1 Ten Al ALEX TAVARES DA SILVA

VDEO-HISTEROSCOPIA:
Importncia da sua aplicao no diagnstico e
tratamento de doenas intra-uterinas

RIO DE JANEIRO
2008

1 Ten Al ALEX TAVARES DA SILVA

VDEO-HISTEROSCOPIA:
Importncia da sua aplicao no diagnstico e tratamento
cirrgico de doenas ginecolgicas intra-uterinas
Trabalho de concluso de curso apresentado Escola de Sade do
Exrcito, como requisito parcial para aprovao no Curso de Formao
de Oficiais do Servio de Sade, especializao em Aplicaes
Complementares s Cincias Militares.
ORIENTADOR: CEL PAULO ARDENTE

RIO DE JANEIRO
2008

S586v

Silva, Alex Tavares.

Vdeo-histeroscopia: importncia de sua aplicao no diagnstico e
tratamento de doenas intra-uterinas /. Alex Tavares da Silva. - Rio de
Janeiro, 2008.
30 f.; 30 cm.
Orientador: Paulo Ardente
Trabalho de Concluso de Curso (especializao) Escola de Sade
do Exrcito, Programa de Ps-Graduao em Aplicaes Complementares
s Cincias Militares.)
Referncias: f. 28-30.
1. Histeroscopia. 2. tero-Doenas - Diagnstico. I.Paulo Ardente.
II. Escola de Sade do Exrcito. III. Ttulo.
CDD 618.1407545

RESUMO

Este trabalho teve como objetivo avaliar a importncia da vdeo-histeroscopia no diagnstico e tratamento de
doenas intra-uterinas, aps reviso dos conceitos bsicos da tcnica. Foi realizada reviso bibliogrfica na base de
dados Medline, atravs do formulrio de busca avanada da Pubmed, no perodo entre janeiro de 1998 e maio de
2008, com o uso dos termos Gynecology e Histeroscopy. Foram selecionando-se de 47 artigos relacionados aos
termos de busca, 23 pela sua maior relevncia. O laudo de vdeo histeroscopia quando comparado ao laudo de
anatomia patolgica de bipsia dirigida pela VH mostra boa correlao no caso de plipos e miomas, correlao
intermediria no caso de atrofia e cncer endometriais, e baixa correlao em casos de hiperplasia endometrial. A
VH mostra-se com muito maior acurcia diagnstica para doenas intra-uterinas quando comparada a
ultrassonografia e curetagem; e com menor chance de falhas no tratamento cirrgico destas em relao a curetagem.
A VH hoje uma alternativa vivel s tcnicas tradicionais de diagnstico e tratamento cirrgico de patologias intrauterinas, e apresenta-se como uma boa opo para investimentos dos servios de sade ginecolgicos militares diante
de uma realidade de crescente incorporao da mulher as foras armadas brasileiras.
Palavras Chaves: Vdeo-histeroscopia. Diagnstico. Tratamento. Doenas intra-uterinas.

ABSTRACT
This study aimed to evaluate the importance of video-hysteroscopy in the diagnosis and treatment of intra-uterine
diseases, after review of the basic concepts of the art. Literature review was conducted in the Medline database,
through the Pubmed advanced search form, in the period between January 1998 and May 2008, with the use of the
words "Gynecology" and "Histeroscopy". Were choosen up of 47 articles related to the terms of search, 23 for its
greater relevance. The report of video hysteroscopy when compared to reports of pathological anatomy of VH-led
biopsy shows good correlation in the case of endometrial polyps and myomas, correlation intermediary in the case of
atrophy and endometrial cancer, and low correlation in cases of endometrial hyperplasia. The VH shows up with
much greater diagnostic accuracy for intra-uterine diseases when compared with ultrasound and curettage, and with
less chance of failure in the surgical treatment of these in relation to curettage. The VH is now a viable alternative to
traditional techniques of diagnosis and surgical treatment of intra-uterine diseases, and presents itself as a good
option for investments of gynaecological military health services throgh out a reality of increasing incorporation of
women to Brazilian
Armed forces.
Keywords: Video-hysteroscopy. Diagnosis. Treatment. Intra-uterine diseases.

SUMRIO

1 INTRODUO....................................................................................................... 06
2 CONCEITOS BSICOS..................................................................................... 07
2.1 RECURSOS HUMANOS.................................................................................. 07
2.2 RECURSOS TECNOLGICOS ..................................................................... 09
2.2.1 Geradores de energia.................................................................................. 09
2.2.2 Sistemas de iluminao.............................................................................. 12
2.2.3 Sistemas de distenso uterina e seus meios........................................ 13
2.2.3.1 O meio gasoso (CO2) e seu histeroinsuflador........................................ 13
2.2.3.2 Meios de distenso lquidos e seus sistemas de infuso e captao 15
2.2.4 Equipamento de vdeo e documentao................................................ 17
2.2.5 Histeroscpios, ressectoscpios e sistemas ticos........................... 19
3 INDICAES......................................................................................................... 21
4 CONTRA-INDICAES....................................................................................... 23
5 COMPLICAES .................................................................................................. 23
6 COMPARAO DA VH COM OS MTODOS TRADICIONAIS DE............. 25
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE PATOLOGIAS INTRA-UTERINAS
7 CONCLUSO ......................................................................................................... 27
REFERNCIAS.......................................................................................................... 28

