1

A organização do Sistema de Saúde no Brasil

(Luis Cordoni Jr e colaboradores)

Objetivo: Apontar os principais fatos ocorridos na conformação

política da saúde brasileira desde o começo do século XX,
passando pelo surgimento da assistência à saúde ligada à
previdência, o movimento pela reforma sanitária, chegando ao
processo de implantação do SUS

 Desde o século passado o sistema de saúde vem sofrendo

mudanças que são acompanhadas de transformações
econômicas, socioculturais e políticas;
 Trajetória histórica: 4 principais tendências:

1. SANITARISMO CAMPANHISTA - as campanhas sanitárias era sua

principal estratégia (início do século XX até 1945
2. PERÍODO DE 1945-1960 – período de transição
3. MODELO MÉDICO-ASSISTENCIAL PRIVATISTA (hegemônico dos
anos 1960 até meados dos anos 1980)
4. MODELO PLURAL (vigente) inclui como sistema público o Sistema
Único de Sáude-SUS

I. SANITARISMO CAMPANHISTA Início do século XX

até 1920
(modelo de inspiração militar que consistia no estilo repressivo de intervenção
médica; tinha um caráter coletivo)

• Tempo da chamada primeira república (economia: agricultura

exportadora cafeeira)
 2

• Preocupação: sanear os espaços (portos) e controlar as doenças

que prejudicassem as exportações (peste, cólera e varíola);
• Serviços públicos de saúde: dirigido pela Diretoria Geral de Saúde
Pública (M Justiça e Negócios Interiores); corresponde hoje ao MS
• Oswaldo Cruz: adotou o modelo das campanhas sanitárias
destinados a combater endemias urbanas →estudou em Paris
(Instituto Pasteur), investigou um surto de peste bubônica em
Santos-SP →vacinação anti-variólica gerou protestos → Revolta da
Vacina;
• Área assistência individual: ações de saúde privadas
• Assistência hospitalar pública: caráter de assistência social
(hanseníase e tuberculose)

II. De 1920 a 1945

 sanitarismo campanhista continua como principal característica da

política de saúde;
 atividades: campanha contra a tuberculose (1936), combate às
endemias; criação em 1942 do SESP (Serviço Especial de Saúde
Pública);
 surgem os primeiros embriões do modelo médico-assistencial;
 surge a assistência previdenciária (Lei Elói Chaves /1923) criava
uma caixa de aposentadoria (CAP) para os respectivos
empregados estrada de ferro;
 1926 →amplia para portuários e marítimos
 características das CAPs: concessão de benefícios pecuniários
(aposentadorias e pensões) e prestação de serviços (assistência
médica e farmacêutica);
 3

 profundas mudanças a partir de 1930: GV no poder

(ditadura/interventor sobre a sociedade); queda da bolsa de NY;
longa crise do café (desvalorização do produto); trabalhadores
assalariados (transporte e indústria); criação do Ministério do
Trabalho;
 1933: nasce a estrutura de Previdência Social IAPs (por
categoria de trabalhadores) estrutura da sociedade civil p/ interior
do aparelho de Estado;
 implantação do regime de capitalização: ↑ da contribuição
previdenciária, rigidez p/ concessão de benefícios e ↓ dos valores
concedidos : vultosos recursos sob o controle do Estado;
 1930: criação do Min da Educação e Saúde (coordena ações d
saúde de caráter coletivo)

III. De 1945 a 1966

 pós-guerra: ↑ o desemprego e agram-se as condições sociais do

Brasil;
 Europa: desenvolveram-se concepções do Estado do Bem-Estar
Social ou Welfare State; ↑ dos gastos estatais na área da
saúde;
 formulação de um modelo alternativo de seguridade social;

 importância da Previdência Social (instrumento político

eleitoral)
 final dos anos 50: assistência médica previdenciária: passa a
consumir mais recursos (industrialização do país)→ provoca
acelerada urbanização e assalariamento de parcelas da população;
 aumento dos benefícios não foi acompanhado de ↑ da receita →
crise no sistema previdenciário → deficitário a partir de 1960;
 4

 Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS): uniformizar os

benefícios aos segurados;
 Assistência preventiva à saúde: práticas de campanhas →
serviços de combate às endemias;
 1953: Criado o Ministério da Saúde (mesma estrutura do
Departamento Nacional de Saúde);
 Persistia a DICOTOMIA entre saúde pública e a atenção médica
individual;

Modelo Médico-Assistencial Privatista [1960 a 1980]

