CHAPITRE 4 ARCHITECTURE ET EQUIPEMENT DE LHOPITAL-CENTRE DE SANTE RURAL TYPE L’examen des conditions multiples qui gouvernent une région rurale déterminée permet de définir les fonctions que les hépitaux ruraux doivent assurer. La population étant connue, l’importance relative des fonctions permet de fixer le type de services estimés nécessaires et le nombre de its de chaque section. Ceci détermine un programme architectural qui se tra- duit en définitive par une construction concréte et qui exprime en surfaces et en volumes les fonctions reconnues indispensables. Il faut répéter com- bien les solutions adoptées différent d’une région l'autre car I’hépital rural est un concept protéiforme. Cependant des traits communs surgissent de Panalyse, qui permettent de tracer un cadre pratique dans lequel Parchitec- ture peut s'insérer. Nous décrirons ci-aprés un type d’hépital-centre de santé rural qui, tout en assurant ensemble des services qu’on peut attendre de lui, est étudié en vue de réaliser un maximum d’économie. Chemin fai- sant, il sera facile de voir comment certains de ces éléments peuvent étre supprimés ou au contraire doublés ou augmentés si la communauté desservie est trés importante. L*hépital rural ne doit pas étre une simple copie de lhdpital urbain ; il a sa fonction propre qui consiste 4 jouer le réle non seulement d’un centre de soins mais aussi d’un établissement préventif et d'une école @éducation sanitaire. Compte tenu de la mentalité des populations rurales dans la phupart des pays, le succés de P'hopital rural dépendra essentielle- ment de la fagon dont on saura Ie mettre 4 la disposition des paysans. Larchitecte posséde un réle important dans la conception dont dépendra la réussite ou l’échec de l’organisation sanitaire rurale. Conditions générales, type architectural, emplacement et orientation Nous avons emprunté divers ouvrages et travaux une partie de la documentation de cette section.* % 4 5: 10. 90, 51. 38. 75, 9 L’hépital rural doit faire partie intégrante de la communauté et le type de batiment choisi doit correspondre aux possibilités locales de construc- tion et d’entretien. De plus, les fonctions étant le plus souvent en voie ol94 HOPITAL RURAL d’évolution, architecture de Phépital rural doit étre souple et permettre une adaptation possible au développement de la situation sanitaire. Dans beaucoup de pays insuffisamment développés, le noyau initial peut étre pendant quelques années un centre de diagnostic et de prévention augmenté dune petite maternité ; les sections d’hospitalisation médicale et chirurgi- cale ne viendront qu’aprés. Dans d’autres pays, I’hopital rural peut n’étre au début qu’un établissement d’hospitalisation auquel s’ajouteront progres- sivement des consultations externes et un centre de médecine préventive. Il est rare qu’on puisse d’emblée construire un hépital-centre de santé complet dont la capacité et le fonctionnement correspondent aux normes optimums. Dans le but de garder la souplesse nécessaire au développement de Phépital rural, Parchitecte doit penser dés ’abord a un plan susceptible extensions ultérieures, dont il n’est pas toujours possible de prévoir ’'am- pleur. Enfin, il ne faut pas s’attendre A trouver dans les régions rurales un personnel capable de traiter les installations mécaniques avec ménagement ni des techniciens capables de les entretenir et de les réparer. Pour toutes ces raisons, I’hdpital rural doit étre constitué de batiments simples, le moins mécanisés possible et susceptibles d’étre étendus et méme modifiés inté- rieurement, Tout ceci plaide en faveur d’une construction normalisée pos- sédant au plus un étage sur rez-de-chaussée, faite d’éléments pouvant s‘arti- culer, de fagon & permettre des extensions ultérieures. Pour une faible capacité, il ne serait pas raisonnable de prévoir des ascenseurs aussi codteux & construire qu’a entretenir. En ce qui concerne les services d’hospitalisation proprement dits, les solutions adoptées doivent tenir compte du coefficient moyen d’occupation et du petit nombre de personnel. Dans un grand hépital de plusieurs cen- taines de lits, il est normal de trouver des sections chirurgicales, médicales et de spécialités individualisées, chacune d’entre elles subdivisée en unités de soins de 25 lits environ, affectées respectivement aux hommes, aux femmes et aux enfants. Il est évidemment impossible d’appliquer une telle conception a I’hépital rural en raison de sa faible capacité qui, bien souvent, n'excédera guére celle d'une ou deux unités de soins classiques. Dans beaucoup de pays la séparation des femmes et des hommes est une nécessité imposée par les coutumes et cet impératif a déja tendance A diminuer la flexibilité * de ’hOpital en nécessitant deux unités de soins rigoureusement séparées, II n’est donc plus possible de distinguer a ’intérieur de ces deux unités de soins des sections consacrées exclusivement a la chirurgie, a la # La flexibilité (du terme anglais « flexibility ») correspond a la possibilité pour une units de soins encombrée d’emprunter temporairement des chambres 4 une units voisine insuffi- Samment occupée. Pour rendre cette definition claire, nous dirons qurun hotel compose. de chambres toutes identiques posséde Ia flexibilité maximum, car les Voyageurs peuvent y tre Tecus jusay'a occupation totule ; au contraire un hopital od les services, sont logés dans des avillons différents entre lesquels’ aucun emprunt n'est possible n'est doué que d'un minimum Ge flexibilite, car on peut etre oblige de refuser des malades appartenant a une certaine catcuorie ‘lors qu'il résie des Its vacants dans d'autres pavilions. La notion de Hexibilitgsétend éxalement UX services, certaines pieces pouvant servir'd plusteurs finsARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 95 médecine et 4 Pobstétrique. Tout ce qu’on peut dire, c’est que l'extrémité @une unité de soins sera dévolue A la chirurgie et que l'autre extrémité recevra de préférence des cas médicaux. Le milieu de l'unité hébergera des malades appartenant a l'une ou a l'autre discipline selon la prédominance temporaire de l'une d’elles. Une des données essentielles du programme architectural est le choix entre les chambres communes de plus de 6 lits et les chambres de faible capacité, Dans les hépitaux des pays occidentaux, on s’est prononcé presque toujours en faveur de chambres de petite capacité (6 et ses sous multiples, 3 et 1, ou le plus souvent 4 et ses sous-multiples 2 et 1). Outre que cette disposition assure aux malades un sentiment d’isolement et de confort, la répartition des petites chambres entre les unités de soins permet d’assurer la flexibilité maximum en assouplissant Ja rigidité de chaque ser- vice et en atténuant la stricte séparation des hommes et des femmes. Cepen- dant, il faut reconnaitre que les unités de soins composées de petites cham- bres exigent un personnel plus nombreux, sont de surveillance plus difficile et s’adressent & un public éduqué qui connait usage des installations sani- taires et qui posséde des habitudes de propreté, Dans beaucoup de pays insuffisamment développés, le manque de per- sonnel infirmier et Pignorance du public ne permettront pas d’adopter le systéme des petites chambres, et il faudra conserver les salles communes de plus de 6 lits, Nous verrons comment il est possible de choisir un type de construction qui concilic les deux tendances. Le site de Phépital sera choisi avec soin. Le terrain devra étre a l’abri des inondations et des avalanches, ne pas se trouver 4 l’ombre d’une montagne ; le sous-sol sera la fois résistant et perméable, non sujet aux glissements. On évitera autant que possible les parcelles situées & proximité de croisements importants, de gares de chemin de fer ou d'usines qui engendrent des bruits, des fumées, et qui peuvent étre aussi le lieu de troubles sociaux ou de destructions en temps de guerre. L’orientation devra tre choisie de facon que les vents dominants n’atteignent pas l’h6pital aprés avoir traversé la ville ou le village car, outre les fumées et odeurs émanant des petits ateliers ruraux et des fermes, des insectes peuvent venir des fumiers, des ruisseaux et des endroits od la population entrepose les matiéres usées et les engrais naturels avant épandage. En pays de riziéres et de cultures maraichéres, on cherchera de préférence une butte ou le flanc dune colline ov les moustiques soient en moins grand nombre. Enfin, le terrain choisi devra étre assez vaste pour permettre la construction de Pétablissement et de ses annexes (logement des médecins et du personnel, garages, four A incinérer, chateau d’eau, morgue) ainsi que les extensions possibles. D'une facon générale, une superficie d’un hectare suffit pour un h6pital-centre de santé rural.96 HOPITAL RURAL Aprés avoir examiné les différents terrains qui conviennent et ayant tenu compte des voies de desserte, des possibilités d’adduction d’eau et d’évacua- tion par égouts, on choisira la parcelle la plus rapprochée du village de fagon que les consultations externes et les services de médecine préventive soient @ portée de la population qu’ils ont pour mission d’aider. Tl faut insister sur cette recommandation qui, bien souvent, a été négligée sous prétexte de trouver une zone calme et aérée. Si cette derniére condition paraissait souhaitable au temps ot Phépital se réduisait a ses salles d’hospita- lisation et od l'on croyait 4 la propagation aérienne des infections, il n’en est plus de méme aujourd’hui. L’hépital rural tel qu’il est naturellement congu, largement ouvert & ensemble de la population pour les soins et la prévention, doit étre A sa portée, et il vaudrait mieux, en cas d’hésitation sur le choix de I’emplacement, sacrifier une condition secondaire dans le but d’éviter un éloignement excessif. Lorsqu’il s’agit d’hOpitaux un peu plus importants et qui, situés dans une ville déji organisée, constituent la transition entre le petit hopital de village ct ’hopital urbain, implantation du centre peut donner lieu des essais d’intégration rationnelle dans le plan d’urbanisme, On vient de voir que dans les pays de villages condensés et dépourvus de plans réguliers, le centre de santé-hépital ne peut étre édifié qu’en bordure de l’agglomé- ration de facon a ne pas géner la transformation ultérieure et inévitable du village selon des dessins plus rationnels. Dans les pays ol 'ordonnance des petites villes a été soumise A des lois précises et acceptables pour Vavenir, emplacement du centre de santé pourra étre inclus facilement dans le plan d’urbanisme puisque celui-ci n’aura pas 4 étre profondément modifié. Dans le plan quadrillé, Je centre de santé-hépital trouvera sa place naturelle dans un ou plusieurs des rectangles ou carrés délimités par les rues, loin des zones ow se trouvent les abattoirs, les petites usines, les ateliers de réparation et les dépéts d’ordures. On choisira de préfé- rence un rectangle périphérique ouvert sur la ceinture de jardins et situé dans le quartier résidentiel. Dans le plan rayonnant avec place centrale, il existe en général un secteur délimité par langle de deux rues of il est possible, & distance raisonnable du centre de gravité de l'agglomération, de trouver la surface, assez modeste d’ailleurs (un hectare en moyenne), oi pourront se développer les services sanitaires, Trés souvent ce plan est limité par un boulevard circulaire qui suit le trajet des anciens murs. L’hépital sera volontiers placé A l’extérieur de ce boulevard, tangentielle- ment a lui, tout en restant dans le secteur résidentiel. L’orientation fera objet d’une analyse approfondie. D’une facon trés schématique, on peut prévoir deux grands types dorientation. Dans les pays tempérés ou froids, on cherche le soleil et on évite les pluies battantes apportées par les vents dominants. L’orientation du grand axe est donc volontiers est-ouest de facgon a répartir les facades principales au sud. DesARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 97 FIG. 6. UNITES DE SOINS DANS DES REGIONS TEMPEREES OU TROPICALES 23300 A. Construction traditionnelle pour régions tempérées avec toit débordant, orientation de la facade principale au sud paralidlement aux vents d'ouest afin ’éviter les pluies battantes B. Construction pour régions tropicales avec véranda aérée et ventilation permanente des chambres assurée par ciaustra. En coupe, ventilation des chambres, du sous-sol surélevé ot du toit, grace 4 ouverture placée face au vent et aux orifices ménagés dans le plafond des vérandas. (D’aprés le Bureau central d'Etudes pour les Equipements d’Outre-Mer *) chambres de malades regoivent le soleil et les services sont rejetés au nord (fig. 6 A). Dans les pays chauds, on craint le soleil et on recherche le vent. Celui-ci venant souvent du nord-ouest ou du sud-ouest (alizés), il semble- rait indiqué de tourner les facades de 45° a 60°, de facon a capter les98 HOPITAL RURAL filets d’air au maximum. Cependant cette orientation plus ou moins obli- que ne permet pas d’éviter le soleil couchant qui, passant sous les pare- soleil, échauffe dans la fin de Paprés-midi les pices tournées vers Pouest (fig. 6 B). Si l'on hésite entre orientation imposée par le soleil et celle qui décou- lerait de la direction des vents dominants, il vaut mieux s’en tenir A la position du soleil, parce que celui-ci suit un trajet rigoureusement immuable alors qu’on peut assez facilement défiéchir les courants d’air grace a des écrans obliques et des claustra dans les chassis de fenétres. N'importe quel atelier de menuiserie peut construire des claustta qui protégent du rayonnement solaire et qui, comportant des séparations verticales obliques par rapport & l’axe horizontal, recueillent les vents dominants pour les diriger vers V'intérieur du batiment. L’axe des constructions peut done Ie plus souvent rester est-ouest comme dans les pays tempérés. Cependant, si les vents dominants sont franchement est-ouest, il faudra choisir des positions obliques en protégeant particuligrement les chambres de malades du cété de louest. Quoi qu'il en soit, il faut se souvenir que, entre les tropiques, le soleil oscille autour du zénith et éclaire alternati- vernent les deux faces d’un batiment, quelle que soit son orientation. En définitive, la protection contre la chaleur est plus un probiéme de détail de construction que dorientation géographique. Ces conditions climatiques se traduisent dans le type architectural général. Dans les pays du nord out le vent est a craindre, les bitiments comportent en général des murs internes longitudinaux délimitant un couloir central plus ou moins axial. Une telle disposition est classique et évite les courants d’air entre les fenétres ouvertes sur les deux fagades. De plus, ces fenétres, sans retrait par rapport aux murs extérieurs, regoivent Je maximum de lumitre. Dans les pays tropicaux, au contraire, le vent doit pouvoir circuler librement et les chambres de malades seront de préférence axiales et desservies par des couloirs Jatéraux courant le long des facades principales et couverts de toits débordants afin d’atténuer la lumiére et d’éviter que les rayons du soleil ne chauffent trop longtemps les murs du batiment. Il est impossible de fixer d’une fagon générale le choix des matériaux & employer. Dans bien des pays, la brique et le ciment sont largement utilisés car leur combinaison permet une grande plasticité et se préte a la normalisation des éléments principaux. On peut en effet normaliser et préfabriquer une quantité de pices essentielles : cadres de fenétres et de portes, poutres, hourdis, colonnes, et les intervalles peuvent étre rapide- ment construits en briques en utilisant des panneaux préfabriqués sur place ou des méthodes d’édification rapides et rationnelles. Dans certaines régions tropicales situées A une grande distance des villes et des ports, leARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 99 transport du ciment atteint des prix prohibitifs. Cependant, le bois ne doit pas étre employé dans la plupart de ces pays & cause des termites. Il pourra étre avantageux de faire venir des éléments de soutien métal- liques — dont le poids peut étre trés inférieur a celui du ciment — consti- tuant des poteaux et des poutres normalisés dont on peut remplir les intervalles avec les moyens de construction locaux : briques crues séchées ou torchis (« potopoto» en Afrique). L’avantage de ce syste est de permettre 4 la main-d’eeuvre locale, généralement trés habile, de participer a la construction aprés que quelques monteurs spécialisés ont assemblé le cadre du batiment. FIG, 7, DETAIL DE CONSTRUCTION D'UN BATIMENT POUR REGIONS TROPICALES Parois épaisses en matériaux a faible conductibilité thermique et petites ouvertures protégées du soleil par auvent D’aprés le Bureau central d’Etudes pour les Equipements d'Outre-Mer* Pour Pépaisseur et la capacité thermique des matériaux des murs, on tiendra compte de quelques facteurs simples. Dans la zone désertique, caractérisée par de grands écarts de température entre le jour et la nuit, il faut construire des murs trés épais, enterrer partiellement les batiments (quand il n’y a pas d'inondation a craindre) et choisir des matériaux & grande capacité thermique, lents & s’échauffer comme a se refroidir. Pour100 HOPITAL RURAL la méme raison, Jes ouvertures seront étroites (fig. 7). Dans la zone équato- riale, au contraire, les nuits sont a peine moins chaudes que les jours ; il faut donc utiliser des matériaux & faible capacité thermique, le plus minces possible, de facon qu’ils épuisent rapidement par rayonnement Ia chaleur qu’ils ont accumulée jusqu’au coucher du soleil. Les ouvertures seront trés larges et pourront étre fermées pendant les moments ott le vent tombe par des panneaux vitrés & condition de pouvoir protéger effi- cacement ceux-ci contre Je rayonnement direct du soleil. Dés que le vent se léve, les fenétres sont ouvertes, et les claustra distribuent les courants air (fig. 8 et 9). FIG. 8. DETAIL DE CONSTRUCTION D'UN BATIMENT POUR REGIONS EQUATORIALES 0x9 V = Ventilation 'S = Soleil Dispositif de porte basculante assurant une ombre avancée position horizontale D'aprés Neutra * Le mode de couverture devra étre étudié avec soin. La terrasse présente Vavantage considérable de permettre la construction ultérieure d'un étage supplémentaire sans troubler outre mesure l'utilisation du rez-de-chaussée, mais elle n’est acceptable que dans les pays de pluviosité extrémementARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 101 FIG. 9, PAVILLON D'HOSPITALISATION POUR REGIONS EQUATORIALES Isolement thermique Couloir Ventilation Clausira Soleil © = Gazon Parois minces, tolts débordants, pilotis, talus de gazon, ventilation du toit, des couloirs et des chambres par claustra D'aprés le Bureau central d'Etudes pour fes Equipements d'Outre-Mer réduite, car son