Vous êtes sur la page 1sur 27

BAB I

PENDAHULUAN
Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis. Appendix
merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut kanan
bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi kesehatan.
Peradangan akut Appendix atau Appendicitis acuta menyebabkan komplikasi yang berbahaya
apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah.1
Appendicitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan.
Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak sebelum
usia sekolah. Hampir 1/3 anak dengan Appendicitis acuta mengalami perforasi setelah dilakukan
operasi. Meskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi cairan dan antibiotik yang
lebih baik, appendicitis pada anak-anak, terutama pada anak usia prasekolah masih tetap
memiliki angka morbiditas yang signifikan. Diagnosis Appendicitis acuta pada anak kadangkadang sulit. Hanya 50-70% kasus yang bisa didiagnosis dengan tepat pada saat penilaian awal.
Angka appendectomy negatif pada pasien anak berkisar 10-50%. Riwayat perjalanan penyakit
pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis
Appendiciti.1
Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari Appendix yang
terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan
tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis
dan syok. Reginald Fitz pada tahun 1886 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa
Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh
dunia.2
Appendicular infiltrat merupakan komplikasi dari Appendicitis acuta yang terjadi bila
Appendicitis gangrenosa atau mikroperforasi dilokalisir atau dibungkus oleh omentum dan/atau
lekuk usus halus.

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. DV

No RM

: 01307700

Tempat/ tanggal lahir : Jakarta/ 26 Oktober 1994


Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: JL. Benda Barat 10 Blok D20 No 3, Banten

Pendidikan

: Mahasiswa

Status perkawinan

:Belum Kawin

II.

ANAMNESA

Keluhan Utama

: Nyeri perut kanan bawah

Keluhan Tambahan : Mual, Demam


Riwayat Penyakit sekarang : Sejak 2 minggu lalu OS mengeluhkan nyeri perut kanan bawah.
Nyeri dirasakan menjalar ke perut kiri bawah. Nyeri perut sudah dirasakan sejak 2 bulan lalu
namun hilang timbul dan tidak sampai mengganggu aktivitas. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba
tanpa ada faktor yang mendahului. Nyeri yang dirasakan tidak membaik saat berubah posisi.
Selain itu OS juga mengeluhkan adanya keluhan mual tapi tidak sampai muntah, demam
dirasakan sejak 2 minggu lalu. OS tidak mengeluhkan adanya keluhan lain. BAB dan BAK
dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

: OS mengatakan tidak memiliki riwayat Maag, asma, hipertensi,

DM, dan asam urat. Tidak pernah dirawat di RS. Riwayat alergi obat-obatan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga : Dikeluarga tidak ada yang mengeluhkan atau pernah dirawat
karena sakit yang diderita oleh OS. Hipertensi, DM dan sakit jantung disangkal.
Riwayat Pengobatan

: OS mengkonsumsi obat paracetamol jika timbul keluhan demam.

Riwayat Kebiasaan

: OS senang mengkonsumsi makan-makanan pedas, dan berlemak.

Olahraga jogging 1 minggu sekali. Tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan maupun minuman
beralkohol.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Compos mentis, tampak sakit ringan


Tanda vital

: TD 110/80 mmHg

Nadi

: 72x/menit
2

RR : 18x/m

Suhu : 36,70C

Kepala

: Normosefali, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Leher

: Pembesaran KGB tidak ditemukan

Thoraks

: Inspeksi

: Bentuk thoraks normal, pergerakan nafas simetris, tipe


pernafasan thorakoabdominal.

Palpasi

: Pergerakan nafas kanan dan kiri simetris. Vocal fremitus kiri dan
kanan simetris.

Perkusi

: Didapatkan sonor pada hemithoraks kanan dan kiri pasien. Batas


paru dan hepar setinggi ICS V dengan peranjakan 2 jari. Batas
paru dan jantung kanan setinggi ICS III hingga ICS V sternalis
kanan. Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS V 1 Cm media dari
midclavicula sinistra. Batas paru dan lambung kiri setinggi ICS VII
garis anterior aksilaris kiri.

