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Eu,_______________________________________________________________,
RG
n_________________,
data
de
expedio____/____/____,
na
cidade
___________________,
de
________________________,
onde
resido
na
no
Estado
de
(Rua/Avenida/Estrada)
____________________________________________________,n______,
complemento _____________, declaro, sob as penas da Lei, que o veculo abaixo
mencionado (era) de minha propriedade na data do acidente ocorrido com a
vtima
______________________________,
cujo
condutor
era
________________________________________.
Veculo:
Modelo:
Ano:
Placa:
Chassi:
Data do Acidente:
Local e Data: _____________________________________
________________________________________________
Assinatura
do
Declarante
__________________________________________________
Assinatura
do
Condutor
(
caso
seja
um
terceiro
que
no
a
vtima
reclamante
do
sinistro
)