REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACION EN MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA
ASIC RUBIO ESTADO TACHIRA

INTEGRANTES:
Estupian Richard
Rincon Karla
Useche Yamilet
4to ao
Curso Electivo: Infecciones Respiratorias
Agudas

Rubio, Diciembre de 2014

Recuento Anatmico
Las amgdalas tambin llamadas tonsilas son extensiones de tejido linfoide situados en la
faringe y que constituyen el anillo de Waldeyer, protegiendo la entrada de las vas respiratorias
de la invasin bacteriana. En el anillo linftico de Waldeyer, los linfocitos entran enseguida en
contacto con los grmenes patgenos que hayan podido penetrar por la nariz o por la boca y
de esta forma pueden desencadenar una pronta respuesta defensiva de nuestro organismo, lo
que es muy til en el caso de los recin nacidos y menores de tres aos de edad. Sin embargo,
esto mismo puede ser el causante de problemas de infeccin en personas a partir de los tres
aos (como la amigdalitis). En este caso se puede tratar con antibiticos, pero en caso de ser
las infecciones recurrentes, las amgdalas se pueden extirpar con ciruga llamada
Amigdalectoma. La extirpacin no afecta la respuesta inmunolgica del paciente. Segn la
localizacin en la que se encuentran en la faringe se llaman: amgdala farngea, tubrica,
palatina y lingual.

Amgdala farngea, tambin se llama amgdala de Luschka y est situada en el techo o bveda
de la faringe. En los nios suelen estar hipertrofiadas y en la parte posterior se encuentran las
adenoides. Cuando provocan insuficiencia respiratoria nasal y deformacin facial
(vegetaciones) suelen extirparse.

Amgdala tubrica: tambin se llama amgdala de Gerlach y se encuentra rodeando el extremo

farngeo de la Trompa de Eustaquio.

Amgdala palatina: tambin se llama tonsila. Est situada a ambos lados del istmo de las
fauces, en la entrada de la orofaringe, entre los pilares del velo del paladar. Son las conocidas
en lenguaje coloquial como anginas, aunque este nombre corresponde propiamente a su
estado de infeccin e inflamacin en forma de amigdalitis.
Amgdala lingual: es el conjunto de tejido linfoide ms voluminoso de la faringe y est situado
en la base de la lengua.

FUNCIONES DE LAS AMIGDALAS.

Las funciones del anillo de Waldeyer se pueden resumir en estas:

- Constituyen una zona de contacto inmunolgico directo con agentes patgenos y Ag del
medio ambiente.

- En su seno se produce diferenciacin de linfocitos T y B en inmunocompetentes ante el

estmulo de los Ag. Algunos de estos linfocitos sern linfocitos mensajeros especficos y otros
linfocitos con memoria.
- Produccin de Ac especficos por parte de linfocitos transformados en cc plasmticas
secretoras.
- Emisin al torrente circulatorio de linfocitos mensajeros inmunoactivos para informar de la
situacin antignica a los diferentes rganos linfoides del sistema inmunitario: a este
fenmeno se le denomina defensa silenciosa.
- Emisin de linfocitos con inmunidad recin activada hacia la cavidad oral-digestiva:
emigracin linfocitaria, fenmeno de simbiosis linfoepitelial.

Amigdalitis
CONCEPTO:

La amigdalitis o anginas es la inflamacin de una o de las dos amgdalas palatinas (masas de

tejido ovales, carnosas, grandes que estn en la pared lateral de la orofaringe a cada lado de
la garganta). Estas agrupaciones de tejido contienen las clulas que producen anticuerpos
tiles en la lucha contra la infeccin.
Amigdalitis realmente significa "inflamacin de una o varias amgdalas linfticas".1 Aunque en
este caso se refiere, de forma restringida, slo a la inflamacin de las amgdalas palatinas.
Anginas es una expresin coloquial comnmente aceptada

ETIOLOGIA
Las amigdalitis agudas pueden dividirse en varias categoras que sugieren su etiologa y
tratamiento:

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Los organismos bacterianos tambin son responsables de un nmero significativo de episodios

de faringoamigdalitis aguda por la abundancia de organismos presentes en la cavidad oral sana
y el tracto respiratorio superior . El organismo bacteriano ms comnmente aislado en los
cultivos de garganta es el estreptococo beta hemoltico del grupo A, en 90% de los casos. Este
organismo ha sido objeto de mucha atencin por su capacidad para producir fiebre reumtica,
una enfermedad sistmica que afecta las articulaciones y el corazn y algunas veces la piel, el
sistema nervioso central y los tejidos subcutneos.
Si se dejan sin tratamiento, las infecciones por estreptococo del grupo A tambin pueden
causar glomerulonefritis postestreptocccica (hematuria macroscpica, hipertensin, edema,
e insuficiencia renal) , complicaciones supurativas y estado de portador.
Otros organismos encontrados en cultivos de pacientes con faringoamigdalitis aguda incluyen
S. aureus, H. influenzae, N meningitidis y M. catarrhalis, pero su verdadero papel es discutido
(32). Anaerobios tales como las especies de Bacteroides se han convertido en causa cada vez
ms reportada de faringoamigdalitis aguda en adolescentes en quienes los cultivos son
negativos para estreptococos del grupo A. Ya que los signos y sntomas de faringoamigdalitis
aguda infecciosa o no infecciosa se confunden, puede ser til diferenciar entre una causa viral
y bacteriana.

FISIOPATOLOGIA

El anillo de Waldeyer se encuentra en contacto casi directo y continuo con una serie de
microorganismos saprofitos que, aunque no sean patgenos en s, por diversas circunstancias
pueden serlo en cualquier momento. Su situacin perifrica y de continua exposicin
antignica, es uno de los factores que los hace sucumbir con relativa facilidad a las infecciones.
En el adulto sano existe una densidad de poblacin bacteriana en las secreciones farngeas
cambiante y que oscila entre 10(7) y 10(10) ucf/ml, siendo mayor en los sujetos con
enfermedad periodontal o mala higiene bucal, aumentando adems en estos casos la
concentracin de bacterias anaerobias. Esta flora habitual saprofita est constituida por
diversas especies de microorganismos aerobios y anaerobios. Muchos de ellos cambian
ampliamente segn la edad, la estacin del ao, antecedentes de epidemia y condiciones de
hacinamiento, entre otras causas. Es pues una microflora cambiante en la que pueden ir
apareciendo nuevos grmenes y ms virulentos. Se ha realizado mltiples estudios para
analizar las floras bacterianas amigdalar superficial y parenquimatosa, las dos a la vez,
observndose una concordancia entre ambas en la mayora de los resultados.

La superficie de las mucosas farngeas est sometida a un flujo de lquidos que tienden a
desplazar los grmenes depositados en ella. La posibilidad de que un microorganismo colonice
en esta mucosa est en relacin directa con la capacidad de fijarse a la superficie del epitelio y
eludir de esta forma el arrastre mecnico. Slo colonizan los microorganismo que se adhieren.
En este sentido el epitelio crptico es ms propicio a la infeccin que el resto de la faringe, pues
las profundas y estrechas criptas tienen un xtasis secretorio permanente, as las bacterias y
dems Ag escapan a la accin del batido ciliar y del barrido de las contracciones deglutorias,
todo lo cual favorece la colonizacin bacteriana. La cripta amigdalina por su estructura es el
lugar de la faringe con menos resistencia a las infecciones, pero por otra parte permite que se
establezca un amplio contacto entre grmenes y el sistema inmunolgico amigdalino para la
fabricacin de Ac inmunocompetentes.

La infeccin ORL constituye el primer contacto entre los microorganismos patgenos y el

individuo, soliendo ser la faringitis superficial y difusa la primera manifestacin de enfermedad
general, precediendo en los nios incluso a las enfermedades infecciosas de la infancia, en
particular las eruptivas. Otras veces, la faringitis es la nica manifestacin clnica hablando de
faringitis enfermedad. El primer brote de FA podra considerarse como una vacuna fisiolgica,
pero ocurre que los grmenes que habitualmente provocan FA confieren al organismo una
inmunidad a los mismos muy corta en el tiempo. Durante la infancia estos cuadros son ms
frecuentes por encontrarse el nio en un periodo de adaptacin inmunolgica al medio. Los
cuadros recidivantes, en teora, indican una falta de capacidad para adaptarse al entorno,
debido a un retraso o una pobre respuesta de los mecanismos de defensa y una progresiva
incapacidad de las amgdalas para cumplir su funcin defensiva.