1 INTRODUO

Vem de muitos anos o desejo dos ginecologistas de oferecerem a suas pacientes uma alternativa para um
diagnstico mais preciso e tratamento menos agressivo das doenas intra-uterinas. Somando-se este desejo mdico e
o da mulher moderna de tratar as doenas intra-uterinas sem a realizao de histerectomia, e com rpido retorno para
suas atividades laborativas, que foi criada a vdeo-histeroscopia (VH).
A VH uma tcnica ginecolgica endoscpica que permite a visualizao em tempo real do interior da
cavidade uterina, a deteco das doenas nesta existentes, bem como a realizao de bipsias dirigidas e de cirurgias
para o tratamento destas.
O histrico de seu desenvolvimento vasto e remonta a 1807, quando Philipp Bozzini, um mdico prtico e
obstetra, publicou em Frankfurt, os resultados de suas bem sucedidas experincias com o desenvolvimento de um
instrumento que permitia a iluminao e visualizao do reto e do tero, e assim o diagnstico de doenas nestes.
Porm Bozzini faleceu de forma prematura aos 35 anos, e seus estudos no foram levados em frente em funo do
conservadorismo da classe mdica da poca. Apenas na virada do sculo dezenove que o desenvolvimento tcnico
dos equipamentos de histeroscopia acelerou-se com o surgimento de sistemas de iluminao a base de energia
eltrica. Nos anos de 1950 os histeroscpios tornaram-se menores e menos calibrosos, houve a incorporao de
monitores de televiso para visualizao das imagens obtidas, assim como o desenvolvimento de bombas que
permitiam a infuso controlada de fluidos para distenso uterina. Mas apenas em 1970 a histeroscopia deixou de ser
uma curiosidade para tornar-se uma tcnica vivel atravs dos estudos de Lindemann, Edstrom et al, e Quinones et
al. Estes cirurgies resolveram um dos principais problemas que impedia o avano da VH com o uso de CO2,
dextran 70, e soluo glicosada a 5%, a altas presses e com fluxo controlado para distender o tero com segurana e
fornecer visibilidade satisfatria para o diagnstico endoscpico (BIRINYI L, DARAG P, TRK P, et al, 2004).
Ao mesmo tempo os sistemas de iluminao e pticos dos histeroscpios desenvolveram-se a ponto de permitir a
acoplagem dos endoscpios e os sistemas de distenso, o que abriu um mundo de possibilidades para o diagnstico e
tratamento de muitas morbidades ginecolgicas.
Com o boom tecnolgico dos ltimos 30 anos houve a introduo cirurgia histeroscpica do laser, laser
Nd-YAG; o desenvolvimento de bales hemostticos; de pinas cirrgicas mecnicas menores e mais leves; de uma
variedade de endoscpios, como o magnfico sistema introduzido por Hamou; e mais recentemente de sistemas
cirrgicos (sendo o mais difundido com uso de energia bipolar chamadoVersapoint) que permitiram o uso de
soluo fisiolgica a 0,9% ou ringer lactato para distenso uterina, evitando-se os nefastos efeitos colaterais do uso
de solues no-eletrolticas (sendo as mais usadas sorbitol-manitol e glicina) para as cirurgias histeroscpicas
(MARSH, KREMER, DUFFY, 2004; KREMER, DUFFY, MORONEY, 2000; GUPTA, CLARK, MORE, et al.,
2004).
A evoluo da VH tornando-a uma tcnica diagnstica e cirrgica eficaz e com baixos ndices de
complicaes, e a constante necessidade dos servios de sade de incorporar tecnologias diagnsticas e teraputicas
inovadoras e devidamente embasadas cientificamente, faz com que seja necessrio comparar a VH com os mtodos

consagrados de diagnstico (curetagem e ultra-sonografia) e tratamento (curetagem e histerectomia) de doenas

intra-uterinas (PREUTTHIPAN, 2005; e NERWIRTH, 2001).
Para realizao deste trabalho foi revisada a literatura mdica internacional atravs do buscador PUBMED
na base de dados eletrnica MEDLINE. Na pesquisa foi usada a planilha eletrnica de busca avanada com uso
dos termos gynecology e Hysteroscopy. No refinamento da pesquisa solicitou-se que a busca fosse de trabalhos
realizados em seres humanos de sexo feminino, em lngua inglesa, e que tivessem sido publicados entre 1998 e maio
de 2008.Aps a busca obteve-se 104 referncias, das quais 47 relacionavam-se a vdeo-histeroscopia, sendo que
destes foram selecionados 23 artigos pela sua maior relevncia em relao ao tema de interesse deste trabalho.
Neste trabalho busca-se, aps uma reviso do que a VH, demonstrar a importncia e o papel desta tcnica
no diagnstico e tratamento de patologias intra-uterinas. Visa-se ainda dar subsdios para a definitiva incorporao
da VH ao arsenal propedutico e teraputico dos servios de ginecologia militar do Brasil.
2 CONCEITOS BSICOS

2.1 RECURSOS HUMANOS

A vdeo-histeroscopia (VH) dividida em dois tipos: ambulatorial e hospitalar.

Constituem a equipe necessria para a realizao do procedimento: o mdico principal, mdico auxiliar,
mdico anestesista, instrumentador, enfermagem circulante de sala, e um profissional de edio de imagens e
organizao de documentao. Este time quando agindo de forma coordenada proporciona a realizao com sucesso
da VH.
O mdico principal o que realiza a VH, sendo o responsvel pela coordenao da equipe para o melhor
resultado em prol da paciente. Deve alm de ter domnio da tcnica para realizao do procedimento, ser capaz de
solucionar possveis pequenos problemas com o equipamento de vdeo-histerocopia, e ter um entrosamento preciso
com os membros de seu time.
O mdico auxiliar deve estar to familiarizado com a equipe e com o procedimento quanto o mdico
principal, pois na impossibilidade deste prosseguir a VH, quem deve assumir a mesma aquele. O mdico auxiliar
ao mesmo tempo em que colabora na troca de pinas, tambm ajuda na tomada de deciso quanto a melhor ttica
para realizao do exame ou da cirurgia vdeo-histeroscpica, bem como toma parte no controle de parmetros
fundamentais para evitar-se complicaes como: fluxo, presso, e volume de meio distensor infundido e eliminado
do tero.
O mdico anestesista o responsvel por fazer o controle da dor e do bem estar da paciente durante a
realizao do procedimento de VH. Tal funo fundamental para a colaborao da paciente durante a VH, assim
como para dar tranqilidade para os demais membros da equipe poderem exercer suas funes de forma satisfatria.