Auskultasi

: suara nafas vesikuler +/+ ronkhi -/- wheeing -/-. Irama jantung
teratur. Heart rate 72x/m. Bunyi jantung I-II normal regular. Tidak
ada bunyi jantung tambahan, serta tidak ditemukan adamya
murmur.

Abdomen

:
Inspeksi

: Bentuk normal, tidak buncit.

Auskultasi

: Bising usus normal, 2x/menit

Perkusi

: suara timpani pada keempat kuadran. Shifting dullness tidak


ditemukan.

Palpasi

: Supel. Tidak teraba massa. Nyeri tekan dan nyeri tekan lepas
pada titik mc burney. Didapatkan juga rovsing sign dan Blumberg
sign. Tidak teraba pembesaran hepar dan lien. Ballottement (-).

Ekstremitas

: Tidak terdapat deformitas pada keempat ekstremitas. Akral hangat pada keempat
ekstremitas. Tidak terdapat edema. CRT <2 detik.

Status Lokalis :
Didapatkan nyeri tekan dan nyeri tekan
lepas pada titik mc burney. Ditemukan
rovsing sign dan Blumberg sign.
Pemeriksaan

Psoass

sign

dan

Obturators sign (+).

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (26 April 2015)


Darah lengkap

Hemoglobin

12.3 gr/dL

Leukosit

12.000/mm2

Trombosit

297.000/mm2

Eritrosit

4.03 106/L

Hematokrit

36%

Hitung Jenis

LED

Basofil

0%

Eosinofil

2%

Netrofil batang

0%

Netrofil segmen

63%

Limfosit

29%

Monosit

6%

5mm/jam

Faal Hemostasis
Waktu perdarahan

1.00 menit
4

Waktu pembekuan

5.00 menit

Kimia Klinik
Faal ginjal
Ureum

18 mg/dL

Kreatinin

0.8mg/dL

Radiologis
Appendikogram
Hasil : tampak kontras mengisi ileum terminal, caecum dan
kolon asendens. kaliber ileum terminal dan caecum normal.
Tidak terlihat kontras mengisi apendiks.
V.

DIAGNOSIS
Apendisitis kronis eksaserbasi akut

VI.

DIAGNOSIS BANDING
Apendisitis perforasi

VI.

PENATALAKSANAAN
Non farmakologis

Edukasi ke pasien tentang penyakit dan terapi yang akan diberikan kepada pasien.

Diet rendah lemak tinggi serat

Farmakologis

Asam mefenamat

Cefixime

Cefoperazone

Operatif

VII.

Appendectomy

PROGNOSIS

Ad vitam

: Bonam

Ad Sanationam

: Bonam
5

Ad Functionam

: Bonam

BAB III
PEMBAHASAN
DEFINISI
Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan
penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendisitis akut menjadi salah satu pertimbangan
pada pasien yang mengeluh nyeri perut atau pasien yang menunjukkan gejala iritasi peritoneal.
Apendisitis akut adalah frekuensi terbanyak penyebab persisten, progressive abdominal pain
pada remaja. Belakangan ini gejalanya kadang-kadang dibingungkan karena akut abdomen dapat
menyerang semua usia. Tidak ada jalan untuk mencegah perkembangan dari apendisitis. Satusatunya cara untuk menurunkan morbiditas dan mencegah mortalitas adalah apendiktomi
sebelum perforasi ataupun gangrene.3,4
EPIDEMIOLOGI
Insiden apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara berkembang.
Namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya turun secara bermakna. Hal ini diduga
disebabkan oleh oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun
jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun.
Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insiden
lelaki lebih tinggi.3,4
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Obstruksi
Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. Fecalith merupakan
penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar 20% pada anak dengan Appendicitis akut dan
6

