Vous êtes sur la page 1sur 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN
SISTEM CARDIOVASCULER AKIBAT ANGINA STABIL
DI RUANG PERAWATAN VIII RS. DUSTIRA
CIMAHI
TANGGAL 08 11 JUNI 2004
I.

PENGKAJIAN
A.

BIODATA
Nama

: Ny.S

Umur

: 47 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Kawin

Pendidikan

: SMA

Suku bangsa

: Sunda/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Alamat

: Jl. Pancasila Batu jajar

DX Medis

: Angina Stabil

No. Reg

: 040.6080615/V1/004

Tanggal masuk

: 08-06-2004

Tanggal dikaji

: 10-06-2004

B.

RIWAYAT KESEHATAN
1.

Riwayat Kesehatan Sekarang


a) Alasan Masuk Rumah Sakit
Sejak 1 minggu yang lalu, sebelum masuk rumah sakit
klien mengeluh nyeri dada, nyeri di rasakan terus menerus
kemudian klien berobat ke poli jantung dan dari hasil
pemeriksaan dokter menyarankan klien harus di rawat di
ruang perawatan VIII Rumah Sakit Dustira .
b) Keluhan Utama Saat Didata
Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri disertai berdebar
debar,nyeri dada seperti di timpa benda berat,yang

menyebar

ke

lengan

kesemutan,dengan

sebelah

skala

kiri

nyeri

sampai
nyeri

terasa
sedang

(1-5), keluhan ini di rasakan secara tiba tiba meskipun


dalam keadaan istirahat, keluhan terasa makin berat
apabila klien beraktipitas dan berkurang saat klien
beristirahat.
c) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan mempunyai penyakit jantung sudah 5
tahun yang lalu, dan sudah 3x di rawat.
C.

STRUKTUR KELUARGA
Klien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Klien mempunyai 1 orang suami
dan 5 orang anaknya.

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Laki-laki yang sudah meninggal
: Garis keluarga
: Garis serumah
: Klien

D.

DATA BIOLOGIS

NO POLA KEBIASAAN
1 Nutrisi
a.
Makan

Jenis

Frekuensi

Jumlah
b.

SAAT DIKAJI

Nasi+lauk+sayur+buak
2x/hari
1 Porsi habis

Nasi+lauk+sayur+buah
3x/hari
Porsi habis

Jenis
Jumlah
Frekuen

5-7 gelas
Air putih
1500 cc-1800 cc

6-7 gelas
Air putih
1600 cc-1800 cc

Frekwensi
Warna
Konsistensi
Bau

1x/hari
Kuning tengguli
Lembek
Khas

1x/hari
Kuning tengguli
lembek
Khas

Kuning jernih
+ 2000 cc

Kuning jernih
+ 2300 cc

5-6 jam/hari
(tidur malam)
Tidak nyenyak

4-5 jam
(tidur malam)
Tidak nyenyak

2x/hari
2x/hari
2x/hari
Setiap BAB, BAK

Belum pernah
Setiap kali mandi
Belum pernah
Setiap kali BAB, BAK

Bila terlihat panjang

Belum pernah

Sehari-harinya klien
bekerja sebagai ibu Rumah
tangga

Klien tidak bisa melakukan


aktifitasnya, aktifitas klien
di bantu oleh keluarganya

Minum

DI RUMAH

si
Eliminasi
a. BAB

b. BAK

Warna

Jumlah
3

Istirahat/tidur
a. Jumlah tidur
b. Kualitas

Personal Hygiene

Mandi

Gosok gigi

Keramas

Membersihk
an genetalia

Gunting
kuku
Aktifitas

E.

PEMERIKSAAN FISIK
1.

Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis

TD

2.

: 140/90 mmhg

: 88x/menit

: 37oC

: 26X/menit

Sistem Cardiovasculer
a) Leher
JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar, tidak ada
masa
b) Jantung
Bunyi reguler tidak ada suara tambahan dwengan nadi
88x/menit, CRT : Normal, kembali dalam 1 detik

3.