Ele deve contar com recursos farmacolgicos controlados, equipamentos para monitorizao das funes vitais da
paciente, e meios para pronta interveno em caso de intercorrncias clnicas durante o procedimento.
O instrumentador, geralmente um profissional de enfermagem especializado, o responsvel pela
organizao do material, reviso das conexes e da aparelhagem da estante (rack); e preparo da mesa auxiliar onde
ficam o histeroscpio, as ticas, pinas, espculos vaginais, campos cirrgicos estreis e todo material necessrio
para assepsia e anti-sepsia da paciente. Tambm o responsvel pela manuteno da limpeza e desinfeco do
material. Quando bem treinado este profissional auxilia na reduo de custos com assistncia tcnica especializada e
no aumento da vida til do equipamento atravs de sua manuteno judiciosa. Ele ainda pode auxiliar na otimizao
do uso da aparelhagem solicitando o reparo de possveis defeitos detectados.
A enfermagem circulante de sala a responsvel pela organizao da sala de procedimento, posicionamento
da paciente na mesa operatria sob a orientao do mdico principal, bem como fornecimento de todo material
solicitado pela equipe mdica assistente e o instrumentador.

Figura 1: Organizao da equipe e material na sala de vdeo-histeroscopia. C=

cirurgio ou mdico principal, Aux= mdico auxiliar, Inst= instrumentador ,
R= rack ou estante. Imagem do arquivo pessoal do autor.

2.2 RECURSOS TECNOLGICOS

2.2.1 Geradores de energia

Atualmente existem diversas tipos de geradores capazes de utilizar energia monopolar e bipolar, com
possibidade de permitir a realizao de cirurgias histeroscpicas com corte, coagulao, vaporizao, ou um misto
destas funes. Existem ainda outras alternativas de energia pouco utilizadas no Brasil pelo alto custo ou
indisponibilidade no mercado de equipamentos mdicos nacional como: laser, terapia fotodinmica, radiofreqncia,
crioablao, hidrotermoablao, balo endotrmico e microondas.

Nos sistemas unipolares os eltrons fluem do gerador eletrocirrgico ao eletrodo ativo (por exemplo, o
eletrodo em ala ou bisturi). A partir do eletrodo ativo o fluxo de corrente transmitido aos tecidos e para os
eletrodos neutros, retornando
aps o gerador. Os eletrobisturis unipolares so potencialmente perigosos pelo risco maior de queimaduras eltricas a
certa distncia do eletrodo ativo, pois parte da corrente de eltrons percorre trajeto desconhecido at retornar ao
gerador. Com os novos geradores unipolares houve uma reduo considervel do risco de queimaduras, alm de a
potncia de corte ser regulada automaticamente de acordo com a resistncia tecidual. Outra limitao do uso de
geradores unipolares (fig.2) a necessidade de utilizao de meios de distenso uterinos lquidos no-eletrolticos
como sorbitol / manitol e glicina. Esta necessidade causa a imposio de o cirurgio ter que realizar o procedimento
histeroscpico proposto com um controle muito intensivo da quantidade de meio distensor utilizado e eliminado
durante as cirurgias, em funo de um risco muito maior de hiponatremia1 e outras graves complicaes neurolgicas
secundrias a absoro excessiva do meio distensor pelo organismo da paciente. Tais complicaes hidreletrolticas
em casos graves podem ser at mesmo fatais.

Figura 2: Gerador de energia monopolar.

Foto do arquivo pessoal do autor.

Mais recentemente foram introduzidos na VH eletrodos que podem ser utilizados com geradores de energia
bipolar, proporcionando a cirurgia histeroscpica o que j era usado a longo tempo na cirurgia convencional e
laparoscpica. A grande vantagem desta tecnologia o uso de um instrumental que na sua extremidade dispe do
eletrodo positivo e de outro neutro. Entre os dois existe um dispositivo de cermica com funo de isolar os plos.
Para que os eltrons emitidos pelo eletrodo positivo possam retornar ao neutro, preciso um meio condutor
eletroltico. Assim, pode-se usar soro fisiolgico ou ringer lactato como solues para distenso uterina durante
cirurgias vdeo-histeroscpicas com este tipo de sistema. Alm da vantagem destas solues permitirem a lavagem
constante de sangue e detritos celulares durante o procedimento, diminui-se muito o risco de intravasamento
(absoro da soluo distensora pelo organismo da paciente) e das demais complicaes secundrias a tal fato. Isto
porque a soluo fisiolgica e o ringer lactato tm concentraes fisiolgicas de sdio, s alterando o equilbrio
hidreletroltico quando grandes volumes so intravasados.
O Mecanismo de ao dos equipamentos cirrgicos com energia bipolar consiste de exploso celular rpida,
atravs da ebulio. Nestes equipamentos os eletrodos esto muito prximos um do outro, o que permite a corrente
eltrica passar pelo tecido-alvo e retornar ao eletrodo neutro sem percorrer outros tecidos e rgos no objetivados

no procedimento. Tambm pelo mesmo mecanismo provoca a vaporizao tecidual, ou seja, sua total destruio sem
resduo celular. Quando o eletrodo positivo aproxima-se do tecido-alvo, a corrente eltrica transita de um eletrodo ao
outro pelo meio de distenso, formando um potente turbilho de vapor, que em contato com o tecido-alvo, lhe
transfere este efeito. Deste modo h grande formao de bolhas que precisam de um perfeito sistema de fluxo
contnuo para o seu esvaziamento (NERWIRTH, 2001).
Dentre os sistemas com uso de energia bipolar subaqutica o mais difundido o da empresa Johnson e
Johnson, que se chama Versapoint (fig.3). Neste sistema os eletrodos bipolares so utilizados atravs de canais
operatrios de pequeno dimetro (1,6mm), e tambm na forma de ressectoscpio nos moldes da camisa operatria
para este modelo. Sempre realizados sob viso histeroscpica, os procedimentos hospitalares podem ser feitos com
anestesia local, naqueles menores; ou sob bloqueio epidural, nos maiores com destruio endometrial com o
ressectoscpio. Nos procedimentos ambulatoriais na maioria das vezes no necessria realizao de anestesia por
no se necessitar de dilatao do colo uterino (MUSHAMBI, WILLIAMSON, 2002).

