SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA

Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

PROPOSAL KERJASAMA SPONSORSHIP

PEKAN AKTIVITAS SOSIAL 2013
SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

MATAHARI
Membuka Mata Hantarkan Kasih
I.

Pendahuluan
I.1

Latar Belakang
Berangkat dari motto Unika Atma Jaya yang terpercaya kualitas
lulusannya, kami percaya bahwa yang penting dimiliki dan dipelajari oleh para
mahasiswa kedokteran dalam proses menjadi calon dokter selain pengetahuan
akademis dan keterampilan medis yang memadai adalah social skills atau
kemampuan untuk bersosialisasi dengan berbagai lapisan masyarakat dengan
baik. Salah satu social skills yang diperlukan mahasiswa/i dalam persiapannya
untuk terjun ke dalam profesi yang erat kaitannya dengan kemanusiaan ini adalah
empati.
Seperti yang kita ketahui, para dokter yang lulus dari Fakultas Kedokteran
diharuskan untuk menjalani program internship selama satu tahun sebelum
memperoleh Surat Tanda Registrasi untuk mengadakan praktik mandiri. Melalui
kegiatan bakti sosial dan live in, mahasiswa/i diharapkan dapat mengembangkan
sikap empati dengan terjun langsung ke lingkungan yang jauh berbeda dengan
lingkungan perkotaan terutama dari segi ketersediaan fasilitas.
Selain empati dan kepedulian, mahasiswa/i juga ditantang untuk
mempraktekkan secara langsung ilmu-ilmu yang dipelajari di Fakultas
Kedokteran Unika Atma Jaya terhadap pasien-pasien dan sekaligus melatih
kepekaan untuk membantu warga setempat dalam melaksanakan kegiatan
kesehariannya. Dalam rangka memfasilitasi mahasiswa/i dalam mengasah
kemandirian, jiwa sosial, dan keterampilan medis, maka Departemen Sosial Senat
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya (SM-FKUAJ) mengadakan
kegiatan yang bertajuk Pekan Aktivitas Sosial (PAS).

I.2

Tujuan
1.

Melatih para peserta untuk meningkatkan keterampilan dalam tindakantindakan medis dan penyuluhan.

2.

Melatih para peserta bagaimana menempatkan diri dalam hubungan dengan

masyarakat sesuai dengan kondisi yang ada.

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

3.

Melatih para peserta untuk mengasah rasa empati dan kepekaan yang
diperlukan dalam profesi kedokteran.

4.

Melatih para peserta untuk membiasakan hidup mandiri di lingkungan dengan

keadaan yang serba terbatas.

I.3

Manfaat untuk pihak sponsor

1.

Memperkenalkan produk perusahaan pihak sponsor kepada para mahasiswa

dan dokter yang akan terlibat dalam kegiatan ini.

2.

Membangun pencitraan yang baik dari pihak sponsor di kalangan mahasiswa

dan dokter dalam lingkungan FKUAJ.

3.

Sebagai bentuk dukungan serta tanggung jawab sosial terhadap masyarakat

dan bidang pendidikan terutama pendidikan kedokteran.

4.

II.

Menjalin kerjasama yang baik antara pihak FKUAJ dengan pihak sponsor.

Nama dan Tema Kegiatan

Kegiatan yang akan kami selenggarakan ini bernama Pekan Aktivitas Sosial 2013 SMFKUAJ dengan tema MATAHARI (Membuka Mata Hantarkan Kasih).

III. Deskripsi Kegiatan

Kegiatan Pekan Aktivitas Sosial bertemakan MATAHARI merupakan kegiatan live in
sekaligus kegiatan sosial yang diadakan setiap tahunnya sebagai bentuk kepedulian
mahasiswa Fakultas Kedokteran UNIKA Atma Jaya terhadap masyarakat . Secara garis
besar MATAHARI terdiri dari 4 kegiatan besar,yaitu: penyuluhan kesehatan, pengobatan
massal, Perlombaan Rumah Asri, dan malam keakraban.
Seluruh peserta yang mengikuti MATAHARI akan tinggal bersama dengan warga
setempat selama 4 hari 3 malam. Selama tinggal bersama warga setempat peserta akan
melakukan aktivitas bersama mereka, terutama pekerjaan mereka sehari-hari.
Selain itu kegiatan penyuluhan sendiri dibagi menjadi dua, yaitu penyuluhan di
rumah warga dan penyuluhan ke siswa sekolah dasar kelas 1-6 di desa Palasari. Topik
penyuluhan yang diangkat pada penyuluhan warga mengenai seputar sanitasi lingkungan.
Sedangkan topik yang diangkat untuk penyuluhan ke murid-murid sekolah dasar adalah
mengenai sanitasi seperti cara mencuci tangan dan menyikat gigi yang benar, diagram F
, dan kesehatan reproduksi. Topik sanitasi akan diberikan untuk kelas 1-2, sedangkan

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

diagram F akan diberikan untuk kelas 3, 4, dan 5. Topik kesehatan reproduksi akan
diberikan pada siswa kelas 6.
Perlombaan Rumah Asri merupakan kegiatan yang bertujuan mengakrabkan
peserta mahasiswa dengan keluarga barunya. Mahasiswa dan keluarga bekerja sama
untuk membuat rumah yang ditinggali menjadi bersih, rapi, dan asri. Setelah waktu yang
ditentukan, rumah yang ditempati mahasiswa akan dinilai kebersihan, kerapian dan
keasriannya oleh tim juri. Rumah yang mendapat nilai tertinggi akan memenangkan
lomba ini.
Pada malam terakhir sebelum meninggalkan tempat acara, untuk meningkatan
keharmonisan warga setempat dengan peserta akan diadakan malam keakraban. Pada
kegiatan ini peserta dan warga setempat akan mempersembahkan sesuatu pertunjukan,
makan malam bersama, dan beberapa permainan.
Pengobatan massal bertemakan gizi pada anak akan diadakan pada hari terakhir
dari pagi hingga sore hari dan memiliki target 250-300 orang. Pada kegiatan ini peserta
akan melakukan beberapa tindakan medis sesuai pos yang ditentukan ( pengukuran
tekanan darah, anamnesis, lab sederhana, antropometri dan pembacaan resep, edukasi
pasien). Selain ikut terjun dalam melakukan tindak sosial, peserta pun dapat melatih
keterampilan dasar dalam melakukan pemeriksaan dan edukasi terhadap pasien.

