ASUHAN KEPERAWATAN

Pada An. K dengan AFI

DI RUANG ANGGREK RS NGUDI WALUYO WLINGI
Departemen Anak

Oleh
ARISTA SUSANTY
125070209111016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : ARISTA SUSANTY
NIM : 125070209111016
I.

PENGKAJIAN DASAR
A. Identitas Klien
1. Nama Klien
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Suku
5. Agama
6. Pendidikan
7. Alamat
8. Tanggal MRS
9. Tanggal Pengkajian
10. Sumber Informasi
11. Hubungan dengan Klien
12. No. Register
13. Diagnosa Medis

: An. K
: 5 tahun
: Laki - laki
: Jawa
: Islam
: Belum Sekolah
: Wlingi - Blitar
: 24 April 2015
: 24 April 2015
: Ny. I
: Budhe Klien
: 186211
: AFI

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS
Keluarga klien mengatakan klien panas naik turun selama 3 hari disertai mual,
nafsu makan menurun dan pusing.
2. Keluhan Saat pengkajian
Klien mengatakan kepalanya pusing dan mual.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien panas naik turun sejak 3 hari yang lalu,
dirumah klien susah makan karena mengeluh perutnya mual, klien pernah di
periksakan laboratorium diluar dan berobat, namun karena masih naik turun
panasnya, keluarga klien membawanya ke UGD RSUD Ngudi Waluyo dan
MRS di Ruang Anggrek.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
Riwayat kehamilan tidak ada gangguan, kontrol kehamilan dilakukan
secara rutin sesuai jadwal ke bidan.
b. Natal
Riawayat persalinan dengan normal ditolong oleh bidan di Klinik dengan
usia kehamilan 37-38 minggu, BBL: 3250 gram, PBL: 57 cm, klien anak
terakhir dari dua bersaudara
c. Post Natal
ASI diberikan hingga 3 bulan dan dibantu PASI
5. Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap di Rumah Sakit, Posyandu
6. Riwayat Masa Lalu
Klien tidak memiliki penyakit keturunan dan menular, baru pertama kali sakit
dan opname.
7. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien meninggal karena menderita kanker payudara pada umur 29

tahun.
GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Serumah
8. Riwayat Lingkungan
a. Pola Asuh
Demokratis yang memprioritaskan kepentingan anak, akan tetapi tidak
ragu-ragu dalam mengendalikan mereka, anak diasuh oleh ayah dan
dibantu oleh saudara klien.
b. Hubungan dengan Klien
Klien jarang mau diajak bicara oleh orang lain yang belum dikenalnya
dengan baik. Namun setelah beberapa pendekatan klien mau diajak
berbicara dan mengobrol.
c. Lingkungan Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah nyaman, ventilasi cukup,
pencahayaan cukup, tempat tidur klien setiap hari dibersihkan klien dan
keluarga tinggal di perumahan yang bersih.
9. Kebutuhan Dasar
a. Cairan dan Nutrisi
SMRS : Nasi 3x/hari, minum air putih 3-4 gelas perhari
MRS : Nasi tim
b. Pola Tidur
SMRS :
Siang jam 13.00 15.00
Malam jam 21.00 05.00
MRS :
Siang jam 13.00 15.00
Malam jam 21.00 08.00
c. Mandi/Kebersihan Diri
SMRS : Mandi 2 kali sehari
MRS : Seka 1-2 kali sehari
d. Aktivitas/Bermain

SMRS : Keluarga klien mengatakan klien aktif sebelum disakit

MRS : Saat sakit klien hanya bisa bermain di atas tempat tidur dan
melakukan permainan yang ringan.
e. Eliminasi
SMRS : BAB 1 hari sekali
MRS : belum BAB selama MRS
10. Pemeriksaan Fisik Saat Pengkajian
a. Keadaan Umum: Cukup
b. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,3 C
RR
: 28 kali/menit
Nadi : 106 kali/menit
c. Kepala dan Leher
Kepala: Simetris, rambut hitam tebal, penyebaran rambut merata,

tidak ada lesi dan tidak ada benjolan

Mata: Simetris, isokor
Hidung: bersih, secret -, simetris, pernafasan cuping hidung Mulut: bersih, gigi , tenggorakan warna normal, tidak ada lesi,

selaput putih (-)

