Nombre:............................................... Edad:................

Masc.
Lugar de residencia:...................................

Sexo: Fem

Ocupacin:

Nivel de Educacin:

Estado civil:

1. No asisti

1. Soltero/a

2. Primario incompleto

2. En pareja

3. Primario completo

3. Concubinato

4. Secundario Incompleto

4. Casado/a

5. Secundario Completo

5. Separado/a

6. Terciario Incompleto

6. Divorciado/a

7. Terciario Completo

7. Viudo/a

8. Universitario Incompleto
9. Universitario Completo
Realizs alguna actividad que te produzca bienestar?
No Si Cul? Cuntas veces y horas a la semana? ..

A continuacin hay una lista de actitudes y comportamientos que refieren muchas

personas. Por favor, lee las oraciones con atencin y elige una respuesta, pensando si te
describen o no.
No hay respuestas correctas o incorrectas. Marca slo una opcin en cada tem. No
dejes enunciados sin responder. Trata de ser lo ms sincero que puedas.
Marca una cruz en la columna que corresponda:
Cuanto ms cerca de la A seales, menos te identifica o se parece a ti.
Cuanto ms cerca de la D seales ms te identifica o se parece a ti
No se parece en nada a mi
Se parece mucho a mi / Siempre o
/Nunca o casi nunca lo hara ni
A B
C
D
casi siempre lo hara o me pasa
me pasa
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A
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A veces evito hacer preguntas por miedo a parecer estpido.
Me cuesta telefonear a tiendas, oficinas, etc..
Si al llegar a mi casa encuentro un defecto en algo que he comprado, voy a la tienda a

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devolverlo.
Cuando en una tienda atienden antes a alguien que entr despus que yo, me callo.
Si un vendedor insiste en ensearme un producto que no deseo en absoluto, paso un mal
rato hasta decirle No.
A veces me resulta difcil pedir que me devuelvan algo que di prestado.
Si en un restaurante no me traen la comida como la haba pedido, llamo al mozo y pido que
me la hagan de nuevo.
A veces no s que decir a personas atractivas del otro sexo.
Muchas veces cuando tengo que hacer un halago, no s que decir.
Tiendo a guardar mis opiniones para mi mismo.
A veces evito ciertas reuniones sociales por miedo a hacer o decir alguna tontera.
Si estoy en el cine y alguien me molesta con su conversacin, me da mucho apuro decirle
que se calle.
Cuando algn amigo expresa una opinin con la que estoy muy en desacuerdo, prefiero
callarme a manifestar lo que pienso.
Cuando tengo mucho apuro y me llama un amigo por telfono, me cuesta mucho cortar.
Hay determinadas cosas que me disgusta prestar, pero si me las piden, no s como
negarme.
Si salgo de una tienda y me doy cuenta de que me han dado mal el vuelto, regreso all a
pedir el cambio correcto.
No me resulta difcil hacer un cumplido a alguien que me gusta.
Si veo en una fiesta a una persona atractiva del sexo opuesto, tomo la iniciativa y me
acerco a entablar una conversacin con ella.
Me cuesta expresar mis sentimientos a los dems.
Si tuviera que buscar trabajo, preferira escribir emails a pasar por entrevistas personales.
Soy incapaz de regatear o pedir descuento al comprar algo.
Cuando un familiar cercano me molesta, prefiero ocultar mis sentimientos antes que
expresar mi enfado.
Nunca s como cortar a un amigo que habla mucho.
Cuando decido que no quiero volver a salir con una persona, me cuesta mucho comunicarle
mi decisin.
Si un amigo al que le he prestado cierta cantidad de dinero parece haberlo olvidado, se lo
recuerdo.
Me suele costar mucho pedir a un amigo que me haga un favor.
Soy incapaz de pedir a alguien una cita.
Me siento raro o violento cuando alguien del sexo opuesto me dice que le gusta algo de mi
fsico.
Me cuesta expresar mi opinin en grupos (en clase, en reuniones, etc.).
Cuando se me cuelan en una fila, hago como si no me diera cuenta.
Me cuesta mucho expresar agresividad o enojo hacia el otro sexo aunque tenga motivos
justificados.
Muchas veces prefiero ceder, callarme o dar un paso al costado para evitar problemas
con otras personas.
Hay veces que no s negarme a salir con alguien que no me gusta pero que me llama varias
veces.

Gracias por tu colaboracin!!

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