étanchéité, aussi parfaite qu’elle puisse étre, n’excéde pas en général 20 ans et nécessite des réfections délicates (fig. 10). Dans les pays a grandes pluies saisonniéres ou a tornades, le toit classique, de longue durée et d’entretien facile, est une solution excelente. Conyenablement construit, il protége de la chaleur mieux que la tetrasse A condition d’étre ventilé en permanence, afin que Ie matelas d'air qui se trouve en dessous ne constitue pas une réserve de chaleur.” La figure 9 montre comment Jes chambres de malades doivent étre entourées d’air en mouvement de facon a éviter accumulation de chaleur solaire dans les matériaux des murs et du toit. Le vent s‘engage dans les vérandas extérieures et se divise entre les chambres qu’il traverse de part en part et Ie toit sous Iequel il circule et od il rencontre d'autres filets captés par ouverture latérale orientée face au vent. De plus, le pavillon tout entier est bati sur pilotis, ce qui assure Ja ventilation de l'espace sous- jacent et s'oppose a l’invasion des insectes et des rongeurs condition que Yon prévoie des dispositifs d’arrét sur les piliers. Enfin, il faut préter attention au terrain qui avoisine les batiments et éviter Ja présence de surfaces claires qui réfléchissent obliquement et de102 HOPITAL RURAL FIG. 10. HOPITAL-CENTRE DE SANTE RURAL EN HAUTE-EGYPTE Batiment en terrasse et protection contre la chaleur par réduction des ouvertures bas en haut les rayons solaires qui les frappent. Sous les fenétres de Phépital, on peut semer du gazon qui absorbera le rayonnement diurne. Afin de réduire ce dernier au minimum, il est indiqué d’édifier les batiments sur un remblai de 1 ou 2 métres et de disposer des talus gazonnés en pente douce sur l'extérieur, qui regoivent les rayons solaires et les renvoient loin des murs de ’h6pital. Enfin, on ne doit pas négliger les écrans d’arbustes du cété de Pouest et ’ombre des arbres qui peut diminuer considérablement insolation des batiments. Nous avons longuement insisté sur les caractéristiques auxquelles doivent répondre les constructions des pays chauds. Les solutions qui s’appliquent aux pays froids sont mieux connues: isolation thermique des murs et plafonds, doubles fenétres, toits résistant au poids de la neige, tuyauterie intéricure pour éviter le gel, couverture des toits solidement agrafée et résistant aux tempétes. Unité de soins L’unité de soins est un groupement de chambres de malades, de pices de service et de circulations qui permet & une équipe d’infirmigres de soigner les hospitalisés dans les meilleures conditions. En ce qui concerne lesARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 103 malades aigus, l'accord semble s’étre fait sur une capacité optimum de 25 a 30 lits, sans compter les berceaux et les lits de repos qui peuvent s'y trouver. Dans les pays occidentaux, les solutions les plus généralement adoptées comprennent soit des chambres de 6, 3 et | lits, soit de 4, 2 et 1 lits. Dans Jes pays ot linsuffisance du personnel infirmier nécessite une simplification du schéma, on pourra modifier celui-ci en adoptant une for- mule de répartition plus simple comportant des cloisons incompletes séparant des demi-chambres intégrées dans une grande salle. Conyenable- ment réalisée, cette solution est moins cofiteuse au point de vue construc- tion et fonctionnement et posstde V'avantage de pouvoir étre convertie ultérieurement en unités faites de chambres completes ; il suffirait en effet de compléter les cloisons transversales et de construire un écran longitu- dinal intérieur devant les groupes de 4 lits pour transformer cette unité de soins simplifige en un type plus laboré assurant un confort accru aux malades. Cependant, chaque unité de soins devra comprendre au moins une chambre complite a 2 lits et deux chambres d'isolement (fig. 11). Les FIG. 11. UNITE DE SOINS DE 25 LITS 1. Bains et lavabos 5. Bureau du médecia 2. Office 6. Chambre de linfirmiére de garde 8, Salle de travail des infirmiéres 7. Poste de controle (deux sections: instruments souillés aw. et instruments propres) b = Placard 4, Salle de pansements dimensions de Tunité de soins ont &é déterminges de fagon A peu prés définitive par les recherches effectuées en Suisse, en Suéde, en France, aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne. La chambre 4 4 lits mesure environ 5 m de profondeur sur 6 m de longueur avec un plafond de 3-3,20 m au-dessus104 HOPITAL RURAL du sol. Le couloir central mesure 2,25-2,50 m et la plupart des pices de ser- vice — office, salle de travail des infirmiéres, salle de pansements, bureaux du médecin et chambre de I’infirmitre — sont placées 4 l’entrée de fagon a grouper les malades le plus prés possible des infirmiéres pendant les périodes d’occupation faible. Elles mesurent chacune 150u 20m*selon qu’elles ont la méme profondeur que les chambres ou qu’elles sont placées de Pautre coté de celles-ci par rapport & un couloir asymétrique (fig. 12). Quelle que FIG. 12. HOPITAL RURAL COMPRENANT AU MOINS DEUX UNITES 11033 . Salle de pansoments Bureau du médecin . Chambre de linfirmitre de gard2 Poste de contrale Bains et lavabos Office . Salle de travall des infirmiéres (deux sections: Instruments soulllés et ins- truments propres) soit la disposition adoptée, la surface totale de P'unité de soins est sensible- ment équivalente, Dans le premier type, la largeur de Iunité est de 2 x 5m pour les chambres situées de chaque c6té du couloir, plus 2,50 m pour ce dernier, soit 12,50 m, et sa longueur est égale a 5 fois le module de 6 m, soit 30 m. La superficie est de 30 x 12,50 m = 375 m%, soit une surface unitaire de 15 m® par lit. Dans le deuxigme type, la largeur est réduite d’un métre aux dépens des chambres & 2 lits et des services, mais 'unité doit comprendre une demi-travée de plus en longueur. Elle mesure done 11,50 m de large sur 33 m de long, soit 379,5 m?, et la surface unitaire est de 15,18 m? par lit 2 La répartition des chambres et des services peut varier selon la capacité totale de ’h6pital de facon a satisfaire a la condition essentielle de fiexibi- lite. 1. Quand P’hépital n’a qu’une unité de soins de 25 lits et qu’une stricte séparation des sexes est nécessaire (ce qui est le cas dans la plupart desARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 105 |» HGPITAL RURAL COMPRENANT UNE SEULE UNITE 4. WC. 4. Salles de pansements 2. Office 5. Bureau du médecin 3. Salle do travail des infirmidres 6. Chambre de I'infirmigre de garde pays insuffisamment développés), le groupe de piéces destinées aux services peut avantagcusement se trouver au milieu de l'unité, ce qui assure une sépara- tion effective des deux sections tout en sauvegardant Je principe de Punité fonctionnelle desservie par une équipe unique d’infirmiéres. Dans le schéma proposé (fig. 13), le groupe des piéces de service se trouve placé entre les deux demi-unités consacrées respectivement aux hommes et aux femmes, mais la capacité est réduite d’un lit car il faut assurer deux installations sanitaires complétement distinctes, et il est également recommandé de doubler la salle de pansements, On perd donc une demi-travée mais il subsiste 4 chambres de 2 lits qui peuvent servir de chambres d'isolement. Afin d’assurer l’indépendance complete de la circulation des malades et de celle des visiteurs, une entrée est prévue aux deux extrémités de l'unité. La section centrale n’est parcourue que par le personnel médical et infirmier et peut étre interdite aux malades et aux visiteurs par 2 portes (représentées en pointillé). Si une étude préalable a démontré qu’on peut s’attendre pendant plusieurs années que le nombre des hommes hospitalisés soit réguligre- ment supérieur a celui des femmes, le groupe de services pourra étre décalé asymétriquement de fagon A laisser par exemple 16 lits d'un cété et 8 de autre ou selon toute autre proportion jugée souhaitable. 2. L*hépital qui posséde 2 unités de soins de 25 lits jouit d’une liberté plus grande et peut adopter, pour chacune d’elles, le schéma des figures 11 ou 12, car on peut consacrer une unité aux hommes et l'autre aux femmes. Dans ce cas, les services ont été volontairement placés 4 une extrémité de fagon A permettre aux infirmiéres, au cas ou le coefficient d’occupation n’est106 HOPITAL RURAL pas élevé, de grouper les malades dans les chambres voisines des services pour faciliter le travail en laissant vides les chambres les plus lointaines. Dans ce cas un seul couloir, extérieur de liaison suffit mais cette disposition FIG. 14, ARTICULATION DE DEUX UNITES DE SOINS. 330 Hommes « Salle de pansements (hommes) 2. Salle de travail des infirmiéros Fommes 3. Salle de pansements (femmes) W.C. et douches 4. Bureau du médecin ou office, = Placard selon situation de la cuisine 5. Bureau de l'infirmiére 6. Office ou bureau du médecin correspond & deux unités indépendantes qui doivent étre desservies par deux équipes différentes d’infirmiéres. On peut tenter de diminuer la longueur des communications et d’apporter plus d’homogénéité dans le groupement des deux unités de soins en prévoyant un seul groupe de pieces de service. Cette disposition schématisée (fig. 14) présente un grand avantage lorsque les deux équipes de soins sont déséquilibrées par suite de Pinsuffisance duARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 107 nombre des infirmitres. Certaines taches communes aux deux unités de soins peuvent ainsi étre confiées 4 une seule personne. On remarquera qu'il nexiste qu’une salle de stérilisation desservant les deux salles de panse- ments, un seul bureau médical ct un office commun aux deux unités de soins. Ces deux services peuvent en effet fonctionner de facon satisfaisante pour un nombre de malades compris entre 25 et 50. Le schéma proposé assure Ia séparation rigoureuse des hommes et des femmes, qui n’ont pas A franchir le centre géométrique de la composition, mais, dans chaque unité de soins, la fiexibilité maximum est assurée pour la médecine ct la chirurgie puisque les rangées externes de chambres de 4 lits se prétent 4 des emprunts mutuels. L’éclairage du couloir est assuré par les fenétres hautes qui peuvent se trouver au-dessus des placards d’angle et également par les portes vitrées des services. Chambres Bien que les schémas précédents comportent des chambres de 4, 2 et 1 lits, la formule 6-3-1 n’est pas a rejeter. Elle a donné d’excellents résultats dans les hopitaux de grande capacité en assurant un gain important de longueur ct en diminuant ainsi le trajet des infirmiéres. Cependant, la chambre de 6 lits avec 3 lits en profondeur exige une largeur supérieure, ce qui entraine une élévation du plafond afin que le lit le plus éloigné de la fenétre regoive assez de lumiére. L’accord s*est également fait dans la phupart des pays sur la préférence & donner au plan Rigs qui comporte des lits paralléles 4 Ja facade princi- pale et recevant la lumire de cété, sur la disposition ancienne avec les lits périphériques ot le malade fait face a la fenétre de Pautre cété. Les figures 15 et 16 qui représentent des plans extraits des recommandations du US Public Health Service (Elements of the General Hospital) donnent d’excellents schémas de la chambre-type de 4 lits, soit autonome, soit, comme il a été envisagé plus haut, semi-indépendante et délimitée par des cloisons incomplétes. Cependant, il faut en retenir surtout les dimensions générales et la distribution des lits car de nombreux détails ne peuvent conyenir aux conditions qui régnent dans les pays insuffisamment déve- loppés ; tels sont les rideaux, léclairage individuel, le téléphone, etc. Les dimensions ne sont pas immuables non plus et Jes plans donnés par Vogler & Hassenpflug’* (fig. 17), montrent les dispositions possibles. Dans les grands hépitaux, il est nécessaire de prévoir des unités de soins spécialisées pour la maternité, les enfants, les contagicux, les tuberculeux, les malades mentaux. Elles sont entigrement justifiges par les soins parti- culicrs qu’on délivre a ces catégorics de malades et aussi par la fréquentation réguligre qui assure & ces services une occupation moyenne toujours impor- tante. On hésite beaucoup A recommander de telles dispositions lorsqu’on108 HOPITAL RURAL FIG. 15. CHAMBRE A 4 LITS, FERMEE a fa 1. Armoires fixes 6. Rideau de fenétre 11, Lampe de couloir 2. Table de chevet Corbeille & papier 12, Velllouse de nuit 3. Lit 8, Lavabo 18. Table de lit 4. Chaise 9. Lampe ajustable 44, Téléphone 5. Appel 10. Lampe de chevot 15. Rideau intériour d'isolement D’aprés les plans-types élaborés par le US Public Health Service tient compte du caractére de ’hépital dans les régions rurales. Les discus- sions qui eurent lieu par exemple au sujet de I'aménagement des maternités et qui portérent sur le choix A faire entre Jes nurseries pour nouveau-nés séparés de leurs méres et la technique du «rooming-in » aboutirent & Pingénieux systtme du George Washington Hospital 4 Washington, D.C.,"° adopté par le Ministére de la Santé et de la Population en France.™# Il n’est pas applicable dans les hépitaux ruraux. Nous avons vu que, dans la plupart des cas, les méres ne consentent pas a se séparer de leurs enfants, ce qui entraine automatiquement la nécessité du « rooming-in». De plus, les cas graves devant étre référés A ’h6pital urbain, il n’est pas nécessaire de prévoir une nursery méme modeste 4 l'usage des nouveau-nés malades ou nés d’une mére malade. Dans ’hépital rural, la chambre de maternitéARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 109 n’a pas besoin de présenter un caractére particulier et ne se distingue des autres que par la présence d’un berceau placé A cété du lit de Ia mére. FIG. 16, CHAMBRE A 4 LITS, OUVERTE 1, Cloison (hauteur: 2,30 m) 6. Rideau de fendtre 11. Lampe de couloir 2. Table de nuit 7. Corbeille & papier 12. Vellteuse de nuit 3. Lit 8, Lavabo 18. Table de lit 4. Chaise Lampe ajustable 14, Rideau intérieur d’isolement 5. Appel 10. Lampe do chevet D’apras les plans-types élaborés par le US Public Health Service De méme, la présence de contagieux n'est pas soubaitabie et, dans Ja plupart des cas, les suspects pourront étre isolés dans une chambre de 1 ou 2 lits facile A désinfecter aprés le départ du malade. La chambre de Yhopital rural dans les pays insuffisamment développés doit étre du type le plus simple et pouvoir servir A ’hospitalisation de toutes catégories de malades. Nous avons vu plus haut la possibilité d’édifier des pavillons temporaires destinés 4 étre bralés aprés les épidémies. Services La méme simplification est de mise en ce qui concerne les services. Il faut garder présent a esprit le petit nombre d’infirmigres et la relative simplicité des taches qu’elles ont & accomplir. Tout dessin compliqué comportant des recoins sera banni comme étant difficile & nettoyer et a surveiller.110 HOPITAL RURAL FIG. 17. DISPOSITION ET COTES DE CHAMBRE A 4 LITS ET A 6 LITS 1 ql wasn A= Coupe B= Plan D’aprés Vogler & Hassenpflug” Dans les grands hépitaux modernes, le travail de chaque infirmiére est assez étroitement spécialisé et la tendance est d’affecter un local 4 chaque fonction spécifique exercée dans les services des unités de soins. Dans Vhépital rural au contraire, Pinfirmiére est obligée d’accomplir des taches multiples et cette confusion des fonctions entraine inévitablement. une diminution du nombre des piéces de service. Seul l’indispensable doit étre conservé. Il consiste en : a) Une salle de pansements ou de petites interventions septiques od des pansements importants peuvent étre pratiqués sans devoir transporter le malade 4 la salle d’opération.ARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 1 4) Une salle de travail des infirmiéres, ot se trouvent rassemblés les appareils de stérilisation, le dépot de médicaments du service, la table de préparation des injections et des objets stériles, la paillasse et lévier pour Je nettoyage des appareils utilisés (seringues, aiguilles, doigtiers, gants, sondes, instruments de petite chirurgie), et ot se fait la préparation des produits biologiques & envoyer au laboratoire local ou 4 Phépital central. ©) Un office pour la réception et Ia distribution de la nourriture venue de Ia cuisine ainsi que pour la préparation éventuelle de régimes et de biberons. d) Un bureau pour le médecin. e) Un bureau pour Tinfirmiére. f) Des installations sanitaires pour les malades. Dans les hépitaux urbains des pays occidentaux, on a reconnu la nécessité de disperser ces installations afin de les placer 4 portée des malades. Les unités de soins modernes comportent jusqu’s 8 W.C., disposés & proximité des chambres de fagon A assurer en pratique une installation sanitaire pour quatre malades. Cette disposition ne peut pas étre recommandée dans des hépi- taux qui s’adressent A des populations qui n’ont pas I’habitude de cet équipement. L’expérience a prouvé dans de nombreux pays que ces instal- lations sanitaires ne peuvent étre tenues propres qu’a Ja condition d’étre concentrées et faciles a surveiller et 4 nettoyer au jet et au balai. Ce serait une erreur, semble-t-il, d’appliquer aux hépitaux ruraux’ l'ingénieuse et délicate machinerie sanitaire moderne. Les installations sanitaires compor- teront un vidoir pour les bassins et les urinaux, qui seront entreposés ensuite sur des rayonnages situés sur place. Ce dispositif, qui serait trés critiquable dans les hépitaux modernes, permet aux malades qui peuvent se lever d’aider les camarades alités, épargnant ainsi le travail des infirmiéres. g) Des placards, encastrés dans les murs, contiendront le linge propre, les ustensiles de nettoyage et les extincteurs ainsi que les accessoires qu’il faut garder sur place, tels que crachoirs, cerceaux de lit, bouillottes. Le linge sale sera transporté sans délai 4 la buanderie de fagon a éviter les odeurs et I’afflux de mouches et autres insectes. En raison de la faible capacité de V’h6pital rural, il n’est pas utile de prévoir un local spécial pour le linge sale, mais seulement des supports métalliques roulants portant des sacs dans lesquels on jette la literie usagée et qu’on expédie aprés fermeture A la buanderie. La profondeur des placards doit permettre de ménager des logements pour un brancard et éventuellement pour le chariot de distribution de la nourriture. Le brancard peut étre inutile si les lits sont pourvus de roues avec frein permettant de transporter les malades & Ja salle d'opération ou au département de radiologie. Mais IA aussi il faut se souvenir que la relative simplicité des cas regus 4 P'hOpital rural ne112 HOPITAL RURAL nécessitera pas des déplacements aussi fréquents que dans les grands hépitaux urbains, D'autre part, les lits roulants doivent étre trés solides et le sol bien uni. Si Phépital rural comporte des trajets extérieurs ou des dénivellations, il vaut mieux recourir au brancard classique qui s’avére souvent seul