ANAMNESIS

Introduccin
La historia clnica es uno de los elementos ms importantes de la relacin entre los profesionales de
la salud y paciente. Esta relacin, objetivo esencial de la psicologa, se encuentra consagrada en la
LEY DEL TRABAJO DEL PSICLOGO - LEY N 28369.
La importancia de la historia clnica: constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser
humano. Por definicin, la historia clnica es la relacin de los eventos de la vida de una persona.
En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el paciente sabe que cualquier distorsin
en la informacin puede redundar en su propio perjuicio. Adems, se registran datos familiares
que tambin se consideran de un manejo delicado. Se intenta encuadrar el problema del paciente de
acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un marco terico
que sea capaz de integrar sus sntomas, signos y documentos paraclnicos, con el objetivo de
explicar la causa del malestar y las formas de combatirla en sus mismas races. Y proporcionar la
debida orienta para el tratamiento siendo el individuo que acude en busca de consejo y alivio para
sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la informacin, la procesa y la utiliza para entregar
una opinin cientfica y con base en ella disponer un tratamiento. Y una de las partes ms
importantes del acto psicolgico es la disposicin teraputica, sea de tipo biolgico o psicolgico.
En la historia clnica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa opinin
cientfica. De all, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor nmero
de datos en forma ordenada y as llegar a conclusiones vlidas. Las caractersticas de la historia
clnica su prctica es obligatoria. Ningn acto de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente
registro en la historia clnica. En las instituciones de salud se exige la historia clnica como elemento
indispensable para ejercer una atencin de calidad.
Por otro lado, en caso de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto
tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa. Es privada y pertenece al paciente. Aqu se integran
los conceptos de confidencialidad, secreto profesional e informacin.
Para contribuir a la realizacin eficiente de la anamnesis en la prctica clnica diaria se realiz una
presentacin de sus aspectos metodolgicos ms relevantes. Los lineamientos generales que
permiten un desenvolvimiento asistencial idneo durante la entrevista psicolgica y la obtencin de
la historia fueron expuestas. El contenido de la historia del paciente adulto se orden mediante el
esquema: Informante, Datos de identificacin, Motivo de consulta, Historia de la enfermedad actual,
Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas.
Se abordaron los datos pertinentes que se recolectaron en cada seccin.
Y parte de este sistema de trabajo, el psiclogo en el rea clnica es la realizacin de la Anamnesis
es una herramienta importantsima en la atencin del paciente.
En la primera entrevista, el psiquiatra debe obtener informacin detallada sobre los sntomas de su
paciente, sus particularidades Caracteriolgicas y la naturaleza de aquellos estreses presentes y
pasados que puedan jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad actual. Parte de esta

informacin ser comunicada espontneamente por el paciente, bien de forma directa, bien
indirectamente, por su expresin al tratar ciertos tpicos, su evitamiento de otros, etc. Sin embargo,
una parte importante de la informacin necesaria ser obtenida slo mediante la intervencin del
entrevistador, que ha de guiar insensiblemente al paciente hacia los temas de inters, y que son
mnimamente desvelados mediante un gesto, una duda o un balbuceo. Raramente es necesario
interrogar directamente, pero cuando se decide hacerlo, es esencial eliminar de la pregunta todo
rasgo de agresividad o desaprobacin, teniendo en cuenta que el paciente psiquitrico puede. ser
hipersensible a las ms tenues ofensas. En ocasiones una pregunta franca proporciona seguridad al
paciente, que percibe el deseo del mdico de conocer a fondo su situacin, sin sentirse l mismo
afectado o desbordado.
Algunos pacientes, por ejemplo los depresivos con ideas de suicidio, se han visto ya rechazados por
los comentarios amables de amigos, familiares e incluso mdicos: Animo, hombre, a mal tiempo
buena cara o Algrese, que no es para ponerse as, etc., son exhortaciones intiles para el
paciente seriamente deprimido, que slo puede empezar a ver la luz cuando el psiquiatra muestra
abiertamente su capacidad de compartir los pensamientos ms negros del paciente. Aunque la
anamnesis debe proseguir un curso adaptado a las necesidades del enfermo, siguiendo sus
asociaciones y permitiendo toda digresin que no sea claramente un intento de entorpecer la
entrevista, adoptaremos con fines expositivos un cierto orden lgico, que debe siempre tenerse en
mente, aunque no lo sigamos con rigidez. Por otra parte, el orden escogido por el paciente, aquello
que revela en primer lugar, tanto al principio de la entrevista como en respuesta a preguntas, lo que
menciona de pasada u omite por completo, etc., tiene su importancia, y debe ser notado. Los temas
dejados para el final de la entrevista suelen, casi invariablemente, ser los ms delicados, y, con
frecuencia, la clave para comprender el estado actual del enfermo. Cambios en el tono de voz,
velocidad de alocucin, interrupciones, olvidos, lapsus, adems de signos ms obvios de emocin,
como sonroja miento, manifestaciones neurovegetativas viscerales, llanto, etc., son evidencia de que
el tpico en discusin est cargado afectivamente, y esta conexin debe ser retenida.
En ocasiones, la informacin acerca de ciertos detalles no es obtenida directamente del paciente,
sino a travs de otro informante. Cuando esto es as, es preciso explorar la actitud del informante
hacia el paciente, su relacin con l, y hasta qu punto la versin del informante puede estar influida
por sus propios conflictos y necesidades ms o menos inconscientes.

1. Definicin de la anamnesis
Para acentuar la parte humanitaria y clnica la Semiologa estudia los signos y sntomas. Mediante la
anamnesis recogemos sntomas, mediante el examen recogemos signos. La anamnesis es el
Instrumento o procedimiento tcnico orientado a la recoleccin de datos que incluyen desde la
filmacin, motivo de consulta, antecedentes personales y familia. El esquema varia de profesional a
profesional o de escuela o corriente psicolgica, pero siempre se hace un relato longitudinal de la
vida del paciente y sus relaciones.
2. Procedimiento para la estructuracin de la Anamnesis

La identificacin es aconsejable iniciar la entrevista asegurndose de que el paciente est al corriente

de nuestro nombre y especialidad, y anotando su nombre, direccin y telfono, si esto no ha sido
efectuado con anterioridad. Inquiriendo sobre quien, y por qu razn, ha dirigido el paciente hacia
nosotros, podremos observar si hay en l alguna reticencia o temor exagerados hacia el profesional
de salud mental. En ocasiones, puede resultar pertinente detenerse el tiempo necesario para clarificar
las reticencias del paciente que acude en contra de su voluntad, forzado por familiares, etc. En estos
casos, resulta ventajoso confrontar suavemente al paciente con la naturaleza de su situacin,
ofreciendo al mismo tiempo apoyo para explorar las razones de la actitud de los dems hacia l.
Ante un paciente que asegura no necesitar en absoluto la visita de un psiquiatra, y que acude
forzado o engaado por un agente exterior, una intervencin eficaz es del tipo de: Parece como si
su padre (o su esposa, o el juez, etc.) no estuviera de acuerdo con usted y quieren que vea a un
psiquiatra. Me pregunto cmo han podido las cosas llegar hasta el punto de meterle a usted en este
lo. Al mismo tiempo que se establece una cierta alianza, se abren las puertas para tratar de las
dificultades interpersonales con los allegados del paciente, discusin que sin duda ha de arrojar luz
sobre la sintomatologa del enfermo.
2.1 Motivo de consulta
Cul es el motivo o razn principal que lleva al paciente a acudir a consulta. Generalmente esta es la
parte ms fcil para el paciente, que desea exponer sus sntomas, en ocasiones con un aparentemente
exagerado lujo de detalles. Una exposicin detallada de los sntomas, su progresin, las
circunstancias que los desencadenan, empeoran o alivian, y todo lo que el paciente espontneamente
quiera relatar sobre ellos, debe ser bienvenido, puesto que nos permite empezar a hacernos una idea
no solamente del sntoma en s, sino del propsito que puede satisfacer en el proceso de adaptacin a
los dems, a las circunstancias o a las diversas corrientes de la vida interior del paciente.
Si el problema que es causa de la consulta existe desde hace ya algn tiempo, es interesante inquirir
sobre los motivos que impulsan al paciente a venir, precisamente en el momento presente.
2.2 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Esta fase se confunde insensiblemente con la anterior. Al inquirir sobre los sntomas accesorios o
concomitantes del sntoma principal, se puede establecer con relativa facilidad cuando fue la ltima
vez que el paciente se sinti relativamente bien, de qu manera comenzaron las molestias, en qu
lugar, en compaa o en ausencia de quin, etc.
Es importante establecer en este punto la posible relacin entre la aparicin o agrava miento de los
sntomas y cambios importantes en diversos aspectos de la vida, como en las responsabilidades
laborales, relaciones interpersonales, separacin o muerte de seres queridos, etc. Debe inquirirse, as
mismo, sobre aquellas circunstancias o personas que parecen aportar alivio, y sobre las posibles
maniobras o remedios ideados por el paciente, tratando de obtener las ideas o fantasas del sujeto
sobre los fenmenos causantes de su estado.
La evolucin de los sntomas desde su inicio hasta el momento de la consulta queda as establecida,
incluyendo la descripcin de molestias prodrmicas, si las hubiera. Adems de los sntomas