30-40% pada anak dengan perforasi Appendix. Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia
jaringan limfoid di sub mukosa Appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X,
biji-bijian, gallstone, cacing usus terutama Oxyuris vermicularis. Reaksi jaringan limfatik, baik
lokal maupun generalisata, dapat disebabkan oleh infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella;
atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis,
Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau
sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga
meningkat pada pasien dengan cystic fibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada
kelenjar yang mensekresi mukus. Obstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid,
khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, corpus alienum
seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya Appendicitis. Faktor lain
yang mempengaruhi terjadinya Appendicitis adalah trauma, stress psikologis, dan herediter.5
Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi. Fecalith
ditemukan pada 40% kasus Appendicitis acuta sederhana, sekitar 65% pada kasus Appendicitis
gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus Appendicitis acuta gangrenosa dengan
perforasi. 5,6

Gambar 3.1. Appendicitis (dengan fecalith) 7


Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal mukosa
Appendix segera menyebabkan distensi. Kapasitas lumen pada Appendix normal 0,1 mL. Sekresi
sekitar 0,5 mL pada distal sumbatan meningkatkan tekanan intraluminal sekitar 60 cmH 2O.
7

Distensi merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang
samar-samar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah epigastrium.1
Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari pertumbuhan bakteri yang
cepat di Appendix. Sejalan dengan peningkatan tekanan organ melebihi tekanan vena, aliran
kapiler dan vena terhambat menyebabkan kongesti vaskular. Akan tetapi aliran arteriol tidak
terhambat. Distensi biasanya menimbulkan refleks mual, muntah, dan nyeri yang lebih nyata.
Proses inflamasi segera melibatkan serosa Appendix dan peritoneum parietal pada regio ini,
mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke RLQ. 1,5
Mukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap kekurangan suplai darah.
Dengan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan arteriol, daerah dengan suplai darah
yang paling sedikit akan mengalami kerusakan paling parah. Dengan adanya distensi, invasi
bakteri, gangguan vaskuler, infark jaringan, terjadi perforasi biasanya pada salah satu daerah
infark di batas antemesenterik. 1,5,8
Di awal proses peradangan Appendix, pasien akan mengalami gejala gangguan
gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB, dan
kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis Appendicitis, khususnya pada
anak-anak.5
Distensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral yang dipersepsikan
sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri tumpul di dermatom Th 10.
Distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah dalam beberapa jam setelah
timbul nyeri perut. Jika mual muntah timbul mendahului nyeri perut, dapat dipikirkan diagnosis
lain.5
Appendix

yang

mengalami

obstruksi

merupakan

tempat

yang

baik

bagi

perkembangbiakan bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan


aliran limfatik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal-hal tersebut semakin meningkatan
tekanan intraluminal Appendix. Akhirnya, peningkatan tekanan ini menyebabkan gangguan
aliran sistem vaskularisasi Appendix yang menyebabkan iskhemia jaringan intraluminal
Appendix, infark, dan gangren. Setelah itu, bakteri melakukan invasi ke dinding Appendix;
diikuti demam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan mediator inflamasi karena iskhemia
8