utilisable pour franchir des escaliers ou des chemins extérieurs. Services techniques : bloc opératoire, salle d’accouchement, laboratoire, électro-radiologie, pharmacie La structure et emplacement de ces services devront étre décidés aprés avoir pris en considération les conditions réelles dans lesquelles ils seront appelés a fonctionner. Ils seront le lieu de travail du médecin, souvent unique, aidé de l’infirmiére-chef ; ils serviront pour toutes les activités de Phépital et seront probablement utilisés davantage pour les consultations externes et activité préventive que pour les malades hospitalisés ; ils répondront enfin a des fonctions simples. Ces trois caractéristiques essen- tielles déterminent leur emplacement et leur importance. La situation des services techniques dans l’hdpital rural doit étre centrale afin qu’ils puissent répondre aux besoins des activités essentielles : hospitalisation, consultations FIG, 18, HOPITAL-CENTRE DE SANTE DE 30 LITS ral 1. Consultation de soins et de prévention b——>| (administration) . Services’ techniques }. Unité d'hospitalisation Services généraux = Entrée principale = Entrée consultations = Admission d’urgence Entrée do service = Laboratoire et radiologie = Salle d'opération Salle d'accouchement Chambre de malades Isolement Maternité Services xc wete once BES 2 1910 3309, D'aprés les plans-types élaborés - par fe US Public Health ServiceARCHITECTURE ET EQUIPEMENT ae FIG. 19. HOPITAL-CENTRE DE SANTE DE 50 LITS Rez-de-chaussée 1 étage - Centre de santé - Consultations externes . Administration et laboratoire |. Radiologie, physiothérapie et urgences . Salle d’opération Salle d’accouchement . Chambres de malades Entrée principale Entrée de service Entrée du personnel 7A CO a = Admission d'urgence fer kas e = Ascenseur S lees Ls Services A g = Véranda aya Diapreés les plans-types élaborés par le US Public Health Service > 1 3 sos externes et médecine préventive. Ils doivent étre groupés afin que le méde- cin et ’infirmidre-chef n’aient pas & parcourir A tout instant les couloirs de l’établissement. Ils doivent enfin étre 4 l’écart des circulations de malades et de visiteurs. A ces diverses conditions correspondent des solutions variées, et beaucoup de plans de petits hopitaux modernes répondent & ces exigences (fig. 18 et 19). D'une facon générale, les plans en + ou en H se prétent bien aux conditions posées. Dans Je plan en +, les services techniques peuvent se trouver dans une branche de la croix; dans le schéma en H, ils constituent le trait d’union entre Mhospitalisation et les activités externes. Bloc opératoire et salle d’accouchement On peut distinguer trois fonctions qui requiérent l'application de la technique dite chirurgicale et qui se traduisent pat des dispositions com- munes appartenant aux domaines de Varchitecture et de l’équipement technique. Ce sont : la chirurgie aseptique, la chirurgie septique et I’'accou- chement. Les pices dans lesquelles ces fonctions sont exercées doivent14 HOPITAL RURAL avoir en commun un éclairage particulier, des lavabos pour le lavage spécial des mains, un mobilier spécialisé, des revétements lavables et résistants et des annexes comportant des installations de nettoyage et de stérilisation des instruments. L’application de ces généralités 4 ’hopital rural mérite quelques remarques. La fonction le plus couramment exercée est la petite chirurgie septique. La consultation externe est fréquentée par de nombreux malades souffrant @abeds, de panaris, d’ulcéres, de la présence de corps étrangers ; on peut ajouter les fractures fermées réductibles qui doivent recevoir un platre. Tous ces cas peuvent étre traités dans la méme salle qu’on peut désigner sous Ie nom de salle septique de pansements et de platres. Cette derniére doit se trouver surtout en contact avec les consultations externes d’od lui viennent la majorité des malades. La chirurgie aseptique ou peu septique est beaucoup plus rare puisque la grande chirurgie doit, en principe, étre renvoyée 4 I’hopital urbain. Elle se résume & quelques interventions : recherche de corps étrangers, varicocéles, éventuellement hernies simples. Cependant, Ia salle spéciale of cette fonction s’exerce peut également servir aux interventions de spécia- lités pratiquées par l’oto-rhino-laryngologiste et Yophtalmologiste venant périodiquement de Ia ville (ablation des amygdales et des végétations, petites interventions oculaires telles que trichiasis). Enfin, il est indispensable d’avoir une salle ott se pratiquent les accou- chements normaux et dystociques A exclusion des grandes interventions obstétricales sanglantes. La tendance actuelle dans les pays occidentaux est de ménager une maternité trés indépendante possédant sa propre salle daccouchement séparée du bloc chirurgical de facon a éviter tout risque infection puerpérale. Cependant, cette disposition n'est valable que lorsqu’on dispose d’un nombre suffisant d’infirmigres qualifiées pouvant s’occuper simultanément de deux blocs opératoires distincts. De plus, cette disposition nécessite deux postes de stérilisation, deux postes de lavage des mains et de travail des infirmiéres. Tenant compte de la rareté des infections puerpérales dans les pays insuffisamment développés, c’est de fagon déli- bérée que nous avons songé a réunir Ia salle d’accouchement et la salle @opération dans le méme bloc. Dans les régions ot ’'accouchement a domicile est organisé par le service de protection maternelle et infantile et ot les cas reconnus d’avance comme dystociques sont envoyés 4 Vhépital urbain, P’hépital rural ne recevra que les cas de dystocie méconnus pendant la grossesse et qu’on n’a pas transportés a la ville, soit en raison des difficultés de communication, soit parce qu’une manceuvre relativement simple telle que application de forceps, version ou délivrance artificielle est suffisante. Dans ces cas, les interven- tions appartiennent au domaine de la chirurgie et peuvent étre accompliesARCHITECTURE ET EQUIPEMENT WS dans Ia salle aseptique ; éant donné qu'il n’y a pas a ’hopital de lits spéci fiquement réservés 4 la maternité, une salle d’accouchement indépendante n’est pas nécessaire. Mais dans les régions ob une moyenne de 8 4 10 lits de maternité sont occupés en permanence, une salle spéciale est indispen- sable pour pratiquer l'accouchement normal dans les meilleures conditions possibles. En ce qui concerne l’emplacement de ces éléments dans |’hGpital, il importe de remarquer que la salle d’accouchement est réservée avant tout & des malades déja hospitalisés ; que la salle aseptique servant aux inter- ventions de spécialités regoit des malades aussi bien de la section d’hospita- lisation que de la consultation externe ; enfin, que Ja salle septique de pan- sements et de platres est destinée surtout aux consultations externes puisque des salles de pansements ont été prévues dans les unités de soins 4 I'usage des malades hospitalisés. architecture et l'équipement de ces salles seront simples. Environ 25 m? par salle sont suffisants étant donné que la nature des interventions ne nécessite pas la présence de plusieurs aides opératoires et que les appa- reils accessoires, tels que chariot d’anesthésie, guéridons et tables, n’ont pas a étre si importants et si nombreux que dans les services opératoires des grands hépitaux. Le revétement des murs doit étre soigné et constitué de carreaux de faience ou de tout autre matériau inaltérable. Les couleurs généralement adoptées sont le vert ou le bleu mat, pour éviter ’éblouisse- ment. Le sol, faiblement conducteur de I’électricité (afin de réduire le danger Wexplosions dues aux charges statiques) doit naturellement étre lavable et trés résistant car certains emplacements, et en particulier les abords de la table d’opération, sont soumis 4 une forte usure. En choisissant la nature des revétements, il faut toujours penser a ce qu’ils seront dix ans aprés et éviter A tout prix fes trous, les fissures et les décollements, générateurs de pous- siére et d’infections. Pour I’éclairage, on fera toujours appel & la Jumiére du jour ; le systéme des salles obscures de certains grands hépitaux modernes, avec humiére artificielle en permanence, ne peut pas étre adopté ici. I est inutile de développer ce point de vue si l'on songe a la précarité de énergie électrique dans les campagnes, a la nécessité d’utiliser et de nettoyer la salle & la lumitre du jour et, enfin, au pouvoir germicide de la radiation solaire. Toutes les salles chirurgicales doivent done comporter des fenétres ou ver- riéres en prenant garde cependant d’éviter les rayons solaires directs ; pour cette raison, ’éclairage naturel zénithal n'est pas recommandé. Un éclairage artificiel est naturellement indispensable. La solution la plus pratique est celle du projecteur scialytique fixé au plafond et susceptible de prendre toutes les orientations désirées. Si cette solution ne peut étre adoptée dans les trois salles en raison de son prix, la salle d’accouchement et la salle de pansements et de platres devront au moins posséder un projecteur mobile sur pied en plus d'un éclairage général suffisant.116 HOPITAL RURAL Dans les pays tropicaux, il est souvent important de lutter contre la chaleur humide qui fatigue les chirurgiens et occasionne des accidents aux malades anesthésiés. Il existe actuellement des petits groupes mobiles de conditionnement d’air qui suffisent 4 rendre l’ambiance moins pénible et qui permettent d’éviter l’installation d’une machinerie fixe cofiteuse et compliquée. Les salles obstétricales et chirurgicales doivent posséder des annexes. Ici aussi, le schéma généralement adopté dans les grands hépitaux peut @tre simplifié & cause de la nature des interventions pratiquées et du fait que le bloc n’est pas desservi par des infirmiéres aussi nombreuses et aussi spécialisées. Salle de lavage — stérilisation. Le bloc opératoire le plus simple ne peut pas se passer d’une salle de stérilisation et de préparation des instruments chirurgicaux et des injections en cours d'intervention. Il est indiqué de prévoir pour V'infirmiére une salle de travail assez spacieuse comportant deux parties séparées par une cloison incompléte (fig. 20). Dans la premiére partie, l’infirmiére recoit les instruments et les ustensiles souillés, elle les nettoie, les range et les place dans Yautoclave. Dans la deuxiéme partie a lieu le classement des instruments stérilisés et la préparation des appareils et ustensiles aseptiques ; c’est IA ot le chirurgien se lave les mains avec de Peau venant de l'appareil de stérilisation et met ses gants propres et éven- tuellement la blouse stérile qui sont entreposés dans le méme local. L’auto- clave et le stérilisateur d’eau peuvent se placer avantageusement au travers de la cloison médiane. On peut ainsi disposer d’un autoclave a double entrée ; de plus, la proximité de Pappareil a eau stérile et des lavabos d’uti- lisation permet d’avoir des tuyauteries trés courtes. On a remarqué en effet que ces tuyaux peuvent étre le si¢ge d’une prolifération d’algues et de pro- tozoaires qui contaminent dangereusement l'eau avant qu’elle atteigne le robinet du lavabo chirurgical. Il est classique de ménager un guichet entre les salles d’opération et la salle de travail des infirmiéres afin de passer les instruments stériles en cours d’intervention. Cette disposition parfaite- ment justifiée dans les grands services opératoires ne présente aucun avan- tage spécial quand il n’y a qu’une seule infirmigre pour servir le chirurgien. Ce guichet peut donc étre supprimé dans les hdpitaux ruraux si l'on a besoin de murs pour appuyer des placards ou des rayonnages. Enfin, autoclave doit @re toujours doublé d’un appareil 4 ébullition pour la stérilisation immédiate des instruments nécessaires en cours d’intervention. Le dispositif proposé permet d’éviter la multiplication des piéces et daménager un local unique o& peuvent s’effectuer les fonctions qui s'exé- cutent habituellement dans trois piéces: nettoyage des instruments, stéri- lisation et lavage-habillage du chirurgien. Cette piéce de travail se place tout naturellement entre la salle d’accouchement et la salle aseptique dans les hépitaux ruraux oi il existe un service de maternité. Dans ce cas, la salleARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 117 septique n’est pas desservie directement. En fait, comme cette salle posstde vidoirs et éviers pour le nettoyage des blessés et la confection des platres, le brossage préliminaire des instruments peut se faire dans la méme piece. FIG, 20. SALLE DE TRAVAIL DE L'INFIRMIERE DANS LE BLOC TECHNIQUE sage A = Salle d'accouchement a = Table et placard B = Salle c'opération b= Guichet aseptique © = Stérilisateur ébullition © = Couloir d= Autoclave 4 deux portes et ballon d'eau stérile Lavabos chiruraicaux Evier pour nettoyages Rien ne s'oppose alors au transport de ces instruments déj propres quelques métres plus loin pour les stériliser. Dans le cas ot la salle d’accouchement est confondue avec la salle aseptique, la pitce de travail se trouve insérée entre celle-ci et la salle septique. Salle de repos. Une deuxiéme annexe du bloc opératoire qui s’avére presque indispensable est une pitce ot se trouvent quelques lits, une table et une installation sanitaire élémentaire. Cette piéce, qui pourra se trouver en face des salles d'intervention, servira 4 tout moment pour les cas suivants : a) Repos d’une heure ou deux pour les petites interventions pratiquées sur des malades non hospitalisés, en particulier pour les enfants amygda- lectomisés. 6) Préparation et attente pour les pansements et interventions mineures, c) Réanimation et déchocage de grands blessés. d) Surveillance d’opérés. e) Attente pour un accouchement en cours admis pendant la nuit118 HOPITAL RURAL J) Soins aux nouveau-nés et réanimation des enfants en état de mort apparente, g) Admissions d’urgence pendant Ia nuit. Quelques lits-brancards, un vidoir, un évier ou un lavabo, une table composeront un ameublement élémentaire. Cette piéce assumera les mémes fonctions que le service d’urgences et de porte des grands hépitaux urbains, Sanitaires. Une batterie de W.C., lavabos et douche incluse dans le bloc technique doit étre A la disposition du personnel médical et infirmicr, a Pécart du passage des malades. Laboratoire Dans les h6pitaux ruraux, on ne peut pas envisager d’installer un laboratoire complet étant donné l’absence de spécialistes et le cot de Véquipement nécessaire pour des examens compliqués. Cependant, un élément permettant le diagnostic biologique est indispensable. Une pice de 25 m® environ suffit en général a ces besoins. Elle sera équipée d'une paillasse placée le long de la fenétre, et pourvue d’un large évier et d'un séchoir pour la verrerie. Une table centrale recoit des échantillons apportés de la consultation externe et du service d’hospitalisation. Une étagére solide supporte la centrifugeuse électrique. Un réfrigérateur et une étuve sont indispensables pour conserver les produits biologiques et les hémo- cultures qui peuvent étre envoyés: dans un emballage calorifugé au labo- ratoire du centre urbain. Il va de soi que l’équipement ‘de détail peut varier selon les besoins. La od régnent Ia bilharziose et les parasitoses intestinales, les examens systématiques de selles et d’urines conférent un aspect particulier & I'équi- pement du laboratoire. Dans d'autres régions, le paludisme est le probléme majeur et le laboratoire assure surtout les examens hématologiques ; mais ces différences n’ont pas d’influence sur Parchitecture et sur P’équipement de base. Les murs et le sol doivent comporter des revétements solides et lavables dont la couleur a fait l'objet de discussions. On choisit générale- ment le blanc, mais aux Etats-Unis on a parfois adopté le noir, qui est moins salissant et qui permet de mieux distinguer la verrerie tout en évitant Péblouissement de ceux qui travaillent au microscope. Electro-radiologie Tout hépital moderne doit posséder un appareil de radiologie permet- tant tout au moins lexamen radioscopique du thorax et des réductions de fractures. Il est indispensable a la médecine préventive (dépistage de la tuberculose et examens systématiques des femmes enceintes) ainsi qu’au triage des malades. Il est préférable que l'appareil puisse faire des radio- graphies et posséder par conséquent un générateur et un tube capableARCHITECTURE ET £QUIPEMENT 119 dabsorber environ 100 mA et 100 kV. Dans certains plans d’hépitaux ruraux, on a prévu seulement un appareil mobile de radiographie. Nous ne pensons pas que cette solution soit intéressante et qu'un instrument de ce type puisse remplacer un équipement fixe. L’appareil mobile est en effet un moyen d’appoint utile dans les grands hépitaux pour pratiquer les examens au lit des malades totalement intransportables (pleurésie abondante, broncho-pneumonie dans un service de contagieux), et des clichés dans la salle d’opération au cours d’interventions orthopédiques ou portant sur les voies biliaires. II n’a donc pas sa place logique dans un petit hdpital ou ces malades ne sont pas gardés. L’h6pital rural doit done posséder une piéce of se trouve un appareil radiologique assurant si possible l’examen vertical et horizontal. Ses dimensions doivent étre suffi- santes pour permettre Pévolution des brancards et aussi la prise de tél radiographie. La salle de radiologie peut comporter un lit et un guéridon pour Ventretien des pneumothorax artificiels. Elle doit étre placée & proxi- mité des consultations externes et de la section de médecine préventive et posséder des dégagements suffisants pour permettre l’attente et le passage une trentaine de personnes venues pour les examens systématiques. Dans ce but, elle sera toujours précédée de déshabilloirs. Cependant, elle doit @tre en communication facile avec le reste de !’hopital et constituer un trait d’union naturel entre Jes sections d’hospitalisation et de consultations externes. La salle de radiographie doit posséder en annexe un laboratoire de développement et une petite pitce pourvue de W.C. et d'un évier, de facon & permettre la préparation de bouillies barytées pour les examens gasttiques et intestinaux. Les bacs de développement doivent étre main- tenus a 18° soit par des résistances chauffantes soit par de Ja glace ou une petite installation frigorifique qui sert aussi 4 Ja conservation des films vierges. II va de soi que ces deux annexes sont inutiles s'il n’existe qu’un appareil de radioscopie. La salle de radiologie servant aux examens systé- matiques au cours desquels plusieurs dizaines de personnes passent en un court laps de temps, la ventilation doit en étre étudige et il est trés utile que cette salle posséde une fenétre permettant a lair et & la lumiére de pénétrer dans lintervalle des cxamens. L’équipement physiothérapique s'adresse surtout aux consultations