IV.

V.

Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari / Tanggal Pelaksanaan

: Kamis-Minggu/12 Desember-15 Desember 2013

Tempat Pelaksanaan

: Desa Palasari, Ciawi

Sasaran
1. Mahasiswa/i FKUAJ sebanyak 70 orang (angkatan 2010, 2011, 2012 dan 2013)
2. Warga Desa Palasari
3. Undangan
a. Perwakilan dekanat 1 orang
b. ketua SM-FKUAJ 1 orang
c. ketua Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Kedokteran Unika Atma
Jaya (BPM-FKUAJ) 1 orang
d. ketua Pastoran Atma Jaya Wilayah Santo Lukas (PAWSL) 1 orang
e. ketua Medical Search and Rescue (MEDISAR) 1 orang
f. perwakilan Asian Medical Students Association Unika Atma Jaya (AMSAUAJ) 1 orang

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

g. para dokter selaku dosen FKUAJ sebanyak 5 orang

VI.

Susunan Panitia
(terlampir)

VII.

Susunan Acara
(terlampir)

VIII. Anggaran
(terlampir)

IX. Paket Kerjasama Sponsorship

Pelaksanaan Pekan Aktivitas Sosial (PAS) 2013 akan berjalan baik dengan adanya keterlibatan
berbagai pihak. Oleh karena itu, pihak panitia menawarkan alternatif kerja sama bagi instansi
perusahaan atau perseorangan dalam bentuk sebagai berikut:
FASILITAS
PLATINUM
GOLD
SILVER
BRONZE
Logo pada spanduk

Logo pada baju

Logo pada name tag

Spanduk perusahaan

Spanduk Bus

Iklan di booklet

Iklan di video benang

merah

Pemberian paket produk

Penyebaran brosur

Platinum Sponsorship
Besar Sponsorship: Rp 30.000.000,00
Penyertaan logo perusahaan atau produk pada spanduk kegiatan berukuran XL (50 cm X
50 cm)
Penyertaan logo dan nama perusahaan atau produk pada kaos panitia dan peserta sebesar
2.5 cm X 2.5 cm
Diperkenankan memasang logo perusahaan atau produk pada kaos yang akan digunakan
panitia dan peserta
Diperkenankan memasang spanduk perusahaan di tempat tinggal peserta selama kegiatan
( 1 spanduk ukuran 2 m X 1 m )
Diperkenankan memasang spanduk di bus peserta ( tiap bus 1 spanduk ukuran 2 m X 1 m
)

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Diperkenankan memasang iklan perusahaan atau produk ( 5 halaman ) pada booklet

kegiatan
Diperkenankan memasang iklan perusahaan pada video benang merah yang akan
ditampilkan pada peserta
Diperkenankan memberikan paket produk dan produk iklan seizin panitia
Diperkenankan memberikan perlengkapan peserta (seminar kit / kaos), konsumsi, atau
transportasi dari perusahaan seizin panitia
Sesi foto seluruh peserta dengan spanduk kegiatan dengan logo perusahaan
Diperkenankan memasang logo perusahaan pada nametag peserta dan panitia (3 cm X 2
cm)
Diperkenankan menyebarkan brosur selama kegiatan berlangsung seijin panitia
Penyebutan nama sponsor dibelakang nama kegiatan di awal dan akhir acara
Penayangan produk sponsor pada media layar LCD dengan durasi maksimal 3 menit
yang diputar saat istirahat

Gold Sponsorship
Besar sponsorship: Rp 20.000.000,00

Penyertaan logo perusahaan atau produk pada spanduk kegiatan berukuran L (40 cm X
40 cm)
Penyertaan logo dan nama perusahaan atau produk pada kaos panitia dan peserta (2 cm X
2 cm)
Diperkenankan memasang spanduk di bus ( 3 spanduk perusahaan dengan ukuran 1.5 m
X 1 m)
Diperkenankan memasang iklan perusahaan atau produk ( 3 halaman ) pada booklet
kegiatan
Diperkenankan memasang iklan perusahaan pada video benang merah yang akan
ditampilkan pada peserta
Diperkenankan memberikan paket produk dan produk iklan seizin panitia
Diperkenankan memberikan perlengkapan peserta (seminar kit / kaos), konsumsi, atau
transportasi dari perusahaan seizin panitia
Sesi foto seluruh peserta dengan spanduk kegiatan dengan logo perusahaan
Diperkenankan memasang logo perusahaan pada nametag peserta dan panitia (2 cm X
1cm)
Diperkenankan menyebarkan brosur selama kegiatan berlangsung seijin panitia
Penyebutan nama sponsor dibelakang nama kegiatan di awal dan akhir acara

Silver Sponsorship
Besar Sponsorship: Rp 10.000.000,00

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Penyertaan logo perusahaan atau produk pada spanduk kegiatan dengan ukuran M (30 cm
X 30 cm)
Penyertaan logo dan nama perusahaan atau produk pada kaos panitia dan peserta (1.5 cm
X 1.5 cm)
Diperkenankan memasang spanduk di bus ( 2 spanduk perusahaan dengan ukuran 1 m X
0.75 m )
Diperkenankan memasang iklan perusahaan atau produk ( 2 halaman ) pada booklet
kegiatan
Diperkenankan memasang iklan perusahaan pada video benang merah yang akan
ditampilkan pada peserta
Diperkenankan memberikan perlengkapan peserta (seminar kit / kaos), konsumsi, atau
transportasi dari perusahaan seizin panitia
Sesi foto seluruh peserta dengan spanduk kegiatan dengan logo perusahaan
Diperkenankan memasang logo perusahaan pada nametag peserta dan panitia (1 cm X 1
cm)

