12 VYETEN TRVICHO TRAKTU

Tmata k zopakovn
aluden sekret a jeho hlavn sloky, zkladn pochody trven v aludku, metody posuzovn
funknho stavu aluden sliznice.

Vstupn otzky
1. Vypotte titran aciditu 15minutov frakce aludenho sekretu (25 ml), jestlie bylo pi titraci 10
ml sekretu spotebovno 2,8 ml roztoku NaOH (0,1 mol/l).
2. Definujte ti zkladn vdeje HCl aluden sliznic (BAO, MAO, PAO).
3. Napite rovnici enzymovho tpen mooviny.
4. Napite strukturn vzorce vech produkt tpen smsnho triacylglycerolu (R1 = stearoyl,
R2 = oleoyl, R3 = stearoyl) pankreatickou lipzou.
5. Jak doporuen je teba dodret ped vyetenm na okultn krvcen ve stolici pomoc FOB testu?

1 2 .1 V y b r a n l a b o r a t o r n v y e t e n a l u d ku
Trven pijat potravy je zahjeno v dutin stn, kde psob pedevm slinn amylza na krob.
V aludku pokrauje trven gastrickou fz, kde secernovan aluden va psobenm kyseliny
chlorovodkov a aludench proteinz denaturuje blkovinn molekuly a tp jejich polypeptidov
etzce. Takto natrven potrava kaovit konzistence (tzv. chymus) opout pylorickou st aludku a
dostv se do duodena.
V aludku se denn tvo 23 litry aluden vy. V przdnm aludku vznik va o neutrlnm a
slab zsaditm pH. Skld se z hlenu, vody a iont. Hlen produkovan vedlejmi bukami je
dleit soust obrany aludku proti natrven sliznice. Po pjmu potravy jsou do aluden vy
secernovny enzymy a kyselina chlorovodkov. Kyselina chlorovodkov je produkovna krycmi
(parietlnmi bukami) v koncentraci 0,5 mol/l. Po smen s ostatnmi sekrety je pH aluden vy
12. Hlavn buky produkuj pepsinogen, kter je kyselinou chlorovodkovou a pozdji t
autokatalyticky aktivovn na pepsin. V hlavnch bukch pylorick sti se tvo tak vnitn faktor
glykoprotein nezbytn pro vstebvn vitaminu B12.

12.1.1 Stanoven vdeje HCl aluden sliznic

Stanoven vdeje HCl, tj. mnostv HCl vyprodukovan v uritm asovm intervalu, je jednm
z dleitch ukazatel funkce aluden sliznice. Stanovuje se jednak nalano v klidovch
podmnkch tzv. bazln vdej BAO (basal acid output) a maximln v rove sekrece po
intenzivnm podntu MAO (maximal acid output) nebo PAO (peak acid output). Samotn aktuln
acidita aludenho sekretu hodnota pH sice znan na vdeji HCl zvis, je vak ovlivnna
objemem aludenho obsahu (nalano tedy objemem sekretu a spolknutch slin) a vazbou H+ iont

konjugovanmi bzemi, nap. glykoproteiny v hlenovm sekretu. K uren vdeje HCl je nutn znt
dlku sbrnho obdob, objem aludenho sekretu a jeho titran aciditu.
Doplujcmi daji jsou hodnota pH sekretu, u nedostaten kyselosti t zjitn ptomnosti mln
kyseliny. H+ ionty pln svou funkci v aludenm trven pouze ve vych koncentracch (pH < 3).
Pprava vyetovanho k odbru. Vyetovan ped odbrem 12 hodin nekou, nej ani nepije. Do
aludku se zavede nazogastrick sonda; o sprvn poloze sondy informuje hodnota pH oderpanho
sekretu: je-li pH > 5 (a je zbarvena bilirubinem), je pravdpodobn kontaminace vzorku alkalickm
duodenlnm obsahem. Obsah aludku se zcela oderp; tento materil se nehodnot, teprve
odstrannm aludenho obsahu se zahajuje prvn sbrn obdob. V krtkch, asi dvouminutovch
intervalech se oderp vechen aluden sekret a spojovnm tchto porc se zskaj tyi
patnctiminutov frakce B1-B4. Pak se podkon injikuje pentagastrin (syntetick analog gastrinu)
v dvce 6 g/kg tlesn hmotnosti a pokrauje se v postupnm oderpvn aludenho sekretu znovu
ve tyech patnctiminutovch frakcch S1S4. Zm se objem vech osmi frakc (ve cvien je objem
uveden na lahvice se vzorky) a pomoc indiktorovho paprku se zm pH vech vzork. Ve vech
vzorcch se dle ur titran acidita roztokem NaOH.
Materil: Odmrn roztok NaOH (piblin 0,1 mol/l, pesn koncentrace je uvedena na ttku lhve); roztok fenolov
erven (1 g/l, ve zednm ethanolu); modelov vzorky aludenho sekretu (B1B4, S1S4) s daji o objemu
oderpanch patnctiminutovch frakc. Mikropipetory 10 ml, 8 titranch bank, 2 byrety, univerzln
indiktorov paprky.

