BAB III

TINJAUAN KASUS

PROGRAM D III KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
TAHUN AKADEMIK 2010-2011

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NyRUmur 32TahunG IIIP 1A 1Ah 1
Umur Kehamilan 40 Minggu
DENGAN PRESENTASI BOKONG
DIRSUD AJIBARANG

NO.REGISTER

: 079359

Tempat / Ruang

: VK

Tgl.Masuk

: 20 Oktober 2014

Pukul : 03.10 WIB

Tgl.Pengkajian

: 20 Oktober 2014

Pukul : 03.15 WIB

I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Ibu

: Ny. R

Nama Suami

: Tn. S

Umur

: 32 th

Umur

: 33 th

Suku/Kebangsaan : Jawa / IndonesiaSuku/Kebangsaan : Jawa / Indonesia

B.

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat Rumah

: Sawangan 05/04

Alamat Rumah

: Sawangan 005/004

ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

1. Alasan utama masuk kamar bersalin : pasien datang kiriman dari IGD( rujukan
bidan) inpartu kala II dengan presentasi bokong VT: pembukaan:10 cm, efficement
100 %, kandung kemih: kosong, presentasi bokong, hodg II- III,titik
penunjuk:ossacrum, arah jam 03.00.

24

Keluhan Utama :Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng teratur sejak jam 23.00
WIB ketuban pecah jam 01.30 WIB dan ibu merasa ingin
mengejan.
2. Riwayat menstruasi (berdasarkan data rekam medis)
Menarche

: 14 tahun

Banyak

: hari ke 1-3 ganti pembalut 3x isi penuh, hari ke 4-5 ganti pembalut
3x isi setengah, hari ke 6-7 ganti pembalut 3x isi bercak

Siklus

: 28 hari

Lama

: 7 hari

Disminore

: Tidak

Teratur/tidak : Teratur
Sifat darah : Cair
4.

Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

a.Riwayat kesehatan ibu sekarang :
Penyakit Jantung

: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri dada sebelah

kiri dan dada tidak berdebar-debar.

Penyakit Ginjal

: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri pinggang

sebelah kiri.dan sakit saat berkemih

Asma/TBC paru

: Ibu mengatakan tidak sesak nafas, tidak batuk yang tak

kunjung sembuh, dan nafas tidak berbunyi

Hepatitis

: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami riwayat penyakit

kuning.

D.M

: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sering buang air

kecil di malam hari,mudah merasa haus dan lapar, dan
memiliki luka yang tidak kunjung sembuh.

Hipertensi

: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami riwayat tekanan

darah tinggi

Epilepsi

: Ibu mengatakan tidak pernah kejang dan tidak sering

pingsan.

Malaria

: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami riwayat penyakit

malaria

Infeksi menular seksual (IMS): Ibu mengatakan tidak merasa gatal dan nyeri pada
daerah kelamin

25

HIV/AIDS

: Ibu mengatakan berat badannya tidak pernah turun secara

drastis, dan tidak diare terus menerus

b.Riwayat kesehatan ibu dahulu :

Penyakit Jantung

: Tidak ada

Penyakit Ginjal

: Tidak ada

Asma/TBC paru

: Tidak ada

Hepatitis

: Tidak ada

D.M

: Tidak ada

Hipertensi

: Tidak ada

Epilepsi

: Tidak ada

Malaria

: Tidak ada

Infeksi menular seksual (IMS): Tidak ada

HIV/AIDS

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

c.Riwayat kesehatan keluarga :

Penyakit Jantung

: Tidak ada

Penyakit Ginjal

: Tidak ada

Asma/TBC paru

: Tidak ada

Hepatitis

: Tidak ada

D.M

: Tidak ada

Hipertensi

: Tidak ada

Epilepsi

: Tidak ada

Kehamilan kembar

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Riwayat perkawinan
Status perkawinan : syah kawin : 1 kali
Kawin ke I

: umur 19 tahun, dengan suami umur : 20 tahun

Lamanya 12 tahun, anak : 1 orang

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu .

Hamil
KE

Usia
Kehamilan

Jenis Persalinan

36 minggu

spontan

abortus

Tempat
persalinan
rumah

Komplikasi
Ibu

bayi

Tidak
ada

Tidak
ada

Hamil
ini

26

Bayi
Penolo
ng
dukun

Umur
Anak

PB/BB

JK

49/
3000

PR

12
tahun

Nifas
Masalah

Lactasi

Tidak ada

lancar

4. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 13 Januari 2014

TP/HPL : 20 Oktober 2014

Umur kehamilan : 40 minggu

ANC : teratur / tidak*, frekuensi : 9 X di BPM
Keluhan keluhan pada : Trimester I

: Tidak ada

Trimester II

:posisi janin sungsang

Trimester III :posisi janin sungsang

5. Riwayat Immunisasi : TT 1 : SD
TT 2 : SD
TT 3 : SD
TT 4 : capeng
TT 5 : 4 Juni 2014
6.

Riwayat Keluarga Berencana (KB)

No

Alat/cara

Pasang/mulai
Tgl/Bln/T

Suntik

h
2002

Oleh
Bidan

Lepas/stop
Tgl/Bln/T
h
2012

Oleh
Bidan

Alasan
Ingin
hamil
lagi

7. Pola Kebutuhan Sehari-hari :

a. Makanan dan minuman terakhir, pukul02.00 WIB
Jenis makanan :Roti

porsi:1 bungkus

b. Eliminasi
Buang air besar terakhir tanggal 20 oktober pukul 02.00WIB
Buang air kecil terakhir tanggal 20 oktober pukul 00.30 WIB

27

c. Pola Istirahat
Tidur : siang 1 jam, malam 6-7jam
Istirahat terakhir Jam

8. Riwayat Psikososialkultural dan spiritual

Pengetahuan Ibu tentang tanda-tanda

persalinan: Ibu mengatakan sudah

menegtahui

tanda-tanda

persalinanseperti keceng- kenceng

yang

semakin

sering

dan

teratur,keluar cairan dari jalan

lahir
Persiapan persalinan : Ibu mengatakan sudah mempersiapkan persiapan persalinan
seperti: perlengkapan bayi (popok,baju bayi, bedong, topi),

perlengkapan ibu

(pembalut, gerita, baju ibu, jarit), uang.

Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilannya : ibu dan keluarga mendukung
Kekhawatiran khusus :Ibu khawatir karena bayinya letaknya tidak normal
Pengambil keputusan :Suami
C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)
1. Pemeriksaan Umum :
a. Keadaan Umum
Kesadaran

: Baik
: Composmentis

Keadaan Emosional :Baik

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

Pernafasan

: 20X /mnt

Suhu tubuh:36,20C

LILA

: 24 cm (berdasarkan buku KIA)

Tinggi badan

: 157 cm

28

: 76 X / mnt

Berat Badan : 60 Kg

b. Pemeriksaan fisik ( head to toe )

Kepala
Muka/wajah

: Tidak oedema

Kelopak mata

: Tidak oedema

Konjungtiva

: Merah muda

Sklera

: Putih

Mata

Hidung
Secret/serumen

: Tidak ada secret

Polip

: Tidak ada polip

Telinga
Secret/serumen

: Tidak ada secret

Polip

: Tidak ada polip

Mulut
Bibir

: Lembab, merah muda

Gigi

: Ada caries gigi

Leher
Kelenjar thyroid

: Tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening :Tidak ada pembesaran

Dada

: Simetris

Payudara : pembesaran

: Ada

Putting susu

: Menonjol

Simetris

: Iya

Benjolan

: Tidak ada

Pengeluaran

: Colostrum

Areola

: Hyperpigmentasi

Rasa nyeri

: Tidak ada

Abdomen

Pembesaran

Benjolan abnormal

Bekas Luka operasi

Kandung kemih

29

: Sesuaiusia kehamilan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Kosong

Striae gravidarum

: Ada, hyperpigmentasi

Linea gravidarum

: Ada, hyperpigmentasi

Gerakan janin

: Ada

Palpasi Uterus
Leopold I :TFU 2 jari dibawah px, teraba 1 bagian keras, bulat,
melenting (kepala)
Leopold II : Kanan : teraba bagian kecil-kecil dan ada ruang kosong
(ekstremitas)
Kiri : Teraba 1 bagian keras, memanjang, ada tahanan
seperti papan (punggung)
Leopold III :Teraba 1 bagian lunak, agak bulat, kurang melenting
(bokong)
Leopold IV :Divergen
TFU