Bronze Sponsorship
Besar Sponsorship: Rp 7.000.000,00

Penyertaan logo perusahaan atau produk pada spanduk kegiatan dengan ukuran S (20 cm
X 20 cm)
Penyertaan logo dan nama perusahaan atau produk pada kaos panitia dan peserta (1 cm X
1 cm)
Diperkenankan memasang iklan perusahaan atau produk ( 1 halaman ) pada booklet
kegiatan
Diperkenankan memasang iklan perusahaan pada video benang merah yang akan
ditampilkan pada peserta
Diperkenankan memberikan perlengkapan peserta (seminar kit / kaos), konsumsi, atau
transportasi dari perusahaan seizin panitia
Sesi foto seluruh peserta dengan spanduk kegiatan dengan logo perusahaan
Diperkenankan memasang logo perusahaan pada nametag peserta dan panitia (1 cm X
0.75 cm )
Diperkenankan melakukan presentasi dengan durasi 10 menit

Alternative Sponsorship
Selain berbagai pilihan sponsorship di atas, panitia menawarkan bentuk alternatif yang
memungkinkan pihak sponsor berpartisipasi dengan barter kontrapretasi dengan pihak panitia
dalam bentuk:

1. Konsumsi
a. Jumlah: 200 paket. Dalam bentuk paket makan, minum, atau snack untuk panitia dan pengisi
acara.

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

b. Kontraprestasi: pemasangan logo pada spanduk, baju , nametag.

* Panitia tidak menutup kemungkinan adanya bentuk alternative sponsorship lainnya.
2. Paket Baksos
a. Jumlah : 200 paket baksos berupa kebutuhan pokok sehar-hari
b. Kontraprestasi : pemasangan logo pada spanduk ,ad libs saat baksos
* Panitia tidak menutup kemungkinan adanya bentuk alternative sponsorship lainnya.
X.

Syarat dan Ketentuan Sponsorship

(terlampir)

XI.

Lembar Persetujuan Sponsorship

(terlampir)

XII.

Lembar Perjanjian Kerjasama Sponsorship

(terlampir)

XI.

Penutup
Demikian proposal ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai kegiatan
PAS SM-FKUAJ 2013. Besar harapan kami agar kegiatan ini dapat terselenggara dengan
baik sesuai rencana dan dukungan dari berbagai pihak serta memberikan hasil yang
bermanfaat bagi para mahasiswa kedokteran dan masyarakat. Atas perhatian yang
diberikan, kami mengucapkan terimakasih.
Hormat kami,

Ruth Isabelle

Kristina

Ketua Pelaksana

Sekretaris Pelaksana
Mengetahui,

Cecile
Ketua SM-FKUAJ

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Lampiran 1
Susunan Panitia Pekan Aktivitas Sosial 2013
Susunan panitia kegiatan MATAHARI adalah sebagai berikut:
Pelindung

: Dr. dr. Soegianto Ali, M.Med.Sc

Dekan Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

Penasehat

: dr. Tommy Nugroho Tanumihardja, Sp.AM

Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

Penanggung Jawab

: Cecile

(2010-060-034)

Ketua Senat Mahasiswa Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

Steering Committee

: Felicia Reynata

(2010-060-212)

Ketua Pelaksana

: Ruth Isabelle

2011-060-134

Wakil Ketua

: Andy Sugiarto

2012-060-151

Sekretaris

: Kristina

2012-060-257

Bendahara

: Paulus Stephen Sembiring

2011-060-126

Koordinator

: Felicia Susanti

2011-060-161

Anggota

: Elizabeth Amanda

2011-060-139

Seksi Acara

Devita Surya Indah

2012-060-045

Audrey Amily

2012-060-071

Martha Triana Rosita

2012-060-139

Celine

2012-060-191

Willy Saputra

2013-060-181

Kezia Christy

2013-060-238

Seksi Hubungan Masyarakat, Publikasi dan Dokumentasi

Koordinator

: Jessica Gosal

2011-060-228

Anggota

: Trisna

2011-060-218

Jessica Filbertine

2012-060-091

Marcella Angelina

2012-060-155

Gabriella Glenis

2012-060-212

RR Gabriella Widyakarin

2012-060-219

Wilonia Deana

2013-060-029

Gerry Wino

2013-060-104

Clairine Agatha

2013-060-122

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Seksi Dana
Koordinator

: Yohanes Kurniawan

2011-060-043

Anggota

: Gladys Mangkuliguna

2011-060-041

Callista Beatrice Bernardi

2012-060-013

Andyana Sabtisan

2012-060-113

Judy Ranita Angkasa

2012-060-142

Sallysudjono

2012-060-210

Elisabeth Susianiwati

2013-060-018

Cynthia Valerie

2013-060-055

Ingrid Julia

2013-060-063

Richard Adinugraha

2013-060-077

Koordinator

: Agnes Stefani Effendy

2011-060-045

Anggota

: Paulus A. B.

2011-060-059

Seksi Konsumsi

Sylvia

2012-060-137

Christianti

2012-060-165

Vincentius Henry Sundah

2012-060-265

Christian Ardianto

2013-060-014

Devina Ciayadi

2013-060-121

Seksi Transportasi dan Akomodasi

Koordinator

: Klarissa Chrishalim

2011-060-102

Anggota

: Sharon Issabel

2011-060-103

Andrew Wijaya

2011-060-108

Vanessa A. Thomas

2011-060-128

Cindy Amadea

2012-060-119

Florence Audina

2012-060-146

Yonathan Ardhana C.

