1

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
1.

Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a.

Gas

b.

Cairan

c.

Bahan padat (Solid)

2.

Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3.

Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4.

Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
1.

Proses inflamasi dan infeksi.

2.

Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau

tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ
fungsional.

3.

Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Ketebalan

Jilatan api, sinar Kering

partial

ultra

superfisial

(terbakar

(tingkat I)

matahari).

Warna

tidak

ada Bertambah

violet gelembung.
oleh Oedem

Perasaan
Nyeri

merah.

minimal

atau

tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih

dalam Kontak

dengan Blister besar dan lembab Berbintik-

dari ketebalan bahan air atau yang

partial

bahan padat.

(tingkat II)

Jilatan

ukurannya bintik

bertambah besar.

Sangat

yang nyeri

kurang jelas,

api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,

- Superfis
ial
- Dalam

kepada pakaian.

ujung jari, bila tekanan pink,

Jilatan langsung dilepas berisi kembali.

daerah

merah coklat.

kimiawi.
Sinar ultra violet.

Ketebalan

Kontak

sepenuhnya

bahan cair atau mengelupas.

(tingkat III)

padat.

Pembuluh darah seperti tua.

sakit.

Nyala api.

arang terlihat dibawah Hitam.

Rambut

Kimia.

kulit yang mengelupas.

mudah

Kontak

dengan Kering

disertai

hitam, coklat sedikit

dengan Gelembung

arus listrik.

kulit Putih, kering, Tidak sakit,

Merah.

jarang,

dindingnya sangat tipis,

lepas
dicabut.

tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher

: 9%

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5) Genetalia/perineum

: 1%
Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.

bila

4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah critical:
a)

Tingkat II

b) Tingkat III
c)

: 30% atau lebih.

: 10% atau lebih.

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue

yang luas.
B. Sedang moderate:
a) Tingkat II

: 15 30%

b) Tingkat III

: 1 10%

C. Ringan minor:
a) Tingkat II

: kurang 15%

b) Tingkat III

: kurang 1%

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

Bahan Kimia

Termis

Radiasi

Biologis

LUKA BAKAR

Psikologis

Pada Wajah

Di ruang tertutup

Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa

Keracunan gas CO

Penguapan meningkat

Oedema laring

CO mengikat Hb

Peningkatan pembuluh
darah kapiler

Obstruksi jalan nafas

Hb tidak mampu
mengikat O2

Gagal nafas

Listrik/petir

MK:
Gangguan
Konsep diri
Kurang
pengetahuan
Anxietas

Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Kerusakan integritas kulit

Ektravasasi cairan (H2O,

Elektrolit, protein)

Hipoxia otak

Tekanan onkotik
menurun. Tekanan
hidrostatik
meningkat
Cairan intravaskuler

MK: Jalan nafas

tidak efektif

menurun
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi

Masalah Keperawatan:
Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan
sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Hipoxia

Kebocoran
kapiler

Hipoxia
sel ginjal

Pelepasan
katekolamin

Penurunan
curah jantung

Fungsi
ginjal
menurun

Hipoxia
hepatik

Sel otak
mati
Gagal
fungsi
sentral

Gagal jantung

Gagal
ginjal

GI
Traktus
Dilatasi
lambung

Neurologi

Imun

Gangguan
Neurologi

Daya
tahan
tubuh
menurun

Hambahan
pertumbuhan

Gagal hepar

Gangguan
perfusi
Laju
metabolisme
meningkat
Glukoneogenesis
glukogenolisis
MK: Perubahan
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik

Tingkatan diuretik

Pergeseran

( s/d 48-72 jam pertama)

Mekanisme
Dampak dari
Vaskuler
ke Hemokonsent

(12 jam 18/24 jam pertama)

Mekanisme
Dampak dari
Interstitial
ke Hemodilusi.

cairan

insterstitial.

Perubahan

rasi

oedem vaskuler.

ekstraseluler

pada

lokasi

luka bakar.

Fungsi

Aliran darah renal Oliguri.