Cuando las FA son repetitivas, su patogenicidad como fuente de disfuncin bacteriana y txica
prevalece sobre su funcin inmunitaria. Las infecciones repetitivas van a ir produciendo un
tejido cicatricial retrctil con reparacin fibrosa, por lo que al ir disminuyendo el parnquima
noble en beneficio del conjuntivo de reparacin habr una disminucin de la capacidad
funcional de la amgdala. Se ha de comprobado en estos casos, como hemos referido
anteriormente, una disminucin en la sntesis de lisocimas, as como una hipofuncin
linfocitaria. Histoqumicamente se ha comprobado como las infecciones recurrentes por
estreptococo inhiben la produccin del anin superxido por parte de los leucocitos
polimorfonucleares, lo que facilita ms estas recurrencias.

Epidemiologia y Cuadro Clnico

La amigdalitis aguda supone el 1,3 de cada 100 consultas, suponiendo el 20% de las bajas
laborales de los adultos. En los EEUU supone aproximadamente 40 millones de consultas al
ao. En cuanto a los facultativos que se encargan del diagnstico y tratamiento de las
faringoamigdalitis, en el 93% de los casos son mdicos generalistas, facultativos de urgencias o
mdicos de familia, quedando tan slo un 7% que se reparten pediatras y otorrinolaringlogos
con 5-6% y 1-3% respectivamente. As pues, es una patologa en la cual los mdicos de
urgencia y atencin primaria deben tener un buen manejo diagnstico y teraputico.

Es una infeccin fundamentalmente de etiologa viral, con un cuadro clnico caracterizado por:

Comienzo gradual y empeoramiento progresivo

Fiebre moderada (generalmente inferior a 39C)

Dolor moderado de garganta

Presencia de pequeos ganglios en el cuello

Enrojecimiento de la orofaringe y amgdalas

Aumento leve-moderada del tamao de una o ambas anginas.

Poca afectacin del estado general.

Con frecuencia se acompaa de otros sntomas de tipo respiratorio como mucosidad

nasal, tos y enrojecimiento ocular.

El estreptococo beta hemoltico grupo A se encuentra en aproximadamente el 30% de las

faringoamigdalitis agudas. El cuadro clnico presenta los siguientes sntomas:

Comienzo brusco y afectacin del estado general

Fiebre elevada (generalmente superior a 39C)

Aumento del tamao de los ganglios del cuello, siendo dolorosos a la palpacin.

Es habitual que aparezcan otros sntomas como dolor de cabeza, nuseas, vmitos y/o
dolor abdominal.

Orofaringe y amgdalas muy enrojecidas, aumento del tamao de una o ambas

amgdalas con presencia en la superficie de puntos rojos (pequeas hemorragias),
focos de pus (bacterias) o placas blanquecinas.

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Las manifestaciones de FAA son variadas y por ello pueden confundirse con las d todas las
patologas del tracto respiratorio superior. Esa s que sntomas cardinales d enfermedades
diversas como la rinofaringitis, la sinusitis, la otitis o la laringitis, como la fiebre, escalofros,
tos, coriza, sntomas constitucionales hay cabida en esta entidad tambin. La caracterstica
que la hace particular y la que debe hacerse cuidadosa evaluacin es al dolor de garganta, es
por ello que ante todo dolor farngeo debemos descartar de primera mano la presencia o no
de FAA, tanto como que no todo dolor farngeo es sinnimo de la enfermedad que estamos
tratando. En cuanto al dolor farngeo, en menores de 5 aos es fundamental el enfoque
clnico basado en la Estrategia AIEPI. En ella se encuentra que si para determinar si hay
probabilidad de infeccin bacteriana (de predominio e importancia estreptococcica) contra la
causa viral se deben tener en cuenta la presencia de exudados amigdalinos hialinos y eritema
tanto amigdalinos como farngeos.
En ello se encuentra que la fiebre cuanto ms alta ms probabilidades de ser de origen
bacteriano, esto indica que es casi inequvoco que un menor o adulto que presente fiebre y
dolor farngeo haya que manejar con antibitico para controlar esta infeccin. Incluso existen
los criterios de Centor en los que se incluye la fiebre como uno de los parmetros para definir
la probabilidad de infeccin bacteriana. Ellos adems incluyen exudados amigdalinos,
adenopata cervical anterior dolorosa o linfadenitis, ausencia de tos. Estos criterios tienen un
Valor Predictivo Positivo de 40 a 60% cuando hay 3 o ms criterios, adems tienen un Valor
Predictivo Negativo del 80% cuando hay solo un criterio.