2012-060-208

Arnan Jovian

2013-060-111

Seksi Perlengkapan
Koordinator

: Donna

2011-060-001

Anggota

: Michael

2011-060-203

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Denish Gunawan

2012-060-040

Michelle

2012-060-177

Yovita Gotama

2012-060-247

Ignatio A. Kenzi

2013-060-010

Raymond Sudarma

2013-060-081

Seksi Keamanan
Koordinator

: Kevin Anthony Glorius

2011-060-158

Anggota

: Jonathan K.

2011-060-118

Michael Irawan

2011-060-188

Fany

2011-060-031

Peter Krisdiyanto

2012-060-066

Chrissanty

2012-060-068

Steven Johanes Adrian

2012-060-183

Giovani Faustine

2012-060-074

Winston Sanjaya

2013-060-103

Adsel Kartadinata

2013-060-200

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Lampiran 2

Susunan Acara Pekan Aktivitas Sosial 2013

Hari 1: Kamis, 12 Desember 2013
Waktu
12.00-18.00
18.00-18.15
18.15-18.45

Durasi
Acara
6 Jam Perjalanan menuju lokasi
15'
Peserta menuju lokasi pembukaan acara
30'
Pembukaan acara
Pengarahan peserta menuju rumah masing18.45-19.00
15'
masing
Hari 2: Jumat, 13 Desember 2013
Waktu
06.00-06.15
06.15-06.45
06.45-07.00
07.00-11.15

Durasi
15'
30'
15'
4 Jam
15'

11.15-11.30
15'
11.30-13.30
2 Jam
13.30-13-45
15'
13.45-17.45
4 Jam
17.45Hari 3: Sabtu, 14 Desember 2013
Waktu

Durasi

-12.00
12.00-12.30
12.30-16.00
16.00-18.30
18.30-21.30

30'
3 Jam
30'
2 Jam
30'
3 Jam

21.30Hari 4: Minggu, 15 Desember 2013

Waktu
07.00-08.00
08.00-08.30
08.30-12.00
12.00-12.30

Durasi
1 Jam
30'
3 Jam
30'
30'

Acara
Peserta berkumpul
Briefing peserta untuk penyuluhan sekolah
Perjalanan menuju sekolah
Penyuluhan SD
Perjalanan kembali menuju rumah masingmasing
Peserta makan siang di rumah masing-masing
Peserta berkumpul dan briefing kerja bakti
Perlombaan Rumah Asri
Peserta kembali ke rumah masing-masing

Acara
Peserta bekerja bersama orang tua masingmasing
Peserta berkumpul dan briefing penyuluhan
warga
Penyuluhan Warga
Peserta kembali ke rumah masing-masing
Malam Keakraban
Peserta dan keluarga kembali ke rumah masingmasing

Acara
Misa
Persiapan Bakti Sosial
Bakti Sosial
Istirahat makan siang

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

12.30-14.00
14.00-16.00
16.00-16.15
16.15-

1 Jam
30'
2 Jam
15'

Bakti Sosial
Persiapan kembali ke Jakarta
Penutupan acara
Kembali ke Jakarta

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Lampiran 3

No.
1
2
2
3
4

Keterangan

Anggaran Pekan Aktivitas Sosial 2013

Rincian Rencana Pemasukan
Jumlah Satuan
Harga Satuan

Dana IKM
Dana Fakultas
Dana hasil penjualan
Pendaftaran Peserta
Sponsorship

70 peserta

Rp150.000,00

Total Rencana Pemasukan

No.
Keterangan
A Kesekretariatan
Biaya photocopy SK panitia (61
1
panitia x 3 lembar)
2
3

Rincian Rencana Pengeluaran

Jumlah Satuan
Harga Satuan

Biaya photocopy proposal dan LPJ (6

x 30 lembar)

Kertas HVS A4
3 Biaya jilid proposal dan LPJ
Tinta printer canon pixma iP2770
4
refill cartridge
Subtotal
B Acara
Fotocopy Rundown (135 buah x 4
1 lembar)
Fotocopy Pengumuman Kelompok
2 (85 buah x 1 lembar )
Peralatan Penyuluhan SD
Fotocopy bahan penyuluhan SD (80
3 buah x 10 lembar )
4 Map untuk peserta
5 Sikat gigi
6 Pasta gigi
7 Pembalut
8 Sabun cuci tangan
Peralatan Kerja Bakti
Fotocopy job desc kerja bakti (80
9 buah x 1 lembar )
10 Trash bag
11 Sekop
Peralatan Penyuluhan Warga
Fotocopy penyuluhan warga(80 buah
12 x 10 lembar )
13 Sabun colek
14 Sabun batangan

Total
Rp6.000.000
Rp5.000.000
Rp4.400.875
Rp10.500.000
Rp64.487.000
Rp90.387.875

Total

183 lembar

Rp125,00

Rp22.875,00

180 lembar

Rp125,00

Rp22.500,00

1 rim
6 buah

Rp35.000,00
Rp5.000,00

Rp35.000,00
Rp30.000,00

2 buah

Rp95.000,00

Rp190.000,00
Rp300.375,00

150 lembar

Rp125

Rp18.750

540 lembar

Rp125

Rp67.500

800
70
500
500
200
10

lembar
buah
buah
buah
buah
buah

Rp125
Rp5.000
Rp6.000
Rp10.000
Rp10.000
Rp20.000

Rp100.000
Rp350.000
Rp3.000.000
Rp5.000.000
Rp2.000.000
Rp200.000

80 lembar
50 buah
50 buah

Rp125
Rp20.000
Rp20.000

Rp10.000
Rp1.000.000
Rp1.000.000

800 lembar
300 buah
300 buah

Rp125
Rp5.000
Rp3.000

Rp100.000
Rp1.500.000
Rp900.000

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

15
16
17
18
19
20
21
22
23

Plastik
Peralatan Misa
Fotocopy kertas lagu misa
Stipendium
Peralatan Bakti Sosial
Fotocopy kupon baksos
Fotocopy bahan edukasi pasien (100
kali x 2 lembar)
Pulpen
Piring plastik (5 kali x 20 buah)
Peralatan Malam Keakraban
Lilin
Lampion kertas

