Dra.

Judith Steinberg
Junio. 2014
UM

ESCLEROSIS MULTIPLE
NEUROMIELITIS OPTICA
(Enf. De DEVIC)

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA
AGUDA (ADEM)

Esclerosis Mltiple

UN POCO DE HISTORIA

ESCLEROSIS MULTIPLE
Es la enfermedad desmielinizante de
etiologa autoinmune mas frecuente
El termino multiple sclerosis es derivado
del alemn multiplen sklerosen, y ha
sido universalmente aceptado a partir de
1950 en todas las publicaciones del idioma
ingles, por las nuevas asociaciones de
esclerosis mltiple recientemente
formadas.

MIELIN
A
cerca del 70% tejido cerebr

Constituye
En SNC producida por oligodendrocitos
Funcin :
Disminuye

Mejora conduccin nerviosa

Resistencia interna ( dimetro
Conductancia
Capacitancia

GENERALIDADES
ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES
Perdida de mielina previamente normal
Paciente sano
inicio agudo
Txicos
Vascular
INMUNOMEDIADA
Infecciosas

Modelo fisiopatognico propu

LaactivacindeLinfocitosTconpropiedadesde
autoagresincontraconstituyentesnormalesdel
S.N.C.(sustanciablanca).
ExpansinclonaldeestoslinfocitosT.
LoslinfocitosTatraviesan la barrera
hematoenceflica e ingresanalSNC.
LosLinfocitosTactivaranclulasBqueproducen
Ac.contracomponentesdelamielina.
Lalesindesmielinizantealteralaconduccindel
impulsonerviosodemanerasaltatoria.

Epidemiologa
Diferencias en la distribucin geogrfica. gradiente de
latitud.
Es rara en regiones tropicales y aumenta su incidencia
en latitudes altas al nortes o bajas al sur del ecuador.
Incidencia de 20/100000 casos por ao
2-3 veces +Mujeres 20-30 aos
Luego de los 50 aos 9/100000. Hombres que
generalmente generan formas progresivas
Poco frecuente en la niez

Distribucin mundial de la EM

Factores genticos
Habitualmente una enfermedad
espordica.
Sin embargo hay estudios que evidencian
casos
familiares. Predisposicin gentica.
Familias con mas de un miembro afectado
no se
pudo determinar patrn de herencia
mendeliana.

Cuadro Clnico

BROTE
Aparicin de un nuevo sntoma neurolgico
o empeoramiento de un sntoma
preexistente confirmado en el examen fsico
con una duracin de al menos 24 horas.
Intervalo mnimo entre brotes 30 das con
un mximo ilimitado.
Expresin del fenmeno de inflamacin
aguda y focal, no todas las lesiones se
traducen en clnica.
Disociacin clnico - radiolgica
RM es 10 veces superior para demostrar
actividad de la enfermedad

Cuadro Clnico
NEURITIS OPTICA 15-80 %
Dolor ocular 95 %, compromiso visual unilateral,
reduccin de la agudeza visual, alteracin de la
visin
cte-color, defecto aferente pupilar.
Neuritis en general revierte, en 2 o 3 semanas
No los que tienen visn bulto, que en general es
mas severa.

 Se observan en el 5% de los pacientes.

Se deben a la existencia de impulsos
elctricos ectpicos.

Neuralgia del trigmino.

Signo de Lhermitte.
Fosfenos.
Fenmeno de Uhthoff.
Ataxia y disartria paroxstica.
Espasmos tnicos de las manos.

Tiempo

Discapacidad

Discapacidad

Discapacidad

C
Discapacidad

Tiempo

Tiempo

Tiempo

Sindrome Desmielinizante
Aislado

Discapacidad

Discapacidad

Discapacidad

Tiempo

Brotes y Remisiones

Discapacidad

Discapacidad

Tiempo

Tiempo

Primaria Progresiva

Tiempo

Secundaria Progresiva

Tiempo

Progresiva Recurrente

Curso de la Esclerosis
Mltiple
preclnico

SDA

Volumen
cerebral

Recada y
discapacidad
Carga
lesional T2
Gd+ / T1

EMBR

EMSP

 80-85% casos
Edad debut promedio 29 aos
Mayora de casos inicio 20 39 aos
<20 aos <15%; >50 aos 5%

Mujeres > >Hombres

ndice brotes cada muy marcada
luego 2 ao
1,57 primer ao a 0,35 segundo ao
Canad)

(Grupo

Se observa:
a) Con la fatiga.
b) Con el ejercicio.
c) Con la fiebre.
d) exposicin al calor.
No representan actividad de la
enfermedad.