: 32 cm

Taksiran Berat Janin :(32-11)x 155 = 3,255 gram

Penurunan bagian terendah (perlimaan)
Auskultasi

: 2/5

Denyut jantung janin : teratur/tidak teratur

Frekuensi

: 126 x/menit

Punctum maximum

: sebelah kiri bawah pusat pusat ibu

Ano-Genital (inspeksi)
Perinium

: Tidak oedema, tidak ada luka

Vulva Vagina

: tidak oedema

Tanda Chadwick

: Ada

Pengeluaran

: Tidak ada

Anus : Hemoroid

: Tidak ada

Varises dan odema

: Tidak ada

Posisi tulang belakang

: Lordosis

Exstremitas atas : Oedema : ada / tidak ada

Kebersihan

: Baik

Warna jari dan kuku:Merah muda,capillary refill: kembali kurang

dari 2 detik
Turgor

: Elastis

Kekakuan otot dan sendi :Tidak ada

Kemerahan

: Tidak ada

30

Exstremitas bawah : Oedema

: ada / tidak ada

Kebersihan

: Baik

Warna jari dan kuku

Turgor

:merah muda

: Elastis

Kekakuan otot dan sendi :Tidak ada

2.

Kemerahan

: Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Refleks patella

: tidak diperiksa

Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Dalam
Dilakukan oleh : Bidan

pada pukul 03.15 WIB

Atas indikasi : Untuk mengetahui kemajuan persalinan

Dinding Vaginam : edema / varises / benjolan / tenang / .............................*
Pembukaan servix : 10 cm
Posisi Portio

: tidak teraba

Konsistensi

: tidak teraba

Selaput ketuban

: Tidak utuh

Presentasi fetus

:Bokong

Titik penunjuk

: os sacrumPosisi penunjuk :jam 03.00

Penurunan Bagian terendah : Hodge II-III

3. Pemeriksaan Penunjang.
Tanggal: 20 Oktober 2014 Pukul 03.20
1.

Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal)

2.

Darah

: hasil

nilai normal

WBC: 10,18 [10^3/UL]

M: 4,8 -10,8

F:4,8 - 10,8

RBC: 3,85 [10^6/UL]

M: 4,7-6,1

F: 4,2 - 5,4

HGB: 12,1 [gr/dl]

M: 14-18

F: 12-16

HCT: 33,5%

M:42-52

F:37-47

MCV: 87.0[FL]

79,0-99

MCH :31,4[PG]

27,0 -31,0

MCHC: 36,1 [g/dl]

33,0-37,0

31

PLT: 207[10^3/UL]

150-450

RDW CV:12,0%]

11,5-14,5

RDW-SD : 37,3[FL]

35-47

RDW: 10,2 [FL]

9,0-13,0

MPV :9,7 [FL]

7,2-11,1

P-LCR: 22,2 %

15.0-25,0

HbsAg : negative (-)

GOLDA: B

II.

3.

Urine

: Tidak dilakukan

4.

USG

: Tidak dilakukan

5.

Rotgen

6.

Therapi yang sudah diberikan:

: Tidak dilakukan

INTERPRESTASI DATA :
Diagnosa :Ny R umur 32 tahun GIII P1 A1 Ah1 umur kehamilan 40 minggu janin
tunggal hidup intra uterin presentasi bokong inpartu kala II
Data dasar
DS

:
-

Ibu mengatakan bernama Ny. R umur 32 tahun

Ibu mengatakan ini kehamilan ke 3, bersalin 1x, keguguran 1x, dan anak
hidup 1 orang