Peningkatan

renal.

berkurang

karena

aliran

darah

desakan darah turun

renal

karena

dan CO berkurang.

desakan

Na+

meningkat.
Kehilangan Na+ Defisit sodium.

Kadar

sodium/natri oleh
um.

direabsorbsi Defisit
ginjal,

kehilangan

Diuresis.

darah

tapi sodium.

melalui diuresis

Na+

(normal

melalui eksudat dan

kembali setelah

tertahan

1 minggu).

dalam

cairan oedem.
Kadar

K+ dilepas sebagai Hiperkalemi

K+

potassium.

akibat

cidera

kembali

jarinagn

sel-sel

dalam sel, K+

darah

merah,

K+

bergerak Hipokalemi.
ke

terbuang

berkurang ekskresi

melalui diuresis

karena fungsi renal

(mulai 4-5 hari

berkurang.

setelah

Kadar

Kehilangan protein Hipoproteine

bakar).
Kehilangan

protein.

ke dalam jaringan mia.

protein

luka
Hipoproteinem

waktu ia.

akibat

kenaikan

berlangsung

permeabilitas.

terus

Keseimbang

Katabolisme

Keseimbanga

katabolisme.
Katabolisme

an nitrogen.

jaringan,

nitrogen jaringan,

nitrogen

kehilangan protein negatif.

kehilangan

dalam

protein,

jaringan,

lebih

banyak

kehilangan

Keseimbangan
negatif.

immobilitas.

dari

masukan.
Keseimbnag
an
basa.

Metabolisme

asam anaerob
perfusi

Asidosis
karena metabolik.

jarinagn

Kehilangan

Asidosis

sodium

metabolik.

bicarbonas

berkurang

melalui

peningkatan

asam

diuresis,

dari produk akhir,

hipermetabolis

fungsi

me

renal

disertai

berkurang

peningkatan

(menyebabkan

produk

retensi produk akhir

metabolisme.

akhir

tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.
Respon

Terjadi

karena Aliran

stres.

trauma,

renal

sifat

peningkatan

berkurang.

berlangsung

produksi cortison.

darah Terjadi

lama
terancam
psikologi
pribadi.

karena Stres
cidera luka.
dan

karena

Eritrosit

Terjadi

karena Luka

panas,

Lambung.

bakar Tidak

pecah termal.

pada

terjadi Hemokonsentr
hari-hari asi.

menjadi fragil.

pertama.

Curling ulcer (ulkus Rangsangan

Akut

pada

gaster), central

perdarahan

hipotalamus

lambung, nyeri.

dan

di dan

dilatasi Peningkatan
paralise jumlah

usus.

cortison.

peingkatan
jumlah
cortison.
Jantung.

MDF meningkat 2x Disfungsi

Peningkatan zat CO menurun.

lipat,

MDF (miokard

merupakan jantung.

glikoprotein

yang

depresant

toxic

yang

factor)

dihasilkan

oleh

26

kulit yang terbakar.

sampai
unit,

bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.

1) Pernafasan:
a)

Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi

Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 3 tahun

: BB x 75 cc

3 5 tahun

: BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama

diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa

: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak
D. Monitor urine dan CVP.

: Diberi sesuai kebutuhan faal.

10

E. Topikal dan tutup luka

-

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan

nekrotik.

F.

Tulle.

Silver sulfa diazin tebal.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

Obat obatan:
o

Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.

Analgetik

: kuat (morfin, petidine)

Antasida

: kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian
a)

Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c)

Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

11

marah.
d)

Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.

e)

Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)

Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).

g)

Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h)

Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).

12

Tanda:

serak;

batuk

mengii;

partikel

karbon

dalam

sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i)

Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal

13

tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian

terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j)

Pemeriksaan diagnostik:
(1)

LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2)

Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat
menyebabkan henti jantung.

(3)

Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi

pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.

(4)

BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5)

Urinalisis

menunjukkan

mioglobin

dan

hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

(6)

Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7)

Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masif.