300 buah

Rp1.000

Rp300.000

150 lembar

Rp125

Rp18.750
Rp200.000

100 lembar

Rp125

Rp12.500

200 lembar
70 buah
5 paket

Rp125
Rp3.000
Rp12.000

Rp25.000
Rp210.000
Rp60.000

35 buah
30 buah

Rp12.000
Rp40.000

Rp420.000
Rp1.200.000
Rp17.692.500,00

Subtotal
C
1

Perlengkapan
Obat- obatan
Antibiotik
Amoxicilin
Ciprofloxacin
Chloramphenicol
Cotrimoxazole
Metronidazole
Yusimox
Amoxicillin sirup
Antipiretik dan analgesik
Paracetamol
Ibuprofen
Asam mefenamat
Natrium diclofenak
Piroxicam
Metampiron
Antidiare
Kaolin pectin
Attapulgite pectin
Oralit
Lacto-B
Loperamide HCl
Kortikosteroid
Prednison
Dexamethazone 0.5 mg
Dexamethazone 0.75 mg
Metilprednisolon
Antimikotik

14
4
25
2
2
50
50

paket
paket
paket
paket
paket
tablet
tablet

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

27.000
28.500,00
3.000,00
15.000,00
16.000,00
4.000,00
2.750,00

Rp378.000
Rp114.000
Rp75.000
Rp30.000
Rp32.000
Rp200.000
Rp137.500

1
5
8
7
5
3

paket
paket
paket
paket
paket
paket

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

30.000,00
15.000,00
12.000,00
16.000,00
12.000,00
16.000,00

Rp30.000
Rp75.000
Rp96.000
Rp112.000
Rp60.000
Rp48.000

1
50
1
6
3

paket
tablet
botol
paket

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

25.000,00
2.000,00
40.000,00
25.000,00
50.000,00

Rp25.000
Rp100.000
Rp40.000
Rp150.000
Rp150.000

3
4
3
5

paket
buah
buah
paket

Rp
Rp
Rp
Rp

25.000,00
23.000,00
27.000,00
27.000,00

Rp75.000
Rp92.000
Rp81.000
Rp135.000

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Ketokonazole
Antihelmintik
Pirantel pamoat
Obat maag
Antasid
Ranitidine
Omeprazole
Antiemetik
Metoclopramide
Antispasmodik

4 buah

Rp

17.500,00

Rp70.000

4 buah

Rp

25.000,00

Rp100.000

1 botol
8 paket
3 paket

Rp
Rp
Rp

36.000,00
14.000,00
12.000,00

Rp36.000
Rp112.000
Rp36.000

75 tablet

Rp

3.000,00

Rp225.000

5 paket

Rp

42.000,00

Rp210.000

5 paket

Rp

13.000,00

Rp65.000

8 paket

Rp

12.000,00

Rp96.000

Gliseril guaiakolat

1 botol

Rp

28.000,00

Rp28.000

Dextrometrorphan

1 botol

Rp

25.000,00

Rp25.000

10 paket

Rp
Rp
Rp
Rp

24.000,00
18.000,00
6.000,00
8.000,00

Rp240.000
Rp180.000
Rp300.000
Rp400.000

6 paket

Rp
Rp

20.000,00
15.000,00

Rp20.000
Rp90.000

1
9
4
3

paket
paket
paket
paket

Rp
Rp
Rp
Rp

26.000,00
12.000,00
18.000,00
12.000,00

Rp26.000
Rp108.000
Rp72.000
Rp36.000

7 paket
7 paket

Rp
Rp

20.000,00
25.000,00

Rp140.000
Rp175.000

2
2
9
1
1
4

paket
paket
paket
paket
paket
paket

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

20.000,00
22.000,00
28.000,00
35.000,00
190.000,00
28.000,00

Rp40.000
Rp44.000
Rp252.000
Rp35.000
Rp190.000
Rp112.000

10 botol

Rp

5.000,00

Rp50.000

Spasminal
Obat asam urat
Allopurinol
Obat asma
Salbutamol
Obat Batuk dan flu

Grantusif
Demacolin
Anaton sirup
Babys cough syrup
Antialergi
Chlorpheniramine maleate
(CTM)
Loratadine
Antihipertensi
Hydrochlorothiazid (HCT)
Captopril
Propanolol
Isosorbide dinitrate
Obat Diabetes

Glibenclamide

Metformin
Vitamin

Vitamin C

Vitamin B

Multivitamin

Ferrous sulphate

Univit

Caviplex
Obat Luar

Alkohol 70% (100 ml)

10 paket
50 sachet
50 sachet
1 paket

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Rivanol (100 ml)

Betadine (15 ml)

Bedak salisilat

Chloramphecort-H

Klorfeson

Miconazole

Hidrokortison
Tetes mata erlamycetin
Tetes telinga erlamycetin
Lain-lain

Kain

Kassa gulung 5 cm

Kassa gulung 10 cm

Kassa steril

Kapas
Tolak angin

Minyak kayu putih

Masker
Sarung tangan latex

Hand sanitizer
Tongue spatel @ 20 pcs
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kain
Tali Rafia
Lakban Hitam
Lakban Bening
Sewa Genset
Sewa bilik periksa
Kabel nym
Kabel nym-hi
Terpal
Kembang Api (5 pak x 6 buah)
Sewa tenda (2 kali x 1 hari)
Publikasi dan Dokumentasi
Spanduk
Nametag panitia
Tali nametag panitia
Plastik nametag panitia
Cetak Buku Acara
Kaos
Poster
Stempel
Cetak sertifikat untuk kepala desa