Proveden
Do titranch bank odmte po 10 ml kadho ze vzork, pidejte nkolik kapek roztoku fenolov
erven a titrujte roztokem NaOH do prvho ervenho zbarven.
Ze spoteb roztoku NaOH vypotte hodnoty titran acidity (mmol/l) a zaznamenejte do tabulky.
Vypotte ltkov mnostv HCl (mmol) ve vech patnctiminutovch frakcch sekretu a doplte
do tabulky.
Frakce

Objem sekretu
(ml)

Titran acidita
(mmol/l)

Ltkov mnostv HCl

(mmol/15 min)

B1
B2
B3
B4
S1
S2
S3
S4

 Vypotte hodnoty BAO, MAO a PAO.

BAO (mmol/h)

MAO (mmol/h)

PAO (mmol/h)

BAO/PAO

Souet ltkovch mnostv HCl ve frakcch B1B4 odpovd bazlnmu vdeji HCl (BAO, mmol/h).
Souet ltkovch mnostv HCl ve frakcch S1S4 pak odpovd maximlnmu vdeji (MAO,
mmol/h). Vrcholov vdej (PAO, mmol/h) je dvojnsobek soutu dvou nejvtch hodnot po sob
nsledujcch.

Hodnocen
aluden sekret odebran zdravm osobm nalano v klidovch podmnkch m pomrn nzkou
kyselost. Bazln vdej HCl m hodnotu 14 mmol/h; pi obvyklm sekretu to znamen titran
aciditu kolem 15 mmol/l a piblinou hodnotu pH 2.
Snen hodnoty BAO se nachzej u karcinomu aludku, ppadn i u aludench ved; zven
hodnoty u duodenlnch ved a zvlt u ndor G-bunk pankreatu, produkujcch nadmrn
mnostv gastrinu (Zollingerv-Ellisonv syndrom, gastrinom).
Fyziologick hodnoty vdeje HCl u zdravch osob
Podmnky

Vdej HCl
(mmol/h)

Objem sekretu
(ml/h)

Titran acidita
(mmol/l)

Aktuln acidita
(pH)

Bazln

14 (BAO)

10100

~ 15

~2

1020 (MAO)

150260

50115

~ 1,52

Po stimulaci

1040 (PAO)
Parietln buky aluden sliznice reaguj vyluovnm siln kyselho sekretu na celou adu
mechanickch, ltkovch a nervovch podnt (viz fyziologie). K testm pro posouzen sekren
funkce sliznice aludenho fundu se pouv maximln stimulace injeknm podnm pentagastrinu.
Vsledek pentagastrinovho testu odr mnostv parietlnch bunk.
Protoe objem aludenho sekretu se po stimulaci pli vrazn nezvyuje, je podstatn vy i
titran acidita sekretu, dosahuje hodnot 50115 mmol/l (odpovdajc hodnoty pH 1,52). Pomr
hodnot BAO/PAO je normln men ne 0,2 tzn. e PAO je u zdravch osob nejmn ptkrt vt
ne BAO.
Klinicky nejvznamnjm nlezem u vyeten aludenho sekretu je snen hodnoty MAO pod 10
mmol/h, hypacidita a zvlt anacidita (achlorhydrie), kdy hodnota pH sekretu ani po maximln
stimulaci nen men ne 56. Je znmkou zvanho pokozen aluden sliznice a provz dosti
pravideln karcinomy aludku a perniciozn anmii. Zven vrcholov vdej HCl hyperacidita je
astm prvodnm znakem vedov choroby dvanctnku a zmnnho Zollingerova-Ellisonova
syndromu; pro nj je charakteristick hodnota pomru BAO/PAO > 0,6, protoe i v bazlnch
podmnkch gastrin produkovan ndorovmi bukami v pankreatu stimuluje parietln buky
aluden sliznice k sekreci.
3