(8)

Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi

asap.

2.

Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :

14

status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan

perdarahan.
3

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera

inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka
bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan

edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi

neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.

Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari
proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.

Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

gangguan

neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan

permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).

10

Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan

krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan
nyeri.

11

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

15

Diagnosa
Keperawata

Rencana Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria

Intervensi

Rasional

Hasil
Resiko bersihan

Bersihan jalan

Kaji

jalan nafas tidak

nafas

gangguan/menelan; perhatikan

efektif

efektif.

pengaliran

berhubungan

Kriteria Hasil :

ketidakmampuan

dengan

Bunyi

serak, batuk mengi.

obstruksi

vesikuler, RR

Awasi

trakheobronkhia

dalam

batas

kedalaman

l;

normal, bebas

perhatikan

mukosa;

dispnoe/cyanos

pucat/sianosis

dan

kompressi jalan

is.

mengandung

karbon

nafas .

oedema

tetap

nafas

refleks
air

Dugaan cedera inhalasi

liur,
menelan,

Takipnea, penggunaan otot

bantu, sianosis dan perubahan

frekuensi,

irama,

pernafasan

sputum menunjukkan terjadi

distress

pernafasan/edema

adanya

paru

dan

kebutuhan

sputum

intervensi medik.

atau

merah muda.

Obstruksi jalan nafas/distres

pernafasan

dapat

Auskultasi paru, perhatikan

sangat

stridor,

contoh sampai 48 jam setelah

mengi/gemericik,

penurunan bunyi nafas, batuk

cepat

terjadi

atau lambat

terbakar.

rejan.
Dugaan adanya hipoksemia
Perhatikan adanya pucat atau

atau karbon monoksida.

warna buah ceri merah pada

Meningkatkan ekspansi paru

kulit yang cidera

optimal/fungsi

Tinggikan kepala tempat tidur.

Bilakepala/leher

Hindari penggunaan bantal di

bantal

bawah kepala, sesuai indikasi

pernafasan,

pernafasan.

dapat

nekrosis

terbakar,
menghambat

menyebabkan
pada

kartilago

telinga yang terbakar dan

Dorong

batuk/latihan

nafas

meningkatkan

konstriktur

dalam dan perubahan posisi

leher.

sering.

Meningkatkan ekspansi paru,

Hisapan
perawatan

(bila

perlu)

pada

ekstrem,

pertahankan teknik steril.

memobilisasi dan drainase

sekret.
Membantu mempertahankan
jalan

nafas

bersih,

tetapi

16

harus dilakukan kewaspadaan

Tingkatkan

istirahat

suara

karena edema mukosa dan

tetapi kaji kemampuan untuk

inflamasi.

Teknik

steril

bicara dan/atau menelan sekret

menurunkan risiko infeksi.

oral secara periodik.

Peningkatan
sekret/penurunan

Selidiki

perubahan

perilaku/mental

contoh

gelisah, agitasi, kacau mental.

kemampuan untuk menelan

menunjukkan

peningkatan

edema

dan

trakeal

mengindikasikan
Awasi 24 jam keseimbngan

untuk intubasi.

cairan,

Meskipun

perhatikan

variasi/perubahan.

dapat

kebutuhan
sering

berhubungan dengan nyeri,

perubahan kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya/memburuknya

Lakukan program kolaborasi

hipoksia.

meliputi :

Perpindahan

Berikan pelembab O2 melalui

kelebihan penggantian cairan

cara yang tepat, contoh masker

meningkatkan risiko edema

wajah

paru.

Awasi/gambaran seri GDA

inhalasi

cairan

Catatan

atau

Cedera

meningkatkan

kebutuhan cairan sebanyak

35%

atau

lebih

karena

edema.
O2
Kaji ulang seri rontgen

Berikan/bantu

fisioterapi

dada/spirometri intensif.

memperbaiki

hipoksemia/asidosis.
Pelembaban

menurunkan

pengeringan

saluran

pernafasan dan menurunkan

viskositas sputum.
Data dasar penting untuk
pengkajian
pernafasan

lanjut
dan

status
pedoman

Siapkan/bantu intubasi atau

untuk

pengobatan.