jaringan. Ketika eksudat inflamasi yang berasal dari dinding Appendix berhubungan dengan
peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada
lokasi Appendix, khususnya di titik Mc Burneys. Jarang terjadi nyeri somatik pada kuadran
kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada Appendix yang berlokasi di
retrocaecal atau di pelvis, nyeri somatik biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak
mengenai peritoneum parietale sebelum terjadi perforasi Appendix dan penyebaran infeksi.
Nyeri pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal dapat timbul di punggung atau pinggang.
Appendix yang berlokasi di pelvis, yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat
menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter
atau Vesica urinaria akibat penyebaran infeksi Appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat
berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine.
Perforasi Appendix akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis difus.
Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan tubuh
pasien berespon terhadap perforasi tersebut. Tanda perforasi Appendix mencakup peningkatan
suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik.
Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam
tanpa perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena bayi tidak memiliki
jaringan lemak omentum, sehingga tidak ada jaringan yang melokalisir penyebaran infeksi akibat
perforasi. Perforasi yang terjadi pada anak yang lebih tua atau remaja, lebih memungkinkan
untuk terjadi abscess. Abscess tersebut dapat diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen
pada saat pemeriksaan fisik.5
Konstipasi jarang dijumpai. Tenesmus ad ani sering dijumpai. Diare sering dijumpai pada
anak-anak, yang terjadi dalam jangka waktu yang pendek, akibat iritasi Ileum terminalis atau
caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.5
Apendisitis disebabkan oleh obstruksi yang diikuti oleh infeksi. Kira-kira 60% kasus
berhubungan dengan hyperplasia submukosa yaitu pada folikel limfoid, 35% menunjukkan
hubungan dengan adanya fekalit, 4% kaitannya dengan benda asing dan 1% kaitannya dengan
stiktur atau tumor dinding apendiks ataupun sekum. Hiperplasi limfatik penting pada obstruksi
dengan frekuensi terbanyak terjadi pada anak-anak, sedangkan limfoid folikel adalah respon
9

apendiks terhadap adanya infeksi. Obstruksi karena fecalit lebih sering terjadi pada orang tua.
Adanya fekalit didukung oleh kebiasaan, seperti pada orang barat urban yang cenderung
mengkonsumsi makanan rendah serat, dan tinggi karbohidrat dalam diet mereka.2
Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan.
Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai
keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat
tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan
ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri
epigastrium.9
Bila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan
menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.
Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan
nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut sebagai apendisitis supuratif aku.9
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti
dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah
rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.9
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan
bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis.
Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.9
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding
apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang
memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena
telah ada gangguan pembuluh darah.9
Bakteriologi
Flora pada Appendix yang meradang berbeda dengan flora Appendix normal. Sekitar 60%
cairan aspirasi yang didapatkan dari Appendicitis didapatkan bakteri jenis anaerob, dibandingkan
yang didapatkan dari 25% cairan aspirasi Appendix yang normal. Diduga lumen merupakan
sumber organisme yang menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa terganggu oleh
peningkatan tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. Flora normal Colon memainkan peranan

10

penting pada perubahan Appendicitis acuta ke Appendicitis gangrenosa dan Appendicitis


perforata. 1,8
Appendicitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus didapatkan lebih dari
14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang mengalami perforasi.

2)

Flora normal

pada Appendix sama dengan bakteri pada Colon normal. Flora pada Appendix akan tetap konstan
seumur hidup kecuali Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa.
Bakteri yang umumnya terdapat di Appendix, Appendicitis acuta dan Appendicitis perforasi
adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis. Namun berbagai variasi dan bakteri fakultatif
dan anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan. 1,8
Tabel 1. Organisme yang ditemukan pada Appendicitis acuta 1
Bakteri Aerob dan Fakultatif
Batang Gram (-)

Bakteri Anaerob
Batang Gram (-)

Eschericia coli

Bacteroides fragilis

Pseudomonas aeruginosa

Bacteroides sp.

Klebsiella sp.

Fusobacterium sp.

Coccus Gr (+)

Batang Gram (-)

Streptococcus anginosus

Clostridium sp.

Streptococcus sp.

Coccus Gram (+)

Enteococcus sp.

Peptostreptococcus sp.

Kultur intraperitonal rutin yang dilakukan pada pasien Appendicitis perforata dan non
perforata masih dipertanyakan kegunaannya. Saat hasil kultur selesai, seringkali pasien telah
mengalami perbaikan. Apalagi, organisme yang dikultur dan kemampuan laboratorium untuk
mengkultur organisme anaerob secara spesifik sangat bervariasi. Kultur peritoneal harus
dilakukan pada pasien dengan keadaan imunosupresi, sebagai akibat dari obat-obatan atau
penyakit lain, dan pasien yang mengalami abscess setelah terapi Appendicitis. Perlindungan
antibiotik terbatas 24-48 jam pada kasus Appendicitis non perforata. Pada Appendicitis perforata,
antibiotik diberikan 7-10 hari secara intravena hingga leukosit normal atau pasien tidak demam
dalam 24 jam. Penggunaan irigasi antibiotik pada drainage rongga peritoneal dan transperitoneal
masih kontroversi. 3,5
Peranan lingkungan: diet dan higiene8
11