 Início da década de 1960: marcado por insatisfações populares

(sociedade industrializada e urbanizada) →população clamava por
mudanças estruturais;
 área da saúde: pediam reformas de base;
 1964: impasse: necessidades políticas de atendimento das
demandas pelos trabalhadores e a impossibilidade do modelo Kta
de contemplá-las; → golpe militar de 1964;
 Estado intervém nos Institutos (racionalidade financeira) →
unificação: INPS (1967): os trabalhadores são excluídos da
gestão da previdência; cabendo a estes apenas o papel de
financiadores; → influência na direção da previdência de 3 grupos:
indústria farmacêutica → equipamentos médico-hospitalares e os
proprietários de hospitais;
 Conseqüências do processo de urbanização e
industrialização: mudança no quadro nosológico: das doenças
pestilenciais → doenças de massa assume importância →avanço
da assistência médica individual (eficácia no diagnóstico e
 5

terapêutica → crescimento do complexo médico-industrial e

hospitalar (contratação de terceiros);
 “o sanitarismo campanhista, por não responder às necessidades
de uma economia industrializada, deveria ser substituído por um
outro modelo [...], construído concomitantemente ao crescimento
e a mudança qualitativa da Previdência social Brasileira”. (Mendes,
1993);
 Principais características desse modelo: privilegiamento da
prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada,
em detrimento da saúde pública; criação de um complexo médico-
industrial privado (p/ o lucro); Estado é a base do tripé (grande
financiador do sistema e prestador de serviços à população.

Estado: financiador e prestador de serviços à população

Setor privado nacional: prestador de serviços de assistência
médica
Setor privado internacional: produtor de insumos
(equipamentos biomédicos e medicamentos).

De 1968 a 1980

 Período da ditadura militar (atos institucionais e decretos presidenciais)

alteram a Constituição e os direitos de cidadania, informação, organização social e
política;
 Ampliação da seguridade social e assistência médica a novas
categorias sociais; crise econômica na Previdência; crise no país
 Medidas políticas e administrativas (1974): criação do MPAS (INPS,
INAMPS, LBA, FUNABEM, DATAPREV, IAPAS e o CEME;
 6

 M Saúde: execução de medidas e atendimento de interesse coletivo (vig

sanitária);
 M Previdência: voltado ao atendimento médico-assistencial individualizado;

 Reforço da dicotomia nas áreas preventiva e curativa do sistema de saúde

brasileiro;
 Final da década de 1970: fim do “milagre econômico”; crise generalizada
(perda de poder aquisitivo dos salários, intenso êxodo rural;
 Insatisfação de setores da sociedade: (guerrilhas, jornais, greves);

IDÉIAS QUE MARACARAM O MOVIMENTO SANITÁRIO:

 Na área da Saúde: busca de reformas nas políticas de saúde: REFORMA

SANITÁRIA → formulação de um pensamento crítico na política de saúde.

SURGEM NOS DEPARTAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA DAS

UNIVERSIDADES BRASILEIRAS → idéias sobre a

↓
MEDICINA COMUNITÁRIA e o conceito de
↓
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) Alma Ata/OMS

 PIASS: Programa de Interiorização das Ações de Saneamento

do Nordeste: implantar uma estrutura básica de saúde
pública com pessoal de nível auxiliar com ênfase na detecção
de doenças transmissíveis;
 7

 PREPS: Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de

Saúde: visava formar grande número de pessoal de nível
médio e elementar e apoiar o desenvolvimento de RH nas
SES;
 A experiência de introduzir o município como um novo
ator no sistema de saúde Londrina, Campinas e Niterói foram
os primeiros no Brasil a aplicar os princípios da Atenção
Básica à Saúde e da medicina comunitária.

De 1980 a 1990

 Enfraquecimento e queda da ditadura (transição democrática do país) →

em 1988 nova e atual Constituição Federal → nova política para o setor
saúde;
 Nesse tempo o regime militar (MS MPAS) ainda apresentava alternativas
para a crise da saúde:
1. PREV-SAÚDE: Prog Nacional Serviços Básicos de Saúde
2. PACOTE DA PREVIDÊNCIA: estabelece aumento da contribuição
previdenciária;
3. CONASP: Plano de Reorientação da Assistência à saúde no âmbito da
Previdência Social → desdobramento: Ações Integradas de Saúde
4. AIS: Ações Integradas de Saúde → buscava a reorganização institucional da
assistência à saúde → princípios: universalidade, integralidade e equidade da
atenção; regionalização e hierarquização dos serviços. Prática: receber recursos
federais Previdência pelos serviços prestados: marco indiscutível e de amplitude;
5. SUDS: Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (1987): contribuir
para a consolidação e desenvolvimento qualitativo das AIS (criação do
SUDS nos estados) → reformulação do Sistema Nacional de Saúde
 8

↓
conseqüências : cc de poder e desmonte do INAMPS
↓
no país: Nova República
↓
8ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1986)
⇒ discutir uma nova proposta de estrutura e de política de saúde nacional

