TERMO DE RESPONSABILIDADE FORNECIMENTO E USO DE EPI

Empregado: _________________________________________________________ Registro: ______ CTPS n/srie: _____________

Cargo / Funo: __________________________________ Canteiro de obras: _____________________________________________
Endereo do canteiro de obras: __________________________________________________________________________________
DECLARO ter recebido os Equipamentos de Proteo Individual EPIS, abaixo especificados, nos termos dos artigos 166 e 167 da
CLT, com redao dada pela Lei Federal n. 6.514/1977, objetivando a proteo da integridade fsica, bem como, a neutralizao de
agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurdica mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto dos
mesmos. COMPROMETO-ME a utiliz-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o no uso, recusa injustificada,
incorrer contra a minha pessoa em ato faltoso conforme artigo 158 da CLT, pargrafo nico, letra b, sujeitando-me s penalidades
legais. RESPONSABILIZO-ME, conforme determina o item 6.7.1, letras a, b e c da NR 6 (Norma Regulamentadora n 6
Equipamento de Proteo Individual), da Portaria n. 3.214/1978, por sua guarda, conservao, uso correto, e a devoluo ao setor
competente em qualquer estado que se encontre o equipamento, indenizando a empresa no caso de perda, extravio ou danos por uso
incorreto (art. 462, pargrafo 1, da CLT), e, a comunicao ao superior hierrquico caso ocorra qualquer alterao que o torne
imprprio para o uso.
Local / data: __________________________________________________________________________________________________
Assinatura do (a) empregado (a): _________________________________________________________________________________

Descrio do Equipamento
de Proteo Individual - EPI

OBSERVAES:
OBSERVAES:

Data

N CA
Entrega

Devoluo

Assinatura do Empregado