Figura 3: Ressectoscpio para uso com fonte de energia bipolar.

Imagem do arquivo pessoal do autor.

2.2.2 Sistemas de iluminao

Os sistemas de iluminao vdeo-histeroscpicos atuais so constitudos por uma fonte de luz xennio e um
cabo de transmisso de luz (fig. 4).
1

Hiponatremia a baixa concentrao no sangue de sdio.

A fonte de xennio permite uma melhor visualizao de profundidade e ajuda na documentao do

procedimento. A potncia destas lmpadas varia de 150 a 300W. A luz produzida por elas tem cor branca e simula a
solar, e sua variao de temperatura varia entre 6000 e 6600K. Este recurso tecnolgico permite nvel de iluminao
excelente, mesmo quando h grande distncia entre o tecido e o foco. A variao do fluxo luminoso feita atravs de
um dispositivo eletromecnico, controlado por um microprocessador, o que mantm o sistema de iluminao estvel.
Outra vantagem deste tipo de fonte que a lmpada no queima de forma abrupta e possui durao de 1000 horas,
aproximadamente. Nos aparelhos mais modernos j existe na parte frontal um dispositivo que avisa o desgaste
atravs de alerta piscante. Mesmo sendo chamada de fonte de luz fria, as lmpadas de xennio produzem calor,
mas em intensidade infinitamente inferior a das lmpadas comuns. O calor produzido por estas lmpadas dissipado
atravs da extenso do cabo de fibra tica, mesmo assim no se deve encostar o histeroscpio a pele da paciente ou
outras superfcies para evitarem-se queimaduras.
Os cabos de transmisso de luz atuais da VH so de fibras ticas coaxiais de quartzo. Tais cabos so capazes
de absorver o calor da fonte e dispers-lo, chegando relativamente pouco calor at o final dos mesmos, sendo, por
isso, conhecidos como cabos frios. Quanto mais longos os cabos maior a dissipao do calor, podendo, porm,
acontecer alguma perda do espectro azul da fonte de xennio, tornando as imagens menos claras. Sua funo levar
a luz da fonte ao histeroscpio, onde so conectados atravs de um adaptador localizado prximo a ocular. Seu
comprimento varia de 180 a 250 cm, com dimetro entre 3 e 6 mm. A capacidade de transmisso da luz destes cabos
tanto maior quanto maior o nmero de fibras ticas que os constituem. A manipulao destes cabos deve ser muito
cuidadosa, no podendo ser dobrados, para evitar-se quebra das fibras ticas. Se mais de 30 % das fibras ticas
estiverem danificadas ou mais de 2 mm da rea central do cabo estiverem danificados, este deve ser trocado.

Figura 4. Fonte de luz Xenon com potncia de 300W,

cabo de transmisso de luz, e tica. Foto do arquivo
pessoal do autor.

2.2.3 Sistemas de distenso uterina e seus meios

Sendo a cavidade uterina virtual necessria para realizao de VH da utilizao de meio distensor gasoso ou
lquido. Para a infuso do meio distensor escolhido utilizam-se equipamentos distintos, de acordo com o meio usado,
e sob presses controladas para evitarem-se efeitos locais ou sistmicos indesejados.
Na histeroscopia diagnstica pode-se usar para distenso uterina tanto o meio gasoso como o lquido. O meio
gasoso usado atualmente o dixido de carbono (CO2), e os meios lquidos mais usados so o soro fisiolgico a
0,9% (SF 0,9%), ringer lactato (RL), e soluo de sorbitol / manitol ou glicina. J na VH cirrgica usam-se
basicamente os meios lquidos, sendo SF 0,9% ou RL com uso de energia bipolar; e soluo de sorbitol / manitol ou
glicina, nas com uso de energia monopolar.
2.2.3.1 O meio gasoso (CO2) e seu histeroinsuflador

O CO2 um meio gasoso excelente para vdeo-histeroscopia diagnstica. Fisiolgico, transparente, no

produz alergia, e no danifica os instrumentos da VH. Com ndice de refrao, ou seja, igual ao do ar ambiente,
permite uma viso sem distoro de imagem. Absorvido diretamente no sistema respiratrio identificado no sangue
em nveis fisiolgicos, pois eliminado na primeira passagem pelos pulmes. Necessita de equipamento especial
para infundi-lo dentro do tero, os histeroinsufladores. Para o procedimento ser realizado com segurana o fluxo e a
presso de CO2 no devem ultrapassar, respectivamente, 100 ml/min e 200 mmHg. Este padro de distenso diminui
consideravelmente a chance de absoro macia de gs, o que poderia causar embolia gasosa. Geralmente com 75
mmHg de presso consegue-se fazer o exame. Com 100 mmHg os stios tubrios abrem-se e a absoro macia de
gs para cavidade abdominal atravs das tubas uterinas prvias irrita o diafragma provocando dor referida no ombro,
bem como j h aumento do risco de embolia gasosa pela absoro de gs para os vasos sanguneos. Uma
desvantagem do uso do CO2 como meio distensor a formao de bolhas quando este se mistura com o sangue
dentro da cavidade uterina, o que dificulta a viso.
Dentre os histeroinsufladores de CO2 (fig.5) usados hoje temos os eletromecnicos e os eletrnicos, sendo
estes ltimos os mais usados. Os histeroinsufladores eletrnicos funcionam a base de eletricidade. Eles tm sistemas
de "software e hardware, e controlam o fluxo e a presso do gs na cavidade uterina. A vantagem deste tipo de
equipamento so os dispositivos de segurana, que operam por um sistema mecnico valvular de interrupo do
influxo em situao de sobrepresso, que somado ao alarme pulstil do software, dispara quando a presso
ultrapassa 230 mmHg. Quando a presso permanece por mais de 5 segundos em torno de 240 mmHg dispara o
alarme do hardware. O fluxo de gs tem seu limite mximo limitado em 100 ml / min, que quando permanece
neste patamar por muito tempo dispara um alarme pelo software de um segundo de durao. Estes aparelhos
podem funcionar com fluxo fixo e presso varivel ou o contrrio, sendo a primeira opo a que diminui o risco de
embolia gasosa.