PaO2

trakeostomi sesuai indikasi.

kurang dari 50, PaCO2 lebih

besar dari 50 dan penurunan

17

pH

menunjukkan

asap

dan

inhalasi
terjadinya

pneumonia/SDPD.
Perubahan

menunjukkan

atelektasis/edema paru tak

dapat terjadi selama 2 3
hari setelah terbakar
Fisioterapi dada mengalirkan
area

dependen

paru,

sementara spirometri intensif

dilakukan untuk memperbaiki
ekspansi

paru,

sehingga

meningkatkan

fungsi

pernafasan dan menurunkan

atelektasis.
Intubasi/dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan nafas
edema

atau

luka

mempengaruhi
Resiko

tinggi

Pasien

dapat

Awasi

tanda

vital,

CVP.

kapiler

dan

kekurangan

mendemostrasi

Perhatikan

volume

kan

kekuatan nadi perifer.

cairan

status

cairan

dengan

biokimia

Awasi pengeluaran urine dan

Kehilangan

membaik.

berat

jenisnya.

cairan

Kriteria

warna

urine

melalui

dan

paru/oksegenasi.
Memberikan pedoman untuk
penggantian

cairan

dan
respon

kardiovaskuler.

dan

Observasi
hemates

untuk

meyakinkan

pengeluaran

urine

rata-2

evaluasi:

Peningkatan

ada manifestasi

cc/jam pada orang dewasa.

dehidrasi,

Urine berwarna merah pada

sesuai indikasi.

Penggantian cairan dititrasi

rute abnormal.
kebutuhan

tak

fungsi

mengkaji

berhubungan

bakar

30-50

status

resolusi

Perkirakan drainase luka dan

kerusakan otot masif karena

hypermetabolik,

oedema,

kehilangan yang tampak

adanyadarah dan keluarnya

ketidak

elektrolit

cukupan

serum

pemasukan.

batas

Kehilangan

haluaran urine

perdarahan.

di

mioglobin.
dalam

normal,
atas

30

Peningkatan

permeabilitas

Timbang berat badan setiap

kapiler, perpindahan protein,

hari

proses
kehilangan

inflamasi
cairan

dan
melalui

18

ml/jam.

Ukur lingkar ekstremitas yang

evaporasi

terbakar

volume

tiap

hari

sesuai

indikasi

mempengaruhi
sirkulasi

dan

pengeluaran urine.
Penggantian

Selidiki perubahan mental

cairan

tergantung pada berat badan

pertama

dan

perubahan

Memperkirakan

luasnya

selanjutnya
Observasi

distensi

abdomen,hematomesis,feces

oedema/perpindahan

hitam.

yang mempengaruhi volume

Hemates drainase NG dan

sirkulasi

feces secara periodik.

urine.

Lakukan program kolaborasi

Penyimpangan pada tingkat

meliputi :

kesadaran

Pasang / pertahankan kateter

mengindikasikan

ketidak

urine

adequatnya

volume

sirkulasi/penurunan

perfusi

dan

cairan

pengeluaran

dapat

Pasang/ pertahankan ukuran

serebral

kateter IV.

Stres (Curling) ulcus terjadi

Berikan penggantian cairan IV

pada setengah dari semua

yang

pasien

dihitung,

elektrolit,

plasma, albumin.

yang

luka

bakar

berat(dapat terjadi pada awal

minggu pertama).

Awasi

hasil

pemeriksaan

laboratorium ( Hb, elektrolit,

natrium ).

Observasi ketat fungsi ginjal

dan mencegah stasis atau

Berikan obat sesuai idikasi :

refleks urine.