espontneamente revelados por el paciente, es momento ahora de indagar sobre el estado de sus
funciones vegetativas, buscando la posible existencia de hipersomnia o hiposomnia, y de qu tipo,
anorexia o bulimia, cambios de peso, variaciones peridicas del humor y del nivel de energa, y, si
resulta apropiado, del inters y actividad sexual. Tambin debe establecerse el estado del nivel de
adaptacin social, preguntando por los cambios habidos en la vida de relacin, modificacin de la
actitud afectiva frente a familia- res y amigos, de la satisfaccin y eficiencia laboral, y del inters en
la persecucin de las distracciones habituales.
La actitud de las personas importantes en el entorno del paciente ante la condicin de ste es un dato
interesante que puede ser obtenido como corolario a la recapitulacin de las molestias actuales.
Aunque ms adelante se efectuar una revisin de la historia clnica anterior, tanto psiquitrica
como mdica, es til preguntar ya al paciente si ha tenido molestias psquicas en el pasado, y si stas
asemejaban en alguna manera a las presentes. Con relativa frecuencia, episodios sntomaticos
tempranos han sido olvidados por los pacientes y familiares, o bien atribuidos a circunstancias
estresantes, y no son mencionados a menos que se inquiera directamente. Al averiguar cmo
desaparecieron las molestias anteriores, si el paciente fue tratado, es conveniente preguntar
directamente cul fue la informacin o explicacin que recibi, as como cul fue su relacin con el
mdico tratante. En ocasiones, promesas y esperanzas insatisfechas, as como pronosticaciones
excesivamente lgubres, predisponen al paciente a ocultar o modificar partes de su relato, y pueden
ser causa de bloqueos y dificultades en la comunicacin con el psiquiatra.
2.3 HISTORIA CLINICA ANTERIOR
En primer lugar, y como continuacin insensible del apartado anterior, se procede a revisar la
historia psiquitrica, determinando a qu edad fue el paciente visto por primera vez por un trastorno
psiquitrico, que tratamientos recibi y por qu condicin diagnstica, en qu medio fue tratado
(ambulatorio, ingresado, hospitalizacin parcial), la frecuencia y duracin de los episodios
morbosos, y el intervalo mximo de salud entre dos episodios. La revisin de la historia mdicoquirrgica debe incluir el consumo de medicamentos hechos por el paciente, en qu cantidad, con
qu pauta, etc., as como el uso de sustancias psicotropas. Resulta fcil inquirir sobre el consumo de
drogas intercaladamente con las preguntas sobre el alcohol y el tabaco, y ello debe hacerse con todos
los pacientes. Esta es tambin una buena oportunidad para captar la actitud del paciente frente a los
frmacos, de donde podr inferirse su potencialidad de adiccin, su capacidad de cooperar en un
tratamiento medicamentoso, etc.
En cuanto al resto de su historia clnica general, la profundidad y extensin que se busque depende
naturalmente del tipo de problema que el paciente presente, de su edad, de su capacidad de recordar
o de la existencia de otras fuentes de informacin, familiares o historias clnicas anteriores. Algunos
psiquiatras cumplen con este captulo muy someramente, como si su especialidad no tuviera nada
que ver con el resto de las ciencias mdicas. Sin embargo, las variaciones de salud tienen una gran
importancia para la evolucin de la vida psquica, no solamente por su posible influencia en el
funcionamiento cerebral, sino tambin, y sobre todo, porque episodios de enfermedad coincidentes
con ciertos perodos del desarrollo pueden seriamente interferir con la maduracin psicolgica y
originar pautas de comportamiento inadecuadas.

La historia de los trastornos tempranos es particularmente importante si el paciente est en la

infancia o adolescencia, incluyendo los procesos morbosos sufridos por la madre durante el
embarazo, las caractersticas del parto, el peso al nacer y el tiempo de gestacin. Debe tambin
averiguarse si hubo alguna evidencia de dao cerebral en el parto, si el nio necesit administracin
de oxgeno, estancia en incubadora, o si existi alguna otra condicin patolgica o anormal en la
primera infancia.
Al inquirir sobre las enfermedades y operaciones sufridas desde la infancia, debemos tratar de
precisar la edad aproximada en que acaecieron, y la reaccin que suscitaron en el paciente y en su
entorno (familia, escuela, grupo de amigos, etc.). Particular atencin ha de prestarse a trastornos
crnicos y enfermedades largas o que requirieron convalecencia prolongada, por la notable
influencia que pueden ejercer en la maduracin psquica y en el desarrollo de los procesos de
socializacin, al interferir con las pautas normales de comportamiento familiar, estudios, recreacin,
etc.
La historia neurolgica no debe faltar nunca, inquiriendo directamente al paciente sobre la
ocurrencia de traumatismos craneales o generales susceptibles de provocar contusiones cerebrales,
episodios de prdidas de conocimiento, amnesia, desorientacin tmporo-espacial, mareos o
desvanecimientos, somnolencia, convulsiones, trastornos visuales (tales como diplopia o destelleos)
audicin de silbidos o zumbidos, dificultades con la palabra hablada o escrita, incontinencia
esfinteriana, temblores, dificultades motrices y alteraciones de la sensibilidad.
2.4 HISTORIA FAMILIAR
Excepto cuando contemos con documentacin clnica fidedigna, es difcil establecer con certeza un
diagnstico basado en los datos patolgicos que el paciente puede aportarnos sobre miembros de su
familia. La historia clnica familiar es, sin embargo, una pieza interesante por la contribucin que
puede prestar a la valoracin diagnstica del caso presente, adems de aportar material para la
investigacin del papel que factores genticos puedan jugar en diversos trastornos psiquitricos y
para la elaboracin de nuevos sistemas de clasificacin que tienen en cuenta la historia familiar. Este
tipo de informacin puede ser ofrecido directamente por el paciente, en ocasiones a modo de
disculpa de su propia patologa, o bien ocultado, requiriendo toda la habilidad del interrogador para
que sea puesto de manifiesto. No es infrecuente que en la manera de presentar la historia clnica
familiar se desvelen aspectos importantes de la actitud del paciente hacia sus familiares, pasando as
insensiblemente al interrogatorio sobre la cultura familiar.
2.5 CULTURA FAMILIAR
La cultura familiar es el conjunto de ideas, actitudes, modos de relacionarse dentro y fuera de la
familia, y la imagen que la familia, de comn acuerdo, trata de proyectar en el mundo exterior.
Como en toda observacin cultural, los rasgos ms distintivos e idiosincrsicos pueden pasar
desapercibidos para el que vive inmerso en ellos, y el paciente puede deformar su historia,
precisamente para ajustarse a los dictados de una cultura familiar deshonesta o contradictoria. El
entrevistador debe estar atento a las discrepancias internas del relato, y a las diferencias entre lo
afirmado por el paciente y la evidencia objetivadle. Presentar como abnegada y siempre

preocupada por nosotros a una madre de la que, por otros datos de la historia o por haberla
entrevistado, sabemos que posee una estructura fbica con alto nivel de ansiedad, muestra una
posible discrepancia entre la realidad (mujer fbica incapaz de separarse de sus hijos) y la fantasa
familiar (mam siempre tan preocupada por nosotros abnegada y sacrificada). Como norma general,
no es conveniente confrontar al paciente, en una primera entrevista, con estas posibles discrepancias,
que constituyen, sin embargo, un material de suma utilidad para comprender sus mecanismos
psicopatogenticos.
Como la cultura familiar es, hasta cierto punto, reflejo de un contexto cultural ms amplio, se
iniciar esta seccin solicitando del paciente una descripcin del medio en que naci y en que fue
criado (pas o provincia; medio rural o urbano; sector de la ciudad) estado socioeconmico de la
familia, etc., notando los cambios importantes de estas variables a lo largo de su vida. Es importante
saber la composicin de la familia de origen, atmsfera familiar, naturaleza de las relaciones
intrafamiliares, alianzas entre hermanos o entre el paciente y uno de los progenitores, envidias,
preferidos, etc.
Al inquirir sobre los padres, es interesante notar de cul de los dos el paciente habla primero, y cmo
los describe. De esta parte del relato se puede conocer no slo la personalidad de padres y hermanos,
su ocupacin y modo de vida, sino tambin su particular relacin con el paciente, observando sus
gestos, expresin, tono de voz, etc., segn nos habla de unos y otros. Por supuesto, que en ocasiones
en que otras personas han desempaado una influencia notable en el desarrollo del paciente, por
ejemplo, abuelos, tos, hermanos mayores, etc., los mismos datos deben obtenerse de esas personas.
Cuando el paciente no ha sido criado con su familia de origen, es importante saber a qu edad se
produjo la separacin, y por qu. En estos casos, lo mismo que cuando ha habido prdida de un
progenitor por muerte o separacin de los cnyuges, puede ser interesante obtener las fantasas del
paciente sobre cmo hubiera sido su vida sin estos hechos.
Una vez comprendida la particular cultura de la familia de origen, puede inquirirse sobre la familia
actual, tratando de averiguar el mismo tipo de variables, la relacin del paciente con su cnyuge, con
sus hijos, etc. Segn la edad y la problemtica del paciente puede variar este orden, y no es extrao
que se intercalen en su discurso reminiscencias de su familia de origen y descripciones de la actual.
Cuando esto ocurre, es una buena oportunidad para notar las identificaciones que tienen lugar, por
ejemplo, entre el paciente y uno de sus padres, o con uno de sus hijos, o del cnyuge con uno de los
padres, etc. Este tipo de identificaciones es particularmente til para entender las posibles
desavenencias o dificultades que puedan presentarse en la familia actual.