Sistem Pernafasan
Keadaan hidung simetris tidak ada pernafasan Cuping hidung
tidak teraba adanya masa atau polip, bersih tidak ada lesi
maupun kemerahan palpasi sinus prontalis dan sinus maxilaris
tidak terdapat nyeri, palpasi dada tidak teraba frekwensi nafas
R : 26x/menit.

4.

Sistem Pencernaan
Bibir dan selaput mucosa lembab, warna bibir tidak diagnosis,
gigi lengkap tidak ada caries, auskultasi bising usus 10x/menit,
palpasi abdomen tidak ada nyeri lepas dan nyeri tekan, hati dan
lien tidak teraba perkusi BAB mengatakan tidak ada keluhan
BAB.

5.

Sistem Perkemihan
Palpasi ginjal tidak teraba, tidak ada distensi vesika urinaria,
klien

mengatakan

BAK

lancar,

frekwensi

4-5x/menit.

6.

Sistem Panca Indera


a) Penglihatan
Bentuk simetris, kornea kuning jernih, lensa tidak keruh,
pupil pada cahaya isokor, fungsi penglihatan baik, mampu
membaca pada jarak 35 cm, tidak menggunakan alat bantu.
b) Penciuman
Mampu membedakan bau kayu putih dan alkohol.
c) Pendengaran
Bentuk telinga simetris, aurivikula sejajar dengan lateral
mata kanan, dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan pada saat
palpasi fungsi pendengaran baik, tidak terdapat serumen.
d) Pengecapan
Klien mampu membedakan rasa manis dan rasa asin.
e) Perabaan
Klien mampu berstimulus terhadap rangsangan panas
dingin kasar dan halus.

7.

Sistem Persarafan
a. Pemeriksaan Nervus Kranial
a)

N. Ofahtorius
Klien dapat membedakan bau

b)

N. Optikus
Klien mampu membaca papan nama pemeriksa pada
jarak 35 cm dengan benar.

c)

N. Okulomotoris
Klien dapat membuka mata dan berespon terhadap
cahaya.

d)

N. Troklearis
Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa
kebawah dan kedalam.

e)

N. Trigeminal dan N. Fasialis


Pada saat membuka mulut klien tidak merasakan
adanya

keluhan,

ekspresi

wajah

klien

tampak

meringis, tidak kaku, mampu membedakan rasa asin


dan manis.
f)

N. Akustikus
Pendengaran klien baik, mampu mendengar suara
bisikan.

g)

N. Adusen
Klien mampu menggerakkan matanya kekanan dan
kekiri.

h)

N. Glosopharygeus dan N.vagus


Ovula di tengah, tidak ada keluhan saat menelan

i)

N. Spiral Aksesois
Klien mampu menggerakkan leher kekanan-kiri dan
mampu menggerakkan bahu.

j)

N. Hipoglosus
Posisi lidah di tengah mampu di gerakkan kanan dan
kekiri

b. Sistem Motorik dan Cerebellum


Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter seperti
tremor, mampu berjalan dengan normal (tanpa hentakan dan
di jinjit)
c. Sistem Cerebral/Kortikal
Jumlah GCS 15 klien tidak disorientasi, tempat waktu dan
orang. Daya ingat klien cukup bagus, klien mampu
mengingat kegiatan pagi yang di lakukannya, mengingat
yang di jelaskan perawat dan mengingat kejadian beberapa
tahun yang lalu. Klien tidak menglami gangguan dalam
berbicara.

d. Sistem sensorik
Klien

mampu

berespon

terhadap

rangsangan,

mengidentifikasikan (angka dan gambar) serta sentuhan.


e. Reflek-Reflek

8.

Reflek patella

:+

Reflek achiles

:+

Reflek babynsky

:-

Reflek trisep

:+

Reflek bisep

:+

Reflek pupil

:+

Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak memiliki
riwayat DM. Tidak ostheoporosis, ukuran tubuh sesuai dengan
usia dan tidak terdapat adanya oedem.