Memungkinkan infus cairan

Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol)

cepat.
Resusitasi
menggantikan

Kalium

cairan/elektrolit
membantu

Antasida

cairan
kehilangan
dan
mencegah

komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan

19

Pantau:
-

kebutuhan
Tanda-tanda

vital

penggantian

cairan dan elektrolit.

setiap jam selama periode

darurat,

setiap 2 jam

Meningkatkan

selama periode akut, dan

urine

setiap

tubulus

jam

selama

Warna urine.

Masukan

membersihkan
dari

debris

/mencegah nekrosis.

periode rehabilitasi.
-

dan

pengeluaran

Penggantian

lanjut

karena

dan

kehilangan

urine

dalam

jam

jumlah besar

selama periode darurat,

Menurunkan

setiap

gastrik sedangkan inhibitor

haluaran

setiap

jam

selama

keasaman

periode akut, setiap 8 jam

histamin

selama

produksi asam hidroklorida

periode

untuk menurunkan produksi

rehabilitasi.
-

Hasil-hasil JDL dan

asam

hidroklorida

untuk

menurunkan iritasi gaster.

laporan elektrolit.
-

menurunkan

Berat badan setiap

Mengidentifikasi
penyimpangan

hari.

indikasi

CVP (tekanan vena

kemajuan atau penyimpangan

sentral) setiap jam bial

dari hasil yang diharapkan.

diperlukan.

Periode darurat (awal 48 jam

Status umum setiap 8

pasca luka bakar) adalah

periode kritis yang ditandai

jam.

oleh

hipovolemia

yang

Pada penerimaan rumah sakit,

mencetuskan individu pada

lepaskan semua pakaian dan

perfusi ginjal dan jarinagn tak

perhiasan dari area luka bakar.

adekuat.

Mulai

terapi

ditentukan

IV

yang

dengan

jarum

lubang besar (18G), lebih

disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas
dan
gejala
bantu

menunjukkan
syok

gejala-

hipovolemik,

dokter

dengan

20

pemasangan
sentral

kateter

untuk

vena

pemantauan

Inspeksi adekuat dari luka

bakar.

CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran
urine < 30 ml/jam, haus,

Penggantian

takikardia, CVP < 6 mmHg,

penting

bikarbonat serum di bawah

gagal

rentang normal, gelisah, TD di

cairan

bawah rentang normal, urine

melalui

gelap atau encer gelap.

terbakar dengan luka bakar

luas.

Konsultasi

doketr

cairan

untuk

cepat

mencegah

ginjal.

Kehilangan

bermakna

terjadi

jarinagn

yang

Pengukuran

tekanan

bila

vena sentral memberikan data

manifestasi kelebihan cairan

tentang status volume cairan

terjadi.

intravaskular.

Tes guaiak muntahan warna

Temuan-temuan

kopi atau feses ter hitam.

mennadakan hipovolemia dan

Laporkan

perlunya peningkatan cairan.

temuan-temuan

positif.

Pada

lka

ini

bakar

luas,

perpindahan cairan dari ruang

Berikan

antasida

diresepkan

atau

reseptor

histamin

yag

antagonis
seperti

intravaskular

ke

ruang

interstitial

menimbukan

hipovolemi.

simetidin
Pasien rentan pada kelebihan
beban volume intravaskular
selama

periode

pemulihan

bila perpindahan cairan dari

kompartemen interstitial pada
kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan

guaiak

positif ennandakan adanya

perdarahan GI. Perdarahan
GI menandakan adaya stres
ulkus (Curlings).
Mencegah

perdarahan

GI.

21

Luka bakar luas mencetuskan

pasien pada ulkus stres yang
disebabkan
sekresi

peningkatan
hormon-hormon

adrenal dan asam HCl oleh

lambung.
Resiko

Pasien

kerusakan

Pantau

laporan

GDA dan

Mengidentifikasi

mendemonstra

kadar

karbon

monoksida

dan penyimpangan dari hasil

pertukaran gas

sikan

serum.

berhubungan

oksigenasi

asap dapat merusak alveoli,

dengan

cedera

adekuat.

mempengaruhi

inhalasi

asap

Kriteroia

sindrom

evaluasi:

atau

dapat

yang

Inhalasi
pertukaran

gas pada membran kapiler

RR

pada tingkat yang ditentukan.

alveoli.