Telinga: Simetris, tidak ada serumen
Leher: Deviasi trakea -, JVD -,
d. Dada
Thorak
o Inspeksi : Tidak ada luka, pernafasan simetris, retraksi dada
o Palpasi: Tidak ada benjolan
o Perkusi: Sonor
o Auskultasi: Vesikuler
Cordis
o Inspeksi: Ictus cordis
o Palpasi: Ictus cordis di ICS 4 dan 5
o Perkusi: Pekak
o Auskultasi: Tidak ada suara tambahan, BJ 1 dan 2 tunggal
e. Abdomen
Inspeksi: Tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada benjolan
Perkusi; Thympani
Auskultasi: bising usus +, 8 x / mnt
f. Genetalia dan Rektal
Genetalia; Tidak ada luka, bersih, belum di khitan
Rektal: Bersih, luka -, hemoroid
g. Integumen
Tidak ada luka, anemis -, sianosis -, akral hangat, CRT < 2 detik
h. Ekstremitas
Ekstremitas Atas: Luka -, kekuatan otot 5|5, terpasang infuse di

tangan kanan
Ekstremitas Bawah: Luka -, kekuatan otot 5|5,

11. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

Menurut keluarga klien sudah mampu mengancingkan bajunya sendiri.
12. Terapi
Infus
: D5 Ns 500 cc/24 jam
Injeksi
: Sanmol 3 x 250 mg
Ranitidine 3 x 20 mg
13. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 24 April
Pemeriksaan Darah
o HB
: 11,5 gram%
o Hemmatokrit
: 33 /L
o Trombosit
: 146.000
Lab Widal (22 April 2015)
o Salm Typhi O
1/80
o Salm Typhi H
1/320
o O. Salm Para typhi A
1/80
o O. Salm Para typhi B
1/320

ANALISA DATA
NO.
1.

DATA
DS:
Keluarga

klien

mengatakan

anaknya agak susah makan

Klien

mengatakan

iya

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

Otak
saat

ditanya apakah mual?

SSP

DO:

ETIOLOGI
Aliran darah

MASALAH

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan
anoreksia

Merangsang pusat

BB masuk 22 kg
Mual (+) Muntah (-)
Nyeri telan (-)
Turgor Kulit elastic
CRT 2 detik
IVFD D5Ns 7 tpm

muntah di Medula
Oblongata

Anoreksia

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari

2.

kebutuhan tubuh
Mengeluarkan

Hipertermia

endotoksin

berhubungan dengan

selama 3 hari panas naik dan

pelepasan edotoksin

turun. Saat di bawa ke RS

Pelepasan mediator

DS:
Keluarga

klien

mengatakan

bandannya sangat dingin.

Klien

mengatakan

selama

inflamasi
ini

suhu tertinggi 38,5.

DO:

Peningkatan suhu
tubuh

Klien terlihat lemas

TTV : TD 100/70 mmHg
HR : 106 x/ mnt
T : 36 C
Akral dingin
Injeksi sanmol k/p panas

Hipertermia

II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan intake makanan.

2. Hipertermia berhubungan dengan pelepasan edotoksin

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
1.

DIAGNOSA

NOC

NIC

jam
nutrisi kurang dari diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

kebutuhan
tubuh dengan criteria hasil :

1. Adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan.

berhubungan

2. Nafsu makan pasien meningkat.

dengan penurunan 3. Berat badan ideal sesuai tinggi badan.

4. Tidak terjadi penurunan berat badan yang
intake makanan.
berarti.
5. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
Ketidakseimbangan Setelah

diberikan

askep

selama

3x24

Berikan kalori sesuai kebutuhan nutrisi.

Kaji BB klien.
Monitor turgor kulit.
Monitor kalori dan intake nutrisi.
Monitor nafsu makan klien.
Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang diperlukan klien.

makanan yang tepat

7. Turgor kulit elastic
2.

Hipertermia
berhubungan
dengan pelepasan

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb

Monitor intake dan output

Kolaborasi pemberian terapi

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak

Selimuti pasien

ada pusing, merasa nyaman

Berikan cairan intravena

Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam pasien menunjukkan :

edotoksin
Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria
hasil:
Suhu 36 37C
Nadi dan RR dalam rentang normal

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor

hidrasi

seperti

turgor

kulit,

kelembaban

membran mukosa)

IV. IMPLEMENTASI
TANGGAL

NO. DX.

JAM

KEP.

IMPLEMENTASI

EVALUASI

TTD

Memberikan kalori sesuai kebutuhan nutrisi.

Mengkaji BB klien.
Memonitor turgor kulit.
Memonitor kalori dan intake nutrisi.
Memonitor nafsu makan klien.
Memonitor pertumbuhan dan perkembangan.
Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk

S:
Keluarga klien mengatakan anaknya agak susah
makan
Klien mengatakan iya saat ditanya apakah
mual?
O:

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

diperlukan klien.