externes et en particulier aux convalescents sortis de I’hOpital qui reviennent périodiquement subir des applications de diathermie et de rayons infra rouges. Cependant, ces traitements ne peuvent pas jouir d'une priorité comparable aux autres activités de hopital et ce service peut étre considéré comme facultatif. Quand on peut l’équiper, une seule piéce de 25 4 30 m? pourvue de rideaux, permettra de poursuivre simultanément trois ou quatre traitements. Cette pidce doit se trouver & proximité de la salle de radiologie parce que c’est le plus souvent la méme infirmigre qui s’occupe des deux installations. D’autre part, les deux types d'appareils exigeant120 HOPITAL RURAL une ligne spéciale & forte intensité, leur rapprochement simplifie le schéma des installations électriques. Pharmacie La pharmacie de ’hépital rural posséde une activité qui ne se borne pas & la préparation des médicaments pour les malades hospitalisés mais qui s’étend aux prescriptions faites aux consultants externes. De plus, la pharmacie entrepose les vaccins et produits utilisés dans la section de médecine préventive. Cette fonction est représentée par une pitce de préparation avec évier, balances et nombreux placards dont un, fermé & clef, est réservé aux toxiques et aux stupéfiants. I] est indispensable de prévoir une réserve pour Pentrepdt des caisses de coton et de pansements ainsi que des bonbonnes de liquides dont quelques-uns sont inflammables (éther et alcool), mais cette réserve peut étre placée au sous-sol ou avec les services généraux. Quand les conditions le permettent, il est excellent avoir un pharmacien diplémé qui puisse s’occuper du laboratoire, Bien que ceci soit loin d’étre toujours réalisable dans les pays insuffisamment développés, il est utile que la pharmacie soit placée a cdté du laboratoire. On doit y trouver un réfrigérateur, utilisé pour les travaux effectués dans ces deux pidces. Consultations externes La structure des consultations externes de ’hdpital varie du tout au tout selon les climats et les conditions locales. Dans tes pays de densité démographique élevée, les villages sont trés peuplés et les consultations sont le plus souvent fréquentées par un nombre important de personnes. En Egypte par exemple, de 150 A 200 consultants sont des chiffres quoti- diens normaux pour des hépitaux ruraux implantés dans des agglomérations de 5.000 4 10.000 habitants entourées d’une zone rurale dense. De plus, Vabsence quasi totale de pluie au sud du Caire a permis de réaliser des consultations externes trés aérées, composées d’un local d’attente et inscription couvert mais non clos avec des bancs de bois faciles 4 nettoyer au jet, compris entre des batiments abritant Jes salles d’examens et leurs annexes. L’activité préventive a regu en général une solution identique. D’autres fois, les salles d’examen s’ouvrent sur un long couloir ouvert qui forme véranda. Le tout est placé dans un terrain qui constitue A la fois une salle d’attente pour les hommes et un emplacement oii I’on laisse les nes et les bicyclettes. Une séparation est prévue entre les hommes et les femmes ; la section de protection maternelle et infantile est toujours a part. Mais il est évident que cette solution est adaptée 4 des conditions trés particuligres : fréquentation élevée par une population dense et climat chaud et sec. Dans d’autres pays, les conditions locales présenteront desARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 121 caractéres tout différents. Dans une région rurale moyenne, la consultation sera fréquentée par 20 4 30 malades, ce qui suffit 4 assurer une activité de trois heures par jour & raison de 8 4 10 examens a l'heure. Sauf dans des climats presque constamment secs, la consultation externe doit étre abritée en totalité. Les pigces nécessaires sont : 1) Une salle d’attente spacieuse avec des bancs de bois ou de céramique dont les caractéristiques essentielles sont d’étre abondamment ventilés et faciles 4 nettoyer. Le sol carrelé ou cimenté doit présenter une légére pente aboutissant & un siphon de sol relié 4 la canalisation de fagon & permetire Ie lavage & grande eau. Il est utile de prévoir une disposition des bancs telle que la salle d’attente puisse servir 4 des conférences portant sur l'éducation sanitaire. Servant également aux activités de médecine préventive, des affiches de propagande et d’hygitne trouvent place sur les murs. En un mot, l’inévitable période d’attente des malades doit étre mise A profit pour les instruire et en méme temps atténuer leur anxiété avant Yexamen médical. 2) Des installations sanitaires séparées pour les femmes et pour les hommes. Du cété femmes, un large évier avec table de change doit per- mettre aux méres de langer leurs enfants. On choisit d’une fagon générale Ie W.C. & la turque, de nettoyage facile et pourvu d'un robinet d'eau courante indispensable dans les pays musulmans. 3) Un secrétariat qui inscrit les consultants, assure les formalités admi- nistratives et oriente les malades, Le box oi réside le fonctionnaire respon- sable doit étre placé a entrée mais permettre aussi la surveillance de la salle d’examen tout entiére. 4) Des piéces d’examen médical correspondant au nombre des médecins. Dans les petits centres, un seul médecin assure les soins courants mais des spécialistes peuvent venir certains jours pour examiner les cas relevant de Fophtalmologie et de l’oto-rhino-laryngologie. Ces pitces d’examen médical peuvent étre considérées comme cabinets de consultation des médecins, si ceux-ci ont la possibilité d’y recevoir leur clientéle. C’est cette intégration des cabinets de consultation dans un local public offrant aux médecins Pusage de instrumentation diagnostique et thérapeutique qui constitue la «maison médicale ». Il est bon de rappeler que les interventions de petite chirurgie sont pratiquées dans la salle de pansements et de platres décrite dans le service technique. La question des déshabilloirs placés entre la salle dattente et les piéces d’examen médical mérite considération. D’utilité trés discutable dans certains pays chauds oi les malades sont peu habillés, ils sont presque indispensables dans les pays plus froids. En tout état de cause, les déshabilloirs sont en général trés appréciés par les femmes. On sera avisé, en conséquence, de construire des éléments trés simples composés de cloisons incomplétes fermées par une porte donnant sur le cabinet médical122 HOPITAL RURAL et pourvus au moins d’un rideau du cété de la salle d’attente, Ces cloisons mesurent 2,20 & 2,40 m de haut et ne touchent pas le sol de fagon a assurer une ventilation et un nettoyage faciles. 5) Une pitce pour ’infirmigre, qui comporte: balance, évier, vidoir et étagéres nécessaires pour entreposer les médicaments et pansements utilisés au cours des consultations ainsi que pour préparer les injections et les instruments demandés par le médecin. Un stérilisateur par ébullition trouve sa place dans cette piéce. Celle-ci est naturellement placée & proximité de la salle d’examen médical ou, lorsqu’il y en a deux, entre elles. 6) Un bureau pour l’infirmiére-chef. 7) Un bureau pour l’infirmiére et lassistante sociale, contenant les archives et les documents administratifs nécessaires. 8) Un local de distribution des médicaments. Dans beaucoup de pays insuffisamment développés, il n’existe pas de pharmacies privées dans les régions rurales. Il est donc nécessaire de donner aux malades les médica- ments qui ont été prescrits. Le circuit des consultants s’achéve donc devant un guichet de distribution ; il n’est pas souhaitable que cette opération se fasse & partir de Ja pharmacie de l’h6pital rural et il est préférable de prévoir une petite piéce ot sont entreposés les mélanges et les doses individuelles préparées la pharmacie chaque jour ; cette piéce comporte un guichet de distribution. Cette disposition évite de troubler le travail de la pharmacie hospitaliére et évite le vol ou la distribution clandestine de médicaments toxiques ou stupéfiants. 9) Un service dentaire desservi A intervalles réguliers par un dentiste venant de la ville. Certains des malades viennent directement au service dentaire mais la plupart d’entre eux sont envoyés par les sections de médecine préventive et en particulier par celles de protection maternelle et infantile et de contréle médical scolaire. Service de médecine préventive Dans la conception de I’hépital-centre de santé, les batiments doivent abriter aussi bien les services curatifs que les services préventifs. L’avantage @une telle synthése est, au point de vue architecture et équipement, de per- mettre l'utilisation commune d’une série d’éléments, qui sont essentielle- ment la salle d’attente, les services techniques et les services administratifs. Le parti architectural dépend du cycle d'utilisation du centre. Dans les petits hépitaux ruraux répondant a une population relativement peu impor- tante et dispersée, la faible fréquentation permet d’établir un horaire d'activité qui autorise Putilisation de certains éléments a plusieurs fins. Ainsi les bureaux médicaux servant le matin pour les activités de médecineARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 123 de soins peuvent étre utilisés 4 d'autres moments de la journée pour des activités de médecine préventive. Au contraire, dans les h6pitaux ruraux desservant une population nombreuse et dense, l’importance de la fréquen- tation nécessitera la séparation pratiquement complete des sections préven- tive et curative tout en conservant cependant le principe de Ja liaison par le service technique et administratif. Dans un but de clarté, nous décrirons le service de médecine préventive dans un cas moyen : Protection maternelle et infantile Cette section est certainement celle qu'il importe le plus de différencier du reste de Ph6pital. Fréquentée exclusivement par des femmes enceintes, des méres et des enfants en bas Age, elle doit n’avoir que trés peu d’éléments en commun avec le reste de I’établissement. Le service de protection infantile ou consultation de nourrissons com- porte, en principe : 1) une attente (qui peut étre une extrémité de la grande salle commune) : a entrée, qui doit étre indépendante, une infirmigre a pour mission de dépister les enfants suspects de maladies contagieuses qui sont placés dans un petit box adjacent en attendant I'examen médical ; 2) une salle de déshabillage, de pesée et de mensuration qui doit étre pourvue dun évier et d’un vidoir ; 3) une salle d’examen médical ot les enfants et leurs méres sont intro- duits successivement ; 4) un bureau pour l'infirmiére, avec le fichier de servic 5) une salle de rhabillage ; 6) une sortie avec distribution éventuelle de lait et de médicaments. Le probléme des vétements des enfants est heureusement résolu par la distribution aux méres de petits paniers en fil métallique qu’elles emportent avec elles pendant tout le circuit. Cette solution évite le vol, les substitu- tions de yétements et aussi les risques de contamination. L’ensemble du circuit peut se traduire par un schéma linéaire on récurrent (fig. 21) selon qu’on prévoit deux salles différentes pour le déshabillage et le rhabillage ‘ou qu’on utilise les mémes tables de change pour les deux opérations. Dans toute cette section, il importe d’avoir présent a Vesprit le danger des contagions et de prévoir Jes installations sanitaires et de nettoyage nécessaires, Ce n’est que dans un souci de simplification extréme, dicté par des considérations financiéres, qu’on pourra abandonner Ia salle de déshabil- lage et de rhabillage & moins que l'on ne se trouve dans un pays oli les enfants sont presque nus.124 HOPITAL RURAL FIG. 21. SECTION DE PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE mou A = Trajet linéaire B = Trajet récurrent 4. Attente 3. Salle d’examen médical 2. Déshabillage des nourrissons 4. Rhabillage ‘ontr6le et Isolement ¢ = Toilettes et lavabos Archives. d = Distribution de lait et de médicaments, Le service de protection maternelle ou consultation prénatale est destiné a Fexamen périodique des femmes enceintes. Cet examen peut étre pratiqué dans les mémes locaux que ceux qui viennent d’étre décrits. Le déshabillage peut se faire dans la salle de déshabillage des nourrissons, si ’on y place quelques rideaux de séparation, et examen dans la salle d’examen médical. Cependant, cette section devra comporter une installation sanitaire ot les prélévements d’urine peuvent étre faits aux fins d’analyses. L’examen gynécologique et obstétrical est complété Ie plus souvent par un contrdle radiologique qui se déroule en un deuxigme temps dans le service tech- nique. Lutte antituberculeuse Cette fonction nécessite essentiellement : 1) une attente qui se confond avec l’attente générale ; 2) Yexamen médical ; 3) Texamen radiologique ;ARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 125 4) le traitement par pneumothorax artificiel. Celui-ci exige un lit et un guéridon dont emplacement a été prévu dans la salle de radiologie en raison du contréle qui doit s’effectuer avant et aprés l’insufflation, mais cette localisation n’est nullement impérative et cette petite intervention peut s’effectuer dans la salle de pansements ou dans le bureau d’examen médical. On a souvent préconisé dans les dispensaires antituberculeux Je rappro- chement du bureau médical et de la salle de radiologic de fagon a éviter deux déshabillages successifs aux malades. En fait, 'expérience du phtisio- logue est en faveur de l'examen médical préalable de tous les malades puis de V'examen radiologique en un second temps, de facon a éviter la nécessité d’adaptations visuelles répétées. Il n'est done pas indispensable que la salle d’examen médical soit contigué 4 la salle de radiologie, mais dans ce cas il est indiqué de faire les insufflations de pneumothorax dans cette dernitre. Il va de soi que si une étude préalable laisse supposer une activité importante du dispensaire antituberculeux, il est nécessaire de prévoir une salle spéciale pour les pneumothorax. Lutte antivénérienne Lrorganisation de la lutte contre Jes maladies vénériennes nécessite des éléments assez simples : une salle d’attente, un cabinet d’examen, une salle de pigiires et un secrétariat avec un fichier approprié, Ayant affaire a un petit hépital-centre de santé rural, od tous les efforts doivent porter vers la simplification par l'utilisation polyvalente des piéces, on est amené a conseiller organisation de consultations de vénéréologie des heures telles que celles-ci puissent se dérouler dans les pices déja décrites soit : la salle d’attente commune, le bureau médical d’examen et la salle de pansements pour les injections. Examens médico-scolaires Partout od une entente avec les services chargés de Ia protection sani- taire des enfants d’age scolaire est possible, il est logique de proposer que Yadministration du centre prenne en charge cette activité. Celle-ci peut @ailleurs étre assurée avec la plus grande simplicité. La salle d’attente sert A recevoir les enfants qui s’y déshabillent et y sont mesurés et pesés. De Ia, ils peuvent passer dans le cabinet médical adjacent & moins que le médecin ne préfére s’installer 4 une table disposée dans la salle d’attente. Il faut souligner ’importance des soins dentaires préventifs chez les enfants ge scolaire et pour les assurer, on pourra organiser la consultation dentaire le méme jour que celui qui a été retenu pour le contréle médico- scolaire.126 HOPITAL RURAL Autres services Les consultations de médecine du travail, d’hygiéne mentale et d’édu- cation sanitaire peuvent, dans les petits centres, se dérouler dans les pi8ces déja décrites. Cependant, en établissant le projet d’hépital rural, on doit penser a ses activités futures. Deux piéces sont en principe nécessaires pour les consultations d’hygitne mentale: une pour l’interrogatoire et Panalyse et une autre pour les tests sensoriels et psychologiques ; dans les petits hépitaux, cette activité peut trouver place par exemple dans la salle d’examen médical ou dans la consultation de protection maternelle et infantile ; dans les centres plus importants, au moins une piéce spéciale doit étre aménagée. En ce qui concerne l'éducation sanitaire, la salle d’attente permet des conférences et des projections, la réunion de groupes de discussions et peut servir également d’exposition permanente d’hygiene. L’architecture de cette salle devrait comporter un mur constituant un écran de projection, des comptoirs et tableaux muraux montrant les dangers les plus courants et la facon de s’en protéger. Services généraux Tout le mécanisme que nous venons d’analyser a besoin de services généraux (voir la figure 22 qui donne Je schéma d’un h6pital-centre de santé rural avec 2 unités de soins. Pour les régions tropicales, on peut substituer aux unités No 35 et 36 (types de la fig. 12) les unités de soins avec vérandas du type de la figure 6B; dans ce cas, on devra faire tour- ner le schéma de 60° dans le sens des aiguilles d’une montre de fagon a orienter les faades perpendiculairement aux vents dominants), On peut classer les éléments des services généraux de la fagon suivante : Administration Dans un hépital rural, la direction générale est du ressort du médecin- chef, mais les taches journaliéres ct absorbantes doivent étre centralisées dans les mains d’un responsable administratif, de la classe de sous-directeur économe. Cette personne doit avoir sous ses ordres le service de comptabi- lité, Ie service d’admissions et de sorties et toutes les archives administra- tives se rapportant au personnel, A la cuisine, & la lingerie et aux achats. Le plan architectural doit donc comporter : 1) Un bureau pour le sous-directeur économe. 2) Un bureau de comptabilité et d’archives comportant des tables et des fichiers (30 4 50 m?).ARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 127 3) Un bureau avec comptoir situé a l’entrée de !’établissement et servant A l'enregistrement des entrants, des sortants, des consultants externes, des personnes venant aux examens de médecine préventive et aussi a l'orien- tation des visiteurs. Ce bureau comportera donc des fichiers administratifs dont I’extension est proportionnelle & l'importance de la population. IL faut donc prévoir que ceux-ci comporteront rapidement plusieurs dizaines de milliers de dossiers dans les localités peuplées. 