PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial : R (L)

Umur : 25 tahun

II. ALASAN MASUK : III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma

Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal
Jelaskan :4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Ada
Tidak ada
Kalau ada : Hubungan keluarga : Gejala : Riwayat pengobatan : -

pelaku

korban

saksi

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien mengatakan pernah jatuh saat naik

bendi waktu masih SMA dan

orangtua klien pernah menghentikan pemberian obat 2 tahun yang lalu tapi
sakit klien tambah parah lalu orangtua klien melakukan rawat jalan di RS
Dadi.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD = 120/80 mmHg
S=

36,5

2. Ukur : BB =

N=

80

x/menit

P=

24

x/menit

kg

TB =

cm

3. Keluhan fisik : V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :
G1

GII

GIII
Keterangan :
: Laki-laki

G I : Kakek dan nenek

: Perempuan

G II : Ayah dan ibu

: Klien

G III : Klien

:Tinggal serumah

: Garis keturunan

:Meninggal

Kesimpulan :
G1 : Kakek dan nenek dari ayah klien telah meninggal karena faktor usia tua
sedangkan kakek dan nenek dari ibu klien dalam keadaan sehat
G2 : Ayah klien anak pertama dari 6 bersaudara dan ibu klien anak pertama
dari 5 bersaudara serta tidakmemiliki penyakit keturunan.
G3: ibu dan bapak klien tinggal serumah dengan klien dan adiknya, kakak
klien yang ke 2 meninggal saat masih bayi sedangkan kakak klien yang ke 3
meninggal karena terjatuh dan lumpuh, orang tua klien tidak

mempunyai

riwayat penyakit keturunan.

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh :
Bagian tubuh yang paling disukai : wajah
Bagian tubuh yang paling tidak disukai : tidak ada.
b. Identitas :
Dalam keluarganya klien sebagai anak ke enam dari sembilan orang
bersaudara dan klien sempat bersekolah sampai tamat SMA.
c. Peran :
Klien kurang mampu menjalankan perannya dengan baik sebagai seorang
anak dan kakak. Klien sering membantu ibunya membersihkan rumah.
d. Ideal diri :
Klien sangat disenangi oleh teman-temannya, anak santrinya, tetangganya
serta disayang oleh keluarganya
e. Harga diri :
Klien merasa keluarga, teman-teman, tetangga serta anak santrinya sangat
menyayanginya dan tidak menjauh darinya.
3. Hubungan social
a. Orang yang berarti :
Orang yang paling dekat hubungannya dengan klien adalah ayah ibu dan
saudara-saudaranya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat

Klien diikut sertakan dalam kegiatan remaja mesjid dan menjadi guru
mengaji.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien tidak mengalami gangguan/hambatan dengan orang lain dan saat
berkomunikasi.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien menganut agama Islam, dan mampu membedakan mana yang benar
dan mana yang salah.
b. Kegiatan beribadah :
Klien rajin melakukan sholat lima waktu, membaca Al-Quran dan
mengajar/menjadi guru santri di mesjid.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasa
Jelaskan : klien nampak rapi, bersih, berpakaian rapi, dan rambut tertata
rapi.
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : 3. Aktivitas Motorik
Lesu

 Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasem
Tremor
Kompulsif
Jelaskan : 4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gerakan berlebihan
Jelaskan : 5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : 6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensive
Curiga

Jelaskan : 7. Persepsi
Halusinasi :

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu/penciuman
Jelaskan : klien sering mendengar suara-suara yang tidak jelas

8. Waham :
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan : 9. Arus pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : 10. Tingkat Kesadaran

 Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi waktu
Disorientasi orang
Disorientasi tempat
Jelaskan : 11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : 13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : setelah berbincang-bincang dengan perawat, klien bisa
mengambil keputusan setelah diberikan arahan.
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal yang di luar dirinya
Jelaskan : VII.

KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

a. Makan

Frekuensi 3 kali sehari porsi makan dihabiskan

Klien makan sendiri

Nafsu makan baik

b. BAB / BAK

Klien BAB/BAK di WC

Kebersihan setelah eliminasi baik

c. Mandi

Klien rajin mandi dan menggosok gigi tanpa bantuan.

d. Berpakaian/ berhias

Klien mengganti pakaian dan menyisir rambut sendiri tanpa bantuan

Klien menggunakan pakaian sesuai dengan keinginannya

e. Istirahat dan tidur

Klien kadang tidur siang jam 13.00 s/d 15.00 WITA dan tidur malam
6-7 jam.
f. Penggunaan obat:
Klien mengatakan minum obat 3 kali sehari.
g. Pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien sangat memperhatikan kesehatan klien dan selalu
mengajak klien ke RS untuk mengambil obat bila persediaan obat klien
telah habis.
h. Aktifitas di dalam rumah
Keluarga klien mengatakan klien rajin membersihkan/ membantu orang
tua.
i. Aktifitas diluar rumah
Klien mengatakan selalu ke mesjid mengajar mengaji anak santri dan
sering bercerita dengan tetangganya.
VIII.

MEKANISME KOPING
Klien mengatakan senang kalau ada orang yang mengajaknya bercerita.

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN.

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : teman-teman, keluarga,

tetangga tidak menghindar atau menjauhinya.

Masalah berhubungan dengan lingkungan , spesifik : Klien mengatakan

mengikuti dalam organisasi remaja mesjid dan menjadi guru mengaji.

Masalah pendidikan, spesifik ; klien sempat bersekolah sampai tamat

SMU.

Masalah ekonomi, spesifik : Klien mengatakan biaya pengobatan

ditanggung oleh orang tuanya, dan klien juga memiliki penghasilan dari
mengajar mengaji.

Masalah dengan pelayanan kesehatan; keluarga memanfaatkan fasilitas

kesehatan yang ada.

X.

PENGETAHUAN

Klien mengatakan penyakit jiwa itu adalah orang gila. Klien mengatakan ia
tidak mengalami penyakit lain.
XI.

ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :

Terapi Medik

- Haloperidol 5 mg

3 x tablet

- Trihexyphenidyl 2 mg 3 x 1 tablet