12.1.2 Prkaz infekce Helicobacter pylori urezovm testem

Helicobacter pylori je gramnegativn mikrob, jeho ptomnost v aluden sliznici se povauje za
jeden z etiopatogenetickch faktor vedov choroby. Mikrob si zajiuje ochranu proti siln kysel
aluden v produkc amoniaku; ten vznik tpenm mooviny psobenm mikrobiln urezy.
Princip: Z bioptickho vzorku infikovanho pacienta je uvolnna ureza, kter rozkld moovinu na
amoniak a oxid uhliit. Reakce se projev zmnou zbarven citlivho pH indiktoru.
Materil: Souprava Pyloriset Urease (Orion Diagnostica): testovac zkumavky obsahujc reakn roztok a fenolovou
erve, vka obsahujc moovinu.

Proveden
Bioptick vzorek vlote do zkumavky s testovacm roztokem a zkumavku peliv uzavete vkem
s urezovou reagenci.
Vnitn st vka s reagenci protlate, tm do testovacho roztoku pidte urezovou reagencii.
Prudce zkumavku protepte, ujistte se, e bioptick vzorek je v roztoku a nen pichycen na vku
nebo na stn zkumavky.
Inkubujte pi laboratorn teplot a odette vsledek.

Hodnocen
Pozitivn vsledek lze odest ihned, jakmile dojde ke zmn barvy ze lut na ervenou. Zmnu lze
detekovat vizuln. V mnoha ppadech ke zmn barvy dojde ji do 5 minut nebo i dve.
Doporuen as pro kontrolu je 20 minut, konen as jsou 3 hodiny.
Omezen metody: Falen negativn vsledky mohou bt zpsobeny krvcejcmi vedy nebo lbou antibiotiky nebo
antacidy. Falen pozitivn reakce mohou zpsobit jin bakterie pi pekroen testovacho asu 3 h.

K prkazu infekce Helicobacter pylori je vyvinuta ada dalch metod nap. dechov test s ureou (kol
12.3), histologick vyeten bioptickch vzork, stanoven protiltek v sru, i vyeten antigenu
H. pylori ve stolici. Pro prkaz je optimln vyeten nejmn dvma metodami.

1 2 .2 L a b o r a t o r n v y e t e n u o n e mo c n n p a n kr e a t u
12.2.1 Vyeten pi akutn pankreatitid
Akutn pankreatitida je akutn, ivot ohroujc onemocnn. Jeho zvanost spov v aktivaci
proteolytickch enzym pmo v produkujcch bukch s nslednou destrukc pankreatu. Potvrzen
diagnzy pi klinickm podezen na akutn pankreatitidu je zaloeno zejmna na stanoven hodnot
pankreatickch enzym v sru.
-amylza (AMS). Aktivita AMS v sru stoup bhem 312 hod po nstupu choroby. Jej hodnoty
dosahuj ptinsobku i vce normlnch hodnot. Biologick poloas enzymu je 612 hodin, jeho
4

hladina v krvi proto rychle kles. AMS lze prokzat i v moi, zven hladiny se o nkolik hodin
opouje za zvenm aktivity v sru. Stanoven pankreatickho izoenzymu v sru zvyuje
specifinost klinick diagnostiky.
Pankreatick lipza. Aktivita pankreatick lipzy v sru stoup pi akutn pankreatitid obvykle
paraleln s aktivitou amylzy.