Di awal tahun 1970an, Burkitt mengemukakan bahwa diet orang Barat dengan kandungan
serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan berhubungan dengan kondisi tertentu pada
pencernaan. Appendicitis, penyakit Divertikel, carcinoma Colorectal lebih sering pada orang
dengan diet seperti di atas dan lebih jarang diantara orang yang memakan makanan dengan
kandungan serta lebih tinggi. Burkitt mengemukakan bahwa diet rendah serat berperan pada
perubahan motilitas, flora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai kecenderungan untuk
timbul fecalith.
Bagan patofisiologi apendisitis

GEJALA
1. Gejala klasik yaitu nyeri sebagai gejala utama
12

a. Nyeri dimulai dari epigastrium, secara bertahap berpindah ke region umbilical, dan
akhirnya setelah 1-12 jam nyeri terlokalisir di region kuadrant kanan bawah.
b. Urutan nyeri bisa saja berbeda dari deskripsi diatas, terutama pada anak muda atau
pada seseorang yang memiliki lokasi anatomi apendiks yang berbeda.
2. Anoreksia adalah gejala kedua yang menonjol dan biasanya selalu ada untuk beberapa
derajat kasus. Muntah terjadi kira-kira pada tiga perempat pasien.
3. Urutan gejala sangat penting untuk menegakkan diagnose. Anoreksia diikuti oleh nyeri
kemudian muntah (jika terjadi) adalah gejala klasik. Muntah sebelum nyeri harus
ditanyakan untuk kepentingan diagnosis.10
Gambaran klinis apendisitis akut
Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai
mual dan anoreksia
Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum
local dititik McBurney

Nyeri tekan

Nyeri lepas

Defans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign)

Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg


sign)

Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam,

berjalan, batuk, mengedan


Dikutip dari buku ajar ilmu bedah wim de Jong hal. 641
Diagnosis
Hal yang dapat dilakukan dalam mendiagnosis apendisitis, antara lain:
Anamnesis
a. Nyeri / Sakit perut

13

Ini terjadi karena peristaltic untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada seluruh saluran
cerna, sehingga nyeri visceral dirasakan pada seluruh perut. Mula-mula daerah epigastrium
kemudian menjalar ke Mc Burney. Apabila telah terjadi inflamasi (> 6 jam) penderita dapat
menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatik. Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri
abdomen.
Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin
hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi apendiks, distensi dari
lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding apendiks yang mengalami peradangan Pada
mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang
dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh
karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan
dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah
epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan
bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi
rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri
akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. 7
a. Muntah (rangsangan viseral)
Muntah terjadi akibat aktivasi n.vagus. Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa
jam sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan
anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita apendisitis akut. Hampir 75% penderita
disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya
sekali atau dua kali.

1,7

Pada apendisitis kronis dapat ditegakkan bila riwayat nyeri perut kanan

bawah yang lebih dari dari dua minggu, terbukti terjadi radang kronik apendiks baik secara
makroskopis maupun mikroskopis dan keluhan menghilang pasca apendiktomi.1
b. Obstipasi
Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi dan beberapa penderita mengalami diare,
hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rectum. 7
c. Panas (infeksi akut)
Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5 0 38,50C tetapi
bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. 7
DIAGNOSA BANDING
14

Kelainan ovulasi folikel ovarium yang pecah mungki memberikan nyeri perut kanan
bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah
timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam,
tetapi mungkin dapat mengganggu selam 2 hari.

Infeksi panggul salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut.
Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih
difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.

Kehamilan di luarr kandungan hamper selalu ada riwayat terlambat haid dengan
keluhan yang tidak menentu. Jika ada rupture tuba atau abortus kehamilan diluar rahim
dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus

di daerah pelvis dan

mungkin terjadi syok hipovolemik.

