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Mercredi 26 juin 2013 - 21 h 27

NUMERO

[GMT + 2]

336

Je naurais manqu un Sminaire pour rien au monde PHILIPPE SOLLERS


Nous gagnerons parce que nous navons pas dautre choix AGNS AFLALO

www.lacanquotidien.fr

ECHO OF UK
DSM-5 et lavenir du diagnostic psychiatrique
Colloque lInstitut de Psychiatrie, Kings College, Londres
Vronique Voruz et Janet Haney *

Le DSM-5 a fait la une des mdias ces derniers temps : lopinion publique sest intresse aux processus de
ngociation des diagnostics jugs peu scientifques , aux confits dintrt entre divers groupes ou
chercheurs, ou encore aux enjeux socio-politiques du diagnostic, tel laccs un soutien ducatif et fnancier
de certaines catgories (tel le syndrome dAsperger). On a aussi beaucoup parl du danger de
surmdicalisation de la condition humaine1, voire mme de limprialisme amricain et de son exportation
de labels psychiatriques au reste du monde sans prendre en compte les spcifcits culturelles 2. Au fl des
critiques, le DSM est apparu, pour une grande majorit de lopinion (public et professionnels runis), comme
un outil de savoir-pouvoir de la profession psychiatrique en lien avec lindustrie pharmaceutique et sans
rapport avec lexprience subjective ou la direction du traitement. Les mois qui ont prcd sa publication
ont ainsi vu feurir toute une srie dattaques :
Les anciens prsidents des comits de travail DSM-III et DSM-IV, Robert Spitzer et Allen Frances, lui
reprochent son manque de transparence et de validit scientifque (pauvret mthodologique).
Les associations de patients, qui se dfinissent de plus en plus comme des survivants de la sant mentale ,
telles que Speak Out Against Psychiatry [SOAP], Hearing Voices Network, ou Mind Freedom International, lui
reprochent de manquer dattention la ralit subjective des personnes dites malades mentales et de
tenter de naturaliser leurs souffrances.

De-Medicalizing Misery: Psychiatry, Psychology and the Human Condition, Rapley M., Moncrieff J. and Dillon J. eds., Palgrave Macmillan 2011.

Crazy like Us: The Globalization of the American Psyche, Ethan Watters 2011.

Badge des survivants de la psychiatrie manifestant devant lIoP


( Dsquilibre chimique, mon cul )

Les associations psy, telles la Socit Britannique de Psychologie [BPS], le Rseau de la Psychiatrie Critique [CPN] ou
encore Sant Mentale Europe, pour ne nommer que quelques unes des centaines dorganisations qui se sont
dclares contre le DSM-5, lui reprochent son manque de fondement empirique, linsuffsance
dlments sur les causes biologiques de la maladie mentale, ou encore le manque dintrt apport aux
expriences singulires des patients. Les psychiatres du CPN prennent les devants face au fop annonc
du DSM-5 et considrent que leur profession est un moment charnire de son histoire, au-del de tout
paradigme psychiatrique en vigueur. La psychiatrie doit se refonder, pistmologiquement et dans ses
pratiques, sous peine de perdre toute lgitimit. La vie psychique des humains est discursive par
nature 3, affrment-ils ; le modle biomdical nest donc pas adquat. Ils sont la recherche dun
nouveau paradigme, leur tendance tant plutt marxisante savoir quils pensent les problmes de
sant mentale comme des consquences des ingalits sociales.
Le directeur de lInstitut National de Sant Mentale [NIMH], une section du Dpartement Amricain pour la
Sant, Thomas R. Insel, lui reproche de ne pas suffsamment sappuyer sur les recherches en
neurosciences. NIMH sest du mme coup positionn pour obtenir des fonds sur les 100 millions de
dollars allous par le Prsident Obama au programme de recherches Brain Initiative (comme ric Laurent
le rappelle dans son article Fin dune poque , publi dans Lacan Quotidien n319).
Le DSM manque donc de beaucoup de choses. Il na plus beaucoup dattributs ! Cette multitude de voix
dissonantes, le nombre croissant de controverses, dmontrent clairement que nul ne sait plus vraiment ce
quest un trouble mental, et encore moins ce que cela pourrait vouloir dire dtre en bonne sant mentale.
Dans le DSM en tout cas, la frontire entre trouble et tat normal est rduite une question de seuil pour le
mme affect ou symptme. En de, normal, au-del, anormal. On regrette que la lecture de Canguilhem
(Le normal et le pathologique) ne soit plus considre suffsamment dactualit. Un paradigme en perte de vitesse
peut tre plus fertile quun discours bien rod.

