Uni ver si da de de Bra s lia - U nB

Dec ana to d e Ext en s o - DEX

D ire tor ia de Cap ac it a o e Form a o C ontin uada - INT ERFOC O

Prdio Multiuso I, Bloco A, Sala AT-57/7 UnB Braslia/DF CEP 70.910-900 - Tel: (61) 3107-5917/5918 Fax: (61) 3107-5838 E-mail: interfoco@unb.br

F I C H A

D E

I N S C R I O

OBS: Preencha cuidadosamente todos os campos, em letra de forma e legvel. Isso facilitar a emisso do certificado.

Curso: ____________________________________________________________________________________________
Perodo de realizao: _____ / _____ / _____

_____ / _____ / _____

Valor pago R$ _________ Iseno: Total

Parcial

Mat. Aluno da UnB ________

Mat. Servidor _________

Forma de pagamento: _______________________________________________________________________________

Nome
Identidade (N e rgo Expedidor)

CPF

Nvel de Escolaridade

Nome da Me

Curso

Sexo

Nome do Pai

Data de Nascimento

Naturalidade

UF

Pas

Nacionalidade

Endereo Completo
Cidade
UF

CEP
Pas

Telefone Comercial

Telefone Residencial

Qual(is) outra(s) rea(s) de curso(s) que voc tem interesse?

(Exemplo: Sade, Educao, Economia, Artes, Direito...)
1)______________________

2)________________________

3)______________________

4)________________________

Data de Inscrio

Assinatura

_____/_____/_____

E-mail
Telefone Celular

Como soube do curso?

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UnB Hoje, UnB Notcias

Cartaz / Folder
Internet
Amigos

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Correio Braziliense
Jornal de Braslia
Rdio Cultura FM
Outros ___________

RECEBEMOS
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Secretaria do INTERFOCO/UnB

OBS: O cancelamento da inscrio com devoluo de taxa somente ser feito at 2 dias teis antes do incio do curso.