Kista ovarium terpuntir timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan
teraba masa dalam rongga pelvis pada pemmeriksaan perut, colok vaginal atau colok
rectal. Tidak ada demam. USG untuk diagnosis.

Endometriosis eksterna nyeri ditempat endometrium berada.

Urolitiasis batu ureter atau batu ginjal kanan. Riwayat kolik dari pinggang ke perut
menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering
ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.
Pielonefritis sering disertai demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah
kanan dan piuria2.

Gastroenteritis akut Penyakit ini sangat umum pada anak-anak tapi biasanya mudah
dibedakan dengan Appendicitis. Gastroentritis karena virus merupakan salah satu infeksi
akut self limited dari berbagai macam sebab, yang ditandai dengan adanya diare, mual,
dan muntah. Nyeri hiperperistaltik abdomen mendahului terjadinya diare. Hasil
pemeriksaan laboratorium biasanya normal.

Penyakit saluran cerna lainnya Penyakit lain yang perlu diperhatikan adalah
peradangan di perut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau
lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi
kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.

Skor Alvarado
15

PEMERIKSAAN FISIK

16

Pemeriksaan fisik menentukan posisi anatomik dari appendiks dan apakah appendiks
sudah mengalami ruptur ketika pasien pertama kali di periksa. Tanda-tanda vital hanya
mengalami sedikit perubahan pada appendicitis tanpa komplikasi. Kenaikan suhu jarang
melebihi 1oC (sekitar 37,5 38,5oC) dan nadi normal atau sedikit meningkat. Perubahan tandatanda vital yang bermakna biasanya mengindikasikan adanya komplikasi atau adanya penyakit
lain. 7
Pasien dengan appendisitis biasanya lebih enak dengan posisi supine (telentang) dengan
tungkai atas ditarik, karena adanya gerakan meningkatkan rasa nyeri. Apabila diperintahkan
untuk bergerak, mereka akan melakukannya dengan perlahan-lahan dan dengan hati-hati.
Sementara itu pemeriksaan fisik yang akan ditemukan antara lain,: 1,7
a. Inspeksi : pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada
pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. 1,7
b. Palpasi : pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila tekanan
dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari
apendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini
disebut tanda Rovsing ( Rovsing Sign ). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga
akan terasa nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign ). 1,7

c. Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak
apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri,
maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini
merupakan kunci diagnosis pada apendiksitis pelvika. 1,7
d. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator (Psoass sign dan Obturators sign : pemeriksaan ini juga
dilakukan untuk mengetauhi letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan
17

rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul
kanan, kemudian paha kanan ditahan dan hal tersebut akan mengakibatkan peregangan dari m.
Iliopsoas. Bila apendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut
akan menimbulakan nyeri. Mengindikasikan adanya fokus iritatif yang dekat dengan otot
tersebut. Sedagkan pada uji obturator dilakukan gerakan flexsi dan endorotasi sendi panggul
pada posisi terlentang secara pasif. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.abturator
internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan kenimbulkan nyeri.
Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika. 1,7

Selain itu terdapat pula tanda Dunphys sign yaitu, adanya rasa nyeri yang tajam pada
kuadran kanan bawah bila sengaja dibatukkan (cough sign). Cutaneus hiperestesi sering
menyertai. Dipersarafi oleh n. Spinalis bagian kanan dari Th 10, 11, dan 12. Tahanan muskuler
dinding abdomen berjalan sesuai dengan proses inflamasinya. Adanya defans muskular ini
menunjukkan rangsangan peritoneum parietale. Variasi posisi anatomik dari appendiks
menyebabkan gejala yang berbeda pula. Pada appendiks retrocaecal, rasa nyeri pada abdomen
anterior jarang, dan pasien lebih banyak mengeluhkan rasa nyeri pada pinggang kanan sampai ke
belakang. 1,7
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium2,3,6,7)