2.6 HISTORIA PERSONAL

Esta es, propiamente, la biografa del paciente, tomada no solamente desde el punto de vista actual,
sino tambin y sobre todo, desde el punto de vista de su vivencia ntima frente a los hechos. Es
difcil dar una gua para esta parte de la entrevista, pero podemos establecer, por motivos didcticos,
una serie de divisiones, en las que indicaremos aquellos aspectos importantes que, si no se
mencionan espontneamente por el paciente, deben ser inquiridos.

2.6.

1 Desarrollo

En cada edad hay una serie de tareas a efectuar y dificultades a superar, y fracasos en ciertas
fases de la vida pueden ser arrastrados hasta mucho ms tarde, originando sntomas que, en un
anlisis superficial, parecen totalmente desconectados de esos hechos tempranos. Veremos por orden
cronolgico estos aspectos:
a) Nacimiento e infancia: Puede ser importante, sobre todo si el paciente es joven, saber si el parto
fue normal, o por el contrario, difcil o prematuro, as como el estado de salud y edad de la madre y
dems circunstancias del nacimiento. De particular inters son las ideas del paciente sobre la actitud
de deseo o rechazo con que los padres esperaban su llegada. Esta fase de la historia puede ser un
buen momento para preguntar por la memoria ms temprana del paciente, generalmente recuerdos
de la edad infantil. No es infrecuente que ya en la primera infancia el nio forme una idea, o
decisin, de cmo ha de ser su vida. En ocasiones, los cuentos predilectos en esta etapa de la vida
pueden dar una clave para entender aspectos del desarrollo posterior. Tambin debe inquirirse sobre
la existencia de rasgos neurticos infantiles: rabietas, dificultad con la comida, terrores nocturnos,
timidez exagerada con extraos, miedo exagerado a la oscuridad, animales, tormentas...; rasgos de
crueldad con animales u otros nios; enuresis o encopresis, entre otros.
b) Edad escolar: Esta es una etapa importante para la adaptacin al mundo extra familiar, a la
escuela. Es importante buscar evidencia posible de absentismo escolar o de fobia a la escuela,
averiguar las pautas de relacin con maestros y compaeros. Algn maestro o compaero es
recordado de manera especial? Haba, o no, facilidad para trabar amistades? Se burlaban de l los
compaeros? Se sinti en alguna ocasin humillado o castigado injustamente? Eran los castigos
frecuentes o no? Por qu razones? Hay historia de hurtos, piromana, tendencia a mentir...?
c) Adolescencia: De esta fase, en que lo fundamental es la formacin de la propia identidad, en
contradiccin con la identidad paternal, es importante conocer las pautas de socializacin, relaciones
con la familia (hubo una rebelda excesiva, o por el contrario una sumisin exagerada?), y los
posibles cambios de actitud y personalidad. Al inquirir sobre las pautas de socializacin, debemos
buscar el grado de actividad y participacin en los diversos grupos, el papel desempeado (de lder,
seguidor, payaso, chivo expiatorio...) as como una idea de sus primeros amoros, pe- leas,
enemistades, planes y proyectos... Es importante saber asimismo si hubo o no uso de drogas, y cul
era la actitud frente a ellas y otros txicos.
d) Edad adulta: A esta fase pertenece el desarrollo de estudios superiores, la entrada en el mundo
laboral y la formacin de la familia. La eficacia y satisfaccin en el trabajo es un importante ndice
de la adaptacin a la vida adulta, as como la adaptacin y satisfaccin matrimonial. Por su
importancia, la historia acadmica, laboral y sexual se considera en epgrafes aparte.
e) Vejez: Adaptacin a la llamada tercera edad. Ha habido disminucin de sus capacidades? De
cuales? Cmo reacciona ante ello? Averiguar su reaccin frente a las prdidas propias de la edad,
econmicas, de posicin, casamiento de los hijos, retiro, viudez, fallecimiento de amigos y
familiares... Es la reaccin de duelo exagerada, o por el contrario, aparentemente inexistente?

2.6.2 Educacin
Dnde se realiz? Tipo de escuela de educacin bsica y media. Hubo cambios de escuela? Por
qu? Hubo perodos de rgimen interno? Por qu motivo? Grado alcanzado (bachillerato,
universidad, etc.). Edad de terminacin de los estudios. Si haba aspiraciones acadmicas, fueron
satisfechas o no? Por qu? (falta de medios, fracasos repetidos en los exmenes, oposicin de
los padres, etc.). Actitud de los progenitores y del paciente ante sus estudios. Razones para
interrumpir los estudios, y sentimientos al respecto.
2.6.3 Trabajo
Edad al primer empleo. Cambios de trabajo, y por qu motivos (despido, promocin, etc.).
Sentimientos y actitudes frente a los diversos empleos. Grado de satisfaccin en el trabajo. Relacin
con superiores y compaeros. Actitud general frente a la autoridad, y habilidad para desempear
puestos de autoridad y responsabilidad.
Cules son sus aspiraciones laborales en la actualidad? Han sido siempre las mismas?
Qu le gustara ser o hacer? Lleva buen Camino de conseguirlo? Finalmente, hasta qu punto su
empleo actual y sus aspiraciones parecen estar en armona con sus aptitudes y personalidad?
2.6.4 Sexualidad
Desarrollo de sus conocimientos y actitudes frente a la sexualidad. Etapas de desarrollo fsico
(Menarquia...). Primeras experiencias sexuales, edad y circunstancias. Descubrimiento de la
masturbacin, a qu edad, por qu medios. Pautas de masturbacin, y reaccin frente a ello
(ocasional, diaria... culpabilizadora, aliviadora de tensin...).
Historia de las relaciones sexuales. Tipo de relaciones (promiscuas, sostenidas, exclusivas, etc.). Ha
habido algn episodio de violencia sexual? Grado de adecuacin sexual (impotencia, frigidez, etc.).
Ha habido alguna manifestacin homosexual, u otro rasgo de perversin sexual? (fetichismo, etc.),
cul es la reaccin frente a ello? (de vergenza, pro- testa, etc.).
En esta parte de la historia es importante poder llegar a hacerse una idea si la sexualidad se ejerce
por si misma, por el placer di- recto que produce, o se utiliza como escape o satisfaccin vicariante.
Esto ltimo es particularmente frecuente en los casos de promiscuidad, masturbacin compulsiva,
perversiones. Se debe explorar tambin la actitud ante el embarazo y la posibilidad de paternidad o
maternidad, el uso de mtodos anticonceptivos, etc., as como evaluar la importancia relativa de la
sexualidad para su vida en general.
2.6.5 Matrimonio y familia
Nombre, edad e informacin general sobre el cnyuge. Fecha y circunstancias del matrimonio.
Datos sobre el noviazgo, duracin, cmo se conocieron, etc. Noviazgos anteriores y su relacin con
el definitivo.

Atmsfera familiar general y grado de satisfaccin en el matrimonio. Si hay discordias familiares,

indagar sobre la frecuencia, gravedad y motivos de confrontacin. Participacin del cnyuge en la
vida social y laboral del paciente. Nmero de hijos, edades, tipo de relacin con ellos.
2.6.6 Actividades sociales
- Tipo de vida social (retirada, activa, etc.). Afiliacin y participacin en organizaciones religiosas,
deportivas, laborales, intelectuales, sociales...
- Tipo de amistades (companeros de trabajo, amigos de la infancia, de su misma edad, ms jvenes o
ms viejos, individuales o del matrimonio, etc.).
2.6.7 Hbitos de vida
Vida regular o no. Existencia de horario fijo para comer, dormir, levantarse...
Costumbres o rutinas importantes, sobre todo si son poco corrientes. Otras diversiones e intereses, y
tiempo dedicado a ellos.
Uso del alcohol, del tabaco, de drogas y de caf.
2.6.8 Religin
Afiliacin religiosa. Grado de entrega a su ideologa religiosa. Actitudes de la familia frente a su
vida religiosa. Notar si ha habido episodios de conversin religiosas, cundo, de qu manera y
cules fueron sus consecuencias. (Incluir aqu creencias e intereses por filosofas esotricas,
orientales, meditacin, reencarnacin, espiritismo, etc.).
2.6.9 Situacin econmica
Procedencia de sus medios econmicos: salario, negocio o profesin, mantenido por la familia,
rentas, etc.
Relacin de sus aspiraciones con sus me- dios econmicos. Preocupaciones financieras, justificadas
o no.
2.6.10 Situacin social. Modo de vida
Considera el paciente que vive mejor o peor de lo que le corresponde? Dnde vive? Espacio y
distribucin de la vivienda. Es adecuada a las necesidades de la familia o no? Grado de satisfaccin
con su hogar y vecindario.
3. EXAMEN CLINICO PSIQUIATRICO
El examen clnico psiquitrico consiste en la investigacin y registro de signos de enfermedad
mental, rasgos de carcter y pautas de conducta. En psiquiatra una exploracin objetiva es difcil, a
causa de la naturaleza generalmente funcional de los trastornos. Sin embargo, mucho puede
conseguirse con una tcnica correcta de entrevista, una observacin minuciosa y un conocimiento
detallado de que es lo que se quiere buscar.
El examen fsico con todas sus pruebas complementarias es importante, especialmente en casos en
que cabe sospechar una endocrinopata ms o menos larvada, un problema neurolgico o una

disfuncin cerebral de causa intrnseca o sistmica. El examen psiquitrico propiamente dicho se va