BB masuk 22 kg
Mual (+) Muntah (-)
Nyeri telan (-)
Turgor Kulit elastic
CRT 2 detik

IVFD D5Ns 7 tpm

A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
2

Memonitor suhu sesering mungkin

S:

Memonitor warna dan suhu kulit

Keluarga klien mengatakan selama 3 hari panas

Memonitor tekanan darah, nadi dan RR

Memonitor penurunan tingkat kesadaran

Memonitor WBC, Hb

Memonitor intake dan output

naik dan turun. Saat di bawa ke RS bandannya

sangat dingin.
Klien mengatakan selama ini suhu tertinggi 38,5.
O:

Klien terlihat lemas

Berkolaborasi pemberian terapi

Menyelimuti pasien

Memberikan cairan intravena

Mengkompres pasien pada lipat paha dan Injeksi sanmol k/p panas

TTV : TD 100/70 mmHg

HR : 106 x/ mnt
T : 36 C
Akral dingin

aksila
A: Masalah teratasi sebagian

Meningkatkan sirkulasi udara

Meningkatkan intake cairan dan nutrisi

Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah

Memonitor

hidrasi

seperti

kelembaban membran mukosa)

turgor

P: Lanjutkan Intervensi

kulit,

V. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL

S
Keluarga
klien
mengatakan
anaknya
agak susah
makan
Klien
mengatakan
iya saat
ditanya
apakah
mual?

O
BB

A
masuk Ketidakseimbangan
(+)

Muntah (-)

Nyeri

telan

(-)

Turgor Kulit

elastic

CRT 2 detik
IVFD

D5Ns

kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan penurunan
intake makanan.

Berikan kalori sesuai

Memberikan
sesuai

kebutuhan nutrisi.
Kaji BB klien.
Monitor turgor kulit.
Monitor kalori dan
intake nutrisi.
Monitor nafsu makan

klien.
Monitor

intake nutrisi.
Memonitor

nutrisi kurang dari

22 kg

Mual

pertumbuhan

tpm

dan

perkembangan.
Kolaborasi dengan
ahli

gizi

untuk

menentukan jumlah
kalori
yang
klien.

dan

nutrisi

diperlukan

kalori S:
kebutuhan Keluarga klien
mengatakan anaknya

nutrisi.
agak susah makan
Mengkaji BB klien.
Memonitor
turgor Klien mengatakan
iya saat ditanya
kulit.
Memonitor kalori dan apakah mual?
O:

nafsu

makan klien.
Memonitor

BB masuk 22

kg

pertumbuhan

Mual (+)

dan Muntah (-)

perkembangan.

Nyeri telan (-)

Berkolaborasi dengan
Turgor Kulit
ahli
gizi
untuk elastic
menentukan

jumlah

CRT 2 detik

kalori dan nutrisi yang IVFD D5Ns 7 tpm

diperlukan klien.
A: Masalah teratasi
sebagian

P: Lanjutkan
Keluarga

Klien terlihat

Hipertermia

lemas
TTV :

berhubungan

klien
mengatakan
3

100/70

hari

panas

mmHg

naik

dan

selama

turun.

106 x/ mnt
T : 36

di bawa ke

C
Akral dingin

bandannya

Injeksi sanmol k/p

sangat

panas

dingin.

dengan pelepasan

suhu

ini

Monitor warna dan

Monitor

tekanan

Monitor penurunan

Intervensi
suhu S:

Memonitor

sesering mungkin

Memonitor

Memonitor penurunan

tekanan turun. Saat di bawa

ke RS bandannya
darah, nadi dan RR
tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb

Memonitor WBC, Hb

Monitor intake dan

Memonitor intake dan

output

output

pemberian terapi

Berkolaborasi
pemberian terapi

Selimuti pasien

Menyelimuti pasien

Berikan

Memberikan

cairan

intravena

Kompres

sangat dingin.
Klien

mengatakan

selama

Klien

lemas
TTV

aksila

aksila
Meningkatkan

TD

x/ mnt
T : 36 C
Akral dingin

pada lipat paha dan Injeksi

terlihat

100/70 mmHg
HR : 106

pada lipat paha dan

Tingkatkan sirkulasi

suhu

O:

cairan

Mengkompres pasien

ini

tertinggi 38,5.

intravena
pasien

klien

Memonitor warna dan mengatakan selama 3

hari panas naik dan
suhu kulit

Kolaborasi

Keluarga

tingkat kesadaran

tertinggi
38,5.

darah, nadi dan RR

mengatakan
selama

suhu

suhu kulit

Klien

Monitor

sesering mungkin

edotoksin
HR :

Saat

RS

TD

panas

sanmol

k/p

udara

sirkulasi udara

Tingkatkan

intake

cairan dan nutrisi

Monitor TD, nadi,

Catat

adanya

fluktuasi

tekanan

Monitor

intake sebagian

Memonitor TD, nadi, P:Lanjutkan Intervensi

suhu, dan RR

darah

Meningkatkan

cairan dan nutrisi

suhu, dan RR

A: Masalah teratasi

Mencatat

adanya

fluktuasi

tekanan

darah
hidrasi

Memonitor
turgor

hidrasi

seperti turgor kulit,

seperti

kulit,

kelembaban

kelembaban

membran mukosa)

membran mukosa)