Declarao do Proprietrio do Veculo

Eu,_______________________________________________________________,
RG

n_________________,

data

de

expedio____/____/____,

rgo____________, portador do CPF n _____________________, com

domiclio

na

cidade

___________________,

de

________________________,
onde

resido

na

no

Estado

de

(Rua/Avenida/Estrada)

____________________________________________________,n______,
complemento _____________, declaro, sob as penas da Lei, que o veculo abaixo
mencionado (era) de minha propriedade na data do acidente ocorrido com a
vtima

______________________________,

cujo

condutor

era

________________________________________.
Veculo:
Modelo:
Ano:
Placa:
Chassi:
Data do Acidente:
Local e Data: _____________________________________

________________________________________________
Assinatura do Declarante

__________________________________________________
Assinatura do Condutor ( caso seja um terceiro que no a vtima reclamante do sinistro )