realizando todo a lo largo de la entrevista, sin solucin de continuidad brusca entre la
indagacin sntomatica y la exploracin psquica. Es slo por razones de organizacin que hemos
separado estos dos aspectos de la entrevista en secciones diferentes. Por las mismas razones,
vamos a exponer a continuacin las distintas reas a explorar sistemticamente, sin que ello quiera
decir que en el contacto directo con el paciente deba seguirse una pauta rgida, con desprecio de sus
necesidades e intereses.
4. ASPECTO Y ACTITUD GENERAL
Se notar aqu la continencia general del paciente y la facilidad con que establece contacto con el
entrevistador y otras personas presentes. El aspecto fsico tambin es importante, sobre todo si hay
en l rasgos desacostumbrados de belleza o fealdad, obesidad o delgadez excesivas, estatura
anormalmente alta o baja, etc. Se observar a qu grupo tipolgico puede adscribirse al paciente por
sus rasgos fsicos: astnico, de rasgos finos y estilizados, pcnico, de rasgos redondeados y cuello y
extremidades cortas, atltico, de con- textura musculosa y espalda ancha. Debe tambin estimarse
si la edad aparente coincide con la que realmente tiene, o si por el contra- rio el paciente parece
ms joven o ms viejo. La vestimenta y acicalamiento deben ser inspeccionados notando su grado de
limpieza, meticulosidad, abandono, excentricidad, etc. Se notar si la postura es rgida y tensa, con
cambios frecuentes, espontnea o artificiosa, relajada y casual, etc., as como la existencia de
gestos simblicos, posturas y gestos estereotipados peculiares o rituales. En la expresin facial se
observar si sta vara de manera espontnea y apropiada a la conversacin, o si por el contrario
permanece inmvil, rgida, con gestos inapropiados, etc., as como si muestra caractersticas
especiales como arrobamiento, desconfianza, aprensin, rubor, etc. En la sonrisa se observar si la
expresin de los ojos acompaa a la boca, o si se trata meramente de un rictus ms o menos
convincente, y si aparece como manifestacin de humor, afecto, falsedad, o de manera inapropiada,
para eliminar tensin, etc. Similarmente, con la risa se notar si sta es espontnea y genuina, o
bien forzada, grosera, fuera de lugar, etc.
5. MOTRICIDAD Y LENGUAJE
La marcha y gesticulacin del paciente pueden revelarnos alteraciones espontneas de su
motricidad. Pueden as observarse tics, producidos por contracciones, repentinas e involuntarias de
pequeos grupos musculares, en cuya produccin parece contribuir una conjugacin de factores
emocionales y orgnicos, constitucionales o adquiridos. El temblor esttico, que puede presentarse en
las manos, cabeza, porcin superior del tronco, y piernas, estando el sujeto en reposo puede
presentarse en pacientes muy angustiados y tambin en aquellos con Parkinsonismo, tiro toxicosis,
y alcoholismo. Los temblores que acompaan a enfermedades orgnicas pueden variar en intensidad
de un da a otro y empeorarse con la tensin emocional, por lo que cuando un temblor aparece o se
agrava durante fases ansigenas de la entrevista, no se puede concluir que es psicgeno. El temblor
intencional es el que se produce cuando el paciente est a punto de terminar un movimiento
voluntario, y es caracterstico de enfermedades del cerebelo. Es importante recordar que temblores de
tipo parkinsoniano, espasmos y distonas musculares, e intranquilidad motora, con incapacidad de
permanecer sentado, pueden ser expresin de reaccin medicamentosa en pacientes tratados con
neurolpticos.
Han de observarse tambin los movimientos inducidos en el paciente en respuesta a acciones del
entrevistador.

Algunos enfermos muy sugestionables, repiten inconscientemente movimientos del entrevistador, sin
que llegue propiamente a constituir ecopraxia, de la misma manera que algunos pacientes
angustiados tienden a repetir las ltimas palabras de una pregunta antes de responder, sin que ello
constituya ecolalia. Estos pacientes con inclinacin inconsciente a la imitacin, suelen tambin
presentar tendencia a modificar su historia para ajustarla a lo que parecen ser las expectativas del
psiquiatra.
Adems de los movimientos anormales e idiosincrsicos, ha de observarse el grado general de
motilidad, as como su posible variabilidad durante la entrevista. As, un paciente inmvil puede
repentinamente desarrollar una gran actividad, gesticulando, y recorriendo la habitacin al tratar
sobre determinado tpico.
En cuanto al lenguaje, se observar si el paciente habla demasiado lento o demasiado rpido,
demasiado alto o demasiado bajo, en tono de voz montono, o discordante, y si existen
variaciones de stas caractersticas a lo largo de la entrevista. En ocasiones, puede tener dificultad en
encontrar palabras, o presentar defectos caractersticos, tales como tartamudez, pronunciacin
indistinta, etc. Cuando hay sospecha de accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales, traumas u
otras lesiones, es preciso realizar una investigacin detallada del lenguaje, ya que con frecuencia las
posibles anormalidades no son obviamente aparentes en un examen superficial. Las pruebas clnicas
para las afasias, apraxias y agnosias son descritas en la seccin correspondiente.
6. ESTADO EMOCIONAL
Observar si existe congruencia entre el estado del nimo y las manifestaciones motoras y verbales
correspondientes. Cuando el paciente revela, espontneamente o en respuesta a nuestras preguntas,
sensaciones de angustia, depresin, perplejidad, apata, tensin, irritabilidad, anhedonia, etc., es
importante notar hasta que punto tales manifestaciones subjetivas se corresponden con datos
objetivos de su comportamiento, expresin facial y lenguaje. Igualmente, hay que notar la aparicin
de fenmenos somticos, tales como rubor facial, respiracin, llanto, etc., as el tpico en relacin
con el cual aparecen. Se dice que el afecto es plano o sin relieve cuando el sujeto manifiesta todas sus
quejas en un tono montono, sin los altibajos y cambios de emocin que son habituales en un sujeto
normal, en especial cuando habla de temas de gran importancia personal. Por el contrario, la
labilidad afectiva consiste en el cambio frecuente, repentino, y, en ocasiones, exagerada de un estado
afectivo a otro. En la exploracin de un afecto depresivo, es importante evaluar la respuesta del
paciente a juegos de palabras, bromas o chistes, introducidos en la entrevista de manera casual, y sin
precisar que se trata de un test. Similarmente, en la exploracin del afecto angustioso se tratar de ver
la respuesta afectiva del paciente a los intentos de calmar- le, sin cambiar de tpico; a los cambios de
tpico; y a la reintroduccin de un tema que sabemos ansigeno para l. Todo a lo largo de la
entrevista, tratar de obtenerse una valoracin del grado de comunicacin afectiva o empata que es
posible establecer con el paciente. En caso de que el grado de empata se considere pobre, el
entrevistador debe realizar un esfuerzo para identificar si el defecto radica en el paciente, como es el
caso de ciertos trastornos narcissticos del carcter y ciertas esquizofrenias, o en su propia dificultad
para relacionarse con determinados rasgos caracteriolgicos o formas morbosas.

7. INTELIGENCIA
Esta es una parte de la exploracin clnica que se olvida con frecuencia. Independientemente de que
se solicite o no una valoracin psicolgica de la inteligencia, el clnico puede hacer una apreciacin
aproximada basndose en elementos tales como el uso de vocabulario, el grado de educacin, la