EDSS entre 4 5.5

Incremento en la tasa de recadas
Recadas polirregionales
Disminucin de la respuesta a los
corticoides
Recuperacin parcial entre recadas
Sexo masculino
Mayor duracin de la enfermedad

 Deterioro progresivo
gradual con ocasionales
brotes y /o perodos de
estabilidad clnica
EDSS 4.5 = Alto riesgo en
transformarse en EMSP
Predominan espasticidad,
deterioro cognitivo,
fatiga, disfuncin
genitourinaria y disfagia

 Progresin con disfuncin cerebelosa y

piramidal mielopata crnica con
ataxia
Calidad de vida
Esfnteres
Autonoma
Cognicin

Apoyo unilateral
A los 5 aos de inicio EMSP promedio

 Corresponde aproximadamente al
10% de las formas clnicas.
Es ligeramente ms frecuente en
hombres que en mujeres.
Comienza en etapa ms tarda de la
vida: alrededor de los 40 aos.
Sntoma motor principalmente.

 Clnica tpica como forma de

paraparesia progresiva.
Dicha paraparesia es evolutiva desde
el inicio.
Lentamente evolutiva desde los 6
meses a un ao.
A los 10 aos aproximadamente del
comienzo se observa un grado
moderado de discapacidad.

 Representan <5% del total de los

pacientes.
Forma progresiva desde el comienzo
con algunas recadas superimpuestas.
Estudios en conjunto con las formas
PP nos muestran que son
esencialmente la misma forma.

Diagnstico

Criterios esenciales para el

diagnstico de Esclerosis
Dos o ms Mltiple
evidencia clnica de
brote

Dos o ms lesiones en el SNC

diseminadas en el tiempo y en
el espacio.
Exclusin de otras patologas

Diseminacin en
Espacio

Criterios de Barkhof en RMN

(modificado)
2 lesiones consistentes con EM
& LCR (+)
Adems un ataque clnico
consistente con otro sitio de
afeccin.
WI McDonald et al. Ann Neurol 2001

Examen del
LCR

Se incrementa la concentracin de
gammaglobulinas ms de 12 % del total de
proteinorraquia.

Se observa un incremento del ndice de Ig G, que

evala la sntesis intratecal de Ig G. Valor
normal: 0,7.

La inmunoelectroforesis permite detectar la

presencia de bandas oligloclonales en LCR del
tipo IgG con suero normal
(en > 95% pacientes con EM clnicamente
definida)

BANDAS OLIGOCLONALES EN
LCR

BOC-Diagnstico Diferencial

Enf de Lyme
Sfilis
HIV
HTLV-1
Sme de Sjgren
Angetis aislada del SNC
PAN
Sme antifosfolipdico
Enf Tiroidea
Adrenoleucodistrofia
Etc...el que busca encuentra!!

Potenciales evocados
somatosensitivos (PESS),
auditivos de tronco cerebral
(PEATC) y visuales (PEV)

LosPEVevalanlavapticapreferentementeprequiasmtica(P100prolongada).
LosPEATCevalaneltroncocerebral(intervaloIIIV
prolongado).
LosPESSdemiembrossuperiores(mediano)yde
miembrosinferiores(tibialesposteriores)evalan
compromisodelamdulaespinal.

Seevalanlaslatencias(mielina),morfologay
amplituddelasondas(axones).

POTENCIAL EVOCADO VISUAL

RESONANCIA MAGNETICA NU
Descarta otras enfermedades
Demuestra lesiones no sospechadas
clnicamente
Determina los criterios de diseminacin
espacial y temporal (lesiones agudas y
crnicas)
Monitorea la actividad de la
enfermedad

Resonancia nuclear
magntica

Las lesiones desmielinizantes se ven

isointensas en T1 e hiperintensas en T2 y
Flair

En agudo las imgenes refuerzan con el

contraste paramagntico (gadolinio) por
via i.v.

