ASKEP KLIEN

Dengan
LUKA BAKAR
Diah Ayu Fatmawati,S.Kep.Ns.

Disampaikan Pada Perkuliahan MA Keperawatan Medikal Bedah

Prodi S1 Ilmu Keperawatan FIK Unipdu Jombang

Fase Darurat / Resusitasi

Dimulai dari awitan cidera hingga selesainya
resusitasi cairan
Prioritas perawatan
Pertolongan pertama
Pencegahan syok
Pencegahan gangguan pernafasan
Deteksi dan penanganan cidera yang
menyertai
Penilaian luka dan perawatan pendahuluan
Pada fase darurat akan terjadi perubahan
cairan dan elektrolit (Tabel 1. 1)

Tabel 1.1
Perubahan dan elektrolit pada fase
emergensi

Perawatan Di Tempat
Kejadian

Bebaskan korban dari sumber api

Siram dg air dan lepaskan pakaian yg tidak
lengket
Bila oleh bahan kimia pakaian dibuka dg hati-hati
dan siram luka dg air
Bila luka bakar oleh listrik dan pasien masih
kontak dg sumber arus, korban jangan dipegang.
Buang sumber arus dg alat nonkonduktor
(tambang)
Tegakkan saluran nafas dan kaji cidera inhalasi,
segera beri O2 bila ada
Lepaskan perhiasan dan pakaian
Tutup luka bakar dg kompres yg steril/bersih
Tutup pasien dg penutup yg kering
Kirim korban ke fasilitas medis yg terdekat

Perawatan di Unit Gawat

Darurat
Prioritas ABC (airway, breating, circulation)
Pemberian O2 100 % yg sudah dilembabkan
lewat kanul/masker.
Hisap lendir
Beri bronkodilator dan mukolitik
Jika terjadi edema , intubasi endotrakeal
Pasang infus/CVP, selang nasogastrik, kateter urin
inwelling.
Pengelolahan rasa nyeri dg pemberian obat
narkotik
Beri tetanus profilaksis

Perawatan di Unit Luka

Bakar
Resusitasi cairan
a. Beberapa kombinasi kategori cairan dapat
digunakan
1. Koloid (whole blood, plasma serta plasma
expander)
2. Kristaloid / elektrolid (Nacl, Ringer lactat).
3. Larutan non elektrolit (glukosa 5 %)
b. Tujuan
1. Memperbaiki defisit cairan, elektrolit dan protein
2. Menggantikan cairan berlanjut dan
mempertahankan keseimbangan cairan
3. Mencegah pembentukan edema yang berlebihan
4. Mempertahankan haluaran urine pada orang
dewasa 30-70ml/jam

c. Rumus
1. Rumus Konsensus
Larutan RL (atau larutan salin seimbang lainnya) 2-4 ml
x kgBB x % LLB
Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya.
2. Rumus Parklan/Baxter
Larutan RL : 4 ml x kg BB x % LLB
Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama,
separuh dalam 16 jam berikutnya
Hari 2 : Bervariasi ditambahkan koloid
3. Larutan Salin Hipertonik
Larutan pekat NaCl dan lactat dg konsentrasi 250-300
mEq natrium perliter yang diberikan pada kecepatan
yang cukup untuk mempertahankan volume urin yang
diinginkan. Jangan meningkatkan kecepatan infus
selama 8 jam pertama pasca luka bakar. Kadar natrium
serum harus dipantau dengan ketat. Tujuan
meningkatkan kadar natrium serum dan osmolaritas
untuk me(-) edema dan komplikasi paru

d. Indikasi untuk Resusitasi Cairan

Luka bakar > 20 % LPTT pd orang dewasa/ >

10 % LPTT pd anak
Pasien > 65 tahun/ < 2 tahun
Pasien yg menderita penyakit sebelumnya

e. Gajala Resusitasi yang adekuat

Sensori jelas
Nadi < 120 x/mnt
Output urin 30-70 ml/jam
TD normal sampai batas tinggi
TVS < 12 cm H2O
Paru-paru jelas
Traktus GI (tidak ada mual dan paralitis ileus)