12.2.2 Vyeten pi chronick pankreatitid

Pi chronickm zntu pankreatu postupn zanik tk zajiujc funkce pankreatu a je nahrazovna
pojivem. Zkladnmi vyetenmi k prkazu snen innosti pankreatu jsou pm a nepm funkn
testy.
Sekretin-pankreozyminov test
Jedn se o pm test. Pacientovi je po 12hodinovm lann zavedena sonda do duodena. Po
oderpn obsahu duodena se pod i.v. sekretin v dvce 1 j./kg hmotnosti. Sekretin stimuluje tvorbu
pankreatick vy, pedevm jej mnostv a produkci hydrogenkarbontu. Nsleduje prvn sbrn
obdob (3060 min), kdy v krtkch intervalech je oderpvna duodenln va. Na konci prvnho
sbrnho obdob je podn pankreozymin (cholecystokinin), kter zvyuje sekreci pankreatickch
enzym a souasn vyvolv kontrakci lunku. V prbhu druhho sbrnho obdob je opt
oderpvna duodenln va. V duodenln v z prvnho sbrnho obdob se stanov objem a
koncentrace hydrogenkarbontu, v porci odebran po podn pankreozyminu aktivita pankreatickch
enzym. U chronick pankreatitidy jsou hodnoty HCO3- ni ne 90 mmol/l.
NBT-PABA test
Je jednm z nepmch test. Pacientovi je orln podn N-benzoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzot
(NBT-PABA). Psobenm pankreatickho chymotrypsinu je z nj v tenkm stev odtpena
p-aminobenzoov kyselina (PABA), kter se ve stev resorbuje do krve a po t se vylou mo. Je
stanovena v 6h sbru moi. Pro pankreatickou nedostatenost svd, vylou-li se mo < 30 %
podanho mnostv PABA.
Shrte, jak typy laboratornch test se pouvaj pi diagnostice akutn a chronick pankreatitidy.

1 2 .3 D e c h o v t e s t y v g a s t r o e n t e r o l o g ii
V posledn dob jsou nkter klasick testy v gastroenterologii nahrazovny dechovmi testy.
Principem tchto test je detekce relativnho pomru 13C-CO2/12C-CO2 (dCO2) ve vydechovanm
vzduchu po perorlnm podn ltky znaen izotopem uhlku 13C. Podvan znaen ltka je
specifickm substrtem enzymu, jeho aktivita je mrou detekovan funkce. Existuj ti metodick
pstupy k analze vydechovanho vzduchu a stanoven dCO2. dCO2 me bt men metodou
pomrov hmotnostn spektrometrie (IRMS, Isotope Ratio Mass spektrometry). Metoda vyaduje jen
mal mnostv vzork (nkolik mikrolitr), je vak relativn drah. Druhm pstupem je detekce
dCO2 v infraervenm spektru (IR) zaloen na rozdlnm absorpnm maximu obou izotop uhlku

v oblasti 4350 nm infraervenho spektra. Analyztory tohoto typu jsou dov lacinj, men,
nevyaduj specieln obsluhu a jsou typu Point of Care Testing (POCT), vhodn nap. pro ambulance
odbornho lkae. Tetm typem je analyztor LARA zaloen na optogalvanickm men.
Dechov testy pro testovn funkce pankreatu. Substrty jsou ltky tpiteln pankreatickou
lipzou. Napklad substrt 13C-MTG (13C mixed triglycerid) je triacylglycerol s 13C-oktanotem v
poloze 2 a steartem v poloze 1 a 3. Po roztpen pankreatickou lipzou podlhaj mastn kyseliny
-oxidaci a 13CO2 (pochzejc z 13C-oktanotu) je vyluovn ve vydechovanm vzduchu. Pacient mus
bt nalano a je nutn vysazen pankreatick substituce nejmn 24 hodin ped zatkem testu.
Nepm stimulace testovacm pokrmem zahrnuje kehk, kukuin chlb s 50 g tuku (nejlpe
rostlinnho margarinu), do kterho je pidno 100 mg 13C-znaenho triacylglycerolu. Odebrn je
vzorek vzduchu ped podnm testovacho pokrmu a pak po dobu 6 hodin ve 30minutovch nebo
60minutovch intervalech. Vyhodnocenm je kumulativn vdej za 6 hodin, kter v procentech
k podanmu substrtu vyjaduje mru pankreatick insuficience.
Detekce Helicobacter pylori dechovm testem. Dechov test s moovinou znaenou uhlkem 13C
(13C-UBT) je dnes povaovn za zlat standard prkazu infekce zpsoben Helicobacter pylori.
Princip testu je zaloen na detekci znaenho oxidu uhliitho, kter vznik tpenm substrtu
mooviny enzymem, urezou, kter je jako povrchov protein produkovna bakteri Helicobacter
pylori. Metoda testu byla popsna ji v roce 1987 a existuje ada modifikac, kter se li pedevm
v mnostv podvanho substrtu (50100 mg), podn roztoku citronov kyseliny nebo prodnho
pomeranovho dusu a asovm intervalu odbru vzork vydechovanho vzduchu.
Jednou z variant je tzv. Evropsk standardn protokol, kdy proveden testu je nsledujc.
Pacient mus bt pro proveden testu nalano (nejmn 2 hodiny nesm jst, pt a kouit).
Odebraj se dva nebo ti vzorky vydechovanho vzduchu do zkumavky, dleit je zajistit, aby byl
zachycen vzduch z konen fze vydechnut.
Nsleduje vypit 200 ml roztoku kyseliny citrnov nebo prodnho neslazenho pomeranovho
dusu a po 510 minutch je podno 100 mg mooviny znaen atomem uhlku 13C (dtem je
podvno polovin mnostv 50 mg).
Pesn po 30 minutch jsou odebrny dva nebo ti vzorky vydechovanho vzduchu do zkumavek
stejnm zpsobem jako na zatku testu.
Vzorky vzduchu ve zkumavkch jsou analyzovny technikou IRMS. Varianta protokolu pro
IR-POCT analyztory se li pouze v tom, e vzorky vydechovanho vzduchu jsou odebrny do
sk z hlinkov flie a jsou analyzovny ihned v ambulanci nebo laboratoi.
Vsledek testu je znm ji bhem 10 minut.