Figura 5: Histeroinsuflador de gs.

Foto do arquivo pessoal do autor.

2.2.3.2 Meios de distenso lquidos e seus sistemas de infuso e captao

Dentre os meios de distenso uterina lquidos eletrolticos tm-se o soro fisiolgico a 0,9% e o ringer lactato.
Estas solues conduzem corrente eltrica e possuem concentrao de sdio similar fisiolgica. Assim so os
meios de distenso ideais para uso em cirurgia histeroscpica pelo baixo risco de causar intravasamento,
hiponatremia, e complicaes cardio-pulmonares e neurolgicas secundrias as duas primeiras. As vantagens
relatadas permitem ao cirurgio uma maior tranqilidade para realizao de procedimentos mais complexos em um
mesmo tempo cirrgico pala chance de usar maiores volumes de meio distensor. Contudo deve-se manter o rigor no
controle do volume de meio distensor usado e eliminado durante os procedimentos para evitarem-se complicaes.
Estes so os meios perfeitos para uso com ressectoscpios e eletrodos com uso de energia bipolar pela capacidade de
conduzir corrente eltrica.
Os meios de distenso no-eletrolticos mais utilizados hoje so sorbitol / manitol e glicina. Estas so as
solues ideais para uso com ressectoscpios e eletrodos com uso de energia monopolar por no conduzirem
corrente eltrica. As limitaes no uso destas solues so o maior risco de intravasamento, hiponatremia, e
complicaes cardio-pulmonares e neurolgicas comparativamente as solues eletrolticas.
A soluo de sorbitol / manitol composta de 27g de sorbitol e 5g de manitol diludos em 1000 ml de gua.
Esta soluo permite a diminuio dos riscos de intravasamento e a ocorrncia de hemlise quando comparada a
solues compostas pelos elementos ativos de sua composio isoladamente. Esta disponvel em frascos de 1 e 2
litros.
A soluo de glicina composta de 15 g de cido aminoactico em 1litro de gua, isotnica a 2,2% e
ligeiramente hipotnica a 1,5%. A sua baixa viscosidade no interfere na manuteno do instrumental.
metabolizada no fgado, logo se deve ter cautela no uso em pacientes com funo heptica alterada. Sua apresentao
comercial em frascos de 2 e 3 litros, o que facilita seu uso em grandes quantidades.
Os sistemas de infuso de meio de distenso lquido mais usados so o sistema de gravidade, o de bolsa
pressrica, e o de bomba eletrnica de irrigao / suco. O sistema de gravidade (fig.6) alcana-se uma presso de

infuso de, aproximadamente, 70 mmHg atravs da elevao de bolsa com meio distensor a altura adequada (90 A
100 cm acima do peritnio da paciente). A irrigao uterina obtida por meio da fora da gravidade, que impulsiona
o meio distensor atravs de tubo que conecta a bolsa que o armazena at o histeroscpio. O escoamento do lquido
que entrou na cavidade uterina tambm pode ser feito pela fora da gravidade atravs de tubo que conecta o
histeroscpio a recipiente coletor, mas tambm pode ser feito por bomba de suco.

Figura 6. Sistema de gravidade.

Foto do arquivo pessoal do autor.

O sistema de bolsa pressrica (fig.7) consiste na aplicao de presso, atravs de dispositivo semelhante ao
esfigmomanmetro, sobre a bolsa contendo o meio distensor. A bolsa com o meio distensor elevada em relao a
paciente da mesma forma que foi descrita para o sistema de gravidade. Um assistente dever manter a presso em
torno de 80 mmHg para que o esvaziamento da bolsa seja gradual. Em geral a irrigao uterina e o escoamento do
lquido so obtidos da mesma forma descrita no sistema de gravidade.

Figura 7. Sistema de bolsa pressrica.

Foto do arquivo pessoal do autor
.

O sistema de bomba eletrnica de irrigao / suco (fig.8) torna o procedimento mais seguro atravs da
monitorizao do fluxo, presso, volume de entrada e sada do meio lquido. Possui controle de segurana interno
proporcionado por um software, pelo hardware, e um sistema mecnico. Este software possibilita preestabelecer e

manter o controle do fluxo e da presso e opcionalmente a presso de suco com a contabilizao do volume de
sada. O meio de distenso de baixa viscosidade bombeado do seu recipiente at a cavidade uterina, atravs de um
sistema de rolamento compressivo, propulsor, que reproduz os movimentos peristlticos, conduzindo atravs de tubo
de silicone conectado ao canal de influxo da camisa operatria. Adicionado o mecanismo de suco, o meio
aspirado da cavidade pelo canal de sada da camisa operatria por sistema de presso negativa e levado por tubo de
silicone at recipiente coletor graduado. A vantagem desse sistema a possibilidade de se intervir neste controle de
infuso e suco melhorando a condio da cirurgia.

Figura 8. Bomba eletrnica de irrigao / suco.

Foto do arquivo pessoal do autor.

2.2.4 Equipamento de vdeo e documentao

A VH na atualidade usa microcmeras que so acopladas a tica. Esta caracterstica torna possvel a
transmisso da imagem obtida durante o exame em tempo real para monitor, permitindo ao histeroscopista observar
o interior da cavidade uterina para investig-la.
H vrios tipos de cmeras disponveis, porm os critrios tcnicos para se caracteriz-la como de boa
qualidade so baseados na resoluo especificada pelo nmero de pixels, sensibilidade por unidade lux e alta
qualidade de imagem produzida pelo vdeo. Existem
cmeras de um (fig.9) e trs chips (fig.10), sendo as ltimas de maior resoluo de imagem.