Por otra parte es necesario al examen fsico definir si la bacteria (si tenemos la certeza de
que sea este tipo de infeccin) que produce FAA es el SBHGA (S. pyogens) y con ello darle
tratamiento oportuno que reduzca la probabilidad para desencadenar la Fiebre Reumtica.
Los signos que dejan mayor probabilidad de infeccin por SBHGA son:
Edad entre los 3 a 25 aos
Fiebre mayor de 38.3 C
Ausencia de tos
Faringitis o amigdalitis exudativas
Adenitis cervical
Epidemia por SBHGA o exposicin reciente con contacto o portador de estreptococo.
Por la misma razn los hallazgos al examen fsico sugerentes de bajo riesgo para infeccin
por SBHGA:
Edad 45 aos
Afebril
Tos y coriza
Conjuntivitis
Diarrea
Discretas lesiones ulcerativas (secundarias a exposicin tabquica, alergia)
Disfona tipo ronquera (en especial mayor a 2 semanas).
Por ltimo este conjunto de metodologas propeduticas puede ayudarnos a configurar un
cuadro clnico que nos permita definir una patologa infecciosa en especial para desechar la
posibilidad de realizar un cultivo farngeo para SBHGA. Esta clasificacin (Centor, revisin de
Mc.Isaac 2001) grada una puntuacin que al superar el rango de 3 nos acerca a la
posibilidad de infeccin por S. pyogens y con ello la renuencia a practicar el examen
mencionado:

Tanto en este con en las reseas iniciales de manifestaciones en el mayor de 5 aos y de

edades mayores, es muy sugestivo de patologa bacteriana faringoamigdalina la presencia de
adenomegalia cervical anterior DOLOROSA. Hay un sinnmero de entidades que cursan con
adenomegalia cervical, benignas y malignas, pero al hallarse un cuadro de dolor farngeo,
fiebre y adenomegalias dolorosas el cuadro de FAAB por SBHGA est dado y con ello es
solamente iniciar manejo antibitico. Un signo que tambin indica una alta probabilidad de
infeccin por SBHGA es la presencia de lesiones en donut, son ppulas eritematosas de
centro plido de preferencia en el paladar. En cuanto a la tos solo hay que mencionar que es
de carcter productivo hialino o salivatorio, pero de predominio casi completo hacia la causa
viral, muchas veces puede deberse a la hipersecrecin salival que caracteriza a la infeccin
amigdalina. De hecho la tos por FAA no se halla entre las 10 primeras causas de tos por
cualquier motivo, (inclusive la supera los sndromes raros) representando menos de 0.5% de
todas las causas.

Diagnostico
Se realiza a travs de los antecedentes del paciente, exploracin fsica y por medio de
auxiliares diagnstico tales como el exudo farngeo, el test rpido para estreptococo beta
hemoltico grupo A. Los rayos x, y la nasofibroscopa se usan para valorar la cantidad de tejido
adenoideo presente.

En cuanto a los primeros podemos contar en un leucograma leucocitosis con neutrofilia en el

