Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
S DENGAN GANGGUAN
SISTEM CARDIOVASCULER AKIBAT ANGINA STABIL
DI RUANG PERAWATAN VIII RS. DUSTIRA
CIMAHI
TANGGAL 08 11 JUNI 2004
I.
PENGKAJIAN
A.
BIODATA
Nama
: Ny.S
Umur
: 47 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Kawin
Pendidikan
: SMA
Suku bangsa
: Sunda/Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
Alamat
DX Medis
: Angina Stabil
No. Reg
: 040.6080615/V1/004
Tanggal masuk
: 08-06-2004
Tanggal dikaji
: 10-06-2004
B.
RIWAYAT KESEHATAN
1.
menyebar
ke
lengan
kesemutan,dengan
sebelah
skala
kiri
nyeri
sampai
nyeri
terasa
sedang
STRUKTUR KELUARGA
Klien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Klien mempunyai 1 orang suami
dan 5 orang anaknya.
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Laki-laki yang sudah meninggal
: Garis keluarga
: Garis serumah
: Klien
D.
DATA BIOLOGIS
NO POLA KEBIASAAN
1 Nutrisi
a.
Makan
Jenis
Frekuensi
Jumlah
b.
SAAT DIKAJI
Nasi+lauk+sayur+buak
2x/hari
1 Porsi habis
Nasi+lauk+sayur+buah
3x/hari
Porsi habis
Jenis
Jumlah
Frekuen
5-7 gelas
Air putih
1500 cc-1800 cc
6-7 gelas
Air putih
1600 cc-1800 cc
Frekwensi
Warna
Konsistensi
Bau
1x/hari
Kuning tengguli
Lembek
Khas
1x/hari
Kuning tengguli
lembek
Khas
Kuning jernih
+ 2000 cc
Kuning jernih
+ 2300 cc
5-6 jam/hari
(tidur malam)
Tidak nyenyak
4-5 jam
(tidur malam)
Tidak nyenyak
2x/hari
2x/hari
2x/hari
Setiap BAB, BAK
Belum pernah
Setiap kali mandi
Belum pernah
Setiap kali BAB, BAK
Belum pernah
Sehari-harinya klien
bekerja sebagai ibu Rumah
tangga
Minum
DI RUMAH
si
Eliminasi
a. BAB
b. BAK
Warna
Jumlah
3
Istirahat/tidur
a. Jumlah tidur
b. Kualitas
Personal Hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Membersihk
an genetalia
Gunting
kuku
Aktifitas
E.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
TD
2.
: 140/90 mmhg
: 88x/menit
: 37oC
: 26X/menit
Sistem Cardiovasculer
a) Leher
JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar, tidak ada
masa
b) Jantung
Bunyi reguler tidak ada suara tambahan dwengan nadi
88x/menit, CRT : Normal, kembali dalam 1 detik
3.
Sistem Pernafasan
Keadaan hidung simetris tidak ada pernafasan Cuping hidung
tidak teraba adanya masa atau polip, bersih tidak ada lesi
maupun kemerahan palpasi sinus prontalis dan sinus maxilaris
tidak terdapat nyeri, palpasi dada tidak teraba frekwensi nafas
R : 26x/menit.
4.
Sistem Pencernaan
Bibir dan selaput mucosa lembab, warna bibir tidak diagnosis,
gigi lengkap tidak ada caries, auskultasi bising usus 10x/menit,
palpasi abdomen tidak ada nyeri lepas dan nyeri tekan, hati dan
lien tidak teraba perkusi BAB mengatakan tidak ada keluhan
BAB.
5.
Sistem Perkemihan
Palpasi ginjal tidak teraba, tidak ada distensi vesika urinaria,
klien
mengatakan
BAK
lancar,
frekwensi
4-5x/menit.
6.
7.