DO

Ibu mengatakan kenceng- kenceng semakin sering

Ibu mengatakan ingin mengejan

Keadaan Umum

Kesadaran

Keadaan Emosional : Baik

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

Pernafasan

: 20X /mnt

Suhu tubuh: 36,20 C

LILA

: 24 cm

Palpasi Uterus

:
: Baik
: Composmentis

32

: 76 X / mnt

Leopold I : TFU 2 jari dibawah px, teraba 1 bagian keras, bulat, melenting
(kepala)
Leopold II : Kanan : teraba bagian kecil-kecil dan ada ruang kosong
(ekstremitas)
Kiri : Teraba 1 bagian keras, memanjang, ada tahanan seperti
papan (punggung)
Leopold III : Teraba 1 bagian lunak, agak bulat, kurang melenting (bokong)
Leopold IV : Divergen
-

TFU

: 32 cm

Auskultasi

Denyut jantung janin : Teratur

Frekuensi
Punctum maximum
-

: 126 x/menit
: Sebelah kiri bawah pusat pusat ibu

Pemeriksaan dalam : ketuban tidak utuh,pembukaan 10 cm, eff 100 %,

presentasi ossacrum, penurunan 3/5 bagian.

Masalah

: Ibu merasa cemas

Kebutuhan: Atasi rasa cemas ibu dengan memberi ibu pendamping persalinan

III.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Ibu: robekan jalan lahir
Janin: after coming head

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI :
Kolaborasi dengan dr spoG :

1. Pemberian infus RL + Oxitosin 5IU

2. Melakukan persalinan spontan

V.

PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH :

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Lakukan informed consent
3. Lakukan advice dokter : pemberian infuse RL + oxytoksin 5 IU
4. Siapkan partus set, obat-obatan, dan perlengkapan ibu dan bayi
5. Beri ibu dukungan baik mental maupun spiritual
6. Ajarkan ibu teknik mengejan yang benar
7. Beri ibu makan dan minum
8. Monitoring KU, VT, DJJ ,HIS, ,tetesan infus
33

9. Cek kelengkapan partus set dan mendekatkan alat kedekat ibu.

10. Gunakan APD dan masukan oxytoksin ke spuit 3cc
11. Persiapan untuk menolong
12. Menolong kelahiran bayi
13. Persiapan penatalaksanaan bayi baru lahir

VI.

PELAKSANAAN :
Tanggal 20 Oktober 2014 pukul : 03.15 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaaan baik
namun letak janin sungsang dan pembukaan sudah lengkap.
2. Melakukan informed konsent untuk dilakukan persalinan spontan
3. Melakukan advice dokter :

melakukan pertolongan persalinan spontan

Memasangan infuse RL + oxytoksin 5 IU (20 tpm)

4. Menyiapkan partus set, obat-obatan, dan perlengkapan ibu dan bayi, dan meja
resusitasi.
5. Memberi ibu dukungan baik mental maupun spiritual yaitu dengan menghadirkan
keluarga atau suami untuk mendampingi ibu saat bersalin, dan membimbing ibu
berdoa sesuai kepercayaannya.
6. Mengajarkan ibu teknik mengejan yang benar yaitu mengejan saat ada kontrakasi,
mata melihat ke perut, dagu di tempelkan di dada, tidak boleh menggeget mengejan
seperti orang ingin BAB.
7. Memberi ibu makan dan minum saat tidak ada kontraksi agar ibu mempunyai tenaga
pada saat proses persalinan
8. Memonitoring KU, VT, DJJ ,HIS, ,tetesan infus
1. Mengecek kelengkapan partus set dan mendekatkan alat kedekat ibu
2. Menggunakan APD dan memasukan oxytoksin ke spuit 3cc
3. Mempersiapkan untuk menolong yaitu jika his ada pimpin ibu meneran dan jika his
tak ada anjurkan ibu untuk istirahat dan periksa djj.
4. Menolong kelahiran bayi :
a. Mengatur posisi ibu yaitu dengan posisi litotomi
b. Buka partus set, dekatkan ke ibu dan pakai sarung tangan untuk menolong
persalinan
c. Pimpin meneran saat ada his, dan cek DJJ jika his tidak ada
d. Melakukan episiotomy mediolateral tanpa anastesi yaitu pada saat ibu sedang
mengejan dan saat ada his untuk mengurangi rasa nyeri dengan memasukan jari
telunjuk dan jari tengah kejalan lahir untuk melindungi kepala.