9.

Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, vaskularisasi baik, turgor kulit
kembakli dalam 1 detik, tekstur lembut tidak terdapat koloid,
lesi maupun skuama.

10.

Sistem Musculokeletal
a) Extermitas atas
Bentuk simetris mampu di gerakan baik ekstensi, fleksi,
abdukasi, supinasi, tidak ada kekauan sendi, kekuatan otot
+4/+4 klien terlihat lemah, tonus otot mampu menahan
tekanan, reflek bisep trisep ++/++.
b) Ekstremitas bawah
Bentuk simetris tidak ada edema maupun varices ; reflek
patella dan achiles ++/++, mampu ekstensi, fleksi, abdukasi
dan adukasi dengan bantuan pemeriksa. Kekuatan otot +4/+4
tonus otot mampu menahan tahanan.

F.

DATA PSIKOSOSIAL
1.

Penampilan

: Sederhana

2.

Status emosi

: Klien tampak sabar dalam menghadapi

penyakitnya.
3.

Konsep diri
-

Gambaran diri
Klien mengatakan menerima keadaan tubuh apa danya.

Ideal diri
Klien berharap bahwa penyakitnya akan segera sembuh.

Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang

Identitas diri
Klien sebagai Ibu Rumah tangga dengan 1 orang suami dan
5 orang anaknya.

Peran
Klien adalah sebagai Ibu Rumah tangga
Dalam menghadapi penyakitnya klien selalu bersabar dan
berdoa untuk kesembuhannya.

G.

DATA SOSIAL
1.

Pendidikan dan Pekerjaan


Pendidikan klien SMU, sedangkan pekerjaannya sebagai Ibu
Rumah tangga di keluarganya.

2.

Hubungan Sosial
Klien dapat berinteraksi dengan perawat, dokter dan dengan
klien lainnya.

H.

DATA SPIRITUAL
Klien beragama Islam dan selalu menjalankan Shalat yang 5 waktu,
serta selalu berdoa untuk kesembuhannya.

I.

DATA PENUNJANG
Hematologi
Tanggal 07-06-2004

No Pemeriksaan
1. Hemoglobin

Hasil
13,1

Satuan
gr%

Nilai Normal
P : 12,5 - 18,0

Interprestasi
Normal

W : 12,0 - 16,0
2.

Lekosit

8,6

rb/mm3

Hematokrit

Normal

W : 4,2 5,4

3.

P : 4,6 - 6,2

39

P : 38 51

Normal

W :36 48

Kimia Darah
Tanggal 07 06 - 2004
No Pemeriksaan
1. Glukosa puasa

Hasil
93

Satuan
mg/dl

Nilai Normal
75 115

Interprestasi
Normal

2.

SGOT

21

u/l

< 37

Rendah

3.

SGPT

22

u/l

< 42

Rendah

4.

Ureum

34

mg/dl

10 50

Normal

5.

Kreatinin

1,0

mg/dl

0,5 1,1

Normal

6.

Asam Urat

83

mg/dl

3,4 7,0

Tinggi

7.

Kolestrol total

167

mg/dl

< 220

Normal

Urinalisa
Tanggal 07 06 - 2004

J.

Urinaria

: Kuning jernih

Lekosit

:12

Eritrosit

:02

Epitel

:12

Sedimen bakteri ( + )

THERAFI

Noperten 5 gr 1 0 0

Aspilet tab 1 0 0

ISDN 3x5 gr

02 : 2 Liter

Infus Ds % 20 gtt

Furosenin 40 r - 0 0
ANALISA DATA

NO
1

DATA
DS :
Klien mengeluh nyeri dada di
wilayah sekitar dada
DO :

Skala
nyeri
di
rasakan klien 4 ( nyeri
berat )

Klien
tampak
meringis

SGPT 125 U/L

SGOT 223U/L

DS :
Klien mengatakan jantungnya
sering berdebar-debar dan
pusing
DO :