A determinao

do numero de chips da cmera fundamental para a escolha do monitor que se usar com a mesma; pois cmeras
de 3 chips devem ser usadas com monitores de alta resoluo, e as de 1 chip devem ser usadas com monitores
standart. Tais cmeras apresentam ainda o recurso de Zoom, o que geralmente ajuda na definio da imagem.
As microcmeras atualmente usadas na maioria dos servios de VH apesar de digitais transmitem a imagem
de forma analgica. Contudo com a instalao no Brasil pelas emissoras de televiso do sistema HDTV possvel
que nos prximos anos seja disseminada pelo pas tecnologia de produo de imagem da VH cmeras digitais que
tambm transmitam imagens digitais. Permitindo a obteno de tima imagem e ao mesmo tempo, possibilitando a
transferncia completamente digital dos dados do vdeo e seu arquivamento, mediante sistemas computadorizados
integrados (AINDA). Tais sistemas permitem que sejam arquivadas imagens simples ou em seqncias de vdeo e

adio em CD-ROM ou DVD, bem como a impresso de imagens para laudo impresso atravs de impressora comum
de computador, sem a necessidade de equipamento de videoprinter.

Figura 9: Microcmera de 1 chip.

Foto do arquivo pessoal do autor.

Figura 10: Microcmera de 3 chips.

Foto do arquivo pessoal do autor.

2.2.5 Histeroscpios, ressectoscpios e sistemas ticos.

Os histeroscpios so divididos em rgidos e flexveis. Os mais empregados so os histeroscpios rgidos, que

so constitudos por uma ocular, um cilindro de ao inoxidvel, que contm um conjunto de lentes, e uma lente
terminal (objetiva) que trazem a imagem at o observador ou microcmera. Permite viso panormica e / ou de
contato, de acordo com o sistema de lentes. Um canal virtual formado entre a tica e a camisa externa deixa passar o
meio de distenso. Os histeroscpios rgidos so assim chamados por no disporem de nenhuma flexibilidade.
Os histeroscpios so ainda divididos em diagnsticos e cirrgicos. Sendo os diagnsticos rgidos (fig.11)
constitudos de 1 camisa e sem entradas para pinas. Os cirrgicos, que tem como tipo mais difundido o Bettochi
(fig.12); so histeroscpios rgidos com 2 camisas, sendo uma para o meio de distenso e a outra para introduo de
pinas semi-rgidas (pina de bipsia, tesoura, e vrios tipos de cateteres e eletrodos de coagulao)(LA SALA,
MONTANARI, DESSANTI, CIGARINI, et al., 1998) (fig.13).

Figura 11: Histeroscpio rgido diagnstico.

Foto do arquivo pessoal do autor.

Figura 12: Histeroscpio cirrgico bettochi.

Foto do arquivo pessoal do autor.

Figura 13: Pina de bipsia com cremalheira na apreenso-grasping (1), pina de

bipsia ovalada (2), pina de bipsia fenestrada (3), pina de corte-tesoura romba
(4), pina de corte-tesoura (5), pina para fixao de mioma (6). Foto do arquivo
pessoal do autor

O ressectoscpio ginecolgico (fig.14) capaz de ressecar patologias intra-uterinas e fazer ablao

endometrial. Ele constitudo de tica de 4 mm (com viso de 12, para manter a ala sempre dentro do campo
visual), uma ala eltrica para realizao de cortes passivos e duas camisas de fluxo contnuo para irrigao / suco
do meio de distenso lquido. Alm da ala de corte, podem ser conectados ao ressectoscpio outros instrumentos,
como minibisturis ou uma srie de eletrodos de coagulao ou vaporizao (LIENG, OVIGSTAD, SANDIVIK, et
al., 2007; e MUOZ , JIMNEZ , HERNNDEZ, 2003).

Figura 14: Ressectoscpio ginecolgico.

Foto do arquivo pessoal do autor

Os sistemas ticos (ticas) mais empregadas hoje so as desenvolvidas por Hopkins (fig.15). Neste sistema as lentes
ocupam a maior parte do endoscpio, na forma de bastes ou prismas, possuindo em torno de 12 ou mais lentes
intercaladas com uma tnue camada de ar. H perda de luz de apenas 0,5% em funo do revestimento das lentes por
magnsio fluoretado. As ticas usadas para diagnstico geralmente tm viso angular de 0,12 e 30. O dimetro
mdio das ticas empregadas varia de 2,0 a 4 mm; devendo-se destacar que as ticas menos calibrosas, apesar de
mais caras, so melhores por tornarem o procedimento menos traumtico (CIANFERONI, GIANNINI,
FRANCHINI, 1999; e COMINO , TORREN , ORTEGA, 2002).

Figura 15: tica, sistema Hopkins.

Imagem do arquivo pessoal do autor.

3 INDICAES

Dentre as principais indicaes para VH diagnstica pode-se destacar: sangramento uterino anormal, como
parte de uma investigao de infertilidade [histerosalpingografia mostrando suspeita de leses intra-uterinas;
diagnstico de sinquias, plipos endometriais (fig.17) e miomas submucosos (fig.18)]; investigao de causas de

abortamento de repetio, localizao de dispositivo intra-uterino (DIU) perdido, investigao de neoplasia de

endomtrio, estudo de cicatriz de cesariana prvia para avaliar risco de ruptura uterina em gestao futura, estudo de
cavidade uterina em pacientes com ultra-sonografia alterada (suspeita de miomatose uterina submucosa; e medida de
endomtrio maior ou igual 5 mm na ps-menopausa, e 10 mm no menacme).

Figura 17: Plipo endometrial

Figura 18: Mioma submucoso

Fotos do arquivo pessoal do autor

As principais indicaes de VH cirrgica so: miomectomia histeroscpica de miomas submucosos, polipectomia,

lise de sinquias, ablao endometrial, retirada ou reposicionamento de DIU, e tratamento de defeitos da
embriognese uterina (resseco de septo uterino, fig.19) (PREUTTHIPAN, 2005; e COMINO, TORREN,
ORTEGA, 2002).