Sistem Persarafan
a. Pemeriksaan Nervus Kranial
a)
N. Ofahtorius
Klien dapat membedakan bau
b)
N. Optikus
Klien mampu membaca papan nama pemeriksa pada
jarak 35 cm dengan benar.
c)
N. Okulomotoris
Klien dapat membuka mata dan berespon terhadap
cahaya.
d)
N. Troklearis
Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa
kebawah dan kedalam.
e)
keluhan,
ekspresi
wajah
klien
tampak
N. Akustikus
Pendengaran klien baik, mampu mendengar suara
bisikan.
g)
N. Adusen
Klien mampu menggerakkan matanya kekanan dan
kekiri.
h)
i)
N. Spiral Aksesois
Klien mampu menggerakkan leher kekanan-kiri dan
mampu menggerakkan bahu.
j)
N. Hipoglosus
Posisi lidah di tengah mampu di gerakkan kanan dan
kekiri
d. Sistem sensorik
Klien
mampu
berespon
terhadap
rangsangan,
8.
Reflek patella
:+
Reflek achiles
:+
Reflek babynsky
:-
Reflek trisep
:+
Reflek bisep
:+
Reflek pupil
:+
Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak memiliki
riwayat DM. Tidak ostheoporosis, ukuran tubuh sesuai dengan
usia dan tidak terdapat adanya oedem.
9.
Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, vaskularisasi baik, turgor kulit
kembakli dalam 1 detik, tekstur lembut tidak terdapat koloid,
lesi maupun skuama.
10.
Sistem Musculokeletal
a) Extermitas atas
Bentuk simetris mampu di gerakan baik ekstensi, fleksi,
abdukasi, supinasi, tidak ada kekauan sendi, kekuatan otot
+4/+4 klien terlihat lemah, tonus otot mampu menahan
tekanan, reflek bisep trisep ++/++.
b) Ekstremitas bawah
Bentuk simetris tidak ada edema maupun varices ; reflek
patella dan achiles ++/++, mampu ekstensi, fleksi, abdukasi
dan adukasi dengan bantuan pemeriksa. Kekuatan otot +4/+4
tonus otot mampu menahan tahanan.
F.
DATA PSIKOSOSIAL
1.
Penampilan
: Sederhana
2.
Status emosi
penyakitnya.
3.
Konsep diri
-
Gambaran diri
Klien mengatakan menerima keadaan tubuh apa danya.
Ideal diri
Klien berharap bahwa penyakitnya akan segera sembuh.
Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang
Identitas diri
Klien sebagai Ibu Rumah tangga dengan 1 orang suami dan
5 orang anaknya.
Peran
Klien adalah sebagai Ibu Rumah tangga
Dalam menghadapi penyakitnya klien selalu bersabar dan
berdoa untuk kesembuhannya.
G.
DATA SOSIAL
1.
2.
Hubungan Sosial
Klien dapat berinteraksi dengan perawat, dokter dan dengan
klien lainnya.
H.
DATA SPIRITUAL
Klien beragama Islam dan selalu menjalankan Shalat yang 5 waktu,
serta selalu berdoa untuk kesembuhannya.
I.
DATA PENUNJANG
Hematologi
Tanggal 07-06-2004
No Pemeriksaan
1. Hemoglobin
Hasil
13,1
Satuan
gr%
Nilai Normal
P : 12,5 - 18,0
Interprestasi
Normal
W : 12,0 - 16,0
2.
Lekosit
8,6
rb/mm3
Hematokrit
Normal
W : 4,2 5,4
3.
P : 4,6 - 6,2
39
P : 38 51
Normal
W :36 48
Kimia Darah
Tanggal 07 06 - 2004
No Pemeriksaan
1. Glukosa puasa
Hasil
93
Satuan
mg/dl
Nilai Normal
75 115
Interprestasi
Normal
2.
SGOT
21
u/l
< 37
Rendah
3.
SGPT
22
u/l
< 42
Rendah
4.
Ureum
34
mg/dl
10 50
Normal
5.
Kreatinin
1,0
mg/dl
0,5 1,1
Normal
6.
Asam Urat
83
mg/dl
3,4 7,0
Tinggi
7.
Kolestrol total
167
mg/dl
< 220
Normal
Urinalisa
Tanggal 07 06 - 2004
J.