34

e. Pimpin ibu untuk meneran

f. Setelah bokong keluar cekerambokong sampai kaki keluar
g. Cek lilitan tali pusat : tidak ada lilitan
h. Lihat posisi bayi : posisi bayi bahu kiri di bawah
Lahirkan bahu dengan cara klasik :Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan
satu tangan dan tarik ke atas:

Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu, untuk
melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang.

Dengan tangan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu, untuk
melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang.

Masukkan dua jari tangan kanan/kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar
dengan lengan bayi, untuk melahirkan lengan belakang bayi.

Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik kearah bawah
kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan
bayi depan dengan cara yang sama

i. Melahirkan kepala dengan cara moriceau

j. Penatalaksanaan bayi baru lahir
1). Menilai bayi gerakan sedikit, warna kulit: tubuh kemerahan tangan dan kaki
kebiruan, dan menangis ,sedikit fleksi.
2).Jepit, potong dan ikat tali pusat
3).Melakukan resusitasi
hangatkan bayi, isap lendir,keringkan dan berikan rangsangan taktil
melakukan penilaian : bayi menangis kuat.warna kulit kemerahan,frekuensi
jantung 140x/ menit
VII.

EVALUASI :
Tanggal : 20 Oktober 2014 pukul : 03.15 WIB
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Keluarga telah menandatangani informed consent
3. Infuse sudah terpasang dengan oxitosin 5 IU 20 tpm di lengan kanan
4. Partus set, obat-obatan dan perlengkapan ibu dan bayi, dan meja resusitasi sudah
lengkap
5. Keluarga bersedia mendampingi ibu dan ibu bersedia berdoa agar pesalinannya
lancar.
35

6. Ibu sudah mengetahui dan bisa mengejan dengan benar

7. Ibu sudah mau makan dan minum dengan dibantu oleh keluarga.
8. KU: baik
Pemeriksaan dalam: pembukaan :10 cm, penerunan hodg ke III, titik penunjuk os
sacrum arah jam :03.00 , kontraksi : 4X 10 35
9. Partus set sudah lengkap dan sudah berada didekat ibu
10. Persiapan diri sudah dilakukan dan oxytoksin sudah dimasukan ke spuit
11. His ada pimpin ibu untuk meneran, his tak ada ibu istirahat dan cek djj
12. Bayi lahir spontan pukul 04.40 jenis kelamin perempuan warna kulit: tubuh
kemerahan tangan dan kaki kebiruan, dan menangis ,sedikit fleksi, apgar skor : 7-89.

KALA III
I

PENGKAJIAN
Tanggal : 20 Oktober 2014

Pukul : 03.45 WIB

DS :
-

Ibu mengatakan lega dan bahagia bahwa bayinya sudah lahir

Ibu mengatakana perutnya masih mules

Bayi lahir spontan pukul 04.40 jenis kelamin perempuan

Terlihat tali pusat yang memanjang

TFU setinggi pusat dan kontraksi baik

Tidak ada janin kedua

Adanya semburan darah

Perdarahan 5cc

DO :

II.

INTERPRESTASI DATA
Diangnosa : Ny R umur 32 tahun GIII P1 A1 Ah1 inpartu kala III
DS :
-

Ibu mengatakan lega dan bahagia bahwa bayinya sudah lahir

Ibu mengatakana perutnya masih mules

Bayi lahir spontan pukul 04.40 jenis kelamin perempuan

DO :

36

Terlihat tali pusat yang memanjang

TFU setinggi pusat dan kontraksi baik

Tidak ada janin kedua

Adanya semburan darah

Perdarahan 5 cc

Masalah :Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada
III.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.

IDENTIFIKASI

KEBUTUHAN

AKAN

TINDAKAN

SEGERA

ATAU

KOLABORASI
Tidak ada
V.

PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Lakukan MAK III
a. Beritahu ibu akan disuntik oxytoksin di 1/3 paha luar ibu
b. Suntik oxytoksin
c. Lakukan pertolongan kelahiran plasenta
d. Massase uterus dan cek kelengkapan plasenta

VI.