Pasang atau bantu dengan

Suplemen

selang

meningkatkan

12-24

x/mnt,

torakal

warna

kulit

sekunder

normal, GDA

temaptkan

dalam renatng

ventilator

bakar

normal, bunyi

pesanan

sirkumfisial

nafas

insufisiensi

dari dada atau

tak

leher.

kesulitan

hiperkapnia, rales, takipnea

bernafas.

dan perubahan sensorium).

luka

diharapkan.

Beriakan suplemen oksigen

kompartemen

terhadap

kemajuan

bersih,
ada

endotrakeal

dan

oksigen
jumlah

pasien

pada

oksigen yang tersedia untuk

mekanis

sesuai

jaringan. Ventilasi mekanik

terjadi

diperlukan untuk pernafasan

pernafasan

dukungan sampai pasie dapat

bila

(dibuktikan dnegna hipoksia,

dilakukan secara mandiri.

Anjurkan pernafasan dalam

Pernafasan

dengan penggunaan spirometri

mengembangkan

insentif setiap 2 jam selama

menurunkan

tirah baring.

atelektasis.

Pertahankan

posisi

dalam
alveoli,
resiko

semi

fowler, bila hipotensi tak ada.

Memudahkan

ventilasi

dengan menurunkan tekanan

Untuk

luka

bakar

sekitar

abdomen terhadap diafragma.

torakal, beritahu dokter bila

terjadi dispnea disertai dengan

Luka bakar sekitar torakal

takipnea.

pasien

dapat

untuk pembedahan eskarotomi

adda.

sesuai pesanan.

(eskarotomi) memungkinkan

Siapkan

membatasi
Mengupas

ekspansi dada.

ekspansi
kulit

22

Resiko

tinggi

Pasien

bebas

infeksi

dari infeksi.

berhubungan

Kriteria

dengan

evaluasi:

Pertahanan

ada

primer

tidak

Pantau:
-

tak

demam,

Penampilan

luka

bakar (area luka bakar,

indikasi

sisi

penyimapngan

donor dan status

balutan di atas sisi tandur

pembentukan

bial

adekuat;

jaringan

dilakukan) setiap 8 jam.

kerusakan

granulasi baik.

perlinduingan
kulit;

tandur

indikasi-

kemajuan

atau

dari

hasil

yang diharapkan.

kulit

Suhu setiap 4 jam.

Jumlah

jaringan

Mengidentifikasi

makanan

yang dikonsumsi setiap

traumatik.

Pembersihan dan pelepasan

kali makan.

Pertahanan

Bersihkan area luka bakar

jaringan

sekunder tidak

setiap

lepaskan

meningkatkan pembentukan

adekuat;

jarinagn

nekrotik

granulasi.

penurunan Hb,

(debridemen) sesuai pesanan.

penekanan

Berikan mandi kolam sesuai

respons

pesanan,

inflamasi

perawatan

hari

dan

nekrotik

implementasikan
yang

ditentukan

untuk sisi donor, yang dapat

Antimikroba

ditutup

membantu mencegah infeksi.

dengan

balutan

topikal

vaseline atau op site.

Mengikuti

prinsip

Lepaskan krim lama dari luka

melindungi

sebelum pemberian krim baru.

infeksi. Kulit yang gundul

Gunakan sarung tangan steril

menjadi media yang baik

dan beriakn krim antibiotika

untuk

topikal yang diresepkan pada

baketri.

pasien

kultur

aseptik
dari

pertumbuhan

area luka bakar dengan ujung

jari.