18

Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm3, biasanya didapatkan pada keadaan
akut, Appendicitis tanpa komplikasi dan sering disertai predominan polimorfonuklear sedang.
Jika hitung jenis sel darah putih normal tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri,
diagnosis Appendicitis acuta harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah putih lebih
dari 18.000/ mm3 pada Appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah
tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi Appendix dengan atau tanpa abscess.
CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis oleh hati sebagai
respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai meningkat antara 6-12 jam inflamasi
jaringan.
Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP 8 mcg/mL, hitung leukosit 11000, dan
persentase neutrofil 75% memiliki sensitivitas 86%, dan spesifisitas 90.7%.
Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari saluran kemih.
Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari iritasi Urethra atau Vesica
urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi Appendix, pada Appendicitis acuta dalam
sample urine catheter tidak akan ditemukan bakteriuria.

Ultrasonografi1,2,6,7)
Ultrasonografi cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis Appendicitis. Appendix

diidentifikasi/ dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur, bagian usus yang nonperistaltik yang
berasal dari Caecum. Dengan penekanan yang maksimal, Appendix diukur dalam diameter
anterior-posterior. Penilaian dikatakan positif bila tanpa kompresi ukuran anterior-posterior
Appendix 6 mm atau lebih. Ditemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis. Gambaran
USG dari Appendix normal, yang dengan tekanan ringan merupakan struktur akhiran tubuler
yang kabur berukuran 5 mm atau kurang, akan menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta.
Penilaian dikatakan negatif bila Appendix tidak terlihat dan tidak tampak adanya cairan atau
massa pericaecal.

Pemeriksaan apendikogram
Pemeriksaan apendikogram merupakan salah satu pemeriksaan alternatif yang dapat

dikerjakan pada penderita dengan kecurigaan apendisitis. Prinsip pemeriksaan ini adalah dengan
19

menggunakan bahan kontras barium sulfat serbuk halus yang diminum hingga masuk ke daerah
apendiks. Hasil dari pemeriksaan, dapat menunjukkan pengisian apendiks secara penuh (full
filling appendix) atau partial filling appendix atau non filling appendix. Pengisian penuh pada
apendiks dapat menyingkirkan kemungkinan adanya apendisitis, sedangkan non filling atau
partial filling appendix yang disertai maupun tanpa disertai adanya efek massa ekstrinsik pada
cecum merupakan tanda kemungkinan adanya apendisitis. 9,11,12
PENATALAKSANAAN
1. Apendiktomi adalah terapi utama
2. Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai:
a. Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk mengurangi
kejadian infeksi pasca pembedahan.
b. Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa komplikasi
apendisitis
1. Antibiotic diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus apendisitis ruptur
atau dengan abses.
2. Antibiotic diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis rupture dengan
peritonitis diffuse.

20

KOMPLIKASI
Beberpa komplikasi yang dapat terjadi :
1. Perforasi
Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi
appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi,
nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri
tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang
karena ileus paralitik.
2. Peritonitis
Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk
akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari
apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum
menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik
21

berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang.
Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan
sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen,
muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang (Price dan
Wilson, 2006).
3. Massa Periapendikuler
Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh
omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai
apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang
masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi,
terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix
dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik,
suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan
nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal.
Prognosis
Kebanyakan pasien setelah operasi appendisektomi sembuh spontan tanpa penyulit,
namun

komplikasi

dapat

terjadi

apabila

pengobatan

tertunda

atau

telah

terjadi

peritonitis/peradangan di dalam rongga perut. Cepat dan lambatnya penyembuhan setelah operasi
usus buntu tergantung dari usia pasien, kondisi, keadaan umum pasien, penyakit penyerta
misalnya diabetes mellitus, komplikasi dan keadaan lainya yang biasanya sembuh antara 10
sampai 28 hari
Alasan adanya kemungkinan ancaman jiwa dikarenakan peritonitis di dalam rongga perut
ini menyebabkan operasi usus buntu akut/emergensi perlu dilakukan secepatnya. Kematian
pasien dan komplikasi hebat jarang terjadi karena usus buntu akut. Namun hal ini bisa terjadi bila
peritonitis dibiarkan dan tidak diobati secara benar.

