DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pasfoto
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

Pria/Wanita *)

Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut

Keterangan Badan

d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN

1
1

SD

SLTP

SLTA

DI

DII

DIII/AKADEMI

DIV

S1

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
7

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

NAMA
KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL
BLN/THN/S/D
TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KETERANGAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO. PANGKAT
1

GOL
RUANG
PENGGAJIAN
3

BERLAKU
SURAT KEPUTUSAN
TERHITUNG
GAJI
PERATURAN
MULAI
POKOK
YANG DIJADIKAN
PEJABAT NOMOR TGL.
TANGGAL
DASAR
4
5
6
7
8
9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO

JABATAN

MULAI
DAN
SAMPAI
3

GOL. RUANG
PENGGAJIAN
4

GAJI
POKOK
5

SURAT KEPUTUSAN
JABATAN
6

NOMOR
7

TANGGAL
8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG /SATYA LENCANA

PENGHARGAAN

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERIKAN

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO

NAMA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KET.

2. Anak
NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

PEKERJAAN

KETERANGAN

3. Bapak dan Ibu kandung

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu mertua

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

5. Saudara Kandung
NO

NAMA

JENIS
KELAMIN
3

TANGGAL
LAHIR/UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO

NAMA KETERANGAN

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

SURAT KETERANGAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

()
PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.