En direct de lIoP
Nous avons donc dcid dassister au colloque des 4 et 5 juin prsentant le DSM-5 la communaut des
psychiatres anglophones lInstitut de Psychiatrie (IoP), institut qui se dfnit lui-mme comme le centre le plus
performant de la recherche en psychiatrie en Europe. Nous voulions entendre ce que les architectes et les
soutiens du DSM-5 avaient dire sur leur projet, et sur les critiques quil suscitait. La thse dric Laurent
dans Lacan Quotidien n319 nous a inspire : il prdit la fn du paradigme psychiatrique et la reconfguration
du discours de la sant mentale par le paradigme neurologique. Cette reconfguration est en cours ; on peut
en lire les prmices dans lintroduction par le NIMH des Research Domain Criteria (RDoC)4.

3
4

Bracken P. et al Beyond the Current Paradigm, The British Journal of Psychiatry [2012] 201: 430-434, p. 432 pour la citation.

Critres qui ouvrent la qute mythique de signes objectifs de maladie mentale laide de la neuro-imagerie, des marqueurs gntiques et des
transformations objectivement dpistables des fonctions cognitives dans trois domaines : motion, cognition et comportement.

Les invits de lIoP taient minents : le prsident du comit DSM-5, David Kupfer, ainsi que plusieurs
psychiatres anglais et amricains de renom, travaillant qui pour lOMS ltablissement de la CIM-11
(Classifcation Internationale des Maladies), qui pour le comit DSM, qui pour le Collge Royal des
Psychiatres ; ou encore des spcialistes de diagnostics spcifques tels lautisme (Autistic Spectrum Disorder), le
Disruptive Mood Dysregulation Disorder, ou le diagnostic cart par le comit DSM de syndrome de
psychose attnue (APS). Le seul outsider dans cet aropage mdico-psychiatrique, outre un ancien patient
devenu chercheur, tait Nikolas Rose, sociologue dinspiration foucaldienne connu pour sa position critique
sur les effets induits par les disciplines de la criminologie, des sciences de la vie, de la neuroscience et de la
psychiatrie sur les individus concerns.