10
10
50
30
30
24
48
12
12

botol
botol
botol
Tube
Tube
Tube
Tube
botol
botol

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

5.000,00
9.000,00
5.000,00
8.000,00
8.000,00
3.000,00
3.000,00
7.000,00
8.500,00

Rp50.000
Rp90.000
Rp250.000
Rp240.000
Rp240.000
Rp72.000
Rp144.000
Rp84.000
Rp102.000

2
5
5
10
5
7
2
1
1
10
150

buah
roll
roll
buah
paket
paket
botol
paket
paket
botol
buah

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

25.000,00
10.000,00
15.000,00
3.000,00
15.000,00
22.000,00
42.000,00
17.000,00
37.000,00
5.000,00

Rp50.000
Rp50.000
Rp75.000
Rp30.000
Rp75.000
Rp154.000
Rp84.000
Rp17.000
Rp37.000
Rp50.000

Rp

2.000,00

Rp300.000

20 M2
3 roll
10 buah
10 buah
180 liter
3 hari
15 roll
15 roll
70 M2

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

20.000,00
19.000,00
20.000,00
20.000,00
6.500,00
300.000,00
18.000,00
17.000,00

Rp400.000
Rp57.000
Rp200.000
Rp200.000
Rp1.170.000
Rp900.000
Rp270.000
Rp255.000

5 pak
2 hari

2
65
10
65
124
124
6
1
1

buah
buah
roll
buah
buah
buah
lembar
buah
lembar

Rp
15.000,00
Rp 200.000,00
Rp 1.750.000,00
Subtotal
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

200.000
5.000
15.000
1.000
10.000
50.000
15.000
50.000
5.000

Rp1.050.000
Rp1.000.000
Rp3.500.000
Rp16.944.500,00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

400.000
325.000
150.000
65.000
1.240.000
6.200.000
90.000
50.000
5.000

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

10

Pigura sertifikat

Konsumsi
Makan pagi panitia dan undangan (3
kali x 70 orang)

1 buah

8
9
10

Makan siang panitia dan undangan (4

kali x 70 orang)
Makan malam panitia dan undangan
(3 kali x 70 orang)
Makan siang dokter (3 kali x 5
orang)
Nasi kotak malam keakraban
Snack panitia dan undangan (4 kali
makan x 70 orang)
Snack bakti sosial
Snack pembukaan acara untuk para
undangan
Air gelas mineral 200mL
Air minum galon isi ulang

F
1
2
3
4
5

Transportasi dan Akomodasi

Sewa Bus tujuan Ciawi
Sewa Truk barang
Biaya bensin (6 kali x 23 liter)
Biaya tol ( 9 mobil x 2 kali)
Tip supir bus

G
1

Keamanan
Biaya akomodasi peserta
Baterai HT/WT ukuran AA (4 pak x
12 buah)

2
3
4
5
6
7

Rp

75.000
Subtotal

75.000
Rp8.600.000,00

210 porsi

Rp15.000

Rp3.150.000

280 porsi

Rp15.000

Rp4.200.000

210 porsi

Rp15.000

Rp3.150.000

15 porsi
200 porsi

Rp15.000
Rp15.000

Rp225.000
Rp3.000.000

280 porsi
300 pack

Rp7.500
Rp5.000

Rp2.100.000
Rp1.500.000

Rp7.500
Rp15.000
Rp12.000
Subtotal

Rp112.500
Rp150.000
Rp240.000
Rp17.827.500,00

Rp5.000.000
Rp1.000.000
Rp6.500
Rp7.000
Rp300.000
Subtotal

Rp15.000.000
Rp2.000.000
Rp897.000
Rp126.000
Rp300.000
Rp18.323.000,00

150000

Rp10.500.000

Rp20.000,00
Subtotal
Total Rencana Pengeluaran

Rp200.000,00
Rp10.700.000,00
Rp90.387.875

15 pack
10 kardus
20 galon

3
2
138
18

hari
hari
liter
karcis

70 peserta
10 pak

Rekapitulasi Rencana Pemasukan dan Pengeluaran

Total Rencana Pemasukan
Pengeluaran:
A Kesekretariatan
B Acara
C Perlengkapan
D Publikasi dan Dokumentasi
E Konsumsi
F Transportasi dan Akomodasi
G Keamanan

Rp

Rp300.375
Rp17.692.500
Rp16.944.500
Rp8.600.000
Rp17.827.500
Rp18.323.000
Rp10.700.000

Rp90.387.875

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Total Rencana Pengeluaran

Saldo

Rp90.900.875
0

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Lampiran 4
Syarat dan Ketentuan Sponsorship
1. Setiap sponsorship wajib menandatangani lembar kesediaan berpartisipasi dan surat kontrak
kerja sama yang telah dibuat oleh panitia sesuai ketentuan yang telah disepakati.
2. Kesediaan untuk menjadi sponsor disampaikan kepada panitia selambat-lambatnya satu
minggu setelah proposal diterima. Jika pada tanggal tersebut terdapat sponsor tunggal maka
untuk sponsor lainnya dinyatakan batal dengan sendirinya dan otomatis uang yang telah
dibayarkan akan dikembalikan.
3. Apabila kesepakatan kerja sama dilakukan setelah batas waktu di atas maka pihak sponsor
akan kehilangan point yang berupa kontraprestasi berupa poster dan T-shirt, dan dapat diganti
dengan kontraprestasi lain sesuai dengan kesepakatan tanpa mengurangi nilai sponsor awal.
4. Penandatanganan Lembar Kerja Sama Sponsorship paling lambat satu minggu
setelah kesediaan menjadi sponsor diterima oleh panitia.
5. Pengiriman desain dari sponsor (logo, slide/iklan, dll) dibatasi sampai dengan satu minggu
setelah penandatanganan Lembar Kerja Sama Sponsorship.
6. Biaya pembagian sampel dan pembuatan brosur atau media promosi lainnya ditanggung oleh
pihak sponsor.
7. Panitia tidak menutup kemungkinan terjadinya bentuk kerja sama dengan pihak sponsor
dalam bentuk lain yang ditawarkan.
8. Materi sponsor
a. Materi sponsor disediakan oleh pihak sponsor dan harus mendapat persetujuan dari
pihak panitia.
b. Materi sponsor dapat disediakan oleh panitia.
c. Panitia tidak bertanggung jawab atas kesalahan jika materi publikasi dari sponsor
diterima panitia dalam bentuk jadi.
d. Materi sponsor tidak diperkenankan mengunakan kata-kata yang menganjurkan
seperti: makanlah, minumlah, belilah, gunakanlah, bergabunglah, dll.
e. Materi publikasi harus diserahkan kepada panitia pada tanggal yang telah ditentukan.
f. Materi publikasi dikirimkan ke alamat sekretariat panitia
Panitia Pekan Aktivitas Sosial (PAS) 2013
Jl. Pluit Raya 2, Jakarta 14440
Telp: (62-21) 6691944, 6694366, 6693168
Faks: (62-21) 6606122, 6606123
Email : pas2013@gmail.com
Contact Person :