historia laboral, y la capacidad de abstraccin del sujeto. Esta ltima propiedad de la inteligencia se
halla tambin afectada en las lesiones orgnicas cerebrales generalizadas, y en ciertas formas de
esquizofrenia. La forma habitual de valorar la capacidad de abstraccin consiste en preguntar al
paciente el significado de dos o tres refranes, o en preguntarle qu es lo que tienen de comn
elementos diferentes de un mismo
grupo, por ejemplo un perro y un caballo (que son animales) o una mesa y un armario (que son
muebles). Respuestas tales como tienen cuatro patas o que son de madera revelan una capacidad
de abstraccin insuficiente. Otros rasgos de inteligencia pueden valorarse por la rapidez con que el
paciente comprende nuestras indicaciones, su comportamiento general durante la consulta, etc. Es
importante tener en cuenta que un grado extremo de ansiedad puede inhibir de manera significativa
las capacidades intelectuales.
8. ASPECTOS FORMALES DEL PENSAMIENTO
Se valoran principalmente a partir del lenguaje, del que debemos anotar algunos ejemplos textuales
para ilustrar nuestras inferencias sobre los procesos mentales subyacentes. Observamos en primer
lugar la riqueza y espontaneidad del lenguaje, su grado de coherencia o incoherencia, y hasta qu
punto resulta apropiado y eficiente para transmitir ideas. Entre los trastornos cuantitativos del
pensamiento, tenemos la aceleracin de su curso, que puede llegar a manifestarse en verborrea,
acompaada o no de agitacin psicomotriz. El grado mximo de aceleracin conduce a la llamada
fuga de ideas, en las que stas se agolpan y continan de manera a veces irrelevante, sin objetivo fijo,
pero manteniendo la asociacin lgica entre s. De signo contrario es la inhibicin o retraso del curso
del pensamiento, con pobreza de asociaciones, que puede llegar hasta el estupor ideativo. Los
aspectos cualitativos del pensamiento se estudian a lo largo de la entrevista, en busca de posibles
rasgos de desorganizacin. En su grado ms leve, podemos encontrarnos con frases bien construidas
y dotadas de significado, pero que guardan poca relacin unas con otras. Este trastorno ligero de la
asociacin ideativa puede pasar desapercibido con facilidad, y el entrevistador se encuentra con la
extraa sensacin de no entender a un paciente que se expresa de manera en apariencia normal. Hay
que distinguir esta sensacin del aburrimiento o desinters inducido por el discurso reiterativo y
minucioso del obsesivo, perdido en detalles irrelevantes que fatigan la atencin, o de la exasperacin
inducida por el paciente circunstancial, que relata una sucesin incansable de sucesos y
circunstancias, sin jams llegar a ninguna conclusin. Siempre que se presenten stas alteraciones, es
conveniente hacer notar con delicadeza al paciente nuestra dificultad en seguir el curso de su
pensamiento, tratando de ayudarle a superar esta barrera en la comunicacin.
En grados ms severos de desorganizacin, la falta de asociacin lgica entre las frases resulta
evidente, as como la desestructuracin gramatical interna de las mismas. En ocasiones, el trastorno
cualitativo del pensamiento se manifiesta por una interrupcin brusca en el transcurso del mismo,
adoptando el paciente una expresin ausente, y reanudando su discurso en el mismo punto en que lo
termin o en otro completamente diferente, segundos ms tarde. Este bloqueo del pensamiento, que,
si es genuino, parece ser patognomnico de la esquizofrenia, no debe confundirse con una ausencia
epilptica, ni con el perder el hilo caracterstico de ciertos esta- dos neurticos, o de situaciones de
gran fatiga o ansiedad. Otras caractersticas formales del pensamiento que deben explorarse es la
capacidad de cambiar de tpico de manera fluida. En un extremo podemos encontrar el pensamiento
rgido, in capaz de aceptar ninguna idea nueva o diferente de las suyas, ni comprender lneas de
asociacin mental que no sean las propias. Nuestras intervenciones a lo largo de la entrevista nos dan
sobrada ocasin de evaluar este rasgo, as como el aspecto contrario de excesiva plasticidad del
pensamiento, caracterstica de sujetos altamente sugestionables, que con gran facilidad adoptan los
pensamientos de los dems como propios. En una entrevista cerrada, de tipo policial, con frecuentes

preguntas en las que claramente se insina un sntoma, stos ltimos pacientes tienden a dar
respuestas falsamente positivas, llevados de su deseo inconsciente de complacer al entrevistador.
Un trastorno particularmente importante de la flexibilidad del pensamiento es la perseveracin o
repeticin inapropiada de elementos ya mencionados. Esta alteracin, caracterstica de los sndromes
orgnico cerebrales generalizados, puede manifestarse por la simple repeticin de un tema o
conjunto de temas, o por la repeticin a una nueva pregunta de la respuesta dada a la pregunta
anterior.
9. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
A lo largo de la entrevista van apareciendo de manera natural los temas centrales de preocupacin del
paciente, cuya importancia puede graduarse por el nfasis, intensidad emocional, y extensin con que
se elaboran. Hay que tener en cuenta sin embargo, que, con relativa frecuencia, temas muy
importantes no son revelados espontneamente, bien por evitacin consciente o por rechazo
inconsciente del mismo. Cuando un tpico que sabemos, o suponemos, importante para la vida del
paciente no es mencionado o slo lo es marginalmente, es importante hacrselo notar, observando a
continuacin sus reacciones al entrar en este tema. Las preocupaciones del paciente pueden parecer
perfectamente razonables, o en ocasiones tener un tinte claramente anormal, bien por lo inhabitual
(prcticas de brujera, reencarnacin, etc.) o por su intensidad (preocupacin exagerada por
limpieza, los insectos, etc.). Por supuesto que, a juzgar sobre la normalidad del contenido mental, han
de tenerse en cuenta las circunstancias sociales y culturales del paciente. Esto es particularmente
importante en la valoracin de las ideas delirantes, que pueden definirse como una conviccin
inamovible que no se ajusta a la realidad y que no es compartida por el medio habitual del individuo.
Muchas creencias religiosas pueden ser consideradas como delirantes, fuera de su contesto, lo cual
hace particularmente difcil la valoracin de ciertos sntomas que pueden presentarse en adeptos a las
nuevas culturas esotricas de tan reciente y rpido desarrollo. Las ideas fijas o las ideas sobre
valoradas no constituyen ideas delirantes, propiamente dichas, aunque deben ser anotadas y
cuidadosamente exploradas evaluando el grado de distorsin de la realidad que representan, as
como la tenacidad con que el paciente las mantiene. Las ideas de referencia, muy frecuentes en
ciertos neurticos, consistentes en impresin de ser observado, despreciado, etc. deben ser
diferenciadas del delirio persecutorio propiamente dicho, caracterstico de las psicosis. Con relativa
frecuencia, el paciente no revela espontneamente la existencia de fobias, obsesiones, e ideas
delirantes, por lo que suele ser conveniente interrogar directamente sobre estos aspectos en el
momento apropiado.
Es de particular inters evaluar el concepto que el paciente tiene de si mismo, de sus potencialidades,
y de su situacin. Este dato se obtiene fcilmente en el contesto general de la entrevista, o bien con
preguntas indirectas tales como Ahora tal vez podra hablarme usted de s mismo. Otro aspecto del
contenido mental que ha de explorarse siempre es la posible existencia de ideas, preocupaciones o
propsitos destructivos contra s mismo o los dems. El riesgo de suicidio no se restringe solamente a
los depresivos, si no que tambin puede encontrarse en otros grupos diagnsticos tales como
esquizofrnicos, alcohlicos, y neurticos con tendencia a la despersonalizacin. Una pregunta
sobre la existencia de ideas de suicidio no debe hacerse nunca a boca jarro y sin empata, si no que
debe insertarse dentro de un contexto apropiado. Por otra parte, no es excusable desdear este
tpico por miedo a alarmar al paciente, sobre todo si otros datos de la entrevista sugieren un posible
peligro. Adems de ser una informacin importante para planear el tratamiento, muchos pacientes
que experimentan intensa angustia acerca de ideas destructivas, encuentran franco alivio al poder
confiarse a un mdico que desea escucharles.

10. PERCEPCION
Los trastornos de la percepcin se presen- tan en distintos grados de intensidad y persistencia, y
muchas veces no son relevados espontneamente por el paciente. En el interrogatorio, es
conveniente investigar primero las simples variaciones en la intensidad de las percepciones, por
ejemplo la posible existencia de hiperacusia, hiperalgesia, anestesia, micropsias, etc., continuando
con preguntas referentes a trastornos de severidad creciente, ilusiones, confusin persistente de unas
personas con otras, y alucinaciones. Las alucinaciones, a diferencia de las ilusiones, ocurren en
ausencia de estmulo externo. Cuando existen, es importante mostrar nuestro inters y permitir al
paciente explayarse en detalles sobre su contenido, las circunstancias asociadas con su aparicin, las
variaciones en su intensidad, etc. Es asimismo importante explorar la credibilidad y significado que
el paciente las otorga, y el estado emocional de que se acompaan.
A continuacin se ofrecen algunos ejemplos de preguntas destinadas a la investigacin de las
alucinaciones:
a. Auditivas.
Alguna vez tiene la sensacin de zumbido en sus odos? y ruidos? Alguna vez tiene
usted la impresin de or a alguien hablndole? Dnde?, cundo?, en alguna ocasin
particular? Cuando tiene la impresin de que le hablan, las voces son bajas, altas, claras?
Son voces de hombre o de mujer?, la reconoce usted?, qu es lo que dicen exactamente?,
son para usted placenteras o desagradables?, tiene usted idea de cmo explicar esas cosas?
b. Visuales.
Alguna vez tiene la impresin de ver sombras, luces y cosas as?, con los ojos abiertos o
cerrados?, de noche o durante el da?, dnde?, en qu ocasiones?. Hbleme exactamente
de lo que ve. Qu actitud parecen tener sas cosas o personas hacia usted? Cmo puede
usted explicar esos fenmenos?, etc.
c. Gustativas.
Tiene usted a veces sabores peculiares en la boca? Amargo, agrio, metlico? Alguna vez
ha tenido la impresin de que su comida habitual ha cambiado de sabor?, etc.
d. Olfatorias.
Le molestan a veces olores extraos o desagradables? Tiene usted necesidad de lavarse con
frecuencia? Alguna vez ha notado olores de ter o de algn gas o humos, etc.? Cmo
puede usted explicar esas cosas?
e. Orgnicas.
Siente presiones, calambres, adormecimientos? Tiene a veces la impresin como si algn
hueso estuviera roto, o algn rgano daado? Hay alguna sensacin sexual extraa? Tiene
usted la impresin de que alguien o algo est influyendo en usted? Tiene a veces

sensaciones de electricidad, vibraciones, o algo parecido recorriendo su cuerpo? Tiene la