PELAKSANAAN
Tanggal : 20 Oktober 2014Pukul :03.45WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum lahir
2. Melakukan MAK III
a. Memberitahu ibu akan disuntik oxytoksin di 1/3 paha luar ibu
b. Menyuntikan oxytoksin 10 IU di 1/3 paha luar ibu
c. Lakukan PTT
Pindahkan 5-10 cm klem dari vulva letakkan satu tangan ditepi atas simfisis
untuk mendeteksi ada kontraksi atau tidak, tangan lain menegangkan tali pusat
Uterus berkontraksi tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain
mendorong uterus kerah belakang atas (dorso cranial) secara hati-hati tali pusat
bertambah panjang dekatkan klem , kembali PTT kearah sejajar lantai
Setelah plasenta terlihat di introitus vagina kemudian tangan memutar plasenta
searah jarum jam untuk menghindari tertinggalnya plasenta dan selaput plasenta.
Plasenta lahir
d. Massase uterus dan memeriksa kelengkapan plasenta
37

VII.

EVALUASI
Tanggal : 20 Oktober 2014 pukul :03.55WIB
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. MAK III telahdilakukan
a. Ibu bersedia disuntik oxytoksin
b. Oxytoksin sudah disuntikan dengan dosis 10 IU di 1/3 paha luar
c. Plasenta lahir spontan pukul 04.55 WIB
d. Kontraksi keras, plasenta lahir lengkap, berat 500 gram, diameter 15cm,
panjang tali pusat 50 cm, TFU 2 jari dibawah pusat

KALA IV
I

PENGKAJIAN
Tanggal : 20 Oktober 2014

pukul : 03.55 WIB

DS :
-

Ibu mengatakan sudah lega karena bayi dan plasenta sudah lahir

Plasenta lahir lengkap secara spontan Pukul 03.55WIB.

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi keras, kandung kemih kosong

Perdarahan 250 cc, terdapat laserasi derajat II

DO :

II

INTERPRESTASI DATA
Diagnosa :P2 A1 Ah2 inpartu kala IV degan rupture perenium derajat II
DS :
-

Ibu mengatakan sudah lega karena bayi dan plasenta sudah lahir

Plasenta lahir lengkap secara spontan Pukul 03.55 WIB.

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong

Perdarahan 250 cc, terdapat laserasi derajat II

DO :

Masalah :Tidak ada

Kebutuhan :Tidak ada
III

IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

-Perdarahan kaena ruptur perenium
-infeksi

38

IV

IDENTIFIKASI

KEBUTUHAN

AKAN

TINDAKAN

SEGERA

ATAU

KOLABORASI
Hecting (mandiri)
V

PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Periksa adanya laserasi dengan menggunakan kasa
3. Lakukan heating laserasi derajat II
4. Cek kontraksi
5. Evaluasi total jumlah perdarahan
6. Bersihkan ibu, tempat tidur dan dekontaminasi alat
7. Berikan KIE kepada ibu untuk: menyusui bayinya segera mungkin dan tanda bahaya
masa nifas, tanda bahaya BBL, cara perawatan luka bekas jahitan pada jalan lahir
8. Anjurkan makan dan minum
9. Anjurkan mobilisasi secara bertahap
10. Berikan ibu terapi : amox, supralivron,asam mefenamat
11. Pantau tanda bahaya kala IV
12. Pemantauan kala IV
13. Lengkapi pendokumentasian

VI

PELAKSANAAN
Tanggal : 20 Oktober 2014Pukul : 04.00 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami laserasi
2. Menilai laserasi dengan menggunakan kasa : laserasi derajat II
3. Melakukan penjahitan dimulai dari puncak robekan tanpa anastesi
4. Mengecek kontraksi
5. Mengevaluasi total jumlah darah
6. Membersihkan ibu, tempat tidur dan dekontaminasi alat
7. Berikan KIE kepada ibu untuk: menyusui bayinya segera mungkin dan tanda bahaya
masa nifas, tanda bahaya BBL, cara perawatan luka bekas jahitan pada jalan lahir
a. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara ngek jel dan sesegera mungkin
b. Memberikan KIE mengenai tanda bahaya ibu nifas yaitu:
1) Infesi masa nifas yang ditandai dengan kenaikan suhu >380C dan lochea
berbau.
2) Perdarahan pervaginam yang ditandai dengan perdarahan yang banyak,
perut tidak mulas, perut teraba lembek.