caso de FAAB, y con leucopenia o linfocitosis en la causa viral. Una protena C reactiva se
encontrar aumentada en cualquier tipo de infeccin, mas superar a los 12 mg/L en el caso
bacteriano. Podemos citar mltiples exmenes reactantes de fase aguda (ferritina,
ceruloplasmina, pptido relacionado con el gen de la calcitonina, fibringeno y protrombina;
protenas transportadoras, como haptoglobina, transferrina, ceruloplasmina, componentes del
complemento, como C3 y C4, inhibidores de proteasas, albmina, fibronectina, protena C
reactiva y protena A del amiloide) pero tanto los exmenes de primer nivel como los
especializados son solo para mencionar, su utilidad en la prctica clnica es nula en cuanto a
que el diagnstico es eminentemente clnico, no ofrecen especificidad en cuanto al origen y
causa microbiolgica de la infeccin y la presencia o ausencia de FAAB por SBHGA.
Para la confirmacin bacteriolgica se requiere bsicamente la duda de si encontramos
sospecha de la presencia en la orofaringe y/o amgdalas de Estreptococo beta hemoltico del
grupo A, en ella encontramos el cultivo en agar para SBHGA (Agar Sangre Humana con
glbulos rojos lavados), la cual ofrece una reactividad positiva en un 80 a 100 % de los casos,
adems de otro inconveniente siendo la demora en el resultado, de 3 a 5 das. La prueba
rpida para estreptococos, tiene una sensibilidad del 90 a 97% y con especificidad del 92 a
96%. El inconveniente es el costo (entre 15000 y 25000 pesos), pero lo convierte en gold
standard para la confirmacin de FAAB por S. pyogens. En el ltimo grupo de exmenes el ms
conocido es el examen de ASTOS, aunque sus ventajas son de ndole econmica y rpida, sus
contras son su bajo perfil de seguridad y puede por tanto llevar a falsos positivos, de hecho su
sensibilidad es de entre 70.5% a 72,7% y la especificidad de 86.4% a 93,2%. Sus parmetros
para definir si hay reactividad de anticuerpos para antgeno O del Streptococcus(en ello se
basa el examen, siendo las siglas Anti Streptolisinas Tipo O en Sangre) son de > 200 UI/lt en
adultos y de 350 UI/lt en nios, alcanzando estos niveles de deteccin a los 7 a 10 das y
llegando a su cenit en 3 a 6 semanas, permaneciendo en niveles de infeccin hasta por 6 a 8
meses.

ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA AMIGDALITIS AGUDA

Clnica compatible con

Etiologa Bacteriana (SBHA)

Clnica compatible con

Etiologa viral

Comienzo gradual
Odinofagia Leve
Febricula o fiebre alta
Tos, Ronquera, Rinorrea, aftas, conjuntivitis.
Adenopatias pequeas
Exantema Variado

Comienzo Brusco
Odinofagia Intensa
Fiebre >38
Ausencia de Tos
Adenopatas laterocervicales dolorosas
Exudado amigdalar

NO

NO

SI

TRDA

Cultivo
Nasofarngeo

--

SI

Tratamiento
Sintomtico

TRDA

--

Cultivo
Nasofarngeo

-Tratamiento
Sintomtico

Tratamiento Sintomtico y Seguimiento:

Hidratacin Antitrmico y Analgsico

Tratamiento de Eleccin:
Analgsico, Antipirtico, Antibitico (Penicilina ,
Amoxicilina, Azitromcina,)

PRONSTICO Y COMPLICACIONES
La amigdalitis aguda pultcea, el flemn periamigdalino y de la adenoiditis aguda, tendrn una
evolucin favorable en 5 10 das, con un tratamiento adecuado. Las faringoamigdalitis de
origen viral no estn exentas de sobreinfeccin bacteriana, la que se sospechar al exacerbarse
el cuadro y alterarse el hemograma. Se pueden presentar manifestaciones cardiovasculares,
renales y encefalomenngeas. Las infecciones por estreptococos betahemolticos del grupo B
no tratadas pueden dar lugar a afecciones posestreptoccicas (fiebre reumtica). En el caso de
la angina diftrica, su evolucin y pronstico siempre sern reservados, por las complicaciones
toxmicas que habitualmente acompaan a estos cuadros.