impresin de que alguna parte de su cuerpo ha cambiado de tamao, de forma, etc.?
f. Cenestsicas.
Siente a veces como si su cuerpo estuviera cambiando de posicin o de sitio? Tiene alguna
sensacin extraa en las articulaciones o en sus msculos?, etc.
Tambin son posibles los trastornos de la percepcin de s mismo, referentes al cuerpo, como a
veces se ve en los delirios hipocondracos y depresivos, o referentes a las vivencias anmicas. La
sensacin de despersonalizacin corresponde a una alteracin en la percepcin de s mismo,
generalmente transitoria y propia de estados de gran ansiedad y que a veces puede ser descrita por el
paciente como Verlo todo a travs de un cristal, Sentirse dentro de una pecera, Verlo todo
muy raro, Como si no estuviera all, etc.
Un trastorno especial de la percepcin, que puede ser una exageracin de la relacin transferencial
establecida con el mdico, consiste en dirigirse a ste como si se tratara de una persona importante
en el pasado del paciente, llegando incluso a utilizar su nombre. Esta mis identificacin es ms
frecuente, aunque no exclusiva, en pacientes con lesiones cerebrales orgnicas generalizadas, y suele
ser transitoria y corregible con facilidad. Muy diferente es la idea delirante de que el psiquiatra es
en realidad el hermano, el jefe, el padre, etc., del paciente, hbilmente disfrazado.
11. VOLUNTAD
Esta es un rea del estado mental que queda con frecuencia sin explorar. Debe comenzarse por
indagar las dificultades que el paciente experimenta en funciones habituales, tales como levantarse
por la maana de la Cama, realizar tareas diversas, etc. Dos grados extremos de anomala en la
intensidad de la voluntad pueden identificarse: La abulia, que se manifiesta como falta de
motivacin e inters y la hiperbulia, generalmente manifestada por un excesivo deseo de control y
necesidad de imponer las propias exigencias y criterios. Debe notarse asimismo el grado en que el
paciente considera que la voluntad es necesaria para la organizacin general de la vida, y cuantas
funciones naturales l ha de desarrollar a la fuerza tales como pasear, jugar con sus hijos, comer,
entablar conversacin, etc.
Un grado ms severo de trastorno de la voluntad consiste en los fenmenos de pasividad,
caracterizados por la sensacin de que elementos de la propia actividad, movimientos, pensamientos,
sentimientos, etc. no estn en absoluto bajo el propio control, sino que son gobernados por una
voluntad ajena, que influye desde el exterior. Cuando estas sensaciones estn presentes, ha de
explorarse la interpretacin que el paciente les da, la reaccin emocional que le producen, su
frecuencia, y dems caractersticas asociadas. Los fenmenos de pasividad se diferencian de las
alucinaciones auditivas en las que el paciente recibe rdenes de las voces; y de los estados de
sugestionabilidad, en que el paciente se ve incapaz de resistir las influencias de otras voluntades a su
alrededor. En ambos casos, la voluntad propia se percibe como presente, mientras que en los
fenmenos de pasividad la impresin es de un control externo directo sobre las funciones afectadas.

12. CONSCIENCIA Y SENSORIO

La capacidad del paciente para mantener durante la entrevista los procesos psquicos caractersticos
de la consciencia puede ser observada en todas las manifestaciones de su relacin con el
entrevistador. La depresin de la consciencia, con somnolencia, apata, incapacidad de expresarse
claramente y tendencia a la perseveracin puede ser observada en infecciones sistmicas severas, y
en diversos sndromes cerebrales orgnicos, agudos y crnicos. Este torpor puede progresar hasta los
diversos grados de coma, siendo la capacidad del paciente para elevar su estado de consciencia en
respuesta a la estimulacin externa, uno de los criterios para graduar la profundidad del trastorno.
Con frecuencia, las alteraciones de la consciencia no son excesivamente obvias, y requieren un
examen detallado del estado mental para ser puestas de manifiesto. Es conveniente asegurarse que
el paciente comprende los fundamentos de nuestra exploracin, y lo acepta como un procedimiento
ms o menos rutinario. Algunos pacientes, pueden desarrollar sensaciones de ansiedad o agresividad
ante algunas de las preguntas tpicas de esta seccin, siendo importante estar preparado para
tranquilizarlos y cambiar de tema, evitando obstinarse en hacer repetir al paciente tareas para las que
clara- mente su cerebro se encuentra incapacitado.
13. Atencin
La evaluacin de la capacidad de fijar la atencin puede realizarse pidiendo al paciente que repita
nmeros de varias cifras. La persona normal puede llegar a repetir sin dificultad nmeros de 57
cifras. Fallos en la repeticin de nmeros de menos de cinco cifras, en ausencia de afasia, indica un
trastorno en la Capacidad de fijar la atencin. Una prueba clnica ms compleja, que evala adems
la capacidad de prestar atencin simultneamente a varios datos relacionados, es la de la sustraccin
sucesiva, por la que se pide al paciente que reste siete unidades de cien, y que contine sustrayendo
siete de cada resultado obtenido. Con un grado medio de inteligencia y educacin, esta prueba
puede realizarse sin ms de dos o tres errores.
14. Orientacin
La orientacin en el espacio y en el tiempo, as como con respecto a la propia identidad y en la de
los dems, puede explorarse simplemente preguntando al paciente la fecha completa (da, mes, ano;
da de la semana, estacin, hora), el lugar en que se encuentra, su nombre y el de las personas
conocidas que se hallan cerca de l, as como pidindole una explicacin de por qu est donde est
y que funciones desempean el personal con respecto a l. De todos estos aspectos, el sentido del
tiempo parece ser el ms frgil, y parece ser el primero en perderse en caso de afectacin de la
consciencia. La orientacin en el espacio no consiste meramente en saber el nombre del Hospital o
lugar donde se encuentra, si no en ser capaz de dar una idea de su localizacin, explicando por
ejemplo como llegar all desde su casa, o cmo ir desde su habitacin hasta el control de enfermeras
o el comedor, etc. La orientacin con respecto a la identidad se conserva hasta grados muy severos
de alteracin de la consciencia. El paciente puede ser incapaz de dar su nombre y otros datos
personales, no reconocer a personas de su familia, hablar al mdico como si se tratara de un familiar,
etc. En ocasiones, la desorientacin para personas, puede adquirir un tinte paranoide, como el
paciente que cree que los mdicos y enfermeras, son en realidad, agentes de polica disfrazados, y
que el hospital es una prisin. En ausencia de otros signos de alteracin de la consciencia, este
fenmeno debe considerarse simplemente como un trastorno delirante del pensamiento.

15. Memoria
La evaluacin de la memoria requiere que el paciente no presente trastornos de la atencin, de la
comprensin, ni del lenguaje. En ocasiones, alteraciones emocionales tales como severa ansiedad
o, ms frecuentemente, depresin, interfieren con la capacidad mnmica, ms por falta de
cooperacin del paciente que por interferencia real a nivel cognoscitivo. La memoria inmediata se
valora con el test de repeticin numrica utilizado para la atencin, o pidiendo al paciente que repita,
inmediatamente despus que el entrevistador, una corta frase en la que se incluya algn nombre
propio y algn nmero, como por ejemplo mi amigo Juan Fernndez vive en el nmero 32 de la
calle Cartagena, en la casa de puertas verdes. Esta prueba puede complicarse, alargando la historia
e incluyen- do en ella ms ideas, o utilizando el test de retencin mnnica, consistente en decir al
paciente un nombre especfico por cada uno de diez conceptos generales, y pedirle que,
inmediatamente despus de terminar con la lista, diga el nombre especfico al nombrarle el trmino
general correspondiente (por ejemplo color: violeta; pas: Portugal; etc.). La memoria visual
se grada mostrando al paciente tres objetos, uno despus de otro, pidindole que los nombre, y
ocultndolos ante los ojos del paciente. Si no hay afectacin de la memoria visual, el paciente debe
ser capaz de recordar el nombre del objeto y el lugar donde ha sido ocultado. Otra prueba similar
consiste en presentar al paciente cuatro dibujos simples (por ejemplo un cuadrado, un rectngulo,
rombo y crculo) y pidindole que los reproduzca exactamente en el orden en que le han sido
mostrados. La memoria a plazo me- dio, capacidad de aprender, y almacenar informacin puede
evaluarse pidiendo al paciente que repita la respuesta a algunas de las pruebas para la memoria
inmediata, despus de unos 15-30 minutos de realizados, tiempo ocupado en conversacin general u
otros aspectos de la entrevista. La memoria remota se valora preguntando al paciente datos
personales, tales como su fecha y lugar de nacimiento, el nombre del cnyuge o familiar ms
cercano, etc. Es obvio que el entrevistador debe conocer previamente stos datos de otra fuente, pues
de lo contrario nunca sabr si su paciente confabula (se inventa respuestas) o no. Preguntas de
cultura o conocimiento general revelan no solamente el grado de informacin del paciente, sino
tambin el estado de su memoria, si inquirimos sobre circunstancias de las que estamos casi seguros
ha conocido en algn momento. (Por ejemplo, nombre del Rey o del Presidente de su pas, fecha
de la guerra civil, u otra fecha igualmente significativa, etc.).
16. JUICIO CRITICO
Es difcil evaluar en una corta entrevista sta variable. La mejor informacin se obtiene de la
observacin directa del comportamiento del paciente en diversas circunstancias; sin embargo,
podemos establecer una valoracin provisional segn el realismo de sus planes para el futuro, su
actuacin reciente con su familia, compaeros, etc., y mediante su res- puesta a problemas tericos
de comporta- miento social (por ejemplo, qu hara si se encuentra en la calle una carta con la
direccin escrita y un sello puesto?).
17. COMPRENSION DE SU ENFERMEDAD. INSIGHT
La capacidad de introspeccin y comprensin de los propios problemas psicopatolgicos es muy
variable de unos pacientes a otros. Puede tambin distinguirse entre el llamado insight emocional, en

el que el paciente realmente siente que algo va mal dentro de l, y el llamado insight intelectual, en
que el paciente conoce racionalmente detalles acerca de su enfermedad, incluso formulaciones
psicodinmicas complejas, pero carece de la consciencia afectiva de la misma. Pueden establecerse
tres grados de comprensin de la propia psicopatologia, siendo el primero la percepcin de que
algo no va bien y que puede ser necesario un tratamiento; el segundo, la sensacin de que los
trastornos que se padecen son de tipo psquico (cuando lo son); y el tercero en el que el paciente
puede dar una formulacin relativamente acertada de sus procesos psicopatolgicos y alteraciones
psicodinmicas.