Fase Akut/Intermediet
Berlangsung sesudah fase darurat/resusitasi
dan dimulai 48 hingga 72 jam setelah
terjadinya luka bakar / dimulainya deuresis
hingga hampir selesainya proses penutupan
luka
Perhatian ditujukan pada pengkajian dan
pemeliharaan yg berkesinambungan thd status
respirasi, sirkulasi, keseimbangan cairan dan
elektrolit serta fungsi gastrointestinal.
Prioritas perawatan :
Perawatan dan penutupan luka
Pencegahan atau penanganan komplikasi
termasuk infeksi
Dukungan nutrisi

Tabel 1.2
Perubahan cairan dan elektrolit pada fase
akut

Perawatan Luka
Pembersihan Luka
Debridemen
Pengolesan preparat antibiotik
topikal
Pembalutan (terbuka dan tertutup)

Pembersihan Luka
(Hidroterapi)

Metode

Bedside bath
Larutan untuk mandi bervariasi (larutan
salin/antiseptik)
Suhu dipertahankan 37, 8 0C
Dapat diberikan latihan ROM
Pasien digantung pada sebuah ayunan vinil
diatas bak dan kemudian disiram

Hidroterapi dibatasi selama 20-30 menit

Debridemen
Debridemen mekanik
Dilakukan dg menggunakan cunam (forseps) dan
gunting untuk mengangkat serta memotong dan
melepaskan jaringan nekrosis. Dikerjakan setiap hari
pada saat penggantian balutan dan pembersihan luka
Membelut luka dg perban yg kasar dg bentuk balutan
basah ke-kering.
Debridemen enzimatik
Penggunaan substansi proteolitik (travase/elase) pada
luka bakar untuk memperpendek waktu pemisahan
keropeng.
Debridemen bedah
Merupakan tindakan operasi dengan melibatkan eksisi
primer seluruh tebal kulit sampai fasia atau dg
mengupas lapisan kulit yg terbakar secara bertahap
hingga mengenai jaringan yg masih viabel dan
berdarah

Graft Pada Luka Bakar

Graft

Sumber

Penutupan

Autograft

Kulit pasien sendiri

Permanen

Homograft

Dari orang lain

(hidup/meninggal)
Selaput ketuban

Sementara

Heterograft

Dari binatang (babi)

Sementara

Pengganti dari bahan Pengganti yg dibuat

sintesa
oleh manusia yg
kandungan bahan
mirip dg kulit

Sementara

Penatalaksanaan Nyeri
Memberikan obat analgetik 30 menit
sebelum penggantian pembalut
Memberikan penjelasan yg jelas agar
mendapat bantuan dari pasien
Mengerjakan daerah luka dg hati - hati
Menerapkan tehnik aseptik
Memberi kesempatan agar pasien berturut
serta dlm pengobatan bila memungkinkan
Anjurkan melakukan tehnik distraksi dan
ajarkan tehnik relaksasi

Dukungan Nutrisi

Protein 1,5 4,0 gr/kg BB/24 jam

Karbohidrat 3500-5000 kalori/24 jam
Vit C 1-2gr/hr
Vit B kompleks

Fase Rehabilitasi
Dari penutupan luka yg besar hingga
kembalinya kepeda tingkat pennyesuaian
fisik psikososiak yg optimal
Prioritas perawatan:
Pencegahan parut dan kontraktur
Rehabilitasi fisik, okupasional dan vokasional
Konseling psikososial

Rehabilitasi Fisik
Peningkatan
Nutrisi
Pencegahan
terbentuknya
jaringan parut
dan kontraktur
Melakukan ROM
Alat tekan elastik

Rehabilitasi Psikologi
Memberikan dukungan emosional
Beberapa tindakan yg dapat dilakukan
Staf yg terlibat perawatan pasien sedapat
mungkin tetap
Ikut sertakan anggota keluarga dalam
perawatan
Berikan terapi yg bersifat hiburan
Terapi okupasi segera setelah pasien dapat
berpartisipasi