TD : 140/90

N : 88x/m

S : 37oC

R : 26x/menit
DS :

Nyeri dada menyebar


kesebelah kiri

Mengeluh
sulit
istirahat

DO :

Klien terlihat gelisah


Klien tampak lemah

ETIOLOGI
Peyembuhan pembuluh
darah

Penurunan suplay darah ke


miocardiom

Suplay O2 tidak sesuai


dengan kebutuhan

Perpusi jaringan terhambat


jaringan iskhemic

Reaksi an aerob
(penimbunan asam laktat)

Nyeri
Jaringan iskhemia

Kompensasi tubuh

Daya kontraksi berkurang


dan gangguan kontraksi
jantung

Perubahan hemodinamik
Stimulus nyeri merangsang
susunan syaraf otonom
mengaktifkan
novephineprin

Saraf simpatis terangsang

Untuk mengaktifkan Ras,


mengaktifkan kerja organ
tubuh

10

MASALAH
gangguan
rasa
nyaman nyeri

Penurunan cardiac
output

Gangguan
pemenuhan istirahat
tidur

Adanya
lingkaran
hitam di daerah orbita

Frekwensi
tidur
malam Pkl.2300 s/d 0400
klien sering terbangun
DS :
Klien Mengeluh lemas dan
lesu
DO :
daerah perifer agak pucat,
ADL di bantu klien terlihat
lemah

II.
NO
1.

2.

REM menurun

Klien terjaga
Kerusakan otot jantung

Kontraksi jantung menurun

Cardiac output menurun

Proses metabolisme tidak


adekuat

Energi yang terjadi sedikit

Intoleransi terhadap
aktifitas

Intoleransi terhadap
ADL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TANGGAL
KEPERAWATAN
DITEMUKAN
Gangguan rasa nyaman
08-06-2004
nyeri
dada
akut
berhubungan
dengan
penurunan aliran darah
ke miokardium yang di
tandai dengan :
DS :
Klien mengeluh nyeri
dada di wilayah dada
sebelah kiri
DO :

Skala nyeri di
rasakan
klien
4
(nyeri sedang)

Klien
tampak
meringis

SGPT 125 U/L

SGOT 223U/L
Penurunan curah jantung
08-06-2004
berhubungan
dengan
perubahan
kekuatan
kontraksi jantung yang
ditandai dengan
DS :
Klien
mengatakan
jantungnya
sering

11

TANGGAL
TERATASI
10-06-2004

TT/NAMA
PERAWAT
MISKAD

10-06-2004

MISKAD

3.

4.

berdebar-debar
DO :

TD : 140/90
mmhg

N : 88x/menit

R : 26x/menit

S : 37OC
Gangguan pemenuhan
istirahat
tidur
berhubungan
dengan
stimulasi nyeri dada di
tandai dengan :
DS :

Nyeri
dada
menyebar kesebelah
kiri

Mengeluh sulit
istirahat
DO :

Klien
terlihat
gelisah

Klien
tampak
lemah

Adanya lingkaran
hitam di daerah
orbita

Frekwensi tidur
malam Pkl.2300- 0400
Intoleransi
terhadap
atifits
behubungan
dengan
penurunan
cardiac output
DS :
Klien mengeluh lemas
dan lesu
DO :

Daerah
feriper
agak pucat

ADL di bantu

Klien
terlihat
lemah

08-06-2004

08-06-2004

MISKAD

08-10-2004

10-06-2004

MISKAD

12

III.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

1.

Gangguan rasa nyaman nyeri dada


akut
berhubungan
dengan
penurunan
aliran
darah
ke
miokardium yang di tandai dengan
DS :
Klien mengeluh nyeri di wilayah
sekitar dada
DO :

Skala nyeri 3 (nyeri sedang)

Klien tampak meringis

SGOT 223 u/l

SGPT 125 u/l

Gangguan rasa nyaman


nyeri terpenuhi dengan
kriteia :
Jangka Pendek
Nyeri berkurang segera
setelah
tindakan
keperawatan.
Jangka Panjang
4x24 jam setelah di lakukan
tindakan keprawatan nyeri
hilang, wajah klien tenang

1.