18. FORMULACION PSICODINAMICA

A lo largo de entrevista es posible identificar, de manera ms o menos evidente, las principales
reas de conflicto en la vida psquica del paciente, as como su preferencia por determinados
mecanismos inconscientes de defensa.
As, de datos de la historia y del comportamiento con el entrevistador, se puede en ocasiones
concluir que el conflicto principal se sita en el rea de competitividad con la autoridad, o en la de
dependencia y temor al abandono, o en la de culpa acerca de deseos sexuales prohibidos, etc.
Las defensas caractersticas del paciente (emocionalismo, paso al acto, formacin reactiva,
evitacin fbica, ritualizacin obsesiva, retraimiento de la realidad y empleo de la fantasa,
conversin y somatizacin, etc.) pueden tambin fcilmente inferirse durante la entrevista.
De particular importancia para el pronstico y tratamiento psicoteraputico, es la evaluacin de
las funciones del yo. Sharp y Bellak (1978) proponen un esquema, que por su inters, resumimos a
continuacin:

FUNCION DEL YO

ASPECTOS CLINICOS

1. Contacto con la realidad

a) Capacidad de distincin entre estmulos internos y

externos.
b) Grado de exactitud en las percepciones.
c) Capacidad de introspeccin y reflexin sobre la realidad
interior.

2. Juicio crtico

a) Anticipacin de las posibles consecuencias de un hecho.

b) Manifestacin de esta anticipacin en l comportamiento.
c) Reaccin emocional apropiada a esta anticipacin.

3. Sentido de la realidad

a)
b)
c)
d)

Desrealizacin. Grado.
Despersonalizacin. Grado.
Sentido de identidad y autoestima.
Claridad de lmites entre s mismo y el mundo.

4. Regulacin y control de instintos, afectos e impulsos

a) Grado de expresin directa del impulso.
b) Efectividad de los mecanismos moduladores.
5. Relaciones objtales

a) Grado y tipo de relaciones.

b) Relaciones primitivas (elecciones objetales narcissticas o
simbiticas).
c) Capacidad de
percepcin
de
los
dems como
independientes de s mismo.
d) Constancia de la representacin objetal.

6. Procesos cognitivos

a) Memoria, concentracin y atencin.

b) Capacidad de conceptualizar y
abstracto.
c) Proceso primario del pensamiento.

elaborar

pensamiento

7. Capacidad de regresin adaptativa en el servicio del yo

8. Mecanismos de defensa

a)
b)
a)
b)
c)

Relajacin regresiva de la agudeza cognitiva.

Formacin de nuevas configuraciones cognitivas.
Intensidad de las defensas.
Grado de oportunidad y flexibilidad.
Eficacia defensiva frente al conflicto.

9. Filtro de estmulos

a) Dintel de estimulacin.
b) Eficacia en el manejo de influjo excesivo de estmulos.

10. Funcionamiento autnomo

a) Resistencia a la inhibicin de los mecanismos primarios de

autonoma.
b) Resistencia a la inhibicin de los mecanismos secundarios de
autonoma.

11. Capacidad sinttico- integrativa

a) Capacidad de reconciliar las incongruidades.
b) Capacidad de elaborar las relaciones entre distintos
hechos.
12. Competencia y dominio

a) Grado de competencia objetiva en la interaccin y control de

su medio ambiente.
b) Sentimientos subjetivos de competencia y control del
ambiente.
c) Grado de discrepancia entre la competencia real objetiva y la
sensacin subjetiva de competencia.

19. REACCION DEL ENTREVISTADOR ANTE EL PACIENTE

El entrevistador no es un autmata insensible, sino que experimenta diferentes emociones y actitudes
en respuesta a su interaccin con el paciente. Un clnico experto es capaz de evaluar hasta qu punto
sus respuestas subjetivas representan una percepcin subliminal de ciertos rasgos psicolgicos y
psicopatolgicos, o reactivacin de sus propios conflictos. El entrevistador puede sentirse angustiado,
irritado, o frustrado por su paciente; puede sentir tendencias protectoras y hasta rescatadoras; puede
sentirse seducido, o por el contrario experimentar vivo rechazo, etc.
En ocasiones, la actitud frente al paciente puede cambiar a lo largo de la entrevista, siendo
conveniente consignar este hecho. Con frecuencia, rasgos tales como hostilidad oculta, depresin
enmascarada, etc., pueden ser percibidos subjetivamente por el entrevistador, aunque no haya
manifestaciones aparentes de los mismos. Se incluirn tambin en este apartado la opinin del
entrevistador sobre la veracidad de la historia del paciente, as como su posible tendencia a la
exageracin u ocultacin.
20. RESUMEN. DIAGNOSTICO Y RECOMENDACIONES
Una vez completada la entrevista, recogida la historia del paciente y de su enfermedad, y los datos de
la exploracin psiquitrica, es preciso enjuiciar crticamente el conjunto y resumir los hallazgos,
destacando los ms importantes. Si es posible establecer un diagnstico, se indicar la evidencia en
que ste se apoya, as como otras posibilidades que deben ser consideradas en el diagnstico
diferencial.
La recomendacin teraputica ha de incluir las directivas pertinentes al mdico de cabecera y
familiares acerca de su comportamiento idneo para con el paciente. Si la complejidad del problema
lo justifica, puede establecerse una jerarqua de problemas y sntomas cardinales a los que el
tratamiento se dirigir en primera instancia. Al indicar la modalidad de tratamiento, o combinacin de
tratamientos, que parece ms indicado, se sealar tambin el rgimen (ambulatorio, hospitalizacin
total, parcial, etc.) en que debe ser llevado a cabo.
21. APENDICE
Existen numerosos modelos de entrevista estructurada, destinados a recoger escrupulosamente todo
signo, sntoma o rasgo biogrfico de posible inters. El examen del estado actual (Present State
Examination) de Wing, Cooper y Sartorius (ver bibliografa) es, sin duda, el modelo ms
completo para la exploracin psicopatolgica clnica. A pesar del indudable incremento de
objetividad, fiabilidad y reproducibilidad que el empleo de una entrevista estructurada aporta, es
difcil servirse de ellas sin aadir un toque de frialdad e inflexibilidad a un encuentro que desde el
primer momento debe ser teraputico. El entrevistador, sin embargo, debe siempre llevar en mente
todo lo que debe saber sobre su paciente antes de plantear un juicio diagnstico, y no dejar reas sin
explorar por no molestar o porque parece que est bien. Los deterioros y alteraciones cognitivas, en
particular, merecen atencin, pues no es infrecuente encontrar estados subdelirantes, sobre todo en
ancianos y enfermos postquirrgicos, que pasan clnicamente desapercibidos si no se investiga
especficamente el estado de orientacin, atencin y memoria. Por otra parte, algunos rasgos

patolgicos, tales coma el llamado afecto romo (blunted affect) son, en realidad, compuestos por
cierto nmero de variables que se combinan hasta dar al entrevistador la impresin intuitiva de que tal
rasgo est presente, sin saber bien por qu. En casos como ste, es til un desglose de esas variables,
tal como el realizado por Abrams, que se presenta a continuacin.
22. Exploracin clnica del estado cognitivo
No es infrecuente que pacientes con sus procesos cognitivos aparentemente intactos presenten
alteraciones de memoria, atencin y orientacin. Esto se debe a que, si no hay trastorno evidente del
comportamiento, raramente se piensa en la existencia de una psicosis orgnica, y tambin a que los
afectos de estos procesos, generalmente ancianos, pacientes mdicoquirrgicos y alcohlicos, cubren
fcilmente su defecto evitando tareas que puedan ponerlo de manifiesto.
La exploracin estructurada y sistemtica del estado cognitivo, segn el modelo que se acompana,
permite despistar fcilmente estos casos. Cada respuesta es contabilizada (aquellas que constan de
varias partes, por ej., fecha da, mes, ano contabilizan segn el nmero de partes), lo cual permite una
gradacin del posible delirio, til para fines de investigacin epidemiolgica y clnica. El sujeto
normal alcanza la puntuacin mxima con facilidad.
La pregunta 22 requiere que el entrevistador se haya presentado y pronunciado su nombre con
claridad al principio de la entrevista. La resta de siete (pregunta 23) consiste en pedir al
paciente que sustraiga 7 de una cantidad (generalmente de 100) y contine sustrayendo 7 de cada
cantidad obtenida. Obviamente, las respuestas correctas seran: 93, 86, 79, 72, 65, etc. La aplicacin
del test de retencin mnmica se describe en el texto, en la seccin correspondiente a la exploracin
de la memoria.
ESCALA DE PROCESOS COGNITIVOS
ORIENTACION
1. Nombre:
( )
2. Edad:
( )
3. Hora:
( )
4. Da de la semana:
( )
5. Da del mes:
( )
6. Mes:
( )
7. Ano:
( )
8. Estacin:
( )
9. Tipo de lugar en que est (hosp. etc.):
( )
10. Nombre del lugar:
( )
11. Direccin - Calle:
( )
12. o Ciudad:
( )
13. Piso o servicio en que est:
( )
14. Reconocimiento de dos personas (enfermeras, mdicos, familiar, etc.):
(2p.) ( )
Total (mximo 15)
( )

