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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

La separacin de la placenta
de su sitio de implantacin antes del
parto se ha llamado desprendimiento
prematuro de placenta y, en Gran
Bretaa,

hemorragia

Proviene

del

abruptio

placentae

accidental.

trmino

del

que

latn

significa

desgarro de la placenta a pedazos,


y denota un accidente repentino, una
caracterstica clnica de la mayor
parte

de

los

casos

de

esta

complicacin. El trmino ms largo separacin prematura de la placenta


normoinserta es ms descriptivo.
Distingue entre la placenta que se separa de manera prematura pero
est implantada a una distancia que rebasa el orificio cervicouterino interno
y la que est implantada sobre dicho orificio (es decir, placenta previa).
En

general,

la

hemorragia

propia

del

desprendimiento prematuro de placenta se filtra


entre las membranas y el tero, y luego escapa
por el cuello uterino y causa hemorragia externa.
Con menor frecuencia, la sangre no sale al
exterior, sino que queda retenida entre la placenta
desprendida y el tero, lo que da pie a hemorragia
oculta.
La hemorragia oculta conlleva mucho ms
peligro para la madre y el feto. Esto no slo se
debe a la posibilidad de coagulopata de consumo,
sino tambin a que no se aprecia con facilidad la magnitud de la hemorragia
y el diagnstico casi siempre se retrasa.
RELEVANCIA Y FRECUENCIA
La gravedad del desprendimiento a menudo depende del tiempo que
transcurre entre el inicio de los sntomas y la administracin de atencin. Si
se retrasa, aumenta de manera notoria la probabilidad de separacin

extensa que cause la muerte del feto. La frecuencia con la cual se


diagnostica desprendimiento prematuro de placenta vara debido a criterios
diferentes, pero la frecuencia informada de desprendimiento prematuro de
placenta promedia casi uno en 200 partos.
CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS
Se desconoce la causa primaria del desprendimiento prematuro de
placenta.

DIAGNSTICO CLNICO
Los signos y sntomas de desprendimiento prematuro de placenta
pueden variar mucho. Por ejemplo, la hemorragia externa puede ser
profusa, aunque la separacin de la placenta quiz no sea tan extensa como
para que altere al feto de manera directa. Rara vez, es posible que no haya
hemorragia externa pero que la placenta se desprenda por completo y el
feto muera como consecuencia directa..
La ecografa pocas veces confirma el diagnstico de desprendimiento
prematuro de placenta, al menos en la etapa aguda, ya que la placenta y el
cogulo fresco tienen un aspecto similar en la ecografa.
En un primer estudio, Sholl (1987) us la ecografa y confirm el
diagnstico clnico slo en 25% de las mujeres. En un estudio ulterior, Glantz
y Purnell (2002) informaron una sensibilidad de 24% en 149 mujeres

consecutivas en quienes se practic ecografa para excluir desprendimiento


prematuro de placenta. Es importante sealar que los datos negativos en la
ecografa no excluyen desprendimiento prematuro de placenta.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con el desprendimiento prematuro de placenta grave, el diagnstico
por lo general es evidente. Las formas ms leves y las ms frecuentes de
desprendimiento prematuro de placenta son difciles de reconocer con
certeza, y el diagnstico suele establecerse por exclusin. Por desgracia, no
se dispone de pruebas de laboratorio ni de mtodos diagnsticos para
detectar con precisin grados menores de separacin de placenta. Por ende,
con una hemorragia transvaginal en un embarazo con feto vivo, a menudo
se hace necesario excluir placenta previa y otras causas de hemorragia
mediante inspeccin clnica y ecografa.
COMPLICACIONES
Choque. Alguna vez se sostuvo que el choque que a veces se
observa

con

proporcin

desprendimiento

con

tromboplastina

la

cantidad

placentaria

prematuro
de

entra

la
a

de

placenta

hemorragia.
la

circulacin

no

guardaba

Supuestamente,
materna

la

incita

coagulacin intravascular y otras caractersticas del sndrome de embolia de


lquido amnitico.
Esto ocurre muy pocas veces, y ms bien el choque hipovolmico es
consecuencia directa de la hemorragia materna. Por el contrario, ni la
hipotensin ni la anemia son obligadas, incluso con hemorragia extrema
oculta. La oliguria por hipoperfusin renal que se observa en estas
circunstancias

responde

la

administracin

enrgica

de

lquidos

intravenosos y sangre.
Coagulopata de consumo. El desprendimiento prematuro de
placenta es una de las causas ms frecuentes de coagulopata de consumo
con importancia clnica en obstetricia. En casi un tercio de las mujeres con
desprendimiento prematuro lo bastante grave como para matar al feto, hay
cambios mensurables en los factores de coagulacin.
En particular, se observa hipofibrinogenemia de importancia clnica, con
concentraciones plasmticas menores de 150 mg/dl.

Esto se acompaa de incremento de los productos de degradacin de


fibringeno-fibrina o dmeros d, que son productos especficos de la
degradacin de la fibrina. Otros factores de la coagulacin tambin
disminuyen en forma variable. La coagulopata de consumo es ms
probable cuando hay un desprendimiento oculto porque la presin
intrauterina

es

ms

alta,

lo que

empuja

una

mayor

cantidad

de

tromboplastina al interior del sistema venoso materno. En los casos en los


que el feto sobrevive, es menos frecuente que haya defectos graves en la
coagulacin. La experiencia de los autores ha sido que si hay coagulopata
grave, casi siempre es evidente para cuando aparecen los sntomas de
desprendimiento prematuro de placenta.
El

principal

mecanismo

es

la

activacin

de

la

coagulacin

intravascular con grados variables de desfibrinacin.


Al principio, la hipofibrinogenemia grave no siempre se acompaa de
trombocitopenia evidente, pero sta se vuelve frecuente despus de las
transfusiones sanguneas repetidas.
tero de Couvelaire.
Puede

haber

extravasacin

diseminada

de

sangre

hacia

la

musculatura uterina y por debajo de la serosa del tero. Descrita por vez
primera por Couvelaire a principios de
la dcada de 1900 como apopleja uteroplacentaria, ahora se denomina
tero de Couvelaire. Esos derrames de sangre tambin se observan en
ocasiones por debajo de la serosa de las trompas, entre las hojas de los
ligamentos anchos, en el tejido ovrico y libre en la cavidad peritoneal. Se
desconoce su incidencia precisa porque slo puede demostrarse de manera
concluyente por medio de laparotoma. Estas hemorragias miometriales rara
vez interfieren en la contraccin miometrial para causar atona y no son
indicacin para histerectoma.
TRATAMIENTO
El tratamiento para el desprendimiento prematuro de placenta vara
con la edad gestacional y el estado de la madre y del feto. Con un feto de
edad viable, y si el parto vaginal no es inminente, la mayora

de

los

mdicos elige cesrea urgente. Con la hemorragia externa intensa, la


reanimacin intensiva con sangre ms solucin cristaloide y parto expedito
para controlar la hemorragia salvan la vida de la madre y, con suerte, la del

feto. Si hay dudas respecto del diagnstico y el feto est vivo sin datos de
afectacin, puede practicarse la observacin cercana en centros con
posibilidades de intervenir en forma inmediata.

BIBLIO:
-

Hemorragia obsttrica. Williams OBSTETRICIA 2 3 E D I C I N

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000901.h
tm

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
162_GPC_HEMORRAGIA_OBSTETRICA/Imss_162RR.pdf