LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

I.

Nama

: Tn. H

Umur

: 40 tahun

Jenis kelamin

: Laki laki

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Ds. Kedungwangi Kec. Sambeng, Lamongan

DATA DASAR
A. ANAMNESA
Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan persaan tidak nyaman
pada perutnya. Penderita mengeluhkan mual tetapi tidak muntah. Penderita juga
merasakan demam selama 2 hari tetapi tidak terlalu tinggi (semlenget). BAB dan
BAK penderita tidak ada kelainan.
3 Jam sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan nyeri hebat pada perut
bagian kanan bawah dan nyeri pinggang bagian kanan. Penderita dalam berjalan
juga mengaku agak kesakitan, jadi untuk berjalan penderita lebih enak dengan
membungkuk ke kanan. Nyeri ini sangat mengganggu aktivitas penderita,
bahkan apabila penderita bersin atau batuk, nyeri bertambah hebat. Penderita
juga sering mual muntah. Bak tidak ada keluhan, dan BAB belum.
Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat Trauma disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat magg disangkal
Riwayat sakit liver disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: lemah, sadar

Kesadaran

: kompos mentis

Tanda vital

: Tensi : 120 / 80 mmHg

Nadi

: 86 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 20 x / menit, reguler

Suhu

: 36,8C axiller

Kulit

: sawo matang, turgor kulit cukup

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: discharge -/-

Hidung

: nafas cuping hidung -/-, septum deviasi (-), discharge (-)

Mulut

: bibir sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-)

Thorax

Jantung

: ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak

melebar, tidak kuat angkat
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo

: simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kiri = kanan

Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen

: datar, gambaran gerak usus (-)

Au : bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Pe : timpani, pekak sisi (-) N, pekak alih (-), pekak hepar (+)
N
Pa : nyeri tekan (+) di region kanan bawah, hepar dan lien
tidak teraba, defans musculer (-), ketok ginjal (-)

Genitalia Eksterna

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: superior

inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Cap. Refill

: <2/<2

<2/<2

Status lokalis
Mc. Burney Sign : Nyeri (+)
Rovsing Sign : Nyeri (-)
Psoas Sign : Nyeri (+)
Obturator Sign : Nyeri (-)
Rectal Toucher: Tidak dilakukan pemeriksaan
C. RESUME
Seorang laki-laki, usia 40 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan
bawah. 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan persaan tidak
nyaman pada perutnya. Penderita mengeluhkan mual tetapi tidak muntah.
Penderita juga merasakan demam selama 2 hari tetapi tidak terlalu tinggi
(semlenget). BAB dan BAK penderita tidak ada kelainan.
3 Jam sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan nyeri hebat pada perut
bagian kanan bawah dan nyeri pinggang bagian kanan. Penderita dalam berjalan
juga mengaku agak kesakitan, jadi untuk berjalan penderita lebih enak dengan
membungkuk ke kanan. Nyeri ini sangat mengganggu aktivitas penderita,
bahkan apabila penderita bersin atau batuk, nyeri bertambah hebat. Penderita
juga sering mual muntah. BAK tidak ada keluhan, dan BAB tidak ada keluhan.

Keadaan Umum

sadar, lemah

Kesadaran

kompos mentis

Tanda Vital

dalam batas normal

Status Internus

Kulit

dalam batas normal

: turgor kulit cukup

Status lokalis
Abdomen

Pa : nyeri tekan (+) di region kanan bawah, hepar dan lien

tidak teraba, defans musculer (-), ketok ginjal (-)

Mc. Burney Sign : Nyeri (+)

Rovsing Sign : Nyeri (-)
Psoas Sign : Nyeri (+)
Obturator Sign : Nyeri (-)
Rectal Toucher: Tidak dilakukan pemeriksaan
D. DIAGNOSIS SEMENTARA
Appendicitis akut
E. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Batu ureter Dekstra
Salphingitis Dekstra
Illeitis terminalis
Diverticulitis
F. INITIAL PLANS
Assessment : Apendicities akut
Dx :

cek darah rutin (leukosit, LED), urin rutin, USG, Colon in Loop, IVP

Tx : - Diet rendah serat

-

Infus RL 20 tetes/menit

Antibiotik : Metronidazole, Cefotaxime

Apendictomy (Konsul Sp.B)

Mx : Keadaan umum, tanda vital