22

BAB III
ANATOMI, FISIOLOGI, DAN EMBRIOLOGI APPENDIX
Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan Colon
ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan Appendix terlihat pada minggu ke8 kehamilan sebagai suatu tonjolan pada Caecum. Awalnya Appendix berada pada apeks
Caecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih medial dekat dengan Plica ileocaecalis.
Dalam proses perkembangannya, usus mengalami rotasi. Caecum berakhir pada kuadran kanan
bawah perut. Appendix selalu berhubungan dengan Taenia caecalis. Oleh karena itu, lokasi akhir
Appendix ditentukan oleh lokasi Caecum.1,2,3
23

Gambar 1. Appendix vermicularis4)


Vaskularisasi Appendix berasal dari percabangan A. ileocolica. Gambaran histologis
Appendix menunjukkan adanya sejumlah folikel limfoid pada submukosanya. Pada usia 15 tahun
didapatkan sekitar 200 atau lebih nodul limfoid. Lumen Appendix biasanya mengalami obliterasi
pada orang dewasa. 1,3

Gambar 2. Potongan transversa Appendix 5


Panjang Appendix pada orang dewasa bervariasi antara 2-22 cm, dengan rata-rata panjang 69 cm. Meskipun dasar Appendix berhubungan dengan Taenia caealis pada dasar Caecum, ujung
Appendix memiliki variasi lokasi seperti yang terlihat pada gambar di bawah ini. Variasi lokasi
ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi apabila Appendix mengalami
peradangan. 1,2

24

Gambar 3. Variasi lokasi Appendix vermicularis1

Awalnya, Appendix dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini, Appendix
dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan Imunoglobulin terutama
Imunoglobulin A (IgA). Walaupun Appendix merupakan komponen integral dari sistem Gut
Associated Lymphoid Tissue (GALT), fungsinya tidak penting dan Appendectomy tidak akan
menjadi suatu predisposisi sepsis atau penyakit imunodefisiensi lainnya.2

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Jaffe BM, Berger DH. The Appendix. In: Schwartzs Principles of Surgery Volume 2. 8th
edition. Ed: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE.
New York: McGraw Hill Companies Inc. 2005:1119-34
2. Way LW. Appendix. In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11 edition. Ed:Way
LW. Doherty GM. Boston: McGraw Hill. 2003:668-72
3. Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan Anorektum,
dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639-645.
4. Sabiston. Textbook of surgery, the biological basis of modern surgical practice fourteenth
edition. 1991. International edition; W.B. Saunders
5. Ellis H, Nathanson LK. Appendix and Appendectomy. In : Maingots Abdominal
Operations Vol II. 10th edition. Ed: Zinner Mj, Schwartz SI, Ellis H, Ashley SW,
McFadden DW. Singapore: McGraw Hill Co. 2001: 1191-222
6. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ, Appendix. In: Sabiston Texbook of Surgery. 17th edition.
Ed:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Philadelphia: Elsevier
Saunders. 2004: 1381-93

26

7. Prinz RA, Madura JA. Appendicitis and Appendiceal Abscess. In: Mastery of Surgery Vol
II. 4th edition. Ed: Baker RJ, Fiscer JE. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins.
2001: 1466-78
8. Soybel DI. Appedix In: Surgery Basic Science and Clinical Evidence Vol 1. Ed: Norton
JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, Thompson RW. New
York: Springer Verlag Inc. 2000: 647-62
9. Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., Bedah Digestif,
dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima. Media
Aesculapius, Jakarta, 2005, hlm. 307-313.
10. Jarrell, B. E and Carabasi R.A., the national medical series for independent study 2 nd
edition Surgery., national medical series., Baltimore, Hong Kong, London, Sydney.

27