4) De grands placards fermés & clef pour les archives médicales: dos- siers de malades hospitalisés, radiographies, comptes rendus d’examens biologiques, fiches médicales des consultants Cuisine et annexes Pour un petit hépital de 20 30 lits, la cuisine est simple et de capacité relativement modeste. Dans les régions rurales des pays insuffisamment développés, le combustible disponible détermine le type de cuisiniére A adopter. Ce pourra étre une installation 4 bois ou 4 charbon, complétée par des réchauds A pétrole ou A butagaz. Les annexes comporteront : 1) la laverie de la vaisselle avec ses séchoirs et ses armoires ; 2) une piéce pour ’épluchage des légumes et le débitage de la viande ; 3) des réserves dans une piéce pen éclairée et peu ventilée, avec des claies pour Jes igumes et les fruits et une petite chambre froide pour la viande, le lait et les ceufs. Les plats de régime et les biberons pour les enfants pourront justifier une petite piéce spécialement équipée. Buanderie et lingerie Deux piéces sont nécessaires : une pour le lavage et le séchage, l'autre pour le repassage, la réparation et Je stockage du linge. Chauffage et approvisionnement en électricité Le probléme du chauffage et de I'approvisionnement en électricité peut recevoir des solutions variables. Dans beaucoup de pays tropicaux, il n'y a pas de chauffage central et T'installation thermique se réduit a la pro- duction de vapeur et d’eau chaude pour la buanderie, la cuisine et Fhospi- talisation. La stérilisation des instruments est en général effectuée dans le bloc opératoire mais la désinfection de Ia literie et des effets des malades hospitalisés nécessite une étuve qui trouve sa place & proximité de la buanderie et de l'installation thermique. L’approvisionnement en électricité dépend des conditions locales. Lorsqu'un bon réseau électrique existe, un128 HOPITAL RURAL FIG. 22. HOPITAL-CENTRE DE SANTE AVEC DEUX UNITES cosa Médecins —ae 1 fits [elelatal = ssoa938 transformateur et un tableau de distribution suffisent, mais il est indiqué de prévoir une installation de secours calculée sur la puissance requise par Péclairage du bloc technique, des salles de malades et des couloirs ainsi que par l'installation radiologique. Lorsque Je réseau n’existe pas, un générateur est indispensable et sa puissance devra étre calculée sur les besoins globaux de I’hdpital. A titre de renseignement, le US Public Health Service recommande une puissance moyenne de 0,40 kw par lit, les con- sommations extrémes constatées dans un groupe d’hépitaux américains allant de 0,20 A 1 kw par lit.ARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 129 Légende de ta figure 22 1. Hall d’attente stration 2, Contrdle et renseignements s= Bancs 3. Comptabilité et secrétariat Ecran 4, Bureau du sous-directeur administratit Déshabillage 5 Chambre noire w.c Archives Protection maternelle et infantile 6. Contréle et isolement 7. Déshabillage — rhabillage des nourrissons 8. Examen médical Prévention 9. Bureau de Winspecteur sanitaire 10. Bureau de 'assistante sociale 14. Hygiéne mentale 12) Phtisiologie 18. Physiothérapie Soins 14.15. Bureaux des médecins 16. Stérilisation 17, Bureau médical ou bureau de I"infirmidre 48. Dentiste 19. Attente et repos 20. Bureau de ['infirmiare-chet 21. Secrétariat 22-23, Toilettes n de médicaments (Section pouvant étre rédulte ou agrandie salon le nombre des bureaux de médecins) ices techniques 25, Radiologie 26. Bureau et vestiaire des médecins 27. Toilettes 28. Laboratoire 29. Pharmacie 30. Salle d'accouchement 31, Stérilisation 32, Salle d'opération aseptique 33, Salle de repos 34, Salle de pansements et de petites interventions septiques. Unités de soins 35, Unité pour femmes 36. Unité pour hommes Services généraux 37. Douches publiques 38. Buanderie 39. Usine thermique 40, Cuisine centrale 41, Réservoir A eau 42. Réserves 43, Garage 44. Morgue130 HOPITAL RURAL Approvisionnement en eau L’approvisionnement en eau est de la plus haute importance. Les villages ruraux sont dépourvus en général de distribution d’eau potable, et c’est par utilisation d'eau de surface que les endémies typhiques et les épidémies de choléra se propagent. Comme il est impossible d’envisager un hépital sans. eau potable, il serait illogique de laisser la population du village continuer A user d’eau non potable alors que seul 'hépital jouirait d’eau propre. On ne peut échapper & la conclusion que l’établissement sanitaire doit réaliser une adduction d’eau potable en quantité suffisante pour ses besoins propres et pour ceux du village ott il est situé. Ce probléme est intimement Iié a celui des douches et des postes de lavage des vétements, et, dans beau- coup de pays, les installations correspondantes sont mises & la disposition du public. Evacuation des matiéres usées Un hépital est la source de matidres usées et d’eaux résiduaires qui sont particuligrement dangercuses. Les effluents contiennent des bacilles typhi- ques et tuberculeux, des cufs de parasites intestinaux et urinaires qui risquent de polluer gravement les champs environnants s‘ils ne sont pas traités par les méthodes biologiques classiques. Une étude minuticuse des conditions régnantes devra donc étre effectuée par un ingénieur sanitaire dont le réle déborde largement Ie cadre hospitalier pour s’étendre a la communauté tout entiére. Le technicien et son équipe peuvent entreprendre Passainissement du milieu rural & partir de ’hopital et recommander pro- gressivement la construction de latrines convenables et d’égouts ; il peut conseiller la population sur usage de eau, le traitement des fumiers, la fabrication du compost, l’éclairage et la ventilation des maisons et les facons d’éviter Phumidité. Il est donc essentiel que le technicien sanitaire posséde un bureau dans Ihdpital-centre de santé et dispose de place pour les outils et instruments utilisés par son équipe. Logement du personnel Le logement du personne! doit étre étudié en vue d’offtir des conditions de confort acceptables et rendre agréable un séjour prolongé dans les régions rurales. D’une fagon générale, le médecin du centre est logé sur place et les chambres du personnel infirmier se trouvent dans P’hépital. Bien que cette derniére disposition facilite le service de garde et la surveil- lance, on peut estimer qu’il faut s’efforcer de donner aux infirmiéres un local relativement indépendant de I’hépital afin de les soustraire 4 ambiance de leur lieu de travail lorsque leurs heures de présence sont achevées. Mais il est essentiel de leur assurer la gratuité du logement, du blanchissage, de I’éclairage et du chauffage.ARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 131 Garage et réserves L’ambulance constitue l'indispensable accessoire qui permet 4 I’hopital tural de maintenir sa liaison non seulement avec les villages de sa circons- cription mais aussi avec I'h6pital urbain. Tout le concept du plan de régio- nalisation repose sur les communications entre les différents éléments du systéme hospitalier. L’expérience des hOpitaux ruraux actuellement en fonctions depuis plusieurs années permet de dégager le fait qu’une seule ambulance ne suffit pas, en raison des nécessités de son entretien et des jours de vacances de son chauffeur, Il faudrait donc disposer d’une ambu- lance supplémentaire avec un chauffeur par groupe de 6 h6pitaux et prévoir en conséquence 7 ambulances, de fagon que la voiture en surnombre rem- place par roulement chacune des ambulances immobilisées pour lentretien un jour par semaine. L’hépital rural doit avoir un atelier d’entretien et des réserves de matériel et de produits pharmaceutiques. Il peut sembler logique de les prévoir & proximité du garage parce que l'ambulance raméne de la ville les ustensiles et produits indispensables et aussi parce que alcool, I’éther et les produits inflammables peuvent étre entreposés dans le méme local que la réserve dessence et profiter des dispositions communes de lutte contre incendie. Service mortuaire Le service mortuaire doit étre prévu & I’écart et avoir si possible une sortie dissimulée par des arbres a la vue des malades. II comporte une salle pour garder les décédés (dans les petits hdpitaux, celle-ci peut servir & 'autopsie, en fait trés rarement pratiquée en raison des convictions religieuses) et un local ot le début des cérémonies mortuaires peut se dérouler. Le rite musulman impose deux piéces pour le lavage des corps, une pour les hommes et une autre pour les femmes. En général, enterrement a lieu peu de temps aprés le décés mais un hopital peut etre amené a garder des cadavres quelques jours, aux fins d’examen médico-légal, ce qui justifie installation de deux cases au moins Equipement technique Sans prétendre entrer dans des détails qui n’auraient pas d’intérét général, il parait utile de fournir quelques indications sur l'équipement technique de ’hépital rural. I] dépendra en grande partie des possibilités locales de fabrication et d’importation. Il est souhaitable que le matériel scientifique, tel qu’appareils de radiologie et de laboratoire, instraments médicaux et chirurgicaux, soit normalisé ou appartienne tout au moins & un petit nombre de modéles de facon a en permetire la réparation et le132 HOPITAL RURAL remplacement sans délai. Ce matériel ne peut pas étre réparé au niveau de Phépital rural. Ce sera donc a la région, ou A P’échelon national dans les pays possédant une centralisation administrative et technique poussée, que seront placés les dépéts de matériel et les ateliers d’entretien. On saisit Putilité qu'il y a de prévoir un outillage standardisé et normalisé de facon & permettre T’échange de pices et & faciliter le travail des spécialistes, toujours trop peu nombreux. Dans les pays insuffisamment développés, dépourvus dusines de fabrication d’équipement hospitalier, il y a de mul- tiples avantages & ce. que le nombre des modéles et marques de matériel lourd et cotiteux, tels qu’appareils de radiologie, de stérilisation, micro- scopes, appareils d’endoscopie, soit restreint, de facon inciter les marques importatrices 4 organiser un service commercial de surveillance pério- dique, d’entretien et de dépannage. Pour les hépitaux ruraux, on choisit habituellement un matériel simple et robuste. Les tables d’opération seront dun type rustique et dépourvues de mécanismes compliqués tels que pompes et moteurs. Les appareils de stérilisation comporteront essentiellement des autoclaves pétrole et des bouilloires. Il y a intérét & ce que les appareils de radiologie soient parfaitement protégés du point de vue haute tension de facon a éviter les accidents qui surviendraient avec un personnel non expérimenté. On choisira de préférence des appareils & réglage automa- tique et dispositif de protection de I'ampoule, de fagon que les erreurs de manipulation et de minuterie n’aient pas pour conséquence une usure anormale ou la destruction brutale des ampoules. Tous les circuits élec- triques doivent étre « tropicalisés » ainsi que l'appareillage électrique de diagnostic et de thérapie, méme dans les climats tempérés, en raison des accidents que ’humidité occasionne. L’augmentation du prix de ces appa- reils est largement compensée par les économies provenant de l’absence d’accidents techniques. Dans I’équipement des services généraux, les mémes qualités de robustesse et de simplicité seront exigées du matériel. Le choix de la chaudiére, des cuisinigres et des appareils de buanderie sera fonction du combustible employé. On fera appel dans toute la mesure du possible 4 des produits nationaux, de facon 4 minimiser l'importance d’une restric- tion ou d’un arrét brusque des importations des matiéres de base. Dans cer- tains cas, on pourra porter son choix sur du matériel pouvant utiliser plu- sieurs sortes de combustibles, tels que mazout, charbon et bois. L’usage de Télectricité comme principale source d’énergie sera discuté de fagon appro- fondie parce qu'il place les établissements desservis sous la dépendance du réseau général. La technique de lapprovisionnement en eau et de l’épura- tion des matiéres usées doit faire objet d’une étude sérieuse des conditions locales. Un hépital est un gros consommateur d’eau potable. Il ne faut pas compter moins de 100 litres par malade et par jour. Ce chiffre doit étre majoré si Pinstallation de 'hopital est destinée a ravitailler le village en eau contrdlée. Le groupe d’alimentation sera mi soit par l’électricité, soit par le mazout, mais il sera toujours doublé d’une pompe a main. La constructionARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 133 d’un chateau d’eau est évidemment indispensable et sa capacité d’utilisa- tion devra tenir compte de la réserve nécessaire en cas d’incendie. Les effluents doivent faire l'objet de soins particuliers lorsqu’ils sont rejetés dans une riviére ou dans des canaux. Ils peuvent en effet étre l’occa- sion de contamination et d’épidémies par Vintermédiaire des légumes cultivés grace A eau irrigation puisée A courte distance de Thopital. Les eaux usées provenant des unités de soins et du laboratoire seront étroitement surveillées, car leur concentration en microbes et en ceufs de parasites risque d’étre considérable. Les locaux de l’hopital devront étre largement ventilés et éclairés de manitre & atténuer leur septicité. Il faut penser que, dans un souci d’éco- nomie, certaines piéces d’examen médical, dans les sections de consultations externes et de médecine préventive, ont été congues pour servir & plusieurs fins & des heures différentes de la journée. La piéce d’examen des tuber- culeux peut par exemple servir aux examens d’embauche et & Vhygigne mentale ; la salle de radiologie regoit toutes les catégories de malades et le hall d’attente est commun 4 toutes les fonctions. Si on l’estime néces- saire, dans les pays ot l’insolation est faible pendant une partie de l'année, on pourra installer des lampes germicides dans les endroits les plus mena~ cés. Ces lampes, source d’une radiation ultra-violette largement mono- chromatique, se sont révélées extrémement utiles dans les services fréquentés par les enfants en réduisant de fagon sensible la fréquence des infections croisées. Les régles d'installation se résument & éviter que le rayonnement direct des tubes atteigne les personnes; on veillera également a ce qu’aucun objet métallique poli et réfiéchissant ne se trouve dans le champ des rayons directs. Le mobilier de ’hépital sera simple et surtout facile entretenir et & réparer avec les moyens locaux. Les lits seront naturellement métalliques A cause de leur facilité de nettoyage et de désinfection. On peut les préférer peints plutét qu’émaillés au four en raison de la possibilité de les repeindre sur place. Le mobilier accessoire, tables, chaises, bancs, armoires, pourra étre en bois 4 cause des facilités de fabrication et de réparation par le menuisier du village. Enfin, pour les ustensiles tels que bassins de lit, urinoirs, crachoirs, cuvettes et couverts, l’acier inoxydable présente des avantages indiscutables en raison de sa résistance et de son caractére inaltérable. Conclusions Les éléments que doit comporter ’hépital-centre de santé rural viennent d’étre décrits mais leur importance peut varier avec la population desservie et avec les conditions locales. Dans certaines régions, ’hdpital ne com- prend qu'une maternité et quelques lits de repos. Ailleurs, il n’y aura pas de maternité nettement individualisée, et Phdpital sera fréquenté surtout134 HOPITAL RURAL par des hommes. L’importance relative des services curatifs et préventifs peut varier selon les cas et selon la structure méme du service de santé. Si un réseau de centres d’hygiéne existe déja, ’hopital rural répond exclusi- vement a la médecine curative, et les piéces réseryées 4 la médecine pré- ventive ne seront pas représentées. Enfin, une évolution dans le temps est possible. Dans une région ou les femmes répugnent a venir 4 P’hépital, il est possible que [état d’esprit se modifie en quelques années et qu’un bouleversement intervienne dans les rapports des différents groupes de consultants et de malades 4 hospitaliser. Pour toutes ces raisons, le plan de Phdpital doit permettre des modifications et des extensions. On préfé- rera, dans beaucoup de cas, une construction en rez-de-chaussée qui permet des adjonctions et des modifications sans arréter la vie de l'ensemble. Cependant, 4 la formule pavillonnaire qui ne présente aucune flexibilité, on préférera généralement des éléments articulés les uns avec les autres. Cest cette conception qui s’est imposée au concours organisé en 1946 par le Modern Hospital Publishing Company. D’autres fois, on peut tirer parti de Ja déclivité du terrain pour superposer des batiments deux étages décalés comme les marches d’un escalier. A titre d’exemple, la figure 23 montre le développement d’un établissement rural dont le premier stade est celui d’un petit hépital comportant une unité de soins pour les hommes et une consultation externe ; une maternité est ajoutée au second stade ; puis on décide d’accroitre l’hépital d’une troisitme unité de soins pour les femmes et d’un centre de protection maternelle et infantile au troisitme stade ; au quatriéme stade, ’hépital-centre de santé est complet, mais ila fallu agrandir le local des consultations externes et interchanger l’admi- nistration et Je département de médecine préventive de fagon 4 mettre ce dernier au contact des services techniques. Une galerie intérieure autour de Ja cour facilite alors la circulation des visiteurs. Les services généraux ne sont pas représentés ; s’ils ne sont pas placés dans le sous-sol du bati- ment au premier stade, il faut les implanter assez loin sur le terrain de fagon A ne pas géner le développement ultérieur du plan. Il est évident qu’un établissement dont V’histoire serait différente répondrait 4 un tout autre schéma de développement comportant par exemple la superposition de deux unités de soins par construction d’un premier étage sur rez-de- chaussée avec extension des services techniques au méme niveau. On saisit en définitive la difficulté qui se présente A établir des plans-types et la nécessité de préserver le réle créateur de l’architecte. Le présent chapitre se borne & proposer des éléments-types et des schémas de circulation et de liaison de fagon A venir en aide a l'étude des programmes et des projets concrets. Nous nous sommes attachés particuli¢rement a l'étude d’hépitaux destings aux régions rurales des pays insuffisamment développés ot un lourd programme de santé doit étre réalisé avec un budget réduit et un personnel insuffisant. C’est pourquoi il a fallu faire un choix trés sévére parmi les multiples et excellentes solutions développées dans lesARCHITECTURE ET EQUIPEMENT 135 FIG. 23. EXTENSION EN QUATRE ETAPES D'UN HOPITAL-CENTRE DE SANTE RURAL 1. Consultations externes 4. Administration 2. Services techniques 5, Protection maternelle et infantile 3. Unité de soins (20-25 tits) 6. Autres activités de médecine préventive pays occidentaux. A plusieurs reprises, des conditions qui sont présentées comme impératives en Amérique et en Europe semblent avoir é&& mécon- nues. C’est qu’il a fallu s’efforcer de proposer un schéma économique qui ne nécessite pas un personnel nombreux. C'est ainsi que la résistance aux infections n’étant pas comparable @un pays a V’autre, la maternité par