Shrte, jak testy se pouvaj na detekci Helicobacter pylori, a zamyslete se nad pednostmi
dechovho testu.

1 2 .4 T e s t n a o ku l t n kr v c e n v z a v a c m t r a kt u
Okultn (skryt) krvcen bv asto ranm pznakem zvanch onemocnn tlustho steva.
Nejvt vznam m pro vasn odhalen kolorektlnho karcinomu, kdy mikroskopick krvcen
me bt dlouho jedinm pznakem tohoto zvanho onemocnn. Jeho vasn zjitn me pispt
k odhalen potench stadi choroby a zahjen inn lby. Vyeten spov v zachycen stop
krve ve stolici.
K selektivnmu zjitn lidsk krve (lidskho hemoglobinu) se pouvaj monoklonln protiltky,
kter jsou soust testu. Pro analzu sta jedin vzorek, vsledek se zsk okamit do 5 minut
kdykoliv bhem dne. Ped provedenm testu nen teba dodrovat dn dietn omezen. Alkohol, lky
obsahujc acetylsalicylovou kyselinu, indometacin, kortikosteroidy a jin lky, kter mohou
v nadmrnch dvkch zpsobit gastrointestinln drdn s monost krvcen v trvicm traktu, by
mly bt vysazeny nejpozdji 2 dny ped testovnm
Princip: Test je zaloen na principu vysoce specifick imunochemick reakce mezi antigenem a
protiltkou pouitou pro analzu specifick substance. FOB (Faecal Occult Blood) test obsahuje
kombinaci dvou monoklonlnch protiltek potebnch k selektivn detekci lidskho hemoglobinu ve
vzorku stolice. Po aplikaci vzorku dochz k jeho postupnmu vzlnn po prouku sorbentu = testu,
sloky vzorku se separuj pi migraci. Barevn znaen konjugt protiltky se specificky ve na
lidsk hemoglobin ve vzorku a spolen tvo komplex antigen-protiltka, kter je pot specificky
vzn v jednotlivch znch testu a na zklad barevn reakce lze odetat vsledky.
Materil: Souprava FOB test (IVT Imuno): odbrov soustava pro pacienta (obsahuje odbrovou zkumavku,test v zataven
folii, nvod k pouit pro pacienta).