Urinaria
: Kuning jernih
Lekosit
:12
Eritrosit
:02
Epitel
:12
Sedimen bakteri ( + )
THERAFI
Noperten 5 gr 1 0 0
Aspilet tab 1 0 0
ISDN 3x5 gr
02 : 2 Liter
Infus Ds % 20 gtt
Furosenin 40 r - 0 0
ANALISA DATA
NO
1
DATA
DS :
Klien mengeluh nyeri dada di
wilayah sekitar dada
DO :
Skala
nyeri
di
rasakan klien 4 ( nyeri
berat )
Klien
tampak
meringis
SGOT 223U/L
DS :
Klien mengatakan jantungnya
sering berdebar-debar dan
pusing
DO :
TD : 140/90
N : 88x/m
S : 37oC
R : 26x/menit
DS :
Mengeluh
sulit
istirahat
DO :
ETIOLOGI
Peyembuhan pembuluh
darah
Reaksi an aerob
(penimbunan asam laktat)
Nyeri
Jaringan iskhemia
Kompensasi tubuh
Perubahan hemodinamik
Stimulus nyeri merangsang
susunan syaraf otonom
mengaktifkan
novephineprin
10
MASALAH
gangguan
rasa
nyaman nyeri
Penurunan cardiac
output
Gangguan
pemenuhan istirahat
tidur
Adanya
lingkaran
hitam di daerah orbita
Frekwensi
tidur
malam Pkl.2300 s/d 0400
klien sering terbangun
DS :
Klien Mengeluh lemas dan
lesu
DO :
daerah perifer agak pucat,
ADL di bantu klien terlihat
lemah
II.
NO
1.
2.
REM menurun
Klien terjaga
Kerusakan otot jantung
Intoleransi terhadap
aktifitas
Intoleransi terhadap
ADL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TANGGAL
KEPERAWATAN
DITEMUKAN
Gangguan rasa nyaman
08-06-2004
nyeri
dada
akut
berhubungan
dengan
penurunan aliran darah
ke miokardium yang di
tandai dengan :
DS :
Klien mengeluh nyeri
dada di wilayah dada
sebelah kiri
DO :
Skala nyeri di
rasakan
klien
4
(nyeri sedang)
Klien
tampak
meringis
SGOT 223U/L
Penurunan curah jantung
08-06-2004
berhubungan
dengan
perubahan
kekuatan
kontraksi jantung yang
ditandai dengan
DS :
Klien
mengatakan
jantungnya
sering
11
TANGGAL
TERATASI
10-06-2004
TT/NAMA
PERAWAT
MISKAD
10-06-2004
MISKAD
3.
4.
berdebar-debar
DO :
TD : 140/90
mmhg
N : 88x/menit
R : 26x/menit
S : 37OC
Gangguan pemenuhan
istirahat
tidur
berhubungan
dengan
stimulasi nyeri dada di
tandai dengan :
DS :
Nyeri
dada
menyebar kesebelah
kiri
Mengeluh sulit
istirahat
DO :
Klien
terlihat
gelisah
Klien
tampak
lemah
Adanya lingkaran
hitam di daerah
orbita
Frekwensi tidur
malam Pkl.2300- 0400
Intoleransi
terhadap
atifits
behubungan
dengan
penurunan
cardiac output
DS :
Klien mengeluh lemas
dan lesu
DO :
Daerah
feriper
agak pucat
ADL di bantu
Klien
terlihat
lemah
08-06-2004
08-06-2004
MISKAD
08-10-2004
10-06-2004
MISKAD
12
III.
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
1.
1.
2.
3.
4.
5.
2.
Penurunan
curah
jantung
sehubungan dengan perubahan
kekuatan kontraksi jantung di tandai:
DS :
Klien mengatakan jantungnya selalu
berdebar.
1.
2.
3.
4.
13
PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL
Istirahatkan
klien 1.
Aktifitas baik secara
secara fisik dan mental
fisik dan mental dapat
meningkatkan
kebutuhan O2
Kaji
berkurangnya 2.
Sebagai dasar untuk
rasa nyeri
menentukan intervensi
selanjutnya
Instruksikan
klien 3.
Mengetahui
untuk memberitahukan
frekwensi skala dan
perawat tentang nyeri
kualitas nyeri yang di
selanjutnya
rasakan klien
Observasi
tanda- 4.