Classifier
La confrence fut ouverte par Shitij Kapur, Doyen et Chef du Dpartement de lIoP. Son argument tait
simple : les checs et dfaillances de la psychiatrie dantan tenaient labsence de classifcation des troubles
mentaux. Antrieurement, il fallait faire avec seulement trois catgories : hystrie, psychose, autre.
Heureusement, dans les annes 1920 les psychiatres amricains inventrent un manuel statistique pour
organiser la population asilaire en 22 troubles. Progressivement, les classifcations psychiatriques
commencrent inclure tous les troubles, non plus uniquement ceux de la population asilaire. Selon lui, le
problme essentiel auquel les psychiatres sont confronts est la classifcation, ce qui justife lorientation de
lAssociation psychiatrique amricaine (APA) : revoir le manuel incessamment, afn quil soit toujours au plus proche
de la ralit.
Le Professeur Horwitz ft une petite histoire du DSM. Avant la deuxime guerre mondiale, 21 des 22 troubles
reconnus par la classifcation psychiatrique (qui ne concernait que les populations asilaires) taient des
troubles psychotiques. Le retour des soldats aprs la guerre ft apparatre diffrents types de troubles qui ne
pouvaient tre mis sur le compte de facteurs gntiques ou biologiques, puisque ces soldats avaient t tris
sur le volet avant dtre envoys au front. Il tait vident que leurs troubles taient circonstanciels; ils ne
relevaient donc pas du systme asilaire. Cest ainsi que le DSM-I vit le jour. Malheureusement ce premier
manuel tait trs infuenc par la psychiatrie psychanalytique et le diagnostic diffrentiel, faisant la part belle
aux nvroses, dit-il, et restant trs thorique : ctait un manuel de cliniciens et non de chercheurs. La
psychiatrie, afn de raffrmer son assise professionnelle menace par les disciplines alternatives (psychologie
et psychanalyse), commena avec le DSM-II sapproprier la mthodologie mdicale : essais cliniques
contrls et preuves statistiques se substiturent aux tudes de cas. Le DSM-III de Spitzer gagna la bataille
contre la thorie psychanalytique et introduit des conditions objectives, mesurables et bases strictement sur
lobservation des symptmes. Le rsultat fut un manuel a-thorique, agnostique quant ltiologie , se
flicita Horwitz. Toute personne qui a les symptmes est affecte la catgorie correspondante, point.
Ltiologie devient superfue ainsi que la psychanalyse. Le DSM-III connut un succs instantan, pour des
raisons qui tenaient tout sauf leffcacit des traitements proposs : organisation du remboursement des
frais mdicaux, des mdicaments, et de la prise en charge, lgitimit scientifque de la profession
psychiatrique. Le NIMH ladopta pour encadrer recherches et subventions (pas de fonds sans catgorie
DSM). De mme, les parents furent ravis car ils taient las que leur responsabilit soit implique dans les
troubles de leurs enfants. Enfn, ce fut une vraie aubaine pour les compagnies pharmaceutiques qui
pouvaient dsormais crer et commercialiser des mdicaments cibls pour chaque trouble. Les DSM-IV et 5
reprsentent des tentatives de rponse aux critiques sur deux points : haute frquence de comorbidit et peu
de recherches sur les causes biologiques. Ces manuels ne connurent pas le succs du DSM-III.
Ensuite David Kupfer, prsident du comit de travail DSM-5, commena par nous dire que le chiffrage
romain avait t abandonn pour symboliser la modernit du DSM nouveau. Lobjectif de lAPA avait
t damliorer la validit et la fabilit des diagnostics DSM en incorporant le plus de recherches possibles,
venant du plus grand nombre de pays possibles (13 pays), et du plus grand nombre de professionnels possibles
(psychologues, neuroscientifques, etc.). LAPA tente clairement de pallier sa pauvret pistmologique et
mthodologique par laccumulation de donnes. En effet, D. Kupfer, plutt sur la dfensive, sest vertu
dfendre le DSM-5 en montrant que tout avait t mis en uvre pour amliorer sa fabilit classifcatoire.
Le Professeur Rutter, psychiatre britannique bien connu, a ensuite identif pourquoi la communaut
psychiatrique avait besoin dune classifcation : pour parler entre professionnels ; pour regrouper les diffrents
individus en types ; ventuellement, pour diriger le traitement.
Lobjectif princeps du DSM-5 est ouvertement de lgitimer la profession psychiatrique dans ses activits de
recherches et de lui permettre dobtenir des subventions. Pas de dbat lIoP sur la validit mme de lide

de classifcation, ni de questionnement sur le traitement. Au mme moment, les survivants de la


psychiatrie manifestaient devant la porte... et des psychiatres de sinterroger : Je ne comprends pas
pourquoi ils nous en veulent. On fait tout pour les aider !

Une survivante de la psychiatrie


manifeste devant lIoP,
dont lentre tait soigneusement
garde contre toute intrusion
intempestive

