Laporan Kasus Perseorangan

Pembimbing dr. Endang Herlianti Darmani, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Indra Fakhreza

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

NIM: 1408465673

: Tn. J
: 25 tahun
: Laki-Laki
: Wiraswasta
: Jl. Bina Krida No.50
: Belum menikah

PENDIDIKAN : SMA
AGAMA
: Islam
SUKU
: Melayu
NO RM RSAA : 896582
TANGGAL
: 27-07-2015

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Keluar cairan dari saluran kencing sejak 5 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 5 hari yang lalu pasien mengeluhkan keluar cairan dari saluran kencing berwarna
kuning keruh, kental, tidak disertai darah, tidak berbau, keluar menetes setiap saat tanpa
disadari pasien. Ujung kemaluan terasa gatal dan panas. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa
nyeri saat buang air kecil. Lubang kencing membengkak dan memerah.
Pasien mengaku ada riwayat kontak seksual dengan pasangannya 2 hari sebelum keluhan
muncul.
Tidak ada riwayat demam.
Pasien belum pernah berobat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
(-)
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit ringan

: Komposmentis
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS VENEREOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi: Orifisium uretra eksterna
- Efloresensi: eritema, edema pada orifisium uretra eksterna, discharge mukopurulen
- Penyebaran: Regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
: Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU
: Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT
: Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED................. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH

: tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : ditemukan leukosit 5-10/LPB

ditemukan diplokokus gram negatif
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas

RESUME :
Pasien J, , 25 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal 27 juli 2015
dengan keluhan keluar cairan dari saluran kencing.
Dari anamnesis didapatkan sejak 5 hari yang lalu keluar cairan dari lubang kencing, cairan
berwarna kuning keruh, kental, tidak disertai darah, tidak berbau, keluar menetes setiap saat
tanpa disadari pasien. Pada ujung kemaluan terasa panas. Nyeri saat buang air kecil. Lubang
kencing membengkak dan merah. Riwayat kontak seksual dengan pasangannya 2 hari
sebelum keluhan muncul.
Dari pemeriksaan venereologi didapatkan eritema dan edema pada orifisium uretra eksterna,
discharge mukopurulen
Dari pemeriksaan mikrobiologi dengan pewarnaan Gram didapatkan leukosit 5-10/LPB, dan
ditemukan diplococcus gram negatif .
DIAGNOSIS BANDING : Gonore
Uretritis Non Spesifik
Trikomoniasis
DIAGNOSIS : Gonore
TERAPI

UMUM
:
1. Jangan melakukan hubungan seksual bebas dan jangan melakukan hubungan
seksual sebelum dinyatakan sembuh
2. Memberikan penjelasan mengenai bahaya penyakit kelamin, cara penularan dan
pencegahannya
3. Kontrol ulang

KHUSUS
:
- SISTEMIK : Levofloxacin tab 250 mg dosis tunggal
- LOKAL : -

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS

QUO AD SANAM
QUO AD VITAM

: Bonam
: Bonam