exemple n’a pas été traitée complétement & part de P'unité de soins pour femmes parce que l’expérience enseigne que ce n’est pas toujours nécessaire. De méme, le dispositif d’isolement a Ventrée de la consultation de nour- rissons est recommandé mais ne saurait étre impératif. Enfin, nous pensons avoir suffisamment insisté sur la difficulté d’élaborer des plans-types pour que le lecteur ne yoie dans les schémas publiés que des aide-mémoire destinés & éclairer un texte. Ils ne doivent en aucun cas étre considérés comme des plans au sens classique du terme et peuvent étre aménagés de fagon toute différente selon le programme et selon les conditions locales propres 4 chaque projet concret.CHAPITRE 5 PERSONNEL Le but essentiel d'une architecture rationnelle est d’assurer le confort des malades et de permettre aux médecins et au personnel infirmier de travailler dans des conditions d’efficacité maximum. Mais, d'une fagon générale, la qualité des soins dépend davantage du personnel que des locaux. Nous examinerons successivement les données qu'il est possible Wapporter au probléme du personne! de Ph6pital rural. Personnel médical Dans la premiére partie, nous avons examiné l’inégalité de la réparti- tion des médecins entre les villes et les campagnes et les solutions tempo- rairement envisagées par certains gouvernements pour favoriser la fixation des médecins a la campagne. Mais il faut éviter les mesures qui auraient pour résultat d’accentuer la discrimination entre les campagnes et les villes. Considérés de ce point de vue, les systémes de stages obligatoires de courte durée pour les jeunes médecins et la création de cadres de méde- cins auxiliaires ou officiers de santé comportent des inconvénients sur lesquels il est inutile de revenir. Il faut, a notre sens, éviter toute organi- sation qui aboutirait A une médecine de qualité inférieure pratiquée par de jeunes stagiaires ou des sous-médecins et réservée aux campagnes. Ce sont done des médecins qualifiés qu'il faut charger du systtme sanitaire rural. Tout le probléme consiste A les attirer en dépit de l’intérét limité d’une carrigre se déroulant en grande partie A la campagne. Beau- coup d’auteurs pensent avec raison que dans les districts ot la densité médicale est la moins élevée, Phépital-centre de santé est un moyen séricux de retenir des praticiens consciencieux et habiles parce qu’il leur offre des possibilités considérables d'aide pratique et d’action morale. « L’hpital moderne attirera et aidera 4 retenir les médecins dans les zones rurales. Mais les hépitaux seuls ne peuvent y parvenir s'il n’existe pas une base économique solide a la fois pour les hépitaux et les médecins, » 4 « La création d’un hépital rural représente un des moyens d’attirer dans une zone rurale les médecins nécessaires. » ® Mais, pour examiner le probléme dans toute son ampleur, il faut considérer trois cas : 1) Dans une région trés mal équipée ot le nombre des médecins est nettement inférieur a celui des centres de santé, la meilleure solution — 137 —138 HOPITAL RURAL consiste & développer le systtme de communications. Un seul médecin peut procéder & des consultations réguliéres dans quelques centres de santé oi le travail est préparé par le personnel infirmier qui séjourne dans chacun d’eux. Si I’on imagine un réseau de trois ou quatre établissements séparés de vingt a vingt-cinq kilométres (comportant une section de médecine préventive et une consultation externe avec quelques lits pour les cas sociaux, oi travaille une équipe composée d’une infirmiare-chef, de quelques infirmiéres visiteuses et d’un auxiliaire sanitaire), un médecin peut, avec une voiture et 4 condition que les communications soient assez faciles, passer une journée dans chacun d’eux et consacrer quelques heures aux consultations externes. Dans ce systéme, la fonction du médecin est surtout celle d’un inspecteur de santé mais il ne lui serait pas interdit de soigner éventuellement quelques malades en pratique privée, ce qui aug- menterait son intérét pour le service. Dans ce cas, I’hospitalisation sur place ne serait retenue que pour les cas sociaux les plus simples et l’accent serait mis sur l’évacuation des malades vers la ville ou réside normalement le médecin. Dans cette conception, le petit hdpital-centre de santé élémen- taire fonctionne véritablement comme une antenne de I’h6pital local situé dans la ville la plus proche. 2) Dans une région ot la densité médicale est plus élevée, il est possible d’attacher en permanence un médecin 4 chaque village of se trouve un hépital-centre de santé. Dans ce cas, l’établissement prend une importance accrue et peut avoir une capacité de 20 a 30 lits si les conditions démo- graphiques, économiques et sociales le permettent, Le médecin qui possé- derait dans [’hopital un magnifique instrument de travail serait le chef chargé de l'ensemble de assistance médicale. Pour développer son intérét, il serait souhaitable de l'autoriser, en plus de sa pratique privée 4 domicile, a recevoir des malades payants & la consultation externe et A garder quelques chambres d'un et deux lits pour sa clientéle personnelle, 4 condition que Vorganisation d°hygiéne et les malades indigents ne soient pas négligés. L’ensemble du systéme serait placé sous le contréle de Ia direction régio- nale ou subdivisionnaire de santé. 3) Dans un troisigme cas correspondant & un pays plus avancé, la densité médicale et les conditions économiques permettent de prévoir un hépital-centre de santé rural dans chaque cercle de 20.000 & 30.000 habi- tants o exercent plusicurs médecins. Ces conditions se rapprochent de celles qu’on observe dans les pays occidentaux. Dans ce cas, I’hdpital doit étre ouvert a tous les praticiens locaux mais Pimportance de Pauvre @hygitne et de médecine préventive justifie la présence d’un médecin- inspecteur de santé employé a temps plein. La direction administrative et technique du centre ui revient, et on assiste au glissement progressif de la formule uniciste vers la conception dualiste dans laquelle PeuvrePERSONNEL 139 @hygiéne et de prévention est confiée A un médecin fonctionnaire du ministére de la santé et l’activité curative aux médecins praticiens. Dans ces conditions, les relations de ces derniers avec P’hépital-centre de santé peuvent étre régies par des régles variables mais il faudrait tendre, pour augmenter Pefficacité du systéme et assurer son rendement maximum, & laisser libre acc’s aux praticiens qui, tout en assurant les soins aux indigents, pourraient disposer des installations techniques de ’hépital et de chambres particuligres pour leur clientéle privée. On arrive ainsi insen- siblement vers un hépital plus complet dont la partie curative réaliserait la formule de la « maison médicale » qui a été évoquée précédemment. Dans les deux derniers cas, I’hépital-centre de santé recevrait, confor- mément au schéma général de régionalisation, les visites périodiques de spécialistes venus de la ville pour pratiquer, en accord avec les praticiens locaux, des consultations d’oto-rhino-laryngologie, d’ophtalmologie et de toute autre spécialité courante. Afin de retenir d’une facon plus certaine les médecins & la campagne pour une durée prolongée, on pourrait envi- sager d’appliquer une variante des systémes mexicain™ et russe * en donnant la possibilité & des boursiers venant de la campagne de pour- suivre leurs études médicales gratuitement a condition qu’ils s’engagent & exercer au moins dix ans dans des districts ruraux. L’avantage serait de créer des praticiens dont lenfance s’est passée 4 la campagne et qui ont contracté des liens et des habitudes de nature 4 les retenir pendant une longue durée dans les districts ruraux. Ce systéme pourrait étre utilement complété par des cours de perfectionnement avec indemnisation. On pourrait méme leur donner la possibilité de préparer un certificat de spé- cialité. On pourrait former ainsi, sous une forme libérale, un nombre appréciable de médecins de campagne parfaitement intéerés a leur région et aidés matériellement par des centres de santé-hdpitaux équipés pour le diagnostic et le traitement modernes. Personnel infirmier Au niveau de organisation médicale rurale, le role des infirmiéres est essentiel. Dans le centre de santé élémentaire, celles-ci sont le plus souvent seules et doivent développer un esprit initiative qui leur confére une importance décisive. Allant 4 domicile pour soigner les malades, aidant aux accouchements, appelant le médecin pour les cas ’urgence, elles sont chargées d’une lourde responsabilité qui exige une formation profession- nelle et morale solide. Les gouvernements désireux d’améliorer ensemble de Vassistance médicale rurale devraient done mettre tous leurs soins & éduquer des infirmigres susceptibles de servir dans les campagnes. Dans les plus petits centres, l'infirmiére-chef est chargée d'un travail extrémement140 HOPITAL RURAL varié qui s%étend A l'ensemble de Porganisation sanitaire. Elle ne peut acquérir Vexpérience nécessaire qu’aprés un enseignement sérieux et des stages dans toutes les sections de centres plus spécialisés. Dans les centres les plus simples (cas 1 et 2 de la section précédente), Lunité d’action nécessite la présence d’une seule infirmiére-chef. Dans les centres plus importants (cas 3), la dualité d’action peut justifier la présence de deux infirmiéres-chefs, l'une pour la médecine préventive, autre pour la médecine curative. Le nombre total des infirmiéres peut varier dans de larges proportions, mais d’une facon générale et A titre d’exemple, on peut proposer : 1) Pour les petits centres (cas.1 et 2): 1 infirmiére-chef diplomée 2 infirmigres pour les services externes (consultations et prévention) dont une diplémée et une auxiliaire 1 infirmiére pour la radiologie et le laboratoire * 4 infirmiéres par unité de soins de 25 lits,’ dont 1 diplémée et 3 auxi- liaires travaillant selon le schéma suivant : 2 infirmiéres de 7h. a 15 h. (Ces infirmiéres peuvent étre 1 » » 15h, a 23h, aidées Paprés-midi par celles : » oe ee de la consultation.) iére visiteuse pour 5.000 habitants, qui peut étre une infirmiére ‘ire quelques sages-femmes auxiliaires dont le nombre dépend du service & accomplir et placées sous l’autorité des infirmigres diplomées. 2) Pour les centres importants (cas 3), le nombre des infirmigres devra @tre augmenté en proportion du travail 4 fournir ; on peut proposer : 2 infirmiéres-chefs diplémées 2 infirmigres pour la consultation externe, dont 1 diplémée 2 infirmigres pour la médecine préventive, dont 1 diplémée en puéri- culture 1 infirmiére pour Ie laboratoire " 1 infirmigre pour Ja radiologie * 4 infirmigres par unité de soins de 25 lits,’ dont 1 diplémée et 3 auxi- liaires 1 infirmiére visiteuse par 5.000 habitants et qui peut étre une auxiliaire 1 ow 2 sages-femmes diplomées et un nombre variable d’auxiliaires. Dans la plupart des pays, il est impossible de trouver un nombre sufli- sant d'infirmigres qualifiées pour occuper les postes hospitaliers et il faut 1 A moins que ces fonctions ne soient remplies par les techniciens spécialisés. 4 En supposant une occupation moyenne de 50%.PERSONNEL 141 avoir recours a des infirmiéres auxiliaires. Dans les grands hépitaux d’en- seignement, un appoint considérable est apporté pat les éléves infirmiéres qui, au cours de leurs trois ou quatre années d’études, effectuent des stages pendant lesquels elles soignent les malades. Mais, dans les petits hépitaux et, fortiori, dans les hdpitaux ruraux, ce moyen n’est pas utilisable et on est obligé de recourir 4 un cadre d’auxiliaires formées rapidement aux techniques élémentaires des soins infirmiers. Beaucoup de ces personnes ont &é recrutées localement comme servantes et ont recu un entrainement d'un an dans une école professionnelle. II serait possible, dans de nombreux cas, assouplir le systtme par des échanges. Les hépitaux ruraux pourraient constituer des stages indispensables de fin d'études pour les infirmiéres qualifiges et, d’autre part, les meilleures auxiliaires employées dans les hépitaux ruraux pourraient étre admises a profiter de bourses leur permet- tant de transformer leur licence d’auxiliaire en dipléme d’infirmiére. Ces infirmigres auxiliaires sont appelées A des taches trés diverses qui ont été décrites ailleurs : hospitalisation, consultations externes, section préventive, soins 4 domicile, services techniques. Ce sera le réle de l’infirmiére en chef et du médecin de décider, selon les aptitudes de chacune d’elles, s‘il y a intérét A les spécialiser dans leur service ou s'il faut leur faire exercer succes- sivement, par rotation, toutes les activités de 'h6pital-centre de santé. Personnel technique activité du centre nécessite la présence de techniciens d’hygiéne et assainissement du milieu. Dans les centres importants, un ingénieur sanitaire doit s'occuper des problémes de distribution d’eau, de P’évacuation des matiéres usées et de Ia lutte contre les insectes vecteurs et les maladies épidémiques. I doit étre aidé par un ou plusieurs auxiliaires qui s’occupent du matériel de désinsectisation et de désinfection. Son réle essentiel se déroule a Vextérieur de 'h6pital-centre de santé mais il doit participer & Véducation sanitaire du public par des conférences, par organisation de groupes de discussion et par exemple de son travail personnel. On peut ranger dans ce paragraphe les techniciens de radiologic, de laboratoire et de pharmacie que certains pays utilisent a la place d'infir- miétes, Cette solution est bonne A condition que ce personnel soit compé- tent et bien instruit. Des écoles de techniciens doivent étre organisées dans ce but si cette solution est retenue. Personnel administratif Sous-directeur économe, personnel de comptabilité, agents des services généraux, constituent Je personnel administratif nécessaire142 HOPITAL RURAL Dans beaucoup de pays insuffisamment développés, il n’existe pas de cadres spécialisés pour 'administration hospitaliére parce que cette branche n’a pas encore pris le développement qu’elle connait dans les contrées occidentales, Aussi la direction administrative des hépitaux est-elle confiée au médecin-chef. Il en résulte que, lorsque la machinerie se complique, comme elle ne peut manquer de le faire au moment de Vapplication d'un plan hospitaligr de régionalisation, le médecin-chef est absorbé par un travail routinfer pour lequel il ne posséde pas la compétence administra- tive et juridique indispensable. Aussi est-il nécessaire, & un certain stade, que le médecin-chef soit aidé par un sous-directeur économe qui prenne en charge le travail journalier en suivant les directives générales et techniques du médecin-chef. L’ensemble du travail est coordonné et contr6lé par la direction régionale ou subdivisionnaire de la santé dont les fonctions ont été analysées dans le chapitre 2 (page 37). Le sous-directeur administratif a sous ses ordres les adjoints et les secré- taires qui s‘occupent de l'admission et de la sortie des malades, du budget de Phdpital, de Papprovisionnement général venant des services nationaux et régionaux et des achats locaux de denrées alimentaires périssables. Liimportance du service administratif varie naturellement selon les fonc- tions assurées par PhOpital-centre de santé. C’est de ce département admi- nistratif que releve également le personnel des services chargés de l'entre- tien des locaux, de la cuisine, de la buanderie, de la centrale thermique et Glectrique et des ambulances. A titre d’indication, il faut signaler les normes recommandées par le Uni- ted States Public Health Service.8° L’ouvrage The modern small hospital and community health center ®* comporte également un tableau du per- sonnel a prévoir pour un hépital-type de 40 a 60 lits. Le nombre de personnes prévues dépasse en général le nombre de lits, aussi il n’a pas semblé utile de teproduire le résultat obtenu car les conditions qui ont servi de départ sont trés différentes de celles qui régnent dans les petits hépitaux des pays insuffisamment développés ot le manque de personnel a souvent empéché non seulement le développement du réseau hospitalier, mais méme l’ouver- ture d’établissements nouvellement achevés. Cependant, le lecteur pourra s’y référer sans difficulté.CHAPITRE 6 DE LA THEORIE A LA PRATIQUE Nous avons insisté a plusieurs reprises sur le fait que les hépitaux ruraux doivent s'intégrer le plus parfaitement possible dans le systéme général. I] faut éviter de les concevoir comme des organismes isolés, exclusivement réservés a assistance médicale des populations campagnardes, sous peine de oréer un régime double dont une part, bien outillée, serait réservée aux habitants des villes, et l'autre, dispersée et faiblement équipée, serait & la disposition des régions rurales. L’ensemble de I'armement hospitalier doit fonctionner harmonieusement comme un tout dont le but est d’assurer & la population les meilleurs soins possibles. La conception de ’hépital rural comporte en effet un danger. La décen- tralisation de hospitalisation conduit la création de petits établissements dont les moyens diagnostiques et thérapeutiques sont limités ; le recrute- ment de leur personnel sera toujours la source de difficultés tenant aux raisons culturelles et économiques qui ont été analysées plus haut. Lorsque les communications sont faciles et les distances assez courtes, nul malade ne refuse d’étre transporté a Ia ville A condition qu’il n’existe pas de force antagoniste. Or, la possibilité d’étre hospitalisé sur place constitue incon- testablement un frein au départ pour l’hOpital urbain, ow les contacts affectifs et culturels sont évidemment plus difficiles 4 assurer. De plus, il ne faut pas trop compter sur le médecin de campagne pour vaincre ces diffi- cultés, car les liens qu’il contracte avec la communauté rurale l'incitent & garder ses malades sur place. Cependant, I’hépital rural représente un élément indispensable au déve- loppement du programme de santé et s’avére le moyen le plus rationnel pour améliorer la condition physique et morale des habitants des campagnes. I constitue l'instrument d’une politique sanitaire complete et une des étapes indispensables d’un programme de relévement économique des régions rurales. Son établissement doit coincider avec une campagne de médecine préventive. Il est arrivé en effet qu’une expérience de dépistage des mala- dies sociales soit décidée dans une région dépourvue de tout moyen curatif ; les unités mobiles parcourent cette région et soumettent les habitants 2 un examen médical dans le but d’effectuer une enquéte sanitaire et de découvrir le pourcentage de tuberculeux, de vénériens et de malades atteints d’affec- tions endémiques. A l'occasion de ces enquétes, des maladies diverses sont — 143 —144 HOPITAL RURAL : déconvertes : cardiopathies, diabéte, troubles carentiels ou nutritionnels, La population, attirée par la nouveauté de cette action, et parfois méme solli- citée par les autorités locales, attend de Péquipe médicale et du centre @examen un résultat positif. Si une infrastructure curative n’a pas été prévue pour donner les soins nécessaires aux malades dépistés, il faut Sattendre A ce qu'un sentiment de déception envahisse les malades et la population tout entiére. C’est 4 Poccasion de ce probléme objectif qu’on saisit la nécessité d’une coordination étroite entre Jes enquétes préventives et la médecine de soins. D’autre part, il est bien évident que la cure de beau- coup de malades ne peut s’effectuer que dans des centres spécialisés, parfois assez. éloignés des villages ott la prospection est menée. C’est done un réseau hiérarchisé et coordonné qu’il faut établir étape par étape, en fonction d'un plan décidé dans ses grandes lignes, dans lequel les h6pitaux ruraux repré- sentent une partie essentielle mais qui doit étre étroitement intégrée dans ensemble. Du point de vue pratique, les méthodes de ’hygiéne générale (vaccina- tion, assainissement, lutte contre les insectes et les parasites), les techniques de diagnostic précoce (lutte antituberculeuse et antivénérienne), la protection maternelle et infantile ainsi que organisation des soins curatifs ne peuvent que constituer les différents aspects d’une politique de synthése qui trouve son point d’application, pour les campagnes, dans [’hépital-centre de santé. Winslow ® a diailleurs écrit : « L’efficacité des mesures prophylac- tiques est subordonnée, dans une large mesure, & lexistence de dispensaires ‘ou de services de consultations pour les malades en traitement ambula- toire ». Apras avoir établi ces prémisses, il est possible d’examiner les conditions qui doivent régner pour assurer 'intégration des hdpitaux ruraux dans le systéme général. ‘Communications Le réseau des communications présente une importance primordiale, car toute région pourvue de voies accessibles et parcourue par des moyens de transport fréquents pourra étre dotée d’un réseau d’établissements sanitaires urbains et ruraux selon le schéma de régionalisation. Au contraire, des régions oi la précarité des relations conduit a l’isolement de certaines zones rurales ne peuvent guére posséder que des établissements mal coor- donnés, laissant 4 désirer du point de vue de la qualité des soins médicaux. Mais entre ces deux cas extrémes, toutes les situations intermédiaires peuvent s’observer ; les solutions seront donc variables et dépendront de plusieurs facteurs.DE LA THEORIE A LA PRATIQUE. 