Outsider
Ce fut le tour de Nikolas Rose, chef du Dpartement de science sociale, sant et mdecine KCL. Il avait
calcul son intervention pour quelle soit entendable des psychiatres, trs mesure. Il dmontra que les
diagnostics psychiatriques avaient avant tout des fonctions sociales : arrt-maladie, allocations-handicap,
remboursement des soins, hospitalisation doffce, prvention de la dangerosit, pidmiologie, recherche,
assurances-maladies, identifcation, signifcation culturelle, importance biopolitique, gestion des personnes
risques , organisation et regroupements catgoriel des individus htrognes, et ainsi de suite. Etant donn
limmense impact des fonctions sociales des diagnostics, N. Rose semploya souligner la responsabilit des
personnes qui se donnent pour mission de crer ces catgories diagnostiques. Il attira ensuite lattention sur
les consquences pistmologiques du regard unifant du DSM : un tiers de la population adulte europenne
est aujourdhui considre comme souffrant dun trouble mental dans une anne donne. Le rsultat dune
telle mdicalisation de lexprience humaine est la rduction de ltiologie la pathophysiologie ; or, il ny a
pas de substrat biologique la maladie mentale, ni de dmarcation entre le bien et le mal-tre. N. Rose
opposa ensuite la mthodologie DSM celle des RDoC : pour le DSM, les chercheurs observent des
phnomnes cliniques et cherchent y corrler des traits neurobiologiques. Pour RDoC, il sagirait
dobserver le cerveau et de corrler des patterns des phnomnes cliniques. Ces deux modles ont ceci de
commun de ne pas se confronter aux questions de dfnition : quest ce que la sant mentale ? la maladie
mentale ? Enfn, ces deux mthodes centrent la psychiatrie sur la recherche et non sur la pratique et le
traitement. Dans sa conclusion, N. Rose cita la position de la BPS affrmant quil tait essentiel de
reconceptualiser la psychiatrie partir des expriences spcifques du patient et non plus partir du
diagnostic, dont les fonctions sont avant tout sociales.5

Professeur Nikolas Rose


5

Cest galement la position du CPN dans larticle cit plus haut.

Comme si de rien ntait


En dpit de lintervention cible de N. Rose, laprs-midi continua comme si de rien ntait, avec une
discussion sur des catgories diagnostiques spcifques. Le tout avec moult statistiques, tableaux, courbes,
discussion ditems, etc.
Laprs-midi se termina sur la prsentation dune professeure en thique mdicale qui bnfciait dune
bourse de recherches pour faire des tudes qualitatives sur les effets de la Ritalin sur les enfants diagnostiqus
TDAH. Elle passa des enregistrements de voix denfants qui disaient quel point la Ritalin les avaient aids
dans leur quotidien (sic) et montra leurs dessins ( titre de preuves visuelles sans doute).

Faut-il en rire ?

