RESUME HARIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/NIM
Bangsal
Hari/Tanggal
Inisial Pasien

: Tri Enji Stefiani/G4D014066

: IGD
: Selasa/21 Juli 2015 jam 22.00 WIB
: Tn.M

Usia

: 35 th

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa Medis

: TB Paru dan Dyspepsia

Primary Survey

A
Tidak terdengar gurgling dan stridor, namun adanya batuk berdahak.
B
Pergerakan dada simetris, irama reguler, RR 24 x/menit, adanya penggunaan otot bantu nafas.
C
Akral teraba hangat, Nadi 88x/menit teraba kuat, mukosa bibir lembab, TD 150/100 mmHg
D
GCS 15 (E4V5M6), kesadaran composmentis, pupil isokor, kekuatan otot nilai 5 di seluruh
ekstremitas.
Tanda-Tanda Vital

: TD 150/100 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 24x/menit, Suhu 36,50C

Keluhan

: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak yang

tidak kunjung sembuh, pasien juga merasa mual dan nyeri di bagian ulu hati, pasien sedang
menjalani pengobatan OAT bulan kedua.
Diagnosa Keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d mukus dalam jumlah berlebihan

Rencana Keperawatan:
No
1.

Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d mukus dalam
jumlah berlebihan

Tujuan Keperawatan (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam diharapkan jalan nafas
pasien menjadi efektif, dengan indikator:
Skala
Tujuan
awal
Tujuan
Mendemonstrasikan batuk efektif

Tidak ada suara nafas tambahan

Frekuensi pernafasan dalam batas normal (16

20x/menit)

1= keluhan sangat berat

2= keluhan berat
3= keluhan sedang
4= keluhan ringan
5= tidak ada keluhan

Rencana Intervensi (NIC)

Airway management:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kaji dan monitor laju pernafasan dan

adanya suara nafas tambahan.
Berikan posisi semi fowler yang nyaman
bagi pasien.
Catat kemampuan pasien untuk batuk efektif
dan catat karakter, jumlah sputum, adanya
hemoptisis.
Ajarkan pasien batuk efektif
Kolaborasi pemberian terapi mukolitik.
Pertahankan oksigenasi dan kelembaban
udara inspirasi dengan humidifier.

Implementasi
Hari/Tanggal
Selasa/
21 Juli 2015

Jam
22.00

Dx
1

Implementasi
Mengukur TTV

22.10
22.20
22.30

1
1
1

Melakukan pemasangan infus RL 20 tpm

Mengkaji adanya suara nafas tambahan
Memberikan terapi oksigen sebanyak 3L/menit
melalui nasal kanul

22.35

Memposisikan pasien pada posisi semifowler

22.45

23.00
04.00

1
1

04.10

Memberikan medikasi sesuai program yaitu

Injeksi Ceftriaxone 1 gr, Ranitidine 50 mg, dan
Methylprednisolone 62,5mg melalui intravena,
tablet ambroxol 30 mg dan tablet amlodipine 5mg
melalui oral
Menganjurkan pasien untuk beristirahat
Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan
batuk efektif
Mengajarkan pasien cara melakukan batuk efektif

04.40
04.50

1
1

Mengkaji suara nafas pasien

Mengukur TTV ulang

05.00

Mengantar pasien ke instalasi rawat inap

Evaluasi Respon
O: TD 150/100 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 24x/menit, Suhu
36,50C
O: Infus RL 20 tpm masuk
O: Auskultasi terdengar suara ronkhi
S: Pasien mengatakan merasa agak nyaman setelah diberikan
oksigen, namun sesak nafas masih dirasakan
O: Pasien masih terlihat sesak nafas
S: Pasien mengatakan lebih nyaman dan sesak nafas dirasa
agak berkurang
O: Pasien tampak lebih relaks.
O: Obat Ceftriaxone 1 gr, Ranitidine 50 mg, dan
Methylprednisolone 62,5mg masuk melalui intravena, skin test
negatif, tablet ambroxol 30 mg dan tablet amlodipine 5mg
masuk melalui oral
O: Pasien tampak beristirahat
S: Pasien mengatakan tidak mampu melakukan batuk efektif
O: Pasien masih nampak batuk terus menerus
S: Pasien mengatakan baru mengetahui cara melakukan batuk
efektif
O: Pasien tampak mampu melakukan batuk efektif
O: Masih terdengar suara ronkhi saat diauskultasi
O: TD 130/90 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu
36,80C
S: pasien pindah ke ruang rawat inap

Evaluasi
Hari/Tanggal : Selasa/21 Juli 2015
Jam
05.00

Dx
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d mukus dalam
jumlah berlebihan

SOAP
S:
1. Pasien mengatakan sesak nafas sudah agak berkurang
2. Pasien mengatakan batuknya sudah tidak terlalu sering
O:
1. RR 20x/menit
2. Masih terdengar suara ronkhi saat diauskultasi
3. Pasien terlihat mampu melakukan batuk efektif
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
Skala
Indikator
Mendemonstrasikan batuk efektif
Tidak ada suara nafas tambahan
Frekuensi pernafasan dalam batas normal (16 20x/menit)
P: Melanjutkan intervensi
1. Monitor suara nafas tambahan
2. Ukur RR
3. Pertahankan posisi pasien semifowler
4. Pertahankan pemberian oksigen

Awal

Saat Ini

Tujuan

2
4

3
5

4
5