145 Lorsque les communications sont faciles et les temps de transport entre les villes de ordre de moins de deux heures d’ambulance environ (ce qui situe les villages les plus éloignés & environ une heure de V’h6pital urbain le plus proche), les hépitaux ruraux doivent étre avant tout des centres de diagnostic, de traitements externes et de prévention et ne comporter qu'un nombre minimum de lits déterminé par l’attitude de la population, sa densité et son importance. Ces lits recevront essentiellement les cas sociaux (ouvriers agricoles sans domicile), les maladies courantes affectant les habitants et les accouchements si les conditions longuement analysées plus haut ’indiquent. Dans les régions ou les relations sont lentes, difficiles ou méme totalement interrompues pendant une partie de ’année, les hépitaux ruraux doivent étre congus selon un schéma qui se rapproche beaucoup des hépitaux locaux urbains, toutes proportions gardées. Les lits recevront surtout des urgences, les malades intransportables et des cas graves difficiles A soigner a domicile. Dans les situations intermédiaires, la solution & adopter dépend de facteurs divers. Il sera toujours difficile de prévoir la proportion exacte de cas médicaux, chirurgicaux et obstétricaux que les hépitaux ruraux doivent recevoir. C’est la raison pour laquelle ces établissements devront jouir de la plus grande souplesse et posséder cette qualité de flexibilité qui a constam- ment été rappelée dans la recherche des solutions architecturales possibles. Conditions financiéres et socio-économiques Celles-ci ont une influence décisive sur le développement et les carac- téristiques du systéme hospitalier. Elles sont d’ailleurs lies a la facilité des communications car latitude des populations rurales vis-i-vis des soins médicaux et de Vhospitalisation dépend en grande partie de !’in- tensité des échanges culturels et économiques entre la campagne et les villes. Le relévement de l'économie rurale se traduit par une amélioration de Phabitat et par une augmentation des budgets familiaux qui peuvent sup- porter, 4 partir d’un certain stade, une participation aux dépenses du pro- gramme sanitaire et une partie du cofit des soins médicaux. I] ne faut pas se dissimuler en effet que Je budget d’un programme complet de santé est extrémement lourd et que les finances nationales d’un pays peuvent diffi- cilement supporter son application intégrale dans Jes régions rurales dépour- vues de toutes ressources. Les dépenses budgétaires d'un Etat ne sont en somme que la redistribution des ressources globales tirées du pays tout entier. Lorsque certaines régions sont trop pauvres pour contribuer au budget général et qu'un plan national d’équipement n'a pas été établi, il est arrivé que, dans certains pays, les représentants parlementaires des régions riches aient hésité 4 adopter une loi de finances prévoyant une146 HOPITAL RURAL attribution budgétaire importante en faveur des régions sans ressources. Ces parties déshéritées ont ainsi été maintenues dans un état de stagnation dont elles n’ont pu sortir que lorsqu’un vaste plan d’équipement économique a été décidé a |’échelon national. Durant toute la période préliminaire, le systéme sanitaire ne peut donc étre que gratuit et entigrement financé par le budget national, comme c’est le cas dans la plupart des pays insuffisamment développés. Ds que ce stade est dépassé, les régions rurales peuvent commencer & contribuer activement aux ressources générales de |’Etat et recevoir en échange des prestations de volume croissant, dont ’équipement sanitaire et hospitalier représente un aspect. Lorsque le cercle vicieux est brisé, les aspects économique et sanitaire du développement de ces régions peuvent s'améliorer progressivement par contributions mutuelles. Le point final de cette évolution est atteint lorsque les collectivités locales sont capables de participer aux ressources générales de I’Etat et de recevoir des subventions @équipement pour un volume approximativement équivalent. Les habitants du pays peuvent alors payer les frais de fonctionnement du systéme sani- taire, soit sous la forme privée, soit sous forme contributive par Pintermé- diaire d’une organisation d’assurance-maladie ou de sécurité sociale, soit par Pimpét général. Participation des autorités locales La participation des autorités locales constitue donc le but final d’un plan rationnel de développement économique et sanitaire et il faut s’efforcer de grouper les personnalités politiques et techniques locales et de les inté- resser au secteur du plan national hospitalier qui concerne leur circonscrip- tion, Dans le chapitre 2, nous avons étudié rapidement comment Ia struc- ture administrative des services centraux et extérieurs des ministéres de la santé doit s’adapter au schéma de régionalisation et nous avons évoqué existence de commissions consultatives hospitaligres constituées de per- sonnalités représentant les collectivités intéressées par le développement du systéme hospitalier. Il est utile que ces commissions puissent exprimer leurs besoins et leurs désirs, ainsi que les critiqués qu’elles peuvent émettre au sujet du plan sanitaire. Sans étre chargées d’un pouvoir de décision qui paralyserait dans bien des occasions action gouvernementale, ces commissions peuvent aider les directeurs régionaux de Ja santé et les ministéres 4 prendre cons- cience des problémes propres & chaque région. Leur réle devient plus impor- tant dés que les collectivités locales (municipalités rurales et urbaines, sub- divisions et régions administratives) sont autorisées 4 prélever des taxes locales dont le produit sert & financer partiellement les projets d’équipementDE LA THEORIE A LA PRATIQUE 147 anitaire. Certes, il est inévitable que la machinerie administrative devienne plus complexe et l’aboutissement des projets plus délicat, mais on y gagne incontestablement en souplesse et en efficacité. Le rendement d'un systéme hospitalier est augmenté et l’intérét que lui porte la population est accru, si les habitants ont la possibilité d’exprimer leurs vues sur la fagon dont les taxes locales ct générales sont attribuées. A V’échelon du village rural, il est souvent difficile dans les pays insuffisamment développés de constituer une commission compétente pour la gestion et le développement de I’hépital local, mais on peut parvenir a former des groupes de discussion capables de donner leur avis au sujet des mesures & entreprendre et de la direction a donner au programme sanitaire de ’h6pital. Il est souvent utile de laisser Jes gens exprimer leurs remarques, ce qui permet de leur expliquer les raisons techniques et financiéres de l’action envisagée. Fonds d’investissement hospitalier national et régional Programme a’ équipement Cependant, il faut étre conscient des difficultés qu’entraine un pouvoir excessif confié aux commissions locales. Bien des pays occidentaux ont gardé du passé une forme de gestion hospitalitre communale qui rend trés difficiles la coordination des efforts et l’application d'un plan national et régional. L’antonomie de chaque budget hospitalier et la participation obligatoire de chaque collectivité locale aux travaux d’équipement, de modernisation ou de construction de son propre h6pital, causent des entraves constantes au développement planifié par le gouvernement et fa commission hospitaliére nationale. Dans les pays insuffisamment déve- loppés oi cette structure n'a jamais existé, il semble préférable de concevoir un fonds hospitalier national et des fonds régionaux alimentés par toutes les sources possibles (subventions gouvernementales, participation des col- lectivités par les taxes locales, contribution des caisses de sécurité sociale, versements charitables des associations bénévoles et des particuliers). Ce fonds, administré par le ministére de la santé avec T'avis de la commis- sion hospitaliére nationale od siégent les représentants des autres minis- tres, du corps enseignant et des associations professionnelles et tech- niques, servirait d’une part au financement des projets d'intérét national (centres de recherches, instituts spécialisés) et serait d’autre part réparti entre les fonds régionaux selon les besoins particuliers de chaque région sanitaire. Enfin, le financement de chaque projet serait assuré par la répar- tition coordonnée des fonds disponibles 4 l'intérieur de chaque région sur avis de la commission régionale hospitaligre prenant acte des désirs expri més par les communautés locales, sous le contréle du directeur régional de la santé et du ministére.148 HOPITAL RURAL Budget de fonctionnement Si Yon tente de résumer les différents systémes de financement des dépenses hospitaligres, on ne peut qu’étre frappé par la diversité des condi- tions régnantes; mais on découvre bientdt que les différentes solutions apportées au probléme ont des raisons d’étre tenant au statut Iégislatif, économique et social de chaque pays. Prise en charge intégrale par Etat de toutes les dépenses de fonctionnement L'Etat peut couvrir la totalité des dépenses des hépitaux publics sur son budget général alimenté par l'impot. Si le risque d’arrét de travail et d'invalidité est garanti par un systtme d’assurance-maladie, ce dernier peut, dans certains cas, contribuer au systéme hospitalier par le versement annuel d’une contribution au budget du ministére responsable. Mais il peut arriver que les hépitaux publics aient 4 recevoir des malades payants ou couverts par des dispositions spéciales ; dans ce cas, chaque établisse- ment hospitalier ouvre une comptabilité od figurent d’une part les recettes tirées des ressources propres des malades et de certains versements pro- venant par exemple des assurances contre les accidents du travail, d’autre part les dépenses de fonctionnement. Celles-ci sont trés variables suivant que les fournitures et les salaires.des employés sont payés localement ou sur le budget général de I’Etat, de la province ou de la municipalité selon leur statut de fonctionnaires locaux ou d’Etat. La différence entre les recettes et les dépenses fait l'objet, aprés contréle, d’un réglement pério- dique de la part du ministére responsable. Tous les ans, la direction de Phépital établit un projet de budget pour Pannée suivante, ce qui permet a LEtat de calculer son budget général. Ce systéme de financement peut atre appliqué soit 4 chaque hépital, soit, dans le cas des hépitaux ruraux, a des groupements hospitaliers réalisant un millier de lits au total, selon la formule britannique. Prise en charge des dépenses par un systémé d’assurance-maladie ou de sécurité sociale Il est quelques pays qui ont développé un systéme de sécurité sociale, propriétaire d’établissements hospitaliers ot leurs ressortissants sont soignés gratuitement. Dans ce cas, les personnes Agées, ou celles qui, en raison de leur statut social, ne sont pas assujetties A !'assurance-maladie, ne peuvent utiliser ces hépitaux que si elles assument les frais elles-mémes, A moins qu’elles ne soient inscrites 4 l’assistance médicale gratuite et qu’une convention soit établic entre Etat et le régime de sécurité sociale.DE LA THEORIE A LA PRATIQUE 149 Autonomie des budgets hospitaliers Dans quelques pays occidentaux, le caractére municipal de l'adminis- tration des hépitaux a entrainé l'autonomie absolue des budgets de chaque hépital. Guvre dutilité publique, Phopital ne doit pas faire de bénéfice, en principe, mais ses recettes doivent correspondre exactement a ses dépenses ; selon I’heureuse formule anglo-saxonne, ils sont « non-profit and self-supporting ». Dans ce cas, I’hépital prend en charge tous les frais, paie son personnel, ses fournitures, lentretien de ses locaux et de son matériel et éventuellement les annuités des préts ou emprunts qu’il a pu contracter. Pour obtenir des recettes qui couvrent ses dépenses, il doit établir un prix de journée, c’est-i-dire un tarif forfaitaire journalier dont le malade doit s’acquitter d’une fagon quelconque. Ce prix de journée est calculé en divisant le total des dépenses par le nombre annuel de journées hospitalisation, c’est-a-dire le produit du nombre annuel de malades admis par la durée moyenne de séjour. Les malades peuvent assumer la dépense de leur hospitalisation, calculée en multipliant le prix de journée par la durée du séjour, de différentes fagons : 1) ils peuvent étre inscrits & assistance médicale gratuite et obtenir que le budget gouvernemental couvre intégralement leurs dépenses ; 2) ils peuvent étre assujettis A une assurance hospitaliére, 4 une assu- rance-maladie ou un régime complet de sécurité sociale; dans ce cas, leurs frais peuvent étre couverts en tout ou partie et, dans chacun de ces cas, pour une durée plus ou moins longue, selon des modalités propres & chaque pays ; 3) ils peuvent étre obligés de régler eux-mémes intégralement les frais hospitaliers s’ils ne sont couverts par aucune disposition générale. Hépitaux privés, de caractére charitable Dans un certain nombre de pays, les traditions se sont maintenues et ont été a l’origine du développement d’hépitaux financés grace a linitia~ tive privée (dons, legs, contributions charitables, sociétés bénévoles et philanthropiques, Croix-Rouge et Croissant-Rouge, etc.). Mais le prix toujours plus élevé des soins médicaux a rendu nécessaire, dans la plupart des cas, une aide de Etat ou des assurances-maladie et la grande majorité de ces établissements dépendent maintenant, pour une grande part, de sources publiques de financement. Le plus souvent, ces hdpitaux passent convention avec I'Etat pour le traitement des indigents et avec la caisse d’assurance-maladie pour les soins donnés a leurs assurés. Ces conyentions portent habituellement sur un prix de journée établi en tenant compte des différentes ressources disponibles, publiques ou privées.150 HOPITAL RURAL Hépitaux privés, de caractére commercial Nous citons cette catégorie parce que, dans les pays o exercice libre de la médecine est la régle générale, les assurances-maladie ou la sécurité sociale remboursent les frais de traitement dans ces établissements. Le tarif appliqué est en général celui de P’hpital public de la localité et les malades doivent payer eux-mémes les suppléments qui représentent la participation au secteur commercial de I’établissement. Le plus souvent, les indigents bénéficiaires de assistance médicale gratuite n’y sont pas admis. Ces différentes éventualités ne correspondent nullement a une évolution qui mesurerait, en quelque sorte, le degré de développement économique ou social des pays ott elles se sont produites. Les pays du Sud-Est de l’Asic ont possédé au début des hépitaux coloniaux alimentés par la métropole et par quelques taxes locales; leur budget dépend maintenant de l’Etat (Ceylan) ou des Provinces (Inde). Les pays de I’Asie occidentale ont adopté en général le systéme de la prise en charge par I’Etat, et ils se rencontrent sur ce terrain avec IURSS, les pays scandinaves et la Grande-Bretagne, bien que les régimes de sécurité sociale, dans ces derniers pays, compliquent Ie probléme. Les pays latins d’Europe ont préféré jusqu’ici conserver Vautonomie budgétaire de chaque hépital et, en conséquence, ont adopté Ie systéme du prix de journée. En Turquie, un nombre croissant d’hépitaux sont administrés par la sécurité sociale, bien que celle-ci ne couvre qu'une faible partie de la population. En Amérique latine, les établissements hospitaliers regoivent en général leurs fonds de I’Etat. Aux Etats-Unis, la majorité des hOpitaux ont conservé le caractére privé et leur financement dépend en conséquence de sources diverses. On peut alors dégager deux tendances essentielles qui semblent partager le monde : 1) Prise en charge par I’ Etat Dans cette conception, le systme sanitaire dans ses deux aspects essentiels, préventif ct curatif, est financé sur le budget général. Lorsque pement hospitalier a été décidé, incluant des régions rurales jusque-la déshéritées, le budget général permet Iexécution du programme sanitaire dans les meilleures conditions. Il faut cependant insister sur le fait que ce programme correspond & un effort financier trés important et qu’il est indispensable, si un pays désire suivre cette méthode, que le gouvernement central décide lexécu- tion du plan et alloue au ministére responsable un budget suffisant, qui peut représenter une fraction importante du budget général. Il faut que le parlement et le gouvernement soient rendus conscients de la nécessité deDE LA THEORIE A LA PRATIQUE 151 poursuivre l’effort pendant de nombreuses années et assurent un finance- ment sans défaillance. Dans le cas contraire, le programme sanitaire ne pourrait pas étre développé dans toute son ampleur, et l'expérience a souvent montré que c’est I'équipement rural gui soufire le premier d’une réduction de crédits. Enfin, un tel systéme suppose que la population est consciente du fait qu’une partie des impéts qu'elle paie lui revient sous forme de services sanitaires mis a sa disposition. Il faut done, a notre avis, qu’une éducation politique lui montre que le systéme sanitaire auquel elle est toujours attachée bénéficie directement de ’étatisation. Ce systéme a Favantage de permettre un financement relativement indépendant des fluctuations de l'industrie et du commerce, alors que les dispositifs suivants sont davantage liés aux salaires industriels et commerciaux des assurés sociaux et a la prospérité économique en général. 