Se ubican en las estructuras de sustancia

blanca, supra o infratentoriales ,
habitualmente periventriculares, cuerpo

Conceptos generales de la R.N.M.

Tresomslesionesmayoresa5mmdedimetro,
periventricularesyenreginsupraeinfratentorial
sonaltamentesospechosasdequesetratedeuna
E.M.

Alcomienzodelaenfermedadnoesinfrecuenteque
losestudiosdeneuroimgenesseannormales.

Noexistecorrelacinanatomo-clnicaentrela
cantidadylocalizacindelaslesiones
desmielinizantesenlaR.M.ylasmanifestaciones
clnicasdelaenfermedad.

Hallazgos en la RNM de cerebro en

una paciente con EM
Secuencia T2 y T1 con gadolinio iv.

Hallazgos en la RNM en una paciente con

EM
Secuencia sagital T2 de cerebro y
columna cervical
con gadolinio iv.

Evolucintemporaldelaslesiones

Estudios
Complementarios
Laboratorio general
FR, ANA, antiADN, ACA, ANCA, etc.
EMG
Serologas: VDRL, borrelia, brucela, HIV, HTLV.
Ac. antigliandina
Estudios cardiovasculares: ECG, ecocardiograma, eco-doppler.
Holter
Ac. Paraneoplsicos.
Angiorresonancia/angiografa
Estudios genticos

Diagnstico
1-Criterios clnicos: historia clnica y
examen
fsico
2-Criterios paraclnicos: RNM,
potenciales
evocados (permiten detectar la
existencia de
dos o ms lesiones de sustancia
blanca)

Criterios Diagnsticos de
Mc Donald
BROTES

LESIONES
OBJETIVAS

REQUISITOS ADICIONALES

2 o ms

2 o ms

2 o ms

2 o ms

Diseminacin en espacio x RMN o LCR + y 2 o ms

lesiones consistentes y
Diseminacin en tiempo x RMN o 2do brote

0
(progres
)

LCR + y
Diseminacin en espacio x RMN con 9 o ms lesiones
o
2 o ms lesiones espinales o 4-8 cerebrales y 1
espinal o
PEV + con 4-8 lesiones o
PEV + con < 4 lesiones cerebrales y 1 espinal y
Diseminacin en tiempo x RMN o progresin en 1 ao
Criterios de Mc Donald. ANN NEUROL 2011;69:292302

RMN con diseminacin en espacio o LCR + o ms

lesiones consistentes u otro brote en otro lugar
Diseminacin en tiempo x RMN o 2do brote

Diagnstico
Elementosatenerencuentaalmomentodeplantear
eldiagnsticodeunaEM
1-Nodebrotes(anamnesis)

2-Nodeevidenciasclnicas(cuidadosoexamenfsico
quepermitadeterminarlaexistenciadeun
compromisodedosomslesionesdesustancia
blanca)
3-Nodeevidenciasparaclnicas(lesionessubclnicas
detectadasporPot.EvocadosyRNM)
4-PresenciadebandasoligoclonalesenelLCRo
incrementodelndicedeIgGenelLCR(criterio
paraclnico)

CUANDO DUDAR DEL

DIAGNSTICO
No hay alteraciones visuales u oculomotoras
Ausencia completa de alteraciones
sensitivas y esfinterianas
Curso progresivo en pacientes jvenes
Todos los hallazgos clnicos responden a 1
lesin
LCR normal
LCR con elevaciones anormales del N de
clulas o de protenas, y ausencia de BOC o
lesiones en RMN

Por qu son importantes las

recadas?
Porque pueden causar discapacidad
permanente
La recuperacin clnica de la recada puede
ser completa o parcial, dejando una prdida
residual de alguna de las funciones.
Lublin (2000) demostr que un aumento en
el EDSS puede relacionarse con una
incompleta recuperacin de la recada, y
an cuando la recuperacin fuera completa,

