C. L.

, sex F, varsta 37 de ani, mediu

urban
Data internarii: 02.07.2015
Motivele internarii:
Durere colicativa in hipocondrul drept
Varsaturi alimentare
Icter sclero-tegumentar

 APP: litiaza veziculara (iulie 2014)

Sdr Gilbert (iulie 2014)- BI 1.08mg/dl

gastrita cu HP (iulie 2014)
litiaza renala;
anexite, cistite recurente
Neaga fumatul, consumul de alcool,
anticonceptionale orale, alergii
medicamentoase;
APF: menarha 12 ani, n=1, a=0, cm regulat
AHC: mama- VHB,VHD, ciroza hepatica,
colecistectomizata
frati- VHC (consum droguri iv)

Istoricul bolii
Debut cu 24 de ore inaintea prezentarii la CG
Durere colicativa localizata in hipocondrul
drept, cu iradiere catre umarul drept,
aparuta dupa alimentatie, nu s-a ameliorat la
administrarea de antialgice si antispastice la
domiciliu;
Varsaturi initial alimentare, ulterior bilioase;
Icter sclerotegumentar instalat brusc,
nepruriginos, afebril/ fara frison, urini
hipercrome;

Examen obiectiv

Stare generala modificata

G=53kg T=160 cm IMC =21kg/m2
Tegumente si mucoase subicterice
Examen obiectiv pe aparate si sisteme
normal
Am insistat pe examenul local al abdomenului
Abdomen destins de volum,dureros spontan
si la palpare in epigastru si hipocondrul
drept,fara semne de iritatie peritoneala.

Diagnostic de probabilitate

Sd dispeptic
de etiologie
biliara

Investigatii paraclinice
LA INTERNARE

HLG: leucocite: 8.00 m/mm3 (4-10 m/mm3)

Neutrofile: 76,7% (30-70%)

BIOCHIMIC
Bilirubina totala 3,48 mg/dl
Bilirubina directa 1,6 mg/dl
Bilirubina indirecta 1,88 mg/dl
AST 194 U/L (2-40 U/L)
ALT 312 U/L (3-65 U/L)

COAGULARE
PT 12,6 sec. (9,4-12,5 sec)

HIPERBILIRUBINEMIE
MIXTA USOARA
SINDROM DE CITOLIZA
HEPATICA MODERATA

Investigatii paraclinice
LA INTERNARE

ECOGRAFIC
VB 88/39 mm cu perete 2-3 mm ce contine imagini
hiperecogene de dimensiuni mici catre 1/3 inferioara ce
prezinta con de umbra posterior

CT post contrast iv

Coledoc dilatat (7mm), fara vizualizare calculi migrati

Colecist destins , fara vizualizare calculi radiodensi
Cai biliare intrahepatice dilatate
Pensa aortomezenterica(pensarea v renale stangi si a
DIII, fara dilatatie semnificativa DII)
SINDROM COLESTATIC, HIPERBILIRUBINEMIE INDIRECTA,
SINDROM CITOLITIC HEPATIC

ECOGRAFIE INTERNARE

CT ABDOMINAL
C
o
l
e
d
o
c
u
l

P
E
N
S
A
A
O
R
T
O
M
E
Z
E
N
T
E
R
I
C
A

Diagnostic de etapa
Se confirma sd. dispeptic de
etiologie biliara (litiaza biliara)
SINDROM COLESTATIC
HIPERBILIRUBINEMIE INDIRECTA
SINDROM CITOLITIC HEPATIC

Sd icteric cu hiperbilirubinemie mixta, cu

predominanta BI de etiologie neprecizata

Diagnostic diferential
HIPERBILIRUBINEMIE
MIXTA

Cauze comune
(icter hepatocelular)

Cauze independente

Icter prehepatic

Icter posthepatic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
HIPERBILIRUBINEMIE MIXTA+ SDR. CITOLITIC
HEPATIC
Hepatita virala
Hepatita autoimuna
Ciroza
Metastaze hepatice , carcinom
hepatocelular
Abuz alcool
Hepatite medicamentoase: acetaminofen,
anticonceptionale
Reactii idiosincrazice izoniazida
Toxice: Clorhidrat de vinil
Boala Wilson

SDR CITOLITIC HEPATIC + ICTER

COLESTATIC
HIPERBILIRUBINEMIE DIRECTA
Colestaza extrahepatica:
Litiaza biliara
Sd Mirizzi
Colecistita
Stenoze posttraumatice
Stenoze post inflamatii de
vecinatate (ex. Ulcere caloase
penetrante in pediculul
hepatic)
Papilosfincteroodita
sclerozanta
Neoplasm de cap de pacreas
Colestaza intrahepatica:
Ciroza biliara primara
Colestaza benigna
intrahepatica recurenta (Sd.
Summerskill si Walshe)
Colangita sclerozanta

HIPERBILIRUBINEMIE
INDIRECTA
Gilbert, Crigler-Najjar
Hemoliza: anemie
hemolitica autoimuna,
sferocitoza
Eritropoieza ineficace:
talasemie, porfirie
Cauze hepatice
Dubin-Johnson
Rotor

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Consult gastroenterologie
Markeri VHB, VHC: negativi
infirma hepatita
acuta
Electroforeza proteine normale
infirma
hepatita autoimuna
GT ( 79 U/L = 2XN) , FA (= N )
Sideremie 171 (N- 50-170 g/dl)
Ac anti Helicobacter pylori POZITIVI
Pacienta refuza EDS
Raport coproporfirina III/ coproporfirina I urinare
(raport>1=> Dubin Johnson/ Rotor, Coproporfirine
totale crescute=> Rotor) ?