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Yohannes Kurniawan Soeparno (08334940945)

Elizabeth Lisa (085776777868)
9. Cara Pembayaran
a. Setiap jenis kerja sama dapat disepakati bila disertai pembayaran pertama sebesar 50%
dari keseluruhan jumlah yang harus dibayarkan dan dilakukan penandatanganan Lembar
Kerja Sama Sponsorship.
b. Pembayaran berikutnya adalah pelunasan 50% dari biaya total dan dapat
diangsur sebanyak 2 kali dan dibayarkan paling lambat empat (4) minggu setelah uang
muka.
c. Pembayaran dapat ditransfer melalui rekening bank:
Nama : Yayasan Atma Jaya - FK
Bank : Mandiri
No. Rekening : 102-00-0366777-8
10. Pembatalan Sponsorship
- Dari Pihak Sponsor
a. Sponsor yang telah membayar uang muka yang telah disepakati tidak dapat diminta
kembali apabila mengundurkan diri sebagai sponsor.
b. Pengunduran diri pada tanggal 1 Desember 2013 dan sebelumnya dikenai sanksi 50%
dari biaya total yang dibayarkan di luar uang muka yang akan menjadi hak panitia.
c. Pengunduran diri setelah tanggal 10 Desember 2013 dikenai sanksi pembayaran
penuh.
d. Di luar ketentuan di atas, panitia berhak menentukan kebijaksanaan.
- Dari Pihak Panitia: akan dikembalikan sebesar yang diterima oleh panitia.
11. Ketentuan lain
a. Perjanjian kontrak dapat dilakukan antara pembawa proposal sponsorship dengan
penanggung jawab pihak sponsor.
b. Panitia dapat melakukan klaim kepada pihak sponsor jika pihak sponsor melanggaar
ketentuan sponsorship.
c. Ketentuan yang belum diatur dalam proposal ini dapat dilakukan atas kesepakatan
bersama.
d. Penyelesaian administrasi dapat dilakukan di sekretariat panitia atau di tempat sponsor.
e. Terhadap keadaan di luar rencana yang mengakibatkan perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, maka semua pihak tidak berhak atas tuntutan ganti rugi.
f. Semua dana yang tersisa akan digunakan untuk memperkuat konsep acara dan
disumbangkan kepada yang tidak mampu (donasi).

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Lampiran 5
Lembar Persetujuan Sponsorship

Nama

: .........................................................................................................

Perusahaan

: .........................................................................................................

Jabatan

:.........................................................................................................

Alamat

: .........................................................................................................

Kontak

: .........................................................................................................

Bentuk Kerja Sama

: .........................................................................................................

Jakarta, .......................... 20 ...

Pihak I

(.......................................)

Pihak II

(.......................................)

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Lampiran 6
Lembar Perjanjian Kerja Sama Sponsorship
Pada haritanggalbulan. tahun 2013, telah
disepakati suatu perjanjan kerjasama sponsorship untuk kegiatan Pekan Aktivitas Sosial 2013
MATAHARI-Membuka Mata Hantarkan Kasih, oleh dan di antara para pihak yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama

: ...........................................................................

Jabatan

: ...........................................................................

Instansi

: ...........................................................................

Alamat Instansi

: ...........................................................................

No. Telp

: ...........................................................................

dalam hal ini secara sah bertindak mewakili . yang

selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama

: ...........................................................................

Jabatan

: ...........................................................................

Instansi

: Panitia Pekan Aktivitas Sosial (PAS) 2013

Alamat Instansi

: Jl. Pluit Raya 2, Jakarta 14440

No. Telp

: ...........................................................................

selaku anggota Panitia Pekan Aktivitas Sosial (PAS) 2013 dan dalam hal
ini secara sah bertindak mewakili Panitia PAS yang selanjutnya disebut sebagai Pihak
Kedua,

Kedua belah pihak di atas sepakat untuk melaksanakan perjanjian dalam bentuk kerjasama
sponsorship untuk selanjutnya disebut sebagai perjanjian dengan memakai serta tunduk pada
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasal berikut:

Pasal I
Ruang Lingkup Kerja Sama

Bentuk kerja sama yang disepakati adalah :

1. Pihak Pertama bersedia memberikan bantuan sponsorship kepada Pihak Kedua

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

untuk melangsungkan acara Pekan Aktivitas Sosial (PAS) 2013, yakni berupa:
Platinum sponsorship
Gold sponsorship
Silver sponsorship
Bronze sponsorship
Alternate sponsorship

2. Pihak Kedua menerima bantuan sponsorship dari Pihak Pertama sesuai butir satu (1) untuk
menyelenggarakan acara PAS dan akan memberikan kontraprestasi kepada Pihak Pertama
sesuai yang tertera pada lembar penawaran sponsorship, yakni:

Platinum sponsorship

Gold sponsorship

Silver sponsorship

Bronze sponsorship

Alternate sponsorship

Pasal II
Kewajiban

1. Berdasarkan ketentuan dan pernyataan di atas, Pihak Pertama wajib memberikan bantuan
sponsorship berupa uang:

Rp......................................................................................................................
Terbilang
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Yang akan dibayarkan :

Lunas Rp
Tanggal ..
atau
Secara diangsur maksimal 2x dengan perincian:
- Uang muka 50% dari total nilai sponsorship, yakni sebesar
Rp ......