Diagnstico Diferencial
Enfermedades genticas
Enfermedades infecciosas virales
Enfermedades infecciosas bacterianas
Enfermedades inflamatorias
Enfermedades nutricionales
Neoplasias
Enfermedades vasculares
Enfermedades psiquitricas

Diagnstico Diferencial
Enfermedades genticas:

Ataxias hereditarias
Paraplejas hereditarias
Atrofia ptica de Leber
Encefalopata mitocondrial
Enfermedades lisosomales
Adrenoleucodistrofia
Enfermedad de Wilson

Enfermedades infecciosas virales:

Sarampin: panencefalitis esclerosate subaguda
Virus JC
HIV, HTLV

Enfermedades infecciosas bacterianas:

Borreliosis
Brucelosis
Sfilis meningovascular

Diagnstico Diferencial
Enfermedades inflamatorias:

Encefalomielitis aguda diseminada post-vaccinal/postinfecciosa

Enfermedad de Behcet
Colagenopatas: LES, Sjogren, Sarcoidosis, SAFL,
Celiaquia

Enfermedades nutricionales:
Flico

Neoplasias:

Vitamina B12 o E, cido

Linfoma 1ario, Smes paraneoplsicos, otros tumores

Enfermedades vasculares
Enfermedades psiquitricas

TRATAMIENTO

Tratamien
a)Debeinformarsealpacienteysufamiliaacercadel
to

diagnsticodelaenfermedad.

b)Debeexplicarseenformaclaraysencillalas
posibilidadesevolutivas.

c)Debeinformarsedelasposibilidadesteraputicas
especficasparalaenfermedadyrespectoacada
complicacin.

d)LavidadeunpacienteconE.M.cambiaenel
contextosocial,laboralypersonalydebeatendersey
asesorarseencadaproblemaqueelpacientepueda
plantear(relacinmdico-paciente).

Eltratamientodeesta
enfermedad
debecubrirdosaspectos:

Dirigidocontra
eltrastorno
autoinmune
(inmunosupresoro
inmunomodulador)
Ybrotes

Dirigidoalmanejo
delossntomas
delaenfermedad.

TRATAMIENTO
De la progresin de la enfermedad:
Interferones, acetato de glatiramer, con efectos
inmunomoduladores, neuroprotectores y neurotrficos.
De las recadas:
Metil prednisolona EV de 3-5 das, 500-1000 mg/
luego i
r bajando la dosis adm. VO
60 mg prednisona VO y luego ir
por 2-3 semanas
ACTH
Plasmaferesis 3 sesiones das seguidos o alternos
Ig EV en los que no responden a GC

TRATAMIENTO ACTUALES Y
EN DESARROLLO DE EM

Acetato de glatiramer
Compite con la protena bsica de la mielina
en la unin a las molculas de CMH.
Compite con el complejo CMH/PBM en la
unin al receptor de la clula T.
Migracin de las clulas especficas de AG
al SNC.
Neuroproteccin inducida por factores
neurotrficos producidos por las clulas T.

Interferones
Disminuyen la activacin, expansin y
supervivencia de las clulas T.
Disminuyen el influjo de clulas T al
SNC al disminuir su adhesin a la
barrera hematoenceflica.
Disminuyen rpidamente la actividad
inflamatoria en la RMI.

Interferones actualmente disponibles

en plaza

Interferon B1a Rebif se administra por via

subcutnea 3 veces por semana en dosis de 44
microgramos/dosis.

Interferon B1a Avonex se administra 1 dosis I.M.

por semana en dosis de 30 microgramos/dosis.

Interferon B1b Betaferon se administra por via

subcutnea en esquema de dias alternos 15
aplicaciones por mes en dosis de 0,250 mg.

Utilizacin racional de los

interferones
Los interferones B1a y B1b son utiles en
la EM
Disminuye la cantidad de brotes
Disminuye el Nro de lesiones en los
estudios de RNM T2/FLAIR
Retrasa la progresin de la discapacidad.

Utilizacin racional de los

interferones
Debe administrarse en pacientes mayores de 18 aos
Formas clnicas R/R, monosintomticas de alto riesgo y
PS
En pacientes ambulatorios (EDSS menor a 5)
Contraindicados en mujeres en edad frtil sin medidas
de anticoncepcin
No administrar en mujeres embarazadas o en perodo
de lactancia.