PENGKAJIAN
Aktivitas
Penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan
rentang gerak, gangguan massa otot, perubahan
tonus
Sirkulasi
Hipotensi
Kulit putih dan dingin (syok listrik)
Takhikardi (shok, ansietas, nyeri)
Disritmia (syok listrik)
Pembentukan edema jaringan (semua luka bakar)
Integritas Ego
Masalah tentang keluarga, pekerjaan , keuangan,
kecacatan
Ansietas, menangis ketergantungan menyangkal,
menarik diri, marah.

1. Eliminasi
Haluaran urin menurun/tal ada selama fase darurat,
warna hitam kemerahan.
Diuresis
Penurunan bising usus/tak ada

2. Makanan/Cairan
Edema jaringan umum
Anoreksia, mual-muntah

3. Neurosensori
Area kebas, kesemutan
Perubahan orientasi, afek perilaku
Penurunan reflek tendon dalam (RTD) pada cidera
ekstremitas
Aktivitas kejang (syok listrik)
Laserasi kornea, kerusakan retina, penurunan ketajaman
penglihatan (syok listruk)
Ruptur membran timpani (syok listrik)
Paralisis (cidera listrik pada aliran saraf)

4.Nyeri/Kenyamanan
Tergantung derajat luka bakar

5. Pernafasan
Cidera inhalasi
Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam
sputum, ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis
Pengembangan toraks mungkin terbatas
Jalan nafas stridor/ whezing
Ronchi

6. Keamanan
Destruksi jaringan dalam
Area kulit tidak terbakar : dingin/lembab, pucat

7. Penyuluhan/Pembelajaran
Memerlukan bantuan untuk pengobatan,
perawatan luka/bahan, aktivitas perawatan diri,
tugas pemeliharaan rumah dll.
8. Pemeriksaan diagnostik
DL : Ht
Leukositosis
GDA : PaO2 / PaCO2, asidosis metabolik
Elektrolit serum : K / K, Na
Glukosa serum, BUN/kreatin, albumin
serum
Urine : albumin, mioglobin
Foto rongen dada
Bronkoskopi serat optik
EKG
Fotografi Luka bakar

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Fase Resusitasi/Darurat
1. Kerusakan pertukaran gas b.d keracunan karbon
monooksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran
nafas atas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d edema dan
efek inhalasi asap
3. Kekurangan volume cairan b.d peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat
evaporasi dari daerah luka bakar
4. Hipotermia b.d gangguan mikrosirkulasi kulit dan
luka yang terbuka
5. Nyeri b. d cidera jaringan serta saraf
6. Ansietas b.d ketakutan dan dampak emosional luka
bakar

Fase Akut
1. Kelebihan volume cairan b.d pemulihan
kembali integritas kapiler dan perpindahan
cairan dari ruang interstisial ke dalam
intravaskuler
2. Risiko terhadap infeksi b.d hilangnya barier
kulit dan terganggunya respon imun
3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh b.d hipermetabolisme dan
kebutuhan bagi kesembuhan luka
4. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar
terbuka
5. Nyeri b.d saraf yang terbuka, kesembuhan
luka dan penanganan luka bakar
6. Kerusakan mobilitas fisik b.d edema luka
bakar, rasanyeri dan kontraktur persendian

Fase Rehabilitasi
1. Intoleransi aktivitas b.d nyeri ketika
melakukan latihan, mobilitas sendi yang
terbatas
2. Ganguan citra tubuh b.d perubahan pada
penampilan fisik
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan
di rumah dan kebutuhan tindak lanjut b.d
kurangnya pemajanan informasi

INTERVENSI
Pelajari buku keperawatan medikal
bedah (Brunner & Suddarth) dan
Rencana asuhan Keperawatan
(Marilyn E. Dongoes,dkk).