2.
3.

4.
5.

2.

Penurunan
curah
jantung
sehubungan dengan perubahan
kekuatan kontraksi jantung di tandai:
DS :
Klien mengatakan jantungnya selalu
berdebar.

Penurunan curah jantung


teratasi dengan kriteria :
Jangka Pendek
1x24 jam setelah dilakukan
tindakan TTV normal
Jangka Panjang
4x24 jam setelah di lakukan
tindakan
Hemodinamik
normal

1.

2.
3.
4.

13

PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL
Istirahatkan
klien 1.
Aktifitas baik secara
secara fisik dan mental
fisik dan mental dapat
meningkatkan
kebutuhan O2
Kaji
berkurangnya 2.
Sebagai dasar untuk
rasa nyeri
menentukan intervensi
selanjutnya
Instruksikan
klien 3.
Mengetahui
untuk memberitahukan
frekwensi skala dan
perawat tentang nyeri
kualitas nyeri yang di
selanjutnya
rasakan klien
Observasi
tanda- 4.
TTV
merupakan
tanda vital
indikator
keadaan
umum klien
Kolaborasikan
5.
Membantu
dalam
dengan Dokter dalam
pelebaran
pembuluh
pemberian
obat
darah
nitrogliserin
Pantau jantung secara 1.
Takikardi
dapat
kontinu contoh. N :
terjadi karena adanya
88x/m. R : 26x/menit dan
nyeri dan penurunan
frekwensi jantung.
curah jantung
Dokumentasikan
2.
EKG
dapat
Strip irama EKG
memberikan gambaran
Pertahankan
untuk
tentang kondisi jantung
tirah baring
3.
Meringankan kerja
Periksa warna dan
jantung

TT/NAMA
PERAWAT
MISKAD

MISKAD

suhu kulit
3.

4.

Gangguan pola istirahat tidur


berhubungan dengan nyeri dada
yang di tandai dengan
DS :

Nyeri
dada
menyebar
kesebelah kiri

Mengeluh sulit istirahat


DO :

Klien terlihat gelisah

Klien tampak lemah

Adanya lingkaran hitam di


daerah orlata

Frekwensi tidur malam 2300


s/d 2400
Intoleransi
terhadap
aktifitas
berhubungan dengan cardiac output
yang di tandai dengan :
DS :
Klien mengeluh lemah dan lesu
DO :

Daerak feriperi agak pucat

ADI di bantu

Klien terlihat lemah

4.

Sirkulasi menurun
bila
curah
jantung
menurun.
Membantu
mempercepat agar klien
tidur.
Memenuhi
kebutuhan istirahat tidur
yang kurang
Meningkatkan
kemampuan
koping
klien terhaap stress dan
rasa nyeri
Membantu
klien
untuk beristirahat

Gangguan pola istirahat


tidur teratasi dengan kriteria
Jangka Pendek
1x24 jam setelah tindakan
perawatan klien mampu
beristirahat sesuai dengan
kebutuhan.
Jangka Panjang
8 jam/hari 3x24 jam setelah
perawatan pola istirahat
tidur kembali normal.

1.

Ciptakan lingkungan
yang tenang dan anyaman
2.
Anjurkan
klien
beristirahat
di
saat
serangan tidak terjadi
3.
Ajarkan pada klien
tehnik relaksasi dan
distraksi
(misalnya
membaca buku)
4.
Bantu klien mengatur
posisi senyaman mungkin

1.