Anticuerposmonoclonales
(Natalizumab)
Acmonoclonaldirigidocontralaalfa4-integrina
HademostradounadisminucinenelNrode
recaidasyenelNrodelesionesdesmielinizanes
porRNM.
Efectoadversomsserio:LMP(leucoencefalopata
multifocalprogresiva
Seadmnistraporvaivcada4semanasendosis
de3a6mg/Kg/pesocorporal.

Medicaciones orales
FINGOLIMOD:

reduce la capacidad de los linfocitos T para

desplazarse de los ganglios linfticos hacia el cerebro y la mdula
espinal, bloquea la accin del receptor de los linfocitos T denominado
receptor de esfingosina-1-fosfato, que participa en la regulacin del
desplazamiento de estas clulas en el organismo. GILENYA, dosis
0,5mg/da.

TERIFLUNOMIDE:

es un inhibidor de la sntesis de pirimidina

Aubagio 7 mg o 14 mg por va oral, una vez por da, solo o junto con
las comidas. Teratognico.

DIMETIL-FUMARATO:

El mecanismo de accin en EM es
desconicido, in vitro y en vivo in en animales y humanos, su metabolito
est involucrado en el stress oxidativo. Tecfidera , 240mg cada 12hs.

Tratamiento

sintomtico

Espasticidad:
Elbaclofenpermiterevertirlaespasticidadylos
espasmosdolorososenM.Inf.(10a20mg/dahasta
80mg/da)viaoral.

Latoxinabotulnica,mejoralascontracturas
/espasmosenmsculosaductoresdemiembros
inferiores.

PuedeutilizarseelDiazepam(5a10mg)vaoral,
limitadoporsuefectosedante.

Tratamiento sintomtico
Temblor:
Seutilizaelclonazepam0,5a2mg
incrementandopaulatinamenteladosis
(efectosedante).
Propranolol20mg.c/4horasesde
utilidadeneltemblorpostural.

Tratamiento

sintomtic

Micciones imperiosas (urgencia miccional) e

incontinencia urinariaqueseobservaenvejigas
neurognicasespsticas:Oxibutinina(Ditropano
DitropnUDdeaccinprolongada),Propantelina
(anticolinrgicos)oimipramina(Tofranil).
Retencin Urinaria:bloqueantesalfa
(fenoxibenzamida)
Prevencin de infecciones urinarias:acidificacin
delaorinaconvitaminaC.

Tratamiento sintomtic
Disfuncin erctilenhombresyanorgasmiaen
mujeresmejoraconlaadministracinviaoralde
sildenafil(Viagra).

Dolores paroxsticos, Parestesias o disestesias:

Carbamazepina200mg.hasta1200mg/dao
amitriptilina(Tryptanol25a75mg/da),pregabalina
75mgx2/dahasta300mg/da,gabapentinhasta
600mg/da.
Trastornos de la marcha:Fampridina10mgcada
12hs,50%responden.

Tratamiento sintomtico
Fatiga:Seutilizalaamantadina(Virosol)
100mg3/da,4amino-piridina5mg,cada8
o12hs.
Rehabilitacin kinsica:todopaciente
condficitmotordebeserrehabilitadopor
personalidneoenformacrnica.

REHABILITACION

Pronstico

Luego de 15 aos de enfermedad se

observa lo siguiente:

60 % tienen un dficit moderado

20 % utilizan una asistencia para
deambular
(bastn o trpode)
20% permanecen postrados en
cama

EDSS 0

5.0

9 10
inflamacin desmielinizacin Secundaria
Secundaria
neurodegeneracin
Sucesos, Alcance de la
severidad

Progresiva
Progresiva

RecadaRecadaRemisin
Remisin discapa

SD
SD
AA

c
clinica

Ataques

Transicional
ataques

5-15

Pocos

30- 40

Neuromielitis Optica

Neuromielitis Optica
Generalidades
Idioptica

Autoinmune
Inflamatoria
Desmielinizant
e

EugeneDevic
1894

NO

Mielitis Aguda

Neuromielitis Optica
Fisiopatologa
s
Factore
tal
n
e
i
b
m
a
es

Modelo etiopatognico clsico

de autoinmunidad

Neuromielitis Optica
Clnica
NO unilaterales o bilaterales:
Prdida de visin.