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

yang dibayarkan saat penandatanganan lembar perjanjian kerja sama ini dan sisanya dibayarkan
pada:
- Angsuran I Rp ......................................................................................................
yang akan dibayar pada tanggal ..............................................................................
- Angsuran II Rp ....................................................................................................
yang akan dibayar pada tanggal .............................................................................

2. Pihak Kedua wajib memberikan kontraprestasi kepada Pihak Pertama sesuai jenis
sponsorship yang tertera pada Pasal I butir kedua (2) .

3. Pihak Pertama wajib membayarkan uang bantuan sponsorship kepada Pihak Kedua sesuai
dengan ketentuan waktu pembayaran sebagai berikut:
- Uang muka sebesar 50% dari total nilai sponsorship wajib dibayarkan saat
penandatanganan Lembar Perjanjian Kerja Sama paling lambat satu (1) minggu setelah
hari pernyataan kesediaan menjadi sponsor.
- Sisa pembayaran sebesar 50% dapat diangsur sebanyak maksimal dua kali (2x) yang
wajib dilunaskan paling lambat empat (4) minggu setelah pembayaran uang muka.

4. Pihak Pertama wajib menyerahkan logo dan materi promosi paling lambat 20 November
2013. Bila Pihak Pertama tidak menyerahkan logo dan materi promosi sesuai batas waktu,
maka Pihak Pertama kehilangan hak kontraprestasi berupa Poster.

5. Pihak Kedua wajib memberikan laporan pertanggungjawaban acara paling lambat empat (4)
minggu setelah acara berlangsung.

Pasal III
Pembatalan

Pembatalan kesepakatan setelah penandatanganan surat perjanjian kontrak kerja sama, dikenakan
ketentuan sebagai berikut :

a. Pembatalan dari Pihak Pertama :

- Pihak Pertama yang telah membayar uang muka yang telah disepakati tidak dapat
diminta kembali apabila mengundurkan diri sebagai pihak sponsor.

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

- Pengunduran diri pada tanggal 1 Desember2013 dan sebelumnya dikenai sanksi 50%
dari biaya total yang dibayarkan di luar uang muka yang akan menjadi hak panitia.
- Pengunduran diri setelah tanggal 10 Desember 2013 dikenai sanksi pembayaran penuh.
- Di luar ketentuan di atas, panitia berhak menentukan kebijaksanaan.
b. Pembatalan dari Pihak Kedua :
Pihak Kedua akan mengembalikan sebesar yang telah dibayar Pihak Pertama.

Pasal IV
Perpanjangan Waktu dan Pergantian Waktu

1. Pihak Kedua harus memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila karena suatu
hal memerlukan perpanjangan waktu dan/atau pergantian waktu kegiatan, disertai alasan yang
cukup kuat dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Pihak Pertama wajib memberikan persetujuan perpanjangan waktu dan/atau pergantian waktu
kegiatan apabila terdapat alasan-alasan yang cukup kuat dan dapat dipertanggungjawabkan,
tanpa membebankan denda apa pun kepada Pihak Kedua.

Pasal V
Force Majeur

1. Apabila terjadi penundaan/pembatalan kegiatan yang disebabkan oleh hal-hal di luar

kekuasaan (Force Majeur), Pihak Pertama - atas permintaan Pihak Kedua - dapat
mempertimbangkan kemungkinan adanya perubahan waktu kegiatan tanpa
membebankan denda apapun kepada Pihak Kedua.

2. Yang dimaksud dengan hal hal di luar kekuasaan (Force Majeur) dalam perjanjian ini adalah:
a. Bencana alam
b. Tindakan pemerintah di bidang keuangan / moneter
c. Keadaan perang / keadaan keamanan negara yang tidak memungkinkan pelaksanaan
kegiatan
d. Hal-hal lainnya diluar kekuasaan / kemampuan Pihak Kedua sebagai penyelenggara
kegiatan

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440
Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220
Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/
E-mail: smfkuaj@yahoo.com

Pasal VI
Perubahan / Pengurangan / Penambahan Sponsorship

Apabila dipandang perlu, dengan persetujuan kedua belah pihak, dapat diadakan perubahan /
pengurangan atau penambahanbantuan sponsorship

Pasal VII
Penyelesaian Perselisihan

Apabila terjadi masalah, kedua belah pihak sepakat menyelesaikannya terlebih dahulu dengan
musyawarah mufakat disertai iktikad baik.

Pasal VIII
Adendum

Jika terdapat hal-hal yang belum diatur atau belum cukup atau diperlukan perubahan ketentuan
dalam perjanjian, Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat atas azas musyawarah untuk
menuangkannya dalam suatu perjanjian tambahan (Adendum) yang disetujui dan ditandatangani
bersama serta merupakan satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal IX
Penutup

Surat perjanjian ini dibuat rangkap dua (2) dengan kekuatan hukum yang sama dan
ditandatangani di atas materai Rp 6.000,00 pada hari, tanggal, bulan,dan tahun tersebut di atas.

Demikian Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Atas Nama Pihak Pertama

Atas Nama Pihak Kedua

(Sponsor/Donatur)

(Panitia)

(......)

(......)