Klien intoleran terhadap


aktifitas dengan krietria :
Jangka Pendek
2x24 jam setelah tindakan
perawatan
klien
tidak
merasa lemah dan lesu
Jangka Panjang
4x24 jam setelah tindakan
perawatan
klien
bisa
melakukan
aktifitasnya
tanpa di bantu keluarganya

1. Kondiskan klien dalam


keadaan bedrest 24-48
jam setelah serangan
2. Bantu
klien
dalam
memenuhi
kebutuhan
ADI nya seperti mandi,
(seka)
3. Berikan latihan aktifitas
secara bertahap jika
tanda-tanda
vitalnya
sudah stabil
4. Observasi
tanda-tanda
vital

1. Untuk menghindarkan
kelelahan
dan
mengurangi beban kerja
jantung yang berlebihan
2. Klien tampak segar

14

2.
3.

4.

3. Untuk melatih supaya


otot-otot tubuh tidak
kaku
4. TD : 140/90 mmhg

N : 88x/menit

MISKAD

MISKAD

R : 26x/menit
S : 37OC

15

IV.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO

TANGGAL/JAM

TINDAKAN

EVALUASI

1.

10-06-2004

1. Mengistirahatkan
klien secara fisik dan
mental
2. Mengkaji
berkurangnya
rasa
nyeri

1. Klien
terlihat
lebih tenang

2.

10-06-2004

3.

10-06-2004

4.

10-06-2004

PERAWAT
MISKAD

2. Skala nyeri 3,
klien
mengatakan
nyerinya sudah
berkurang
3. Klien mengerti
dan
akan
memberitahuakn
kepada perawat

3. Menginstruksikan
klien
untuk
memberitahu perawat
tentang
nyeri
selanjutnya.
4. Memberikan
obat 4. Nyeri berkurang
ISDN 3x5 gr
1. Mendokumentasikan 1. Gambaran EKG
strip irama EKG
setiap
sadapan
normal
2. Mempertahankan
2. Klien
tampak
tirah baring
lebih tenang
3. Memeriksa
warna 3. Kulit
tidak
dan suhu kulit
sianosis suhu a
febris
1. Menciptakan
1. Klien
tampak
lingkungan
yang
lebih nyaman dan
tenang dan nyaman
bisa tidur dengan
nyaman
2. Membantu
klien 2. Klien
sudah
mengatur
posisi
mengerti dan akan
senyaman mungkin
mencobanya.
3. Mengajarkan tehnik 3. Meningkatkan
relaksasi dan tehnik
kemampuan
distraksi
koping
klien
terhadap
stress
dan rasa nyeri
1. Membantu aktifitas 1. Klien
tampak
klien seperti di seka
bersih
2. Memberikan obat
2. Klien
mau
minum obat
3. Memberikan makan 3. klien mau makan
siang
porsi habis.

16

TTD/

MISKAD

MISKAD

MISKAD

V.

EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN

NO.
DX
1

TANGGAL
JAM
10-06-2004
12.00 WIB

10-06-2004
12.15 WIB

Penurunan curah jantung sehubungan dengan


perubahan kekuatan kontraksi jantung
S : Klien mengatakan badannya sudah tidak
lemah
O : Klien tampak sedikit segar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan pada diagnosa no. 2
tanggal 10-06-2004

MISKAD

10-06-2004

Gangguan pola istirahat tidur berhubungan


dengan nyeri dada
S : Klien mengatakan sudah dapat tidur
O : Istirahat dan tidur klien bertambah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan pada diagnosa no. 3
tanggal 10-06-2004

MISKAD

10-06-2004
13.45 wib

Intoleransi terhadap aktifitas berhubungan


dengan cardiac output
S : Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
O:A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan pada diagnosa no. 4
tanggal 10-06-2004

MISKAD

CATATAN PERKEMBANGAN
Gangguan rasa nyaman nyeri dada akut
berhubungan dengan penurunan aliran darah ke
miokardium
S : Klien mengatakan nyeri dada berkurang
O : Klien tampak nyaman
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan pada diagnosa no. 1
tanggal 10-06-2004

17

TT/NAMA
PERAWAT
MISKAD

Vous aimerez peut-être aussi