↓
foi aprovado o relatório que constituiu o

Projeto da Reforma Sanitária Brasileira ⇒ processo para a mobilização do

↓
Movimento Sanitário Nacional (sensibilizar constituintes a aprovarem os
princípios da Reforma Sanitária)
↓
foi aprovado na Constituição boa parte das conclusões da 8ª CNS:
“saúde é um direito de todos dever do Estado” e
criação do Sistema Único de Saúde

 COMISSÃO NACIONAL DA REFORMA SANITÁRIA: definiu os

princípios finalísticos da Reforma:

a) Participação: inclusão representativa da população e trabalhadores

de saúde no controle e decisão dos serviços
 9

b) Equidade: diminuir as desigualdades

c) Descentralização: multiplicação dos centros de poder (municipalização)
d) Integralidade: superação da dicotomia serviços preventivos versus curativo e
além da assistência individual

e) Universalização: igualdade de acesso aos serviços

Constituição de 1988: Título VII (Ordem Social) Capítulo II, o da

Seguridade Social: Disposições Gerais, da Saúde, da Previdência
Social e da Assistência Social.
Capítulo da Seguridade Social: (artigos 196 a 200)

 Artigo 196: saúde como direito de todos e dever do Estado,

garante o acesso universal e igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação;
 Artigo 197: define as ações e serviços de saúde como sendo de
relevância pública
 Artigo 198: constitui o Sistema Único de Saúde (SUS) através da
rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços públicos de
saúde segundo diretrizes:

1. Descentralização: com direção única em cada esfera do governo.

2. Atendimento integral: preventivo/assistencial
3. Participação da comunidade

 Artigo 199: mantém a assistência à saúde livre à iniciativa

privada
 Artigo 200: dispõe sobre as competências do Sistema Único de
Saúde.
 10

De 1990 a 2001

 Processo de elaboração e aprovação da legislação

infraconstitucional denominada: Leis Orgânicas da Saúde (Lei
nº 8.080 e 8.142)

 Leis 8080 (direção, gestão, competências e atribuições de cada
esfera de governo) e 8142 (participação da comunidade):
detalham princípios, diretrizes gerais e condições para a
organização e funcionamento do sistema

COMPETE AO SUS: prestar assistência às pessoas por

intermédio de ações de promoção, proteção e
SUS
recuperação da saúde. Inclui ações de vig sanitária,
epidemiológica, saúde do trabalhador e assist.
terapêutica integral, inclusive farmacêutica

É exercida pelos seguintes órgãos:

1. MS: no âmbito da União
2. SES: âmbito dos estados ou DF
3. SMS: nos municípios

FINANCIAMENTO DO SUS: ART.33 da Lei 8080:

⇒ serão oriundos do orçamento da Seguridade Social e de outros

orçamentos da União;
 11

⇒ proposta uma emenda constitucional que fixasse os percentuais de

destinação dos orçamentos da União, estados e municípios para a área
da saúde (desde 1996 vinha sendo discutida);

⇒ aprovada no ano 2000: Proposta de Emenda Constitucional nº

29 (PEC 29), com as seguintes determinações:

 a União terá que agregar “5%” a mais ao orçamento da saúde;

 os estados teriam que gastar, no mínimo, 7% dos seus orçamentos
com saúde. O % deve chegar a 12%;
os municípios comprometeriam 7% de suas contas (chegando a
15%);

CONDIÇÕES PARA O RECEBIMENTO DE RECURSOS

1. FUNDO DE SAÚDE: conta especial p/ depósito e movimento dos

recursos financeiros do SUS fiscalizado pelo conselho de saúde;
2. CONSELHO DE SAÚDE: órgão colegiado, de caráter permanente e
deliberativo; composto por representantes do governo, prestadores
de serviços, profissionais de saúde e usuários;

 atua na formulação de estratégias e no controle da execução da

política de saúde (aspectos econômicos e financeiros)
 tem finalidade de exercer o controle social sobre a gestão e
implementação do SUS

3. PLANO DE SAÚDE: base das programações e atividades que serão

desenvolvidas por cada nível de direção do SUS;
4. RELATÓRIOS DE GESTÃO: acompanhamento da execução do plano
e aplicação dos recursos;
 12

5. CONTRAPARTIDA DE RECURSOS para saúde no respectivo

orçamento

NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB Nº 01/91:

Regulamentar o processo de descentralização proposto pelo SUS

Descaraterizava os princípios do SUS
Reforçava a ênfase nas atividades curativas;
Ganha nova versão na IX CNS NOB 01/93

NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB 01/93:

Estabelece um processo flexível para assegurar a execução das

mudanças operacionais necessárias;
Constituídas Comissões Intergestoras como instâncias
privilegiadas de negociação, pactuação, articulação e integração
entre gestores;
Na esfera federal: Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
representantes: MS, SES (CONASS) e SMS (CONASEMS);
na esfera estadual: Comissão Intergestores Bipartite (CIB):
representantes SES e do conjunto dos sec municipais de saúde.