2) Participation de la sécurité sociale au systéme sanitaire Les partisans d’une participation de la sécurité sociale au financement du systéme sanitaire avancent les arguments suivant: Liinstitution d'un régime contributif dans une région dont le niveau socio-économique l’autorise s’avére le meilleur moven d'assurer un déve- loppement rapide d’un systtme sanitaire complet. Il est bien connu qu'une population ne s’intéresse 4 un service prévu en sa faveur que si elle participe 4 sa gestion et A son financement. L'instauration du régime contributif en matiére d’hygiéne et de soins médicaux permet de passer d'un stade primitif ou I’Etat est un tuteur paternaliste et autoritaire (ou jugé tel par les collectivités locales) & un systéme de répartition des efforts qui demande Ja coopération active des habitants. Cette évolution peut se faire progressivement et il est parfaitement possible de respecter d’une facon totale les intéréts privés de groupes professionnels tels que le corps médical, les sages-femmes et les infirmiéres privées. On peut schématiquement décrire trois étapes : 1) L’assurance hospitaliére couvre en tout ou en partie les frais décou- lant de Putilisation des services hospitaliers externes et internes. La popu- lation verse des cotisations & une caisse qui peut étre privée, contrélée par I'Etat, ou nationalisée. Cette caisse retourne au systéme hospitalier une somme fixée par convention, proportionnelle au nombre des consulta- tions externes délivrées et au nombre des journées d’hospitalisation. L’assu- rance-maternité est généralement organisée dés ce stade. 2) L’assurance-maladie est un dispositif qui s’étend a l'ensemble des soins médicaux et infirmiers et 4 la délivrance des médicaments, et couvre totalement ou partiellement les frais encourus par les personnes assurées, en cas de maladie ou de maternité, tant 4 l’hopital qu’en pratique privée.152 HOPITAL RURAL 3) La sécurité sociale étend Ie principe initial de Passurance-maladie & Ja plupart des aspects de la vie sociale en complétant le schéma précédent par un régime de compensation pour arrét de travail, de pensions pour invalidité et pour vieillesse, d’allocations familiales et d’aide en cas de décés, Ces trois étapes essentielles peuvent étre franchies progressivement au fur et a mesure du développement économique du pays considéré. L’effet une telle organisation sur la santé générale de la population est toujours considérable en rendant celle-ci attentive aux problémes de santé et en facilitant le recours au médecin praticien et 4 P’h6pital. Elle se traduit done par une augmentation importante de demandes de soins, et par une activité accrue des services hospitaliers. Dans les pays peu développés ott les soins ont toujours été délivrés gratuitement, le régime d’assurance-maladie ou de sécurité sociale, dés qu'il est instauré, doit couvrir, avec Vaide des finances gouvernementales, Pensemble des frais, car les actes médicaux accomplis dans ces hépitaux ne doivent pas donner lieu & la perception de sommes quelconques. Cepen- dant, ces dispositions peuvent entrainer des abus qui se constatent surtout aux consultations externes. C’est pourquoi, dans certains pays occidentaux, on demande au malade de verser une petite somme correspondant 4 10 ou 20% du cot de lacte médical ; celle-ci représente une contribution minime mais effective au fonctionnement hospitalier. Les caisses peuvent effectuer leurs versements, soit au ministére de la santé qui garde la responsabilité de ensemble du financement (fonds national hospitalier), soit 4 chaque hépital. La premiére disposition est la seule possible dans les pays insuffisamment développés ott chaque hépital ne dispose pas d’un budget autonome et équilibré. Le second systéme peut 6tre utilisé lorsque les budgets hospitaliers sont autonomes et équi- librent leurs recettes et leurs dépenses. Ces deux systémes peuvent d’ail- leurs se développer parallélement ainsi qu’on Je voit dans I’'Inde, en Israél, en Turquie, ot se dessine une double organisation hospitaliére destinée dune part aux assurés sociaux, d’autre part aux assistés médicaux indigents, la premiére étant financée par la sécurité sociale, la deuxiéme par I’Etat. Il est fort difficile de faire un choix entre tous ces dispositifs, et chaque pays doit étre laissé libre d’adopter celui qui convient le mieux a son statut économique et a la volonté de sa population. Le monde offre des exemples variés et des solutions diverses sans qu’on puisse deviner quel en sera le résultat. Tout ce qu’il est possible de dire, c’est que le concept de sécurité sociale a fait des progrés remarquables entre 1925 et 1940 mais que, depuis une dizaine d’années, l’organisation étatisée des hépitaux semble marquer des points en Grande-Bretagne, dans les pays scandinaves, en Amérique du Sud et en Asie.DE LA THEORIE A LA PRATIQUE 153 Eléments déterminants du plan hospitalier Nous avons voulu montrer qu’un plan hospitalier comprenant une politique d’équipement en faveur des régions rurales dépend d’une série de facteurs et doit étre appliqué aprés mares réflexions aux cas particuliers. Le monde sera pendant bien des années encore le théatre d’une grande diversité de pensées, de cultures et de méthodes, et les plans hospitaliers qui refiétent si étroitement les caractéristiques essentielles du genre de vie de chaque région auront & étre adaptés avec soin aux diverses conditions régnantes. Cependant, il est 4 craindre qu'une telle insistance sur la variété des solutions ne rende confus l'ensemble du probléme dans I’esprit du lec- teur. Heureusement, les différents éléments du probléme se groupent et S’organisent de telle fagon qu’on peut tracer schématiquement les grands types d’organisation possibles. Nous les décrirons ci-aprés en soulignant que, a notre avis, toute activité s’exercant dans le champ du dépistage et du diagnostic précoce doit obligatoirement étre soutenue par une organi- sation curative qui prenne en charge les malades découverts par les examens systématiques. Régions primitives situées dans les zones tropicales Ces régions sont caractérisées par une agriculture élémentaire, par la présence d'un certain pourcentage de nomades ou d’individus migrant périodiquement a la recherche de paturages ou de terres nouvelles, par une irds faible densité démographique et par une absence presque totale d’orga- nisation sanitaire. La fixation et le développement des groupes sociaux sont compromis par les épidémies périodiques et des troubles nutritionnels. L’action sanitaire doit porter avant tout sur !’éradication des maladies pestilentielles par les vaccinations en masse, la désinsectisation et les mesures Whygiéne générales. Ce programme peut étre accompli au début par des unités mobiles partant de centres situés dans les anciennes villes de colonisation, Les unités mobiles pourront accomplir & la fois l’euvre pré- yentive déa évoquée ainsi qu'une action curative par lorganisation de consultations externes et la cure des troubles simples qui affligent la majo- rité des individus: ulcéres, fractures, hernies, varicocéles, éléphantiasis, affections oculaires, parasitoses. L’unité mobile® pourra donc comprendre plusieurs camions dispensaires avec une installation chirurgicale, des lits déployés sous tente (fig. 24), un appareil de radiographie, un petit Jabora- toire; elle séjournera plusieurs semaines et méme plusieurs mois dans chaque circonscription. Les camions pourront parcourir celle-ci_pour organiser des visites périodiques de médecine preventive et curative et154 HOPITAL RURAL. FIG. 24. HOPITAL SOUS TENTE (60 LITS) ramener au centre temporaire Jes malades a opérer ou & suivre de fagon plus attentive. Ce travail de prospection permet de déterminer l’emplacement optimum du centre fixe qu'on s‘efforcera de batir le plus simplement possible et qui sera secondé dans son activité par des consultations dans les villages. Les traits essentiels de cette organisation ont été tracés au cours de la Premiére Conférence Sanitaire Panafricaine en 1932, od V’on a insisté sur l’inop- portunité de séparer la médecine préventive de la médecine curative, pour autant qu'il s’agit du personnel qui entre directement en contact avec les masses populaires. C’est la médecine curative qui fournit au fonctionnaire sanitaire la meilleure occasion de donner la preuve tangible de son désir aider les populations. On utilisera le plus largement possible le personnel local. Régions sous-développées comportant une population agricole dense Ces régions sont caractérisées par Vexistence de groupements humains plus ou moins importants attachés 4 l’exploitation du sol superficiel, dont la civilisation peut parfois étre avancée mais dont les conditions écono- miques sont précaires. C’est le cas de beaucoup de pays insuffisamment développés dont Ia structure politique et sociale n’a pas pu encore assurer un revenu suffisant a la population afin qu’elle puisse s’évader du cercleDE LA THEORIE A LA PRATIQUE 155 vicieux : pauvreté - maladie ; et ceci en dépit du fait que ces pays peuvent avoir été le siége de civilisations antiques et brillantes. C’est dans ces com- munautés que les épidémies et les maladies endémiques maintiennent un état social trés bas et une pénurie constante de ressources financidres. Renoncant a la conception du x1x° siécle d’édifier des hdpitaux avant toute autre action, il faut développer en premier lieu une série de mesures Whygiéne générale destinées A supprimer les menaces d’épidémies et a réduire incidence des maladies endémiques.’ Mais dés cette étape, une organisation curative doit étre organisée de facon A justifier aux yeux de la population l’action entreprise dans le champ de I'hygiéne. C’est le stade du centre de santé-hdpital ol une double action préventive et curative doit étre menée. Celle-ci permet, l'occasion des consultations externes, de développer les examens systématiques et la totalité du programme de pré- vention et du méme coup assure la prise en charge et le traitement des malades dépistés précocement. Dans les villages, des postes élémentaires avec du personnel Jocal offrent un premier secours aux populations isolées. A ce stade, aucune participation financigre ne peut étre demandée a la population, et le centre de santé-h6pital est dirigé par un personnel médical et infirmier polyvalent et employé a plein temps. toutes dépenses de fonc- tionnement, de construction et d’équipement étant prises en charge par le gouvernement Une ielle situation doit étre considérée comme temporaire car, parallé- lement a I’action sanitaire, Etat doit améliorer le réseau des communica~ tions et prendre toutes mesures propres & élever progressivement le niveau économique, et tout particuligrement alimentation et Vhabitation.2® Les centres urbains doivent posséder en méme temps des hpitaux bien équipés dont la capacité doit permettre l’admission de tous les malades ruraux dont état nécessite le transport dans un établissement convenable. Ces hépi- taux ruraux devront pouvoir s’adresser des institutions spécialisées pour les affections tuberculeuses, mentales et autres, décelées dans les consulta- tions et examens systématiques. A ce type d’organisation répond l’hépital- centre de santé décrit dans le chapitre 3, ott cependant les chambres particu- ligres ne seront prévues qu’en trés petit nombre et réservées aux malades dont l'état nécessite l'isolement. Régions en voie de développement économique comportant un certain degré @ industrialisation et une population jouissant dun revenu appréciable Dés qu’une certaine fraction de la population jouit d’un revenu moyen non négligeable, le champ de lexercice de la médecine peut se développer. Dans le but d’éviter les doubles emplois et de garantir un fonctionnement __# Sur ce point on pourra consulter le Service de la Santé publique des Indes Nécrlan- daises.*#156 HOPITAL RURAL harmonieux des services de santé, P’hdpital rural devra s’ouvrir a tous les médecins et pourra comporter un secteur privé pour les malades payants. Si Ie gouvernement adopte cette solution, un systéme contributif pourra étre établi sous la forme dune assurance hospitaligre ou mieux d'une assurance- maladie et maternité. La clientéle de Phopital se divise alors en deux caté- gories : les indigents soignés gratuitement, les malades payants traités en pratique privée, auxquelles peut s’ajouter celle des assurés sociaux pour lesquels Jes caisses d’assurance-maladie garantissent le paiement des frais. Le type d’hépital décrit au paragraphe précédent convient parfaitement a condition d’augmenter dans une légere proportion le nombre des chambres particulires ou a deux lits. Régions rurales développées dont la population jouit d’un niveau socio- économique élevé L’hopital rural prend alors tout son développement et la section préven- tive peut étre dirigée par un médecin hygiéniste 4 temps complet. L’Etat ou un régime de sécurité sociale couvre la grande majorité de la population et prend en charge les indigents et les cas sociaux. C’est le stade qui corres- pond a l’épanouissement de la structure financiére et administrative qui a été étudige plus haut, L’hépital rural est devenu un élément complétement intégré dans le réseau général et ses fonctions répondent avec précision & celles que le concept de régionalisation lui attribue. Il va de soi que, dans les trois derniers stades, importance des diffé rentes parties de hépital rural dépend dans une large mesure des condi- tions géographiques, démographiques, culturelles et sanitaires dont les as- pects ont été étudiés dans les chapitres précédents, et nous tenons a répéter qu’un pays peut parfaitement comporter plusieurs régions dont l’équipe- ment en hdpitaux ruraux varie largement. Il importe d’éviter, en cette ma- tigre, toute rigidité de conception et toute schématisation excessive. A cette condition, !"hépital rural peut réaliser la définition de Mackin- tosh : «Le véritable champ d’étude d’un hépital, ce n’est pas la maladie au sens étroit du terme, mais la vie dans l’acception la plus large du mot. La maladie constitue un incident — grave, désagréable ou reposant — dans la vie d’un homme. Mais, pour I’hépital et pour son personnel, c’est un défi: elle constitue pour eux un objet de recherches devant servir tant 4 la prophylaxie qu’a la guérison du malade. » Une organisation sanitaire telle que nous avons décrite peut répondre a la prédiction de Neutra: «Nous entrevoyons une époque oi notre civilisation technique tiendra ses promesses et ne servira plus uniquement la variété urbaine de Pespéce humaine. Les populations qui couvrent les vastes étendues rurales du globe ne se sentiront plus alors des citoyens de deuxiéme ordre. »spy een BIBLIOGRAPHIE American Hospital Association & American Public Health Assoc ‘Amer. J. publ. Hith, 38, 700 Archit. d? Aujourd’hui, 1947, 18, N° 15 Archit. dAujourd'hui, 1948, 19, N°17 Archit. franc. 1945, N° 51- Archit. franc. 1946-7, N° 65-66 (numéro spécial sur les hépitaux étrangers) Barros Barreto, J. de (1938) Bull. Org. Hyg. S.d.N. 7, 1060 Basto, A. & Faria, G. 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Winslow (1951) 7/6 $1.50 Sw. fr. 6.— KWASHIORKOR IN AFRIC JF. Brock & M. Autret (1952) Sis $1.00. Sw. fr. English edition in preparation FIRST INTERNATIONAL SYMPO- SIUM ON CHEMICAL MICRO- BIOLOGY (1952) Mixed-language edition 15/- $3.00 Sw. fr. 12.— Ne Ne Ne x Ne Ne Ne10 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE SERIE DE MONOGRAPHIES LES ASPECTS PSYCHIATRIQUES DE LA _DELINQUANCE JUVENILE — Lucien Bovet (1951) Fr.s.4,-— 5) 1,00 2 SOINS MATERNELS ET SANTE MENTALE — Join Bowlby (195), Fr.s. &— 10/- s2,00 3 LUTTE ANTIPALUDIQUE PAR LES INSECTICIDES A ACTION REMA- NENTE J. Pampana (1981) Frs.4— 35 s1,00 4° Edition anglaise seulement 5 Edition anglaise seulement 6 Edition anglaise seulement 7 LE COCT DE LA MALADIE ET LE PRIX DE LA SANTE — C. Winslow (1952) Fr.s. 6—- 7/6 S150 A. 8 LE KWASHIORKOR EN AFRIQUE, J.P. Brock & M. Autret (1952) ros. 4, 5/- $1,00 9 BIOLOGIE D'ANOPHELES GAM- BIAE — M. H. Holstein (1952) Fr.s. 8— 10/- 2,00 PREMIER SYMPOSIUM INTERNA- TIONAL DE CHIMIE MICROBIOLO- GIQUE (1952) Edition unique, renfermant des articles en francais ou en anglais Fr.s. 12, 15/- $3,00No. No. No. No. No. No. No. No. n 2 13 14 15 16 7 19 2 EPIDEMIOLOGY AND CONTROL OF ENDEMIC SYPHILIS — £. /. Grin (1983) Sie $1.00 Sw. fr. 4— BCG VACCINATION — Lydia B. Edwards and others (1953) 15/- $3.00 Sw. fr. 12.— MALARIA TERMINOLOGY — Sir Gordon Covell and others (1953) S/- $1.00 Sw. fr. 4.— MILK PASTEURIZATION — H. D. Kay and others (1953) 12/6 $2.50 Sw. fr. 10.— FIRST INTERNATIONAL SYMPO- SIUM ON YAWS CONTROL (1953) Mixed-language edition 22/6 $4.50 Sw. fr. 18 — TOXIC HAZARDS OF CERTAIN PESTICIDES TO MAN — J. M. Barnes (1953) 716 $1.50 Sw. fr. 6.— THE AFRICAN MIND IN HEALTH AND DISEASE — J. €. Carochers 10/- $2.00. Sw. fr. 8—~ DESIGN AND OPERATION OF SEPTIC TANKS (1953) 716 $1.50 Sw. fr, 6.— ADVANCES IN THE CONTROL OF ZOONOSES (1954) 15/- 33.00 Sw. fr. 12— INFLUENZA: A REVIEW OF CUR- RENT RESEARCH (1954) 17/6 $2.50 Sw. fr. 10.— English edition in preparation Neat No12 No13 Neus NOIS No16 NIT eI Ne 19 N20 No 24 Edition anglaise seulement Edition francaise en préparation Edition anglaise seulement : Lexiaue francais analogue en préparation Edition francaise en préparation PREMIER SYMPOSIUM INTERNA- TIONAL SUR LA LUTTE CONTRE LE PIAN (1953) Edition unique, renfermant des articles en francais ou en anglais Fr. s. 18,— 22/6 4,50 Edition francaise en préparation Edition francaise en préparation Edition francaise en préparation Edition francaise en préparation Edition francaise en préparation L'HOPITAL RURAL — R. F. Bride- man (1953) Fr.s. 8,— 13/6 $2.00