican en
lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor.

4.5

Las campanas y ductos de extraccin de humo (chimeneas) se encuentran libres de grasa.

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el documento son ciertos y veraces, en caso
de no ser as me someto a las consecuencias legales correspondientes.
Jacobo Hunter, ___ de _____________ del _______
________________________________
Solicitante: ..
DNI :
...

FORMULARIO DECLARACIN JURADA

SOLICITUD DE LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS CONEXOS
1. SOLICITANTE:
Persona Natural/Jurdica: ________________________________________________
Apellido Paterno, Materno y Nombres / Denominacin

Representada por: _________________________________________________________________

Llenar slo en caso de persona jurdica Apellidos Paterno, Materno y Nombres

DNI/CE: ______________________________/ RUC: ________________________

Documento que acredita la representacin: ____________________________________

Telfono: ___________________ Correo Electrnico: __________________________
Domicilio Fiscal: ______________________________________________________
Av. /Jr./Calle/Psje.

Distrito

Int.

2. UBICACIN DEL ESTABLECIMIENTO:

Av. /Jr./Calle/Psje.

3. SOLICITUD DE: (Marcar con x)

Licencia Definitiva
Licencia Temporal (6 meses)
Licencia para Cesionarios Definitiva
Licencia para Cesionarios Temporal (6 meses)
Cambio de Denominacin o Razn Social
Modificacin del Giro Autorizado
Ampliacin de Giro
Ampliacin o Reduccin del rea autorizada del establecimiento
Solicitud de duplicado
Solicitud de otras licencias
Solicitud de Cese de Actividades
Para el (los) giro (s) de: _________________________________________________
_______________________________________ rea a Utilizar: _____________ m 2
Declaro bajo juramento conocer que el(los) giro(s) solicitado es(son) de uso conforme de
acuerdo a la zonificacin que le corresponde al predio y al ndice de Usos para la Ubicacin de
Actividades en el Distrito de Hunter.
5.TENENCIA DEL LOCAL:
Declaro bajo juramento que sobre el local para el cual estoy solicitando la Licencia ejerzo
legtima y pacfica posesin, sobre la base de:
Bien propio: Fecha de adquisicin: _______________ Cdigo de Contribuyente: _____
Arrendamiento
Subarriendo
Cesin de uso

Otro.
Fecha de Vigencia: Inicio: _____________________ Trmino: ___________________ y
Por tanto no afecto derechos de terceros.
Asimismo el local no est ubicado sobre reas pblicas y respeta los retiros municipales.
Cuento con la Autorizacin de la Junta de Propietarios para la Apertura de Establecimiento en el
inmueble y/o para la instalacin de la publicidad exterior
6. REQUERIMIENTO TCNICO Y/O REGLAMENTARIOS (de corresponder)
Estacionamientos: Indicar cantidad total: ___________ Ubicados dentro del lote: ________
Alquilados en playa de estacionamiento: ____________
Ubicacin de la Playa de estacionamiento (Mximo a 300 metros del establecimiento).
Av./Jr./Calle

Distrito

7. ADJUNTO LA SIGUIENTE DOCUMENTACIN ADICIONAL:

1)
2)
3)

4)
5)
6)
7)
8)
9)

8. RESPONSABILIDAD:
Tengo conocimiento que la presente declaracin jurada y documentacin est sujeta a la
fiscalizacin posterior. En caso de haber proporcionado informacin, documentos, formatos
y/o declaracin que no respondan a la verdad, se me podrn aplicar las sanciones
administrativas y penales correspondiente, declarndose la nulidad y/o revocatoria de las
licencias y/o autorizaciones que me otorguen como consecuencia de mi solicitud. Asimismo
brindar las facilidades necesarias para las acciones de control por parte de la autoridad
municipal competente
Nombres y apellidos (Titular o representante Legal en caso de persona jurdica)

Hunter, ______________________
______________________
Firma y sello (de ser empresa)
DNI/CE N _________

FORMULARIO NICO DE TRMITE

Seor Alcalde de la Municipalidad Distrital de Jacobo Hunter
Yo
________________________________________________________________
Identificado con DNI N: _________________ con domicilio en _____________________
______________________________________________________________________
N: ____________________________ Urb. _________________________________
Distrito: ______________________________ en Representacin de: ________________
______________________________________________________________________
Solicito: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Para tal efecto adjunto los requisitos exigidos: ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Jacobo Hunter, _____ de ___________ del 2015

--------------------------------------------

Firma del Declarante o

Apoderado