O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS ESTADOS?

a) Condição de Gestão Parcial:
b) Condição de Gestão Semiplena

O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS MUNICÍPIOS ?

 13

c) Condição de Gestão Incipiente: município receberia apenas o recurso

correspondente apenas aos serviços realizados pelas próprias
unidades;
d) Condição de Gestão Parcial: município assumir na íntegra as
responsabilidades;
e) Condição de Gestão Semiplena: completa responsabilidade sobre a
gestão da prestação de serviços (planejamento, cadastramento,
contratação, controle e pagamento de prestadores ambulatoriais e
hospitalares, públicos e privados)

NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB 01/96:

só foi iniciada em 1998

visava superar limites da descentralização, da gestão e do

financiamento;
mudanças quanto à forma de repasses financeiros com transferência
automática fundo a fundo;
possibilitar autonomia aos municípios e estados para a gestão
descentralizada;
são definidos os papéis dos níveis municipal, estadual e federal no
âmbito do SUS;
reafirmado o importante papel das Comissões Intergestoras
estabelece tetos financeiros;

TFGM: Teto Financeiro Global do Município constituído por:

 PAB FIXO: Piso da Atenção Básica Fixo: estabelece um valor per

capita de no mínimo R$10,00 e no máximo R$18,00 para o custeio
das ações básicas de saúde
 14

 PAB VARIÁVEL: Piso da Atenção Básica Variável. Compreende

incentivo destinados às seguintes ações e programas:
PACS
PSF
PCAC Prog. Combate às carências Nutricionais
 Ações de Vig. Epid e Ambiental
 Ações de Vig. Sanitária
 Assistência Farmacêutica Básica

 FAE: Fração Assistencial Especializada: corresponde ao custeio das

ações especializadas
 REMUNERAÇÃO DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES;  destinado ao
pagamento das internações hospitalares com base na AIH.

 PARA DEFINIÇÃO DOS TETOS DOS MUNICÍPIOS A NOB/96 CRIA A

NECESSIDADE DE UMA PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA (PPI).ENTRE
OS MUNICÍPIOS E COM APARTICIPAÇÃO DO GESTOR ESTADUAL

 A NOB/96 AINDAPREVÊ DUAS MODALIDADES DE GESTÃO PARA O

MUNICÍPIO:

GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA

 Gestão e execução da assistência ambulatorial básica, ações de vig
epidemiológica e sanitária;
 Gestão de todas as unidades básicas de saúde vinculadas ao SUS;
 Elaboração da programação pactuada integrada;
 Autorização das internações hospitalares
 Controle e avaliação da assist6encia básica

GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL

 Gestão de todas as ações e serviços de saúde no município
 Gestão de todas as unidades e serviços de saúde
 Controle, avaliação, auditoria e o pagamento das ações e serviços
 Opera o SIH;
 15

 Elaboração da PPI;
 Administra oferta de procedimentos de alto custo

AO FINAL DO ANO 2000 AS CONDIÇÕES PREVISTAS PELA NOB/96 JÁ ATINGIA

99% DO TOTAL DOS MUNICÍPIOS NO PAÍS.

PROBLEMAS IDENTIFICADOS:

 municípios extremamente heterogêneos

 pequenos demais para gerirem em seu território um sistema funcional
completo;
 demandam mais de um sistema (pólos de atração regional)
 problemas burocráticos de acesso da população entre os municípios e/
ou estados

NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE (NOAS-SUS/2001)

PROPOSTA PARA ENFRENTAR ESTES PROBLEMAS;

SE ORGANIZA ATRAVÉS DA PROPOSIÇÃO DE 3 ESTRATÉGIAS:

1. Regionalização e organização da assistência

 organização do plano diretor de regionalização
 ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica;
 qualificação de microrregiões na assistência à saúde;
 organização dos serviços de média complexidade;
 implementação de política de atenção de alta complexidade.

2. Fortalecimento da capacidade de gestão do SUS

 Do processo de programação da assistência
 Do processo de controle, avaliação e regulação
 Da definição de responsabilidades de cada nível
 Dos hospitais públicos sob gestão de outro nível de governo
 16

3. Revisão de critérios de habilitação dos estados e municípios

 Da atualização das condições de gestão estabelecidas na NOB
SUS/96
 Do detalhamento das responsabilidades, requisitos e prerrogativas.

Jr Luiz Cordoni e colaboradores. A organização do sistema de saúde no Brasil.

In: Bases da Saúde Coletiva. Andrade SM, Soares DA, Júnior LC.
(organizadores). Londrina: Ed. UEL, 2001.