Figura 19: Resseco de septo uterino. A) Viso panormica em exame properatrio. B) Demarcao da altura da inciso. C) Inico da inciso do septo.
D)Detalhe da viso. E) Viso panormica final. F) Seguimento de 30 dias com
hipertrofia reacional das bordas da ferida cirrgica.G) Seguimento de 120 dias.
Fotos do arquivo pessoal do autor

4 CONTRA-INDICAES

Apesar das inmeras aplicaes da VH como mtodo de diagnstico e teraputica ginecolgica, ela tambm
apresenta contra-indicaes. As contra-indicaes a VH devem ser sistemtica e rigorosamente pesquisadas nas
pacientes candidatas a realizao do procedimento. A VH quando realizada em condies inadequadas pode resultar
em complicaes srias e at mesmo fatais.
As contra-indicaes absolutas para realizao da vdeo-histeroscopia so infeco plvica aguda, devido ao
risco de disseminao da infeco durante o exame histeroscpico e desencadeamento de septicemia; cncer de colo
uterino, pela maior chance de criao de falsos trajetos e de ocorrncia de sangramentos graves; e gestao intrauterina, pelo risco de induo de abortamento.
As contra-indicaes relativas so perfurao uterina recente, pela maior chance de leses de rgos plvicos
prximos ao tero com o uso de alas ativadas durante eletrocirurgia; sangramento uterino agudo e de grande monta,
devido baixa visibilidade; e pacientes com doenas sistmicas descompensadas (cardiopatias, diabetes,
hiponatremia, etc.) (PREUTTHIPAN, 2005).
5 COMPLICAES

As principais complicaes da VH podem ser analisadas tendo como base estudo realizado na Alemanha
entre dezembro de 1996 e abril de 1999, com a participaram 92 centros ginecolgicos especializados em VH, onde
foram avaliadas 21676 histeroscopias. Neste trabalho o ndice total de complicaes variou entre 0,21 e 0.25%. A
incidncia de sndrome de intoxicao hdrica (SIH) ou intravazamento foi de 0,06%, o de perfurao uterina / leso
de rgos adjacentes ao tero de 0,12%, o de perfurao uterina associada leso de intestino ou bexiga foi de
0.02%, o de hemorragia intra-operatria grave de 0,03%, e o de endomiometrite2 de 0,01% (AYDENIZ, GRUBER,
SCHAUF, et al., 2002). Tais informaes mostram que a principal complicao relacionada com a VH a
perfurao uterina (AGOSTINI, CRAVELO, BRETELLE, et al., 2002; e ISAACSON, 1999). Esta complicao
geralmente ocorre na VH cirrgica, durante a dilatao do colo uterino para a introduo do histeroscpio no tero
ou durante resseco de sinquias uterinas, sua associao com leso de rgos adjacentes maior se ocorre
secundria ao uso de ressectoscpio com ala de resseco ativada, e paradoxalmente mais comum nas mos dos
cirurgies mais experientes. Estes fatos revelam a necessidade de apurada tcnica operatria e de medidas para
reduzir o risco de perfurao uterina, como a preparao do colo uterino com o uso de medicamentos como
misoprostol, mifepristone ou laminria no pr-operatrio (SHVEIK, ROJNSK, REVEL, et al., 2007).
Apesar de a perfurao ser a complicao mais comum, a sndrome de intoxicao hdrica aquela que
costuma causar quadros mais graves. A SIH ocorre geralmente quando a diferena entre o volume de lquido
distensor infundido no tero e o que foi aspirado do mesmo maior que 2000 ml. Os sintomas da SIH vo depender

se a paciente est consciente ou no, e se h hiponatremia ou no. Na paciente consciente, a SIH leva a nuseas,
vmitos, dor de cabea, dispnia3, dor torcica, confuso, e por fim crise convulsiva nos casos mais graves.
Hipertenso, hipotermia, pupilas dilatadas, e reduo da saturao de oxignio so sinais que podem ocorrer tanto
em pacientes conscientes como nas que no o esto; e constituem sinais de gravidade da SIH, uma vez que quando
ocorrem representam o desenvolvimento de hipertenso intracraniana e edema cerebral. A hiponatremia pode ocorrer
mais facilmente nos casos de intravazamento com uso de meio distensor no eletroltico, mas pode surgir tambm
naqueles onde houve intravazamento de grandes volumes de meio distensor eletroltico. O inconveniente do
surgimento da hiponatremia durante a histeroscopia, ou da presena de hiponatremia crnica anterior ao
procedimento; que ela favorece enormemente o desenvolvimento das conseqncias mais graves da SIH, que so o
edema pulmonar e o cerebral. Se a SIH no for reconhecida e tratada precocemente pode ocorrer edema pulmonar e
cerebral, e ter-se evoluo para colapso cardio-pulmonar e at mesmo a morte. A preveno da SIH feita atravs da
monitorao rigorosa do volume de meio distensor que foi infundido e aspirado do tero; controle da presso de
infuso do meio distensor; boa tcnica operatria para reduzir o tempo cirrgico; realizao de cirurgia
histeroscpica quando o endomtrio estiver atrfico, seja por meios fisiolgicos (durante fase progestagnica do
ciclo menstrual) ou farmacolgicos (uso de medicaes a base de progestgenos), devido a menor vascularizao
endometrial; limitao do tempo operatrio, visando reduzir a absoro de lquido distensor pelo organismo com um
menor tempo de resseco; monitorizar a concentrao srica de sdio; e usar dispositivo para controle de presso
venosa central nas pacientes com doenas cardacas ou renais.
6 COMPARAO DA VH COM OS MTODOS TRADICIONAIS DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO
DE PATOLOGIAS INTRA-UTERINAS
Em estudo onde foram avaliadas 835 VH com bipsia, realizadas por 3 especialistas, em mulheres com suspeita
de doena intra-uterina, mdia de idade de 45 anos, ao longo de 13 anos (de 1999 at 2002), obteve-se na comparao
entre o laudo histeroscpico (baseado na macroscopia da leso) e o de anatomia patolgica do material de bipsia
dirigida pela VH (baseado na microscopia da leso biopsiada) (padro ouro) os seguintes resultados (tabela 1)
(BIRINYI L, DARAG P, TRK P, et al, 2004):
Tabela 1: Acurcia diagnstica da histeroscopia em patologias intra-uterinas
Sensibilidade

Hiperplasia

0,52

Especificidade

Valor preditivo

Valor preditivo

negativo

positivo

0,92

endometrial
2
3

Endomiometrite a infeco do endomtrio e parede muscular lisa do tero.