Berikan

krim

secara

Temuan-temuan

ini

menyeluruh di atas luka.

mennadakan infeksi. Kultur

Beritahu dokter bila demam

membantu

drainase purulen atau bau

patogen penyebab sehingga

busuk dari area luka bakar, sisi

terapi antibiotika yang tepat

donor atau balutan sisi tandur.

dapat

Dapatkan

dan

balutan siis tandur hanya

berikan antibiotika IV sesuai

diganti setiap 5-10 hari, sisi

ketentuan.

ini memberiakn media kultur

kultur

luka

mengidentifikasi

diresepkan.

Karena

untuk pertumbuhan bakteri.

23

Tempatkan

pasien

pada

Kulit adalah lapisan pertama

ruangan khusus dan lakukan

tubuh

kewaspadaan untuk luka bakar

terhadap infeksi. Teknik steril

luas yang mengenai area luas

dan

tubuh. Gunakan linen tempat

perlindungan lainmelindungi

tidur steril, handuk dan skort

pasien

untuk pasien. Gunakan skort

Kurangnya berbagai rangsang

steril,

ekstrenal

sarung

tangan

dan

untuk

pertahanan

tindakan

perawatan

terhadap

infeksi.

dan

kebebasan

penutup kepala dengan masker

bergerak mencetuskan pasien

bila memberikan perawatan

pada kebosanan.

pada pasien. Tempatkan radio

atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan

Melindungi terhadap tetanus.

kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat,

berikan

globulin

Ahli diet adalah spesialis

imun tetanus manusia (hyper-

nutrisi

tet) sesuai pesanan.

mengevaluasi

Mulai rujukan pada ahli diet,

status

beriakn protein tinggi, diet

merencanakan

tinggi

emmenuhi kebuuthan nutrisi

kalori.

Berikan

yang

penderita.

atau

memabntu

sustacal

dengan

atau

paling

nutrisi

suplemen nutrisi seperti ensure

dapat

pasien
diet

baik
dan
untuk

Nutrisi

adekuat

penyembuhan

antara makan bila masukan

luka

dan

memenuhi

makanan kurang dari 50%.

kebutuhan energi.

Anjurkan NPT atau makanan

enteral bial pasien tak dapat
dapat

makan per oral.

Berikan anlgesik

Nyeri

Pasien

berhubungan

mendemonstra

yang

dengan

sikan

sedikitnya 30 menit sebelum

jaras

Kerusakan

dari

prosedur

berat.

kulit/jaringan;

ketidaknyaman

Evaluasi

pembentukan

an.

Anjurkan analgesik IV bila

luka

edema.

Kriteria

luka bakar luas.

disebabkan oleh perpindahan

Manipulasi

evaluasi:

jaringan cidera

menyangkal

hilang

diresepkan

narkotik
prn

perawatan

dan
luka.

keefektifannya.

Analgesik

narkotik

diperlukan utnuk memblok

nyeri

dengan

Absorpsi

obat

nyeri
IM

buruk pada pasien dengan

bakar

luas

yang

interstitial berkenaan dnegan

Pertahankan

pintu

kamar

peningkatan

permeabilitas

24

contoh

nyeri,

tertutup,

tingkatkan

debridemen

melaporkan

ruangan dan berikan selimut

Panas dan air hilang melalui

luka.

perasaan

ekstra

jaringan

nyaman,

kehangatan.

untuk

suhu

memberikan

postur

tubuh rileks.

luka

menyebabkan

ekspresi wajah
dan

kapiler.

Tindakan

bakar,
hipoetrmia.

eksternal

Berikan ayunan di atas temapt

membantu

tidur bila diperlukan.

kehilangan panas.

ini

menghemat

Menururnkan neyri dengan

mempertahankan berat badan
Bantu

dengan

posisi

setiap

pengubahan
2

jam

bila

jauh dari linen temapat tidur

terhadap

luka

diperlukan. Dapatkan bantuan

menuurnkan

tambahan sesuai kebutuhan,

ujung saraf pada aliran udara.

khususnya bila pasien tak

Menghilangkan tekanan pada

dapat membantu membalikkan

tonjolan

badan sendiri.