TTV
merupakan
tanda vital
indikator
keadaan
umum klien
Kolaborasikan
5.
Membantu
dalam
dengan Dokter dalam
pelebaran
pembuluh
pemberian
obat
darah
nitrogliserin
Pantau jantung secara 1.
Takikardi
dapat
kontinu contoh. N :
terjadi karena adanya
88x/m. R : 26x/menit dan
nyeri dan penurunan
frekwensi jantung.
curah jantung
Dokumentasikan
2.
EKG
dapat
Strip irama EKG
memberikan gambaran
Pertahankan
untuk
tentang kondisi jantung
tirah baring
3.
Meringankan kerja
Periksa warna dan
jantung
TT/NAMA
PERAWAT
MISKAD
MISKAD
suhu kulit
3.
4.
Nyeri
dada
menyebar
kesebelah kiri
ADI di bantu
4.
Sirkulasi menurun
bila
curah
jantung
menurun.
Membantu
mempercepat agar klien
tidur.
Memenuhi
kebutuhan istirahat tidur
yang kurang
Meningkatkan
kemampuan
koping
klien terhaap stress dan
rasa nyeri
Membantu
klien
untuk beristirahat
1.
Ciptakan lingkungan
yang tenang dan anyaman
2.
Anjurkan
klien
beristirahat
di
saat
serangan tidak terjadi
3.
Ajarkan pada klien
tehnik relaksasi dan
distraksi
(misalnya
membaca buku)
4.
Bantu klien mengatur
posisi senyaman mungkin
1.
1. Untuk menghindarkan
kelelahan
dan
mengurangi beban kerja
jantung yang berlebihan
2. Klien tampak segar
14
2.
3.
4.
N : 88x/menit
MISKAD
MISKAD
R : 26x/menit
S : 37OC
15
IV.
NO
TANGGAL/JAM
TINDAKAN
EVALUASI
1.
10-06-2004
1. Mengistirahatkan
klien secara fisik dan
mental
2. Mengkaji
berkurangnya
rasa
nyeri
1. Klien
terlihat
lebih tenang
2.
10-06-2004
3.
10-06-2004
4.
10-06-2004
PERAWAT
MISKAD
2. Skala nyeri 3,
klien
mengatakan
nyerinya sudah
berkurang
3. Klien mengerti
dan
akan
memberitahuakn
kepada perawat
3. Menginstruksikan
klien
untuk
memberitahu perawat
tentang
nyeri
selanjutnya.
4. Memberikan
obat 4. Nyeri berkurang
ISDN 3x5 gr
1. Mendokumentasikan 1. Gambaran EKG
strip irama EKG
setiap
sadapan
normal
2. Mempertahankan
2. Klien
tampak
tirah baring
lebih tenang
3. Memeriksa
warna 3. Kulit
tidak
dan suhu kulit
sianosis suhu a
febris
1. Menciptakan
1. Klien
tampak
lingkungan
yang
lebih nyaman dan
tenang dan nyaman
bisa tidur dengan
nyaman
2. Membantu
klien 2. Klien
sudah
mengatur
posisi
mengerti dan akan
senyaman mungkin
mencobanya.
3. Mengajarkan tehnik 3. Meningkatkan
relaksasi dan tehnik
kemampuan
distraksi
koping
klien
terhadap
stress
dan rasa nyeri
1. Membantu aktifitas 1. Klien
tampak
klien seperti di seka
bersih
2. Memberikan obat
2. Klien
mau
minum obat
3. Memberikan makan 3. klien mau makan
siang
porsi habis.
16
TTD/
MISKAD
MISKAD
MISKAD
V.
EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
NO.
DX
1
TANGGAL
JAM
10-06-2004
12.00 WIB
10-06-2004
12.15 WIB
MISKAD
10-06-2004
MISKAD
10-06-2004
13.45 wib
MISKAD
CATATAN PERKEMBANGAN
Gangguan rasa nyaman nyeri dada akut
berhubungan dengan penurunan aliran darah ke
miokardium
S : Klien mengatakan nyeri dada berkurang
O : Klien tampak nyaman
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan pada diagnosa no. 1
tanggal 10-06-2004
17
TT/NAMA
PERAWAT
MISKAD