39

3) Keracunan masa nifas yang ditandai dengan sakit kepala hebat, nyeri
epigastrik, penglihatan kabur, dan bengkak pada muka tangan dan kaki
4) Infeksi saluran kemih ditandai dengan mual, muntah,

nyeri saat

berkemih.
5) Infeksi payudara ditandai dengan payudara memerah,panas, terasa sakit
6) Infeksi pembuluh darah pada kakiditandai dengan sakit/ nyeri, bengkak,
lunak.
7) Gangguan kejiwaan di tandai dengan ibu merasa sedih, tidak mampu
mengasuh

bayinya

sendiri,dan

tidak

ada

nafsu

makan

yang

berkepanjangan.
c. Memberikan KIE tanda bahaya BBL yaitu:
1) Bayi tidur terus menerus, tanpa bangun walaupun untuk di beri asi
2) Warna kulit kebiruan (sianosis) dan kulit kekuningan pada < 24 jam
pertama.
3) Kedinginan atau kepanasan
4) Menangis abnormal, merintih kesakitan
5) Mata bengkak dan mengeluarkan pus
6) Gangguan gastrointestinal yang ditandai dengan tidak BAB dalam 3
hari,muntah terus menrus, muntah dan pembesaran abdomen, feces hijau
tua/ berdarah/ berlendir
7) Tanda- tanda infeksi yaitu suhu panas, merah, bengkak, keluar cairan/
nanah, bau busuk
d. Cara merawat luka jahitan yaitu dengan mencuci jalan lahir dengan sabun dan
membilasnya dengan air dingin/ hangat dan menjaga kelembapannya dengan
sering mengganti pembalut.
8. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
9. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi secara bertahap yaitu dengan miring kanan/
miring kiri
10. Memberikan ibu terapi yaitu amoxylin 3 x1,supralivron 1x1, asam mafenamat 3x1
11. Memantau tanda bahaya kala IV
12. Melakukan pemantauan kala IV
13. Melengkapi dokumentasi
VII

EVALUASI
Tanggal : 20 Oktober 2014 pukul : 04.15 WIB
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
40

2. Terdapat laserasi derajat II

3. Heating telah dilakukan tanpa anastesi dengan jahitan D/L :5/3
4. Kontraksi keras
5. Perdarahan total 250 cc
6. Ibu sudah bersih dan nyaman, dan alat sudah didekontaminasi
7. Ibu sudah di berikan KIE mengenai menyusui bayinya segera mungkin dan tanda
bahaya masa nifas, tanda bahaya BBL, cara perawatan luka bekas jahitan pada jalan
lahir
8. Ibu bersedia untuk makan dan minum
9. Ibu bersedia untuk mobilisasi secara bertahap
10. Ibu sudah di berikan therapy amox, supralivron dan asamafenamat
11. Tanda bahaya kala IV tidak ada
12. Pemantauan telah dilakukan dengan hasil :
Ja

Waktu

Tekana

Nadi

suhu

TFU

darah
1
04.55 120/80 80
36,5
15 05.10 110/70 80
05.25 120/80 84
0540
110/80 80
2
06.10 110/80 80
36,5
30 06.40 110/80 80
13. Dokumentasi sudah lengkap

2jr pusat
2jr pusat
2jr pusat
2jr pusat
2jr pusat
2jr pusat

Kontraks

Kandung

perdaraha

kemih

uterus
keras
keras
keras
keras
keras
keras

kosong
kosong
kosong
kosong
kosong
kosong

5cc
10cc
15cc
20cc
25cc
30cc

Ibu di pindah keruang nifas beserta bayinya padatanggal 20 oktober 2014 pukul 06.50
dengan keadaan baik dan sudah di berikan terapi yaitu: asammafenamat, supralivron
dan amoxylin.
KU ibu : baik
Kesadaran : composmetis.
Keadaan emosional: stabil
Tanda- tanda vital : TD 110/80 mmhg, N/S/RR : 80x/ menit/36,50C/25 x/menit
Kontraksi :keras
Pengeluaran pervaginam : 30 cc
Dengan keadaan bayi baik yang sudah diberikan salep mata dan vitamin k, bayi belum
BAB dan sudah BAK.

41