Dispnia significa falta de ar.

0,95

0,35

Plipo endometrial

0,87

0,89

0,96

0,66

Mioma

0,85

0,98

0,98

0,66

Cncer

0,68

0,99

0,99

0,68

0,99

0,44

endometrial

Atrofia

0,73

0,96

endometrial
Fonte: BIRINYI L, DARAG P, TRK P, et al, 2004

Com base nos dados apresentados observa-se que o laudo histeroscpico apresenta boa correlao com o estudo
de anatomia patolgica das peas biopsiadas em casos de plipo endometrial e mioma uterino, uma correlao
intermediria nos casos de atrofia endometrial e cncer endometrial, e uma correlao baixa nos casos de hiperplasia
endometrial. A baixa correlao observada nos casos de hiperplasia endometrial pode ser em parte justificada pela
impossibilidade muitas vezes de realizao do exame no melhor momento (fase proliferativa inicial do ciclo menstrual);
dificuldades tcnicas na distenso da cavidade uterina, o que no caso de uso de meio de distenso lquido pode
edemaciar o endomtrio e aumentar o nmero de falso positivos; alm do grande nmero de pacientes que se
apresentam para realizao da histeroscopia em uso de medicaes hormonais para controle de sangramento uterino
anormal, o que pode em muitos casos levar a erros diagnsticos no laudo histeroscpico.
Quando comparada com a curetagem, a VH diagnstica mostra-se com muito melhor acurcia diagnstica para
patologias endometriais (BIRINYI, DARAG, TRK, et al., 2004; e PREUTTHIPAN, 2005). Como a curetagem
um procedimento feito s cegas, ele no permite fazer bipsias dirigidas de reas endometriais focais suspeitas de
patologia, o que possvel na VH. Outras limitaes da curetagem uterina so o fato de no conseguir remover 50% do
endomtrio do tero, mesmo nas mos de ginecologista experiente; alm de no diagnosticar e nem tratar miomas
submucosos, o que possvel na VH. Apesar de a curetagem prestar-se tambm ao tratamento de patologias
endometriais, como plipos e hiperplasias endometriais, h chance muito maior de insucesso quando comparada a VH
pelos fatos anteriormente relatados (DECKARDT, LUKEN, GALLINAT, et al., 2002). Um dado relevante de destacarse ainda que mesmo nas pacientes virgens j h estudo mostrando, apesar da reduzida casustica, que possvel a
realizao de VH diagnstica e cirrgica (polipectomia) sem a necessidade de ruptura de hmen, o que no possvel
com a curetagem (XU, XUE, CHENG, et al., 2006).

J na comparao entre a VH e a Ultra-sonografia (US) com a histopatologia endometrial (padro ouro) para o
diagnstico de doenas intra-uterinas em 397 mulheres com sangramento uterino anormal; observou-se sensibilidade,
especificidade, e valor preditivo positivo e negativo de 92%, 95%, 18,4%, 0,08% para VH e 67%, 87%, 5,15%, e 0,38%
para US, respectivamente (PASCHOPOULOS, LOLIS, ALAMANOS, et al, 2001). Tais resultados mostram que a VH
tem maior acurcia diagnstica comparada a US no diagnstico de morbidades intra-uterinas, o que foi similar em outro
estudo (FABRES, ALAM, BALMACEDA, et al., 1998). Apenas em dois estudos observou-se resultado similar em
termos de acurcia diagnstica de doenas intra-uterinas entre a US e a VH, quando comparados com o padro ouro, ou
seja, a histopatologia (FABRES, ALAM, BALMACEDA, et al., 1998; e Loverro 2001); mas que podem ser
questionados pela sua pequena casustica.
8 CONCLUSO

O grande desenvolvimento da tecnologia mdica no sculo vinte proporcionou aos servios de sade a
chance de oferecer uma infinidade de novas formas de diagnosticar e tratar morbidades que assolam a humanidade
h sculos. A vdeo-histeroscopia (VH) um tpico exemplo destas novas tecnologias, e se enquadra perfeitamente
no conceito de tcnica minimamente invasiva. Assim sendo, com a histeroscopia o diagnstico e tratamento de uma
srie de doenas intra-uterinas podem ser feitos, na maioria das vezes, durante um nico procedimento de curta
durao, sem a necessidade de realizao de incises abdominais, rpido retorno as atividades laborativas, baixo
ndice de complicaes, muitas vezes no necessitando de anestesia, e com conservao do tero. Por tudo que foi
demonstrado a VH apresenta-se hoje como uma importante alternativa a curetagem uterina para o diagnstico e
tratamento de doenas intra-uterinas, e como complementao a US face sua acurcia.
A crescente incorporao de mulheres nas foras armadas brasileiras nos ltimos anos faz com que seja
necessria a ampliao dos investimentos nos servios de ginecologia militares. Tendo como base as caractersticas
da VH, ou seja, um mtodo minimamente invasivo de diagnstico e tratamento de patologias intra-uterinas, acreditase que a incorporao em larga escala desta tecnologia, bem como de ginecologistas especializados na realizao
desta, aos servios de ginecologia militares seria uma excelente alternativa de investimento para as foras armadas.
Isto no s pensando-se em uma melhor assistncia a mulher militar, mas tambm na reduo de custos com menor
tempo de permanncia hospitalar para realizao de diagnstico e tratamento de patologias intra-uterinas,
ocasionando rpido retorno as atividades laborativas.

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