PERMISO DE TRABAJO

DE ALTO RIESGO

CDIGO: CF-FT-HS22
VERSIN: 02

RESTRINGIDO
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
FECHA:
(Trabajo En Alturas Y Espacios Confinados)

CIUDA
D:

TODO Personal que se requiera para ENTRAR Y SALIR a un Espacio Confinado debe ser autorizado. El proceso requiere
una Autorizacin de Trabajo, un Anlisis de Riesgo y un Permiso d Entrada a Espacios Confinados y trabajo en alturas.

Permiso concedido a:
Nombre:
Cedula:
Cargo:

Permiso emitido por:

Nombre:
Cedula:
Cargo______________licen.

Descripcin del trabajo de alto riesgo:

Ubicacin especifica donde realizara el
trabajo:
Mtodos de acceso al lugar de trabajo:
Hora inicial del trabajo:

Hora final del trabajo:

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR

es obligatorio el uso de elementos de proteccin personal

Equipo para trabajo

en alturas Arns y
eslingas

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DE ALTO RIESGO

CDIGO: CF-FT-HS22
VERSIN: 02

TRABAJO EN ALTURAS
INFORMACION GENERAL

SI

N
O

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

1. Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de stos

en caso de trabajar en espacios confinados, trabajos en altura, o energas peligrosas
2. Si va a utilizar sustancias qumicas, cuenta con los controles para su
manipulacin
ENTRENAMIENTO

3. La(s) persona(s) que va(n) a realizar la tarea posee entrenamiento y conoce el

equipo de trabajo (8h bajo, 24h Medio, 40h alto)
4. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones
y precauciones a seguir en la ejecucin de la labor
AREA DE TRABAJO
5. El sitio donde se ejecutar el trabajo est aislado completamente
6.
7.

Las superficies de trabajo cumplen con la norma para la labor a desempear

Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo

EQUIPOS O PERSONAL DE RESPALDO

8. Se han instalado mamparas o cinta para aislar y sealizar la zona y no permitir
el paso de vehculos o personas
9. Se requiere la presencia de una persona de seguridad de la empresa durante la
ejecucin de la labor
EQUIPOS DE LA LABOR
10. Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones y
cumplen con las especificaciones de seguridad
11. El lugar donde realizar la labor tiene instalada la lnea de vida o una estructura
donde el trabajador pueda asegurarse
EMERGENCIAS
12. Conoce los procedimientos del Plan de Emergencia de la empresa cliente
13. Se cuenta con personal capacitado para el rescate y formado en primeros
auxilios
ASCENSO Y DESCUELGUE
14. Se cuenta con puntos de anclaje que soporten las 5000 lbs. por
persona
15. Los conectores son de doble seguro

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DE ALTO RIESGO

CDIGO: CF-FT-HS22
VERSIN: 02

16. Las cuerdas utilizadas en la labor estn en buenas condiciones y son las
tcnicamente requeridas (de poliamida), se encuentran certificadas

17. Las cuerdas estn ancladas en superficie segura y no

presentan desgaste en la superficie de contacto
18. Las cuerdas se encuentran libres de nudos

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VERSIN: 02

TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Lista de verificacin espacios confinados

S N
I O

Se ha limpiado, purgado o ventilado el sitio donde se

va trabajar
Se han realizado las evaluaciones ambientales
pertinentes
Se han instalado barreras, barandas o guardas en el
rea de trabajo
Se ha recordado al personal los riesgo especficos del
rea de trabajo
Se requiere de un sistema de comunicacin tales
como radios seales etc.
Se han hecho conexiones a tierra de los equipos a
utilizar
Cuenta con los elementos de proteccin personal
requeridos para la labor
Se cuenta con personal, equipos y medios para la
atencin de primeros auxilios.
Observaciones

PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS

CEDULA

CARGO

FIRMA

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DE ALTO RIESGO

CDIGO: CF-FT-HS22
VERSIN: 02

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD

Acepto este permiso, acepto las obligaciones de las condiciones arriba mencionadas asociadas a
este procedimiento, acepto la responsabilidad como persona directa a cargo del trabajo.
He ledo los anlisis de riesgos, los procedimientos anexos y asegurar que los controles de riesgo
se pongan en prctica.
FIRMA DEL ENCARGADO
DIA 1._________________________
DIA 2._________________________

RESPONSABLES DE LA
ACTIVIDAD Y DEL
FRENTE DE OBRA.

DIA 3._________________________
DIA 4._________________________

CONTRATISTA

DIA 5._________________________
DIA 6._________________________

JEFE ENCARGADO