Proveden
Odbr vzorku:
Ze zkumavky vyroubujte tyinku, kterou odeberete mal mnostv stolice pro testovn. Stolici
lze odebrat z toaletnho papru, nonmu nebo tak pmo ze stny toalety. Dleit je, aby nebyl
vzorek kontaminovn odpadn vodou z toalety. Tyinku zaroubujte zpt do zkumavky a nejmn
desetkrt opatrn protepte, aby se vzorek rozpustil v roztoku.
Testovn:
Ulomte horn tenkou st odbrov zkumavky s testovanm vzorkem a vymknete 2 kapky
vzorku do jamky (S) testu a nechte vyvinout; vsledek testu odette v ase 510 minut po
aplikaci vzorku.

Hodnocen
V ppad, e vzorek obsahuje lidsk hemoglobin v mnostv 10 ng/ml a vym, dochz k tvorb
erven zbarvenho prouku T jako indiktoru pozitivn reakce v pozici testovac. Pokud vzorek
stolice neobsahuje lidsk hemoglobin (nebo je lidsk hemoglobin ptomen v koncentraci ni ne 10
ng/ml), erven prouek se neobjev a vsledek je negativn. Kontroln prouek C je ptomen vdy
jako indiktor funknosti testu bez ohledu na ptomnost lidskho hemoglobinu ve vzorku.

Pozitivn nlez me signalizovat skryt stadium kolorektlnho karcinomu. Proto pi kadm

pozitivnm nlezu je teba provst podrobnj vyeten gastrointestinlnho traktu.
Test na okultn krvcen je uren pro bezpznakov jedince, tedy pro ty, kte nemaj dn pote,
kter by mohly svdit pro rakovinu tranku a konenku (viz kolorektln karcinom). Tyto pote
vak nemusej bt pznakem rakoviny tranku a konenku, ale jsou jist dvodem k vyeten
nejlpe u specialisty gastroenterologa. U pacienta, kter m pznaky, nen teba vyetovat test na
okultn krvcen, vyetovac postup zvol lka u konkrtnho pacienta.
Test na okultn krvcen je provdn u praktickho lkae u tech rizikovch skupin:
u bezpznakovch jedinc nad 50 let vku v intervalu 1x za 2 roky;
u bezpznakovch jedinc nad 40 let vku v intervalu 1x ron, kte jsou pbuzn I. stupn (tj.
rodie, dti a sourozenci) pacient, u kterch byl zjitn karcinom tranku a konenku;
u pacientek, u kterch byl zjitn ndor prsu, dlohy nebo vajenku nezvisle na vku v intervalu
1x ron.
V ppad, e je test negativn, je teba provst ho znovu za jeden nebo dva roky podle rizikov
skupiny, ve kter se dan jedinec nalz, a to za pedpokladu, e je v prbhu tohoto jedno- nebo
dvouronho obdob i nadle bezpznakov.
Pokud je tento test pravideln vyuvn v rmci prevence ve uvedenmi rizikovmi skupinami
obyvatelstva, bylo oveno, e dochz ke snen mrtnosti na kolorektln karcinom, jeho vskyt
v civilizovanch zemch a i v na republice stle stoup.

 Dal vyeten aludku

Vyeten gastrinu v sru. Mnohonsobn zven hodnoty gastrinu v sru jsou ptomny u
gastrinomu (syndrom Zollingerv-Ellisonv). Gastrin je produkovn ndorovmi bukami pankreatu
nebo duodena. Vsledkem nadprodukce gastrinu je zmnoen krycch bunk a tm zven sekrece
HCl. Nadbytek HCl zpsobuje vznik etnch ved a ztuje neutralizaci duodenlnho obsahu. Tm
dochz k inaktivaci pankreatickch enzym. Neroztpen sloky potravy pak vyvolvaj prjmy.
Normln hodnota gastrinu v sru je pi vyeten nalano 25115 pg/ml. U pacient se
Zollingerovm-Ellisonovm syndromem se nachzej hodnoty pesahujc 200 pg/ml a asto i vy
ne 1000 pg/ml. Ke stanoven se nejastji pouvaj radioimunochemick metody.

Problmy souvisejc s tmto tmatem

1.

Kter ltka je podvna pi dechovm testu na prkaz Helicobacter pylori? Pro dochz
k jejmu tpen v ppad pozitivnho testu?

2.

Pi vstupn prohldce (nstup do novho zamstnn) byl vyeten 30let mu. M bt

soust prohldky i proveden testu na okultn krvcen v zavacm traktu?