Tratamiento
El primer escalon a manejar en la Faringoamigdalitis aguda es el manejo de la fiebre y los
sntomas constitucionales y respiratorios. No hay que olvidar que la causa viral de esta
infeccin el manejo dems de ser sintomtico es parecido al de un proceso rinofarngeo, para
ello el manejo es paracetamol (a 10-15 mg/kg/dosis en nios y hasta 1 gr cada 4-6 horas en
adultos) o Ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis en nios y hasta 800 mg cada 8 horas en adultos). El
uso de otros antipirticos est indicado siempre y cuando el dolor y la congestin farngea
sean sntomas de malestar en el paciente, recordar que el acetaminofn es buen antipirtico y
analgsico, pero no es antiinflamatorio. Por ello el uso de Naproxeno (12-15 mg/kg/d en nios
y hasta 500 mg cada 8 h en adultos) o Diclofenaco (100 mg cada 12 h en adultos) son buenas
opciones. Tener en cuenta que como la buena parte de nios y adultos mayores presentan una
enfermedad de tipo viral, estos ltimos son buenos para controlar los sntomas, pero pueden
producir intolerancia gstrica y alteracin en la funcin renal. Como segunda medida y
teniendo en cuenta el primer tem de FAA viral se pueden usar antihistamnicos para control
de coriza, rinorrea, tos y conjuntivitis asociada, para ello los de ms recomendacin son los de
primera generacin (difenhidramina a dosis de 25- 50 mg VO c/ 12-8 h, hidroxicina a 25-50 mg
VO c/ 12 h, clorfeniramina en 4-8 mg VO cada 6-8 h, en nios 0.35 mg/kg/d) debido a que su
efecto anticolinrgico controla mejor la tos y tienen mayor potencia antihistamnica local, el
inconveniente es que por esa misma ventaja produce sedacin, xerostoma, temblor y vrtigo.
Otros medicamentos no tienen cabida para el manejo de esta entidad, como la vitamina C
(carece de evidencia en reducir los sntomas o los das de enfermedad), mucolticos (no hay
evidencia de congestin bronquial en ninguna FAA, a menos que se trate de enfermedad
pulmonar concomitante como en el EPOC-), antitusivos (detener la tos podra ser la puerta de
entrada auna patologa de tracto respiratorio inferior) y nebulizaciones (de dudosa utilidad en
las crisisas mticas que se desencadenen, no tienen utilidad en cuanto no se trata de una
enfermedad del rea traqueo bronquial).
Para el caso de que se trate de un germen bacteriano, el tratamiento puede o no incluir alguna
de las opciones anteriormente mencionadas, teniendo en cuenta que la fiebre es mayor y por
tanto debe ser controlado si causa mucho disconfort en el paciente, as como el uso de
antihistamnicos est restringido para aquellos casos de atopia (FAAB en paciente con rinitis,
por ejemplo), del resto hay que recordar que uno de los criterios es ausencia de tos para
definir como bacteriano la etiologa de la infeccin. La piedra angular de este manejo es el uso
de antibiticos, puede ser de diversas vas de accin teniendo claramente definidos cules son

sus usos, sus alternativas y los efectos que puedan causar. En esta idea en particular cabe
mencionar que una forma de definir el inicio de un antibitico es cuando a una FAA viral que
manejemos luego de 3 (algunos protocolos refieren de 5 hasta 9) das no de respuesta
adecuada (es decir, reduccin de los sntomas inflamatorios). La primera lnea, refirindonos
con preponderancia al Streptococo beta hemoltico del grupo A, es el uso de betalactmicos,
de ellos dos usamos de preferencia y con gran frecuencia: la amoxacilina y la penicilina
benzatnica. A este ltimo hay que recordar que puede haber hasta una probabilidad de
1:1000 pacientes de presentar reaccin alrgica, para lo cual es indispensable (as se haya
realizado antes) prueba de sensibilidad a la penicilina; esta opcin teraputica tiene una
efectividad clnica de 95% y una erradicacin bacteriolgica del 66%. Estos y otros antibiticos
son relacionados en la siguiente tabla:

Diagnostico Diferencial
Algunas enfermedades que pueden dar un cuadro similar son;

Mononucleosis infecciosa.

Escarlatina.

Difteria.

Agranulocitosis.

COMPLICACIONES DE LA AMIGDALITIS

Otitis media aguda.

Absceso periamigdalino.

Infecciones pulmonares.

Nefritis aguda.

Reumatismo agudo

Bibliografa
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2009.Faringoamigdalitis en Pediatra: una situacin clnica frecuente. Jos Marc del Pont.
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9. Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectoma en el Primer y Segundo
Nivel de Atencin. Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Caja
Costarricense de Seguro Social. Agosto, 2005.

ANEXOS