Formulario 04

Seor.Direccin de Gestin de la Innovacin Agraria

Solicitud de Registro de Cultivar

Comercial

Por medio de la presente me dirijo a Usted, para solicitarle se sirva disponer a quien corresponda la inscripcin en el Registro correspodiente, del cultivar que a
continuacin detallo:
Datos del Solicitante del Registro
01 Tipo Razn Social
02
P. Natural

03 RUC

Razn Social

P. Jurdica

04 Apellido Paterno

05

06 Nombre(s)

Apellido Materno

07 Tipo Doc.

08 N doc.

DNI
09 Domicilio Legal

10 Departamento

13 Referencia Direccin

14 Telfono

Datos del Cultivar a Registrar

17 Denominacin del Cultivar

18

23 Genealoga

CI

15 Fax

Inv

INIA

Hibrido Simple (A*B)

Hibrido Interespecifico
Clon

25 Especificar Otro Tipo

Tipo de Obtentor

12 Distrito
16 Direccin Electrnica

19 Pas Origen

Linea
Hibrido Intervarietal
Variedad Multilineal

24

11 Provincia

Nombre cientfico

21 Tipo de Cultivar
Hbrido Doble (A*B)*(C*D)
Variedad Sinttica
22 Especificacion

CE

20 Fecha Internamiento
HibridoTriple (A*B)*D
Variedad de polinizacion abierta
Otro (especifque en tem 22)

26 Nombre del Obtentor

27 N Registro

Otro

Localidades donde se realizaron los Ensayos de Identificacin, Adaptacin y Eficiencia

28 Departamento
29 Provincia
30 Distrito
31 Anexo / Sector

32 Altit

33 Fec.Inicio

34 Fec. Final

a
b
c
d
e
f
Ambito Geogrfico de desarrollo
35 Departamentos/Regin

Rango de Adaptacin (Altitud)

36 Mximo
37 Mnimo

Finalidad
38 Finalidad de Uso

Mantenimiento de Semilla Gentica (Responsable)

39 Tipo Resp. 40 Nombre / Razn Social
Na
t.

41 rea Responsable

Jur.

Solicita Certificado de Registro(*)

SI

NO

Para tal efecto, se adjuntan los siguiente documentos: (Indicar los documentos que se adjuntan)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la Ley
General de Semillas y sus Reglamentos.

Lugar y Fecha

Firma
Apellidos y nombres