Dukungan adekuat pada luka

bakar

tinggi

selama

gerakan

meinimalkan

yang

ketidaknyamanan.
Mengidentifikasi

atau

indikasi

Untuk

kerusakan

menunjukkan

mengitari

perfusi jaringan,

sirkulasi tetap

luka

perubahan/disfu

adekuat.

status

ngsi

Kriteria

ekstermitas setaip 2 jam.

neurovaskuler

evaluasi:

Pertahankan

perifer

warna

berhubungan

normal,

dengan

menyangkal

Beritahu dokter dengan segera

Penurunan/inter

kebas

bila terjadi nadi berkurang,

Temuan-temuan

upsi

kesemutan,

pengisian kapiler buruk, atau

menandakan

darah

nadi

penurunan sensasi. Siapkan

sirkualsi distal. Dokter dapat

arterial/vena,

dapat diraba.

untuk pembedahan eskarotomi

mengkaji tekanan jaringan

sesuai pesanan.

untuk emnentukan kebutuhan

aliran

contoh
bakar

luka
seputar

bakar

bakar

dependen.

Pasien

kulit

luka

pemajanan

tulang

membantu
Resiko

dan

ekstermitas
listrik,

pantau

neurovaskular

dari

ekstermitas

bengkak ditinggikan.

indikasi-

kemajuan

penyimpangan

dari

atau
hasil

yang diharapkan.
Meningkatkan aliran balik
vena

dan

menurunkan

pembengkakan.
dan
perifer

terhadap

ini
keruskana

intervensi

bedah.

ekstremitas

Eskarotomi (mengikis pada

dengan edema.

eskar)

atau

fasiotomi

mungkin diperlukan untuk

25

memperbaiki
Kerusakan

Kaji/catat

regenerasi

kedalaman luka, perhatikan

tentang

jaringan

jaringan nekrotik dan kondisi

penanaman

permukaan kulit

Kriteria hasil:

sekitar luka.

kemungkinan

sekunder

Mencapai

destruksi

penyembuhan

Lakukan perawatan luka bakar

lapisan kulit.

tepat

yang

b/d

kulit

kerusakan

waktu

pada area luka

warna,

adekuat.
Memberikan informasi dasar

Memumjukkan

integritas

ukuran,

sirkulasi

kebutuhan
kulit

dan
petunjuk

tentang sirkulasi pada aera

tepat

dan

graft.

tindakan

kontrol infeksi.

Menyiapkan jaringan untuk

bakar.

penanaman dan menurunkan

Pertahankan penutupan luka

resiko

sesuai indikasi.

kulit.

infeksi/kegagalan

Kain nilon/membran silikon

mengandung kolagen porcine
Tinggikan

area

mungkin/tepat.

graft

bila

Pertahankan

peptida yang melekat pada

permukaan

luka

posisi yang diinginkan dan

lepasnya

atau

imobilisasi

secara

spontan

area

bila

diindikasikan.

sampai

mengelupas
kulit

repitelisasi.
Menurunkan

Pertahankan

balutan

diatas

pembengkakan

/membatasi

area graft baru dan/atau sisi

resiko

pemisahan

graft.

donor sesuai indikasi.

Gerakan jaringan dibawah

graft dapat mengubah posisi

Cuci sisi dengan sabun ringan,

yang

mempengaruhi

cuci, dan minyaki dengan

penyembuhan optimal.

krim, beberapa waktu dalam

Area mungkin ditutupi oleh

sehari, setelah balutan dilepas

bahan

dan penyembuhan selesai.

tembus pandang tak reaktif.

dengan

permukaan

Lakukan program kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur

Kulit graft baru dan sisi

bedah/balutan biologis.

donor

yang

memerlukan
khusus

sembuh
perawatan
untuk

mempertahankan kelenturan.

26

Graft kulit diambil dari kulit

orang itu sendiri/orang lain
untuk penutupan sementara
pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth
Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.

27

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi
2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.
Surabaya.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.
A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company.
Philadelphia. Hal. 357 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.
volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.