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FICHA SOCIOECONOMICA PARA PENSION DIFERENCIADA

1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS: CULQUER MOROCHO

NOMBRES: EMMA KATHERINE

CEDULA / PASAPORTE: 0104626353

ESTADO CIVIL: SOLTERO /A

ECUADOR
Pas

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD: ECUATORIANO/NA

CUENCA
Ciudad

TIPO DE SANGRE:

Telf Celular: 099572699

Porta ( X ) Movistar (
amyculquer@hotmail.com

Correo electrnico personal:

En caso de emergencia comunicarse con:

GENERO: FEMENINO
13/01/1988
da/ mes/ ao

Orh+

) Alegro (

Correo electrnico institucional:

KATHERINE MOROCHO

eculquer@est.ups.edu.ec

Telfono: 2819047

2. DATOS ACADMICOS
SEDE EN LA QUE VA A ESTUDIAR: MATRIZ CUENCA
UNIDAD EDUCATIVA MARIA AUXILIADORA (MORONA SANTIAGO)

Colegio del que proviene:

Tipo:

Nombre del Colegio

Lugar:

ECUADOR

MORONA SANTIAGO

Pas,

Ttulo de Bachillerato:
Ao de graduacin:

Provincia

MORONA

Ciudad donde est ubicado el colegio

BACHILLER EN CIENCIAS BASICAS

Nota del bachillerato:

2006

A ms del bachillerato tiene otro ttulo?

Indique el Nivel:

PARTICULAR
(fiscal, particular, etc)

Tcnico (

Estudia otra carrera fuera de la UPS?

) NO ( X )

SI (

) Tecnlogo (

19.13

) Tercer Nivel (

) Cuarto Nivel (

) NO ( X )

SI (

NO ESTUDIA OTRA CARRERA

tipo (pblico o particular)

En qu institucin?
(nombre de la institucin)

3. DATOS DE DOMICILIO
3.1 DIRECCIN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE
PAIS: ECUADOR
PARROQUIA:

PROVINCIA: AZUAY

CIUDAD: CUENCA

EL BATAN

BARRIO (o sector):

urbana (

X ) urbano-marginal (

) rural (

LOS SENDEROS (FERIA LIBRE)

ZONA: norte ( X ) centro (

) sur (

) valles (

) suburbio(

DIRECCION: AMAZONAS Y UNIDAD NACIONAL

Calle o avenida principal

) zona rural(

176
Calle o avenida secundaria

Si su direccin no encaja en el formato anterior, favor indquela en el siguiente espacio:

Telf. Domicilio:

2819047
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4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (inclyase el estudiante)

Nombres y Apellidos

MARCIA KATERINE MOROCHO GUALPA

Fecha de
No. del
Estado Civl Parentesco Nivel de Educacin
Nacimiento documento
de identidad
03-03-1962

0101855252

DIVORCIADO /A

MADRE

SUPERIOR COMPLETA

EMMA KATHERINE CULQUER MOROCHO 13-01-1988

0104626353

SOLTERO /A

ESTUDIANTE

SUPERIOR INCOMPLETA

El estudiante es cabeza de familia?

Titulo

TECNOLOGO MEDICO EN
LABORATORIO CLINICO

Actividad Laboral u
Ocupacional
DOCENTE

SI ( ) NO ( X )

El estudiante depende econmicamente de sus padres u otras personas?

SI ( X) NO (

DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta informacin)

4.1 SITUACIN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:

Existe algn problema de salud grave en el grupo familiar?
PROBLEMA

SI (

) NO ( X )

PARENTESCO DE QUIEN LO PADECE

El estudiante tiene algn problema de discapacidad?

SI (

ESPECIFICACION PROBLEMA

) NO ( X )

Indique cul:

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5. SITUACIN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)

SU VIVIENDA ES:

propia ( X ) arrendada (

INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA: villa (

otro (

) cedida por trabajo ( ) cedida por un familiar u otros ( )

) casa ( X ) departamento (
)

) cuarto/s (

Especifique:

ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA:

concreto (

SERVICIOS DISPONIBLES:

agua potable ( X ) alcantarillado (X ) enera electrca ( X ) telefono fijo ( X )

) ladrillo (

) bloque ( X ) adobe (

) madera (

) caa (

Internet ( X ) Tv por cable ( )

6.1 GASTOS DEL ESTUDIANTE:

6. DATOS ECONMICOS

Quin cubre los gastos del estudiante?

Padre y Madre(
Otros (

) Solo Padre (

) Solo Madre ( X ) Otros Familiares (

) Cnyugue (

) Medios Propios (

Especifique:

6.2 PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)
No. de propiedades extras ( 0 )

Valor de las propiedades extras $

No. de vehculos familiares (0

Valor de los vehculos $

0.00
0.00

6.3 RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR:

GASTOS MENSUALES

VALOR

VIVIENDA (arriendo, cuota prstamo hipotecario)

0.00
500.00

ALIMENTACION (compras de mercado, supermercado, colaciones, refrigerios, comidas afuera, viandas)

EDUCACION de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardera, primaria, secundaria, universidades, uniformes, tiles, libros, copias)

400.00
26.00

TRANSPORTE Y MOVILIZACIN (buses, taxis, combustible, mantenimiento de vehculos, etc.)

SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro mdico, tiles de aseo)

100.00
80.00

PAGO DE SERVICIOS (agua, energa elctrica, telfono, internet, tv por cable.)

OTROS GASTOS (prstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crdito)

300.00
1,406.00

TOTAL GASTOS:

Declaramos bajo nuestra responsabilidad que la informacin proporcionada a la Universidad Politcnica Salesiana
corresponde a nuestra realidad socio-econmica. Autorizamos expresamente a la Universidad Politcnica Salesiana para
que obtenga de cualquier fuente de informacin, incluida la central de riesgos y burs de informacin crediticia autorizados
para operar en el pas, nuestras referencias personales y/o patrimoniales anteriores o posteriores a la suscripcin de esta
autorizacin.
En Cuenca

, a los 14 das del mes de Julio de 2011

FIRMA DEL ESTUDIANTE

FIRMA DEL PADRE

FIRMA DEL CONYUGUE

FIRMA DE LA MADRE

FIRMA DEL APODERADO

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