La Prsidente du Conseil du Collge Royal des Mdecins Gnralistes, Dr Clare Gerada, ouvrit la sance du
second jour en sexcusant dtre une gnraliste [ce qui provoqua les rires) et prsenta David Clark
(Professeur de psychologie exprimentale Oxford, Professeur invit lIoP), comme le psychologue le plus
cit de tous les temps, plus mme que Eysenck 6 (cette fois-ci il ny eut pas de rires avait-elle voulu tre
ironique ?), dont limpact sur la profession de gnraliste tait immense, car il avait uvr pour rendre les
TCC disponibles leurs patients et jou un rle crucial pour le succs du programme IAPT (Improved access to
psychotherapy) qui a gnralis les TCC comme LA forme de psychothrapie offerte par le systme de sant
publique. D. Clark commena ainsi : Pour ceux dentre vous qui lisent the Observer [un journal de gauche],
dit-il avec un sourire entendu, vous saurez que la BPS a publi un communiqu des plus virulents contre le
DSM. Leur dclaration critique la non-scientifcit du DSM et affrme quil est le produit de ngociations en
comits et de recherche de consensus , et ajouta, non sans cynisme, que le DSM prsentait plus dintrt
pour la psychologie que pour la plupart des gens , car il tait utile pour faire du lobbying auprs des
hommes politiques . Puis il dclara quil ny avait pas dessais randomiss contrls de la TCC
gnrique . Aprs une brve pause pour observer les effets de cette rvlation sur le public, il poussa son
avantage en prsentant des preuves powerpoint que les TCC taient plus effcaces que les autres formes de
thrapies dans la plupart des cas. Ltude ayant fourni ces preuves ne fut pas rfrence. Nul nosa rire.
Norman Sartorius, ancien directeur de la division Sant Mentale de lOMS, prsenta alors Vikram Patel
(Professeur en Sant mentale internationale la London School of Hygiene and Tropical Medicine), intervenant sous
le titre pourquoi le DSM-5 est-il important pour la sant mentale globale ? , mais qui prit dabord la
parole pour dire : Le DSM-5 na aucune pertinence et risque de nuire la sant mentale globale . Cette
brve lueur fut rapidement teinte ; il expliqua que les confits dintrts ayant entour le DSM-5 mettaient
en danger le soutien fnancier des gouvernements et autres bailleurs de fonds dans les endroits du monde
o la psychiatrie ntait pas encore bien tablie. Puis Felicity Callard, historienne et sociologue Durham,
sappuya sur son exprience personnelle pour poser quun diagnostic ntait pas objectif, mais culturel, et
dnona la voix masculine du DSM. Interpell par le public sur cette voix masculine du DSM, le Pr
Sartorius rpondit dans une grande confusion : Vous voulez savoir si jai des voix ? , provoquant lhilarit
gnrale.
Validit ?
La dernire squence de la confrence portait sur le Syndrome de psychose attnue (APS), catgorie non
retenue par le DSM. Le Pr Murray, Professeur en recherche psychiatrique lIoP parla sans ambages des
amricains et de leur DSM-5, ainsi que des mutations des pouvoirs conomiques et psychiatriques. Des
intervenants anglais, allemands, nerlandais et amricains contestrent ensuite le bien-fond de labandon de
la catgorie APS, preuves visuelles lappui pour dmontrer que ce label (on nose mme plus dire
diagnostic) aurait d tre inclus. un psychiatre no-zlandais linterrogeant de la salle Mais lAPS a-t-il
une quelconque validit ? , le Pr Murray rpondit ainsi :
Les hamburgers existent, mais ils nont pas de validit. [rires]
Que dois-je mettre dans mes rapports ?
Quelque chose de vague et de descriptif.
Donc les catgories du DSM sont subjectives ?
Bien sr !
Cest pour a quil faut tant de labels dans le Manuel !
Pour pouvoir choisir ce qui convient le mieux
Et que tout le monde puisse mettre la main sur des subventions ! [hilarit gnrale]
La table ronde de clture ft ce quelle put pour redonner une apparence de respectabilit scientifque au
6

Eysenck a t Professeur de psychologie lIoP entre 1955 et 1983, surtout connu pour ses ides controverses sur la race et lintelligence.

DSM et pour rallier le public sa cause. Ce qui avait pu affeurer des questions de pouvoir, de prestige et de
fnancement ne fut pas relev. En guise de conclusion, S. Kapur proposa un vote main leve sur la question
suivante :
Le DSM-5 va-t-il :
a) aggraver la situation ;
b) amliorer la situation; [Personne neut lide de demander pour qui cette amlioration
serait]
c) ne faire aucune diffrence ?
Rsultat : Plus de la moiti des participants vota c) .
Cynisme
Derrire le voile de ce vote thtral, nous avons vu se profler la reconfguration des alliances entre recherche
et politique. La profession psychiatrique se dirige, dans sa majorit, vers les marqueurs objectivement
vrifables de la maladie mentale, prfrablement ceux qui sont dans le cerveau, nonobstant le DSM-5, dont
les psychiatres anglais nont pas hsit dire quils sen servaient uniquement pour remplir des documents
administratifs requis. La confrence a mis en vidence un vritable cynisme de la part des psychiatres
prsents : la classifcation diagnostique sert remplir des formulaires dvaluation, postuler pour des fonds
de recherches, publier les articles accrdits ncessaires lavancement professionnel. Deux jours durant, il
ny eut aucune rfrence la question du traitement, si ce nest sous langle de la gestion du symptme.
Traduction Vronique Voruz

* Vronique Voruz et Janet Haney sont membres de la London Society (LS) et de la New Lacanian School (NLS)

Lacan Quotidien
publi par navarin diteur
INFORME ET REFLTE 7 JOURS SUR 7 LOPINION CLAIRE

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