Dolor

Mielitis Aguda: Parapleja o paraparesia.

Nivel sensitivo.
Trastornos de esfnteres.
Generalmente secuencial

Neuromielitis Optica
Formas clnicas
Monofsica o recurrente
Recidivas (mortalidad 32%)
Factores predisponentes
Sexo femenino
Edad avanzada
Autoinmunidad sistmica asociada

Neuromielitis Optica
Diagnstico

Neuroimgenes
RMN: Encfalo
Nervio ptico
Mdula
LCR:

Aumento de Protena
Pleocitosis
BOC 20%
IgG NMO:

Sensibilidad 73%
AQP4-IgG Especificidad 91%

MIELITIS EN DEVIC

Neuromielitis Optica
Criterios diagnsticos
Criterios absolutos
NO
Mielitis

Criterios de soporte
RMN normal al comienzo de la enfermedad
RMN de columna con lesin igual o mayor
de 3 segmentos medulares en T2.
Presencia de AQP4-IgG

Neuromielitis Optica
Diagnsticos Diferenciales
Infecciones virales, bacterias, hongos.
ADEM
Txicos
Desrdenes metablicos y nutricionales.
Enf. Degenerativas.
Neuropatas hereditarias.
SGB.

Neuromielitis Optica
Tratamiento
No hay estudios controlados
Corticoides 1g EV (5 das, 80% buena
respuesta)
si falla Plasmafresis o Ig EV.
Prevencin
Azatioprina, sola o combinada con Corticoides.
Mitoxantrone, Ciclofosfamida, Metotrexato.
Rituximab

Encefalomielitis
diseminada aguda
(ADEM)

Encefalomielitis diseminada
aguda (ADEM)
Generalidades
Es un trastorno desmielinizante
inflamatorio inmunomediado del SNC,
sust. blanca de encfalo y mdula,
despus de un proceso infeccioso no
siempre evidente

Encefalomielitis diseminada
aguda (ADEM)
Epidemiologa
Afecta a nios entre 5-10 aos ms
frecuentemente y predomina en
varones 1,8:1.

Encefalomielitis diseminada
aguda (ADEM)
Cuadro clnico
Monofsica (Habitual)
Encefalopata aguda con dficit
multifocales
Prdromos inespecficos
Gravedad variable: de leve al coma.

Encefalomielitis
diseminada aguda (ADEM)
Diagnstico
RMN: lesiones en T2 y Flair, hiperintensas

multiples asimtricas y de gran tamao que

comprometen sust. Blanca central,
subcortical, cerebelo, tronco y mdula.

Laboratorio:
LCR: Pleocitosis (linfomonocitaria)
IgG-BOC 12,5%
Antigenemia para agentes infecciosos
Cultivos de Virus, Bacterias y Hongos.
Pruebas serolgicas, PCR.

T1

GADOLINIO

T2

Encefalomielitis diseminada
aguda (ADEM)
Formas clnicas
Monofsica
Multifsica
Leucoencefalitis hemorrgica aguda
Encefalitis aguda hemorrgica
Leucoencefalitis necrosante hemorrgica

Encefalomielitis diseminada
aguda (ADEM)
Diagnsticos diferenciales

Se basan principalmente en las

imgenes y a la respuesta al
tratamiento.

Encefalomielitis diseminada
aguda (ADEM)
Tratamiento
No hay estudios controlados
Corticoides: es lo ms utilizado,
Metilprednisolona EV 10-30mg/kg/d, dosis mx. 1g.
Dexametasona IV 1-1,5 mg/kg, 3-5 dias ms tappering en
3 semana.

Inmunoglobulinas: 1 a 2 g/k en dosis

nica.
Plasmafresis, reservado para formas
graves.

Encefalomielitis diseminada
aguda (ADEM)
Evolucin y pronstico
ADEM no tratado: poca informacin, se
sugiere que hay mejora gradual con
recuperacin en 50-70%.
ADEM tratado: buena recuperacin

MUCHAS GRACI