MEMORIA
15. Fecha de nacimiento (da, mes , ano): (3p.) ( )
16. Lugar de nacimiento:
( )
17. Nombre de (la) esposa o (familiar ms prximo si soltero): ( )
18. Fecha de la guerra civil:
( )
19. Nombre del Rey:
( )
20. Que tom para desayunar (comer):
( )
21. Que haca antes de empezar la entrevista:
( )
22. Nombre del entrevistador:
( )
23. Test de retencin:
(10 p.)
( )
Total (mximo 20) ( )
ATENCIN Y CONCENTRACIN
24. Resta de sietes consecutiva (parar despus de 5 respuestas): (5) ( )
Total (mximo 5) ( )
LENGUAJE
24. Nombrar tres objetos: (3p.)
( )
25. Repetir: Un tigre, dos tigres, tres tigres comen trigo en un trigal
(permite dos repeticiones):
26. Consigna de tres partes (coja una revista, brala y djela en la mesilla
por ej.):
(3p.)
( )
27. Leer y obedecer una frase (levante la mano derecha):( )
28. Copiar una frase al dictado:
( )
29 Copiar un dibujo geomtrico:
( )
Total (mximo 10)
( )

TEST DE RETENCIN MNMICA

Color Violeta
(azul)
Pas - Portugal
(Inglaterra)
Flor - Margarita
(Geranio)
Fruta Naranja
(Manzana)
Animal - Oveja
(Caballo)
rbol - Pino
(Almendro)
Prenda de ropa - Calcetn
(Pantaln)
Mueble - Armario
(Mesa)
Pjaro - Canario
(Jilguero)
Parte del cuerpo Mueca
(Rodilla)
Escala de embotamiento afectivo

El embotamiento afectivo fue considerado

Por Bleuler como un signo cardinal de esquizofrenia, pero su valoracin es difcil y excesivamente
subjetiva.
Siguiendo las nuevas tendencias cuantificadoras de la psiquiatra norteamericana,
Abrams y Taylor (1978) han elaborado la siguiente escala, en la que se desglosan diferentes
aspectos de esta variable. Cada trmino es valorado (0 = ausente, 1 = ligero o dudoso, 2 =
claramente presente), considerando los autores una puntuacin total superior a 20 como claro indicio
de embotamiento afectivo.
Afecto
1. Ausente, superficial, incongruente.
2. Constrenido, variable en un marco estrecho.
3. Falto de modulacin, montono.
4. Fro sin empata ni comunicacin.
5. Falto de modulacin, montono.
6. Fro sin empata ni comunicacin
7. Rostro inexpresivo.
8. Tono de voz montono.
Comportamiento
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Introvertido, evitando el contacto social.

Falta de atractivos sociales (mal vestido, sucio, mal educado).
Dificultad en provocar una respuesta emocional.
Falta de espontaneidad.
Risa tonta y sin causa.
Indiferente al ambiente (mdicos, visitantes, otros pacientes, etc.).

Contenido afectivo del pensamiento

13. Indiferencia o falta de afecto por familiares o amigos.
14. Indiferencia por su propia situacin actual.
15. Indiferencia por su futuro (carecer de planes, deseos, ambiciones, motivaciones).
16. Pobreza de pensamiento (incapaz
de
elaborar
respuesta).
Mini-Mental State Examination (MMSE) De Folstein
El Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein es empleado habitualmente como un
instrumento prctico para un rastreo inicial de alteraciones cognitivas. Al ser un instrumento
estandarizado de uso generalizado, tambin favorece la posibilidad de contar con un parmetro
adecuado de comparacin entre distintos grupos de trabajo.
Los criterios actuales para el diagnstico de un sndrome demencial requieren que la presencia de
deterioro cognitivo sea documentada a travs de una evaluacin breve del estado mental como el
MMSE u otros y confirmada por una evaluacin neuropsicolgica ms extensa. El MMSE consiste
en una serie de tests que evalan orientacin (auto psquica, en tiempo y lugar), memoria de corto y

largo plazo (fijacin y recuerdo diferido), atencin, lenguaje (comprensin verbal y escrita,
expresin verbal repeticin y articulacin y expresin escrita), praxias (por comando escrito y
verbal) y habilidad visuconstructiva.
El test de tipo cribado de demencias, til tambin en el seguimiento evolutivo de las mismas.
Punta como mximo un total de 30 puntos y los tems estn agrupados en 5 apartados que
comprueban orientacin, memoria inmediata, atencin y clculo, recuerdo diferido, y lenguaje y
construccin. Existen mltiples versiones validadas en diversos idiomas, y otras que no son ms que
una mera traduccin de la original en ingls. Por ejemplo, en el rea de orientacin y dentro de la
subseccin de ORIENTACIN EN EL TIEMPO, se hacen al paciente preguntas como: Cul es
la fecha? para comprobar su grado de orientacin. Para la comprobacin de la MEMORIA
INMEDIATA (o memoria de fijacin) se intenta que el sujeto aprenda tres palabras, dicindole:
Escuche atentamente. Voy a decir tres palabras. Reptalas cuando yo termine. Est listo? Aqu
estn: CASA [pausa], AUTOMVIL [pausa], LAGO [pausa]. Ahora reptame las palabras. Se
recomienda que cada pausa sea de 1 segundo aproximadamente, y se le repite la serie hasta 5 veces,
aunque en este apartado solo se registran las respuestas obtenidas tras la primera serie. La intencin
de las repeticiones (las que sean necesarias, pero hasta el lmite referido de 5 veces) es que se
aprenda las palabras si le es posible, porque se le volvern a preguntar en el apartado de memoria
diferida.

MINIMENTAL
/5

Diga en qu:

/5

En qu:

l.
2.
3.
4.
5.
l.
2.
3.
4.
5.

Ao
Mes
Semana
Da
Hora
Pas
Ciudad
Departamento
Hospital
Piso

(l)
(l)
(l)
(l)
(l)
(l)
(l)
(l)
(l)
(l)

MEMORIA
/
3

Diga tres nombres: casa, mesa, rbol. Un segundo para cada palabra.
Luego pida al paciente que lo repita. Un punto por cada uno. Reptalo
hasta que el paciente los registre. Anote el nmero de ensayos

(
3
)

ATENCIN AL CLCULO
/
5

Registrar lOO-7 en forma sucesiva Para la quinta respuesta. Registre

un grupo por cada respuesta correcta. (93. 86. 79. 72. 65)
Decir los meses del ao al revs (Diciembre, Noviembre,
Octubre, Setiembre, Agosto.). Realizar uno u otro: (nmero o
meses).

(
5

EVOCACIN
/
3

De las palabras antes presentadas, registre el nmero de palabras

que recuerde.

(
3
)

LENGUAJE
/
/2
l/
3
/
/l
/l
l

Denominar dos objetos (reloj, lpiz)

Repetir: En un trigal haban cinco perros
Comprensin: obedecer una orden de tres etapas
Tome una hoja con su mano derecha, dblela y pngala en el suelo
Lea y obedezca las siguientes ordenes: cierre los ojos
Escriba una frase
Copie el diseo

(
(2
l
(
(3
(l
(l
l

La siguiente tabla proporciona datos de referencia en funcin de la edad y del nivel educativo, y puede
servir para comparar con los resultados de un paciente. La tabla es una traduccin de la contenida
en: R.M. Crum, J.C. Anthony, S.S. Bassett and M.F. Folstein. Population-based norms for the MiniMental State Examination by age and educational level. Journal of the American Medical
Association1993;269(18):2386-239
Tabla de referencia en funcin de edad y nivel educativo del sujeto
Edad en
aos

1824

2529

3034

3539

4044

4549

5054

5559

6064

6569

7074

7579

8084

>8
4

Estudios
elementales

22

25

25

23

23

23

23

22

23

22

22

21

20

19

Estudios
primarios

27

27

26

26

27

26

27

26

26

26

25

25

25

23

Estudios
medios

29

29

29

28

28

28

28

28

28

28

27

27

25

26

Estudios
superiores

29

29

29

29

29

29

29

29

29

29

28

28

27

27

Referencias
ABRAMS, R., TAYLOR, M.A.: Rating scale for emotional blunting American Journal
of Psychiatry, 135: 226-229 (1978).
Gonzlez de Rivera, A. Vela, J. Arana. Editorial: Karpos, Madrid, 1980 Anamnesis y
exploracin del enfermo psiquitrico En: Manual de Psiquiatra
Guzmn F. Cambiar el ejercicio de la profesin mdica? Prensa
Mdico-Quirrgica. 1994;1:3-8.
Guzmn F. La responsabilidad civil del mdico. Rev Colomb Cir.
1994;9:207-14.
LEFF, J.P., ISAACS, A.D.: Psychiatric examination in clinical practice. Black- well,
London, 1978.
MACKINNON, R.A., y MICHELS, R.: The psychiatric interview clinical practice.
Saunders, Philadelphia, 1971.
SHARP, V., y BELLAK, L.: Ego function