Diagnostic diferential
Consult hematologie
Testul Coombs- NEGATIV
Electroforeza Hb- NORMAL

INFIRMARE ETIOLOGIE HEMOLITICA

Diagnostic definitiv
LITIAZA BILIARA
SDR Gilbert
Gastrita HP +

EVOLUTIE PREOPERATORIE
07.02

09.02

Eco: Cai biliare dilatate intra +

extra (8 mm)
VB continut litiazic, 88/39 mm,
grosime perete 0.3 mm.

Eco: CBP 3mm, VB continut

litiazic, 70/30 mm, perete
ingrosat cu dublu contur

CT: coledoc 7mm, moderata

dilatatie a CBIH in hil

BT: 3,48 mg/dl; I: 1,88 mg/dl; BD:

1,6 mg/dl

BT: 1,65 mg/dl; BI: 1,19 mg/dl;

BD: 0,46 mg/dl

AST: 194 U/L; ALT: 313 U/L

AST: 76 U/L; ALT: 205 U/L

Tratament
Tratamentul medical include:
o reechilibrare hidroelectrolitic: Ringer 200
ml, glucoza 10% 1000 ml iv
o tratament simptomatic: Metoclopramid
o tratament patogenic:
antispastic:No-spa 40 mg iv la 8h
IPP (Omeprazol) 20 mg per os pentru gastrita

o antibioticoterapie profilactica: ampicilina

1g la 6h i.v.

Tratament chirurgical
Colecistectomia - tratamentul curativ:

Colecistectomia laparoscopic - de elecie pentru litiaza veziculara:

Indicatii:
calculi de dimensiuni mici (1-3mm)
Prezenta complicatiilor bolii de baza -> icter

Avantaje:
controlul optim al durerii
reduce semnificativ patologia de perete
abdominal
recuperare postoperatorie mai rapida
este estetic
reinserie socioprofesional precoce

Dezavantaje:
Lezarea cailor biliare
Permite doar explorarea vizuala a
cavitatii peritoneale, nu si palpatorie
vizualizarea bidimensionala a
campului operator

Tehnica

Reconvertirea la operatia clasica:

Hemoragia vaselor mari
suspiciunea de leziuni laterale ale caii
biliare principale
deraparea clipului de pe bontul cistic
calculi migrati in cavitatea
peritoneala
Perforatie ileala

Evolutie intraoperatorie
abord retrograd

Pneumoperitoneu pe ac Veress.
Introducere trocare abdominale in pozitie clasica.
Inspectia anselor cavitatii peritoneale
Coledocul dilatat 1cm-1,5 cm.
Visceroliza
Disectia ductului si arterei cistice, cliparea separata a lor.
Disectia colecistului de la pediculul hepatic.
Hemostaza
Extragerea colecistului prin spatiul epigastric (prin incizia
orificiului trocarului operator
Colecist de aspect scleroatrofic
Coledoc de pasaj;

Coledoc de pasaj
Indicatie de explorare intraoperatorie

Colagiografie
intraoperatorie

Tub transcistic

Tehnica rendez-vous

Explorarea imagistica
intraoperatorie a coledocului
In acest caz:
BLB directa s-a normalizat inainte de
colecistectomie
Nu exista obstructia CBEH
Imposibilitatea efectuarii tehnice
Se recomanda ERCP in functie de
evolutia postoperatorie.

Evolutia naturala a bolii

Colecistita acuta litiazica

Litiaza secundara a caii biliare principale
Piocolecistita
Perforatie (localizata / generalizata)
Fistula bilio-digestiva/ bilio-biliara/ biliocutanata
Colangita acuta
Pancreatita acuta
Colecistita cronica scleroatrofica
Vezicula de portelan

Complicatii
Accidente si
incidente
intraoperatorii
Complicatii legate
de anestezia
generala

Complicatii
postoperatorii
1.Imediate
2.Precoce
3.Tardive
4.Sechele

Accidente si incidente
intraoperatorii
Hemoragia- lezarea de A. cistica,
A.hepatica
Injuria cailor biliare
Perforatia a colecistului- in timpul
disectiei sau extractiei
Injuria altor organe digestive- intestin
subtire, colon
Conversia intr-o operatie deschisa

Complicatii postoperatorii
Imediate
Fistula biliara si
coleperitoneu prin:
Leziune neobservate ale ductelor
biliare
Lezarea patului hepatic
Cliparea necorespunzatoare a bontului

TVP si TEP
Hemoragia exteriorizata :
Tubul de dren
Plaga operatorie
HDS

Precoce

Infectia iatrogena

Supuratia la nivelul
trocarelor
Abces subhepatic
Sdr
postcolecistectomie
(dureri abd, diaree, )
Complicatiile
antibioticoterapiei

Complicatii postoperatoriitardive

Sdr ocluziv pe aderente

Icter dupa colecistectomie
Litiaza secundara pe CBP
Pancreatita datorata migrarii unor
calculi
Eventraiile de trocar
Granulom de fir

Evolutia postoperatorie
- cresterea bilirubinei directe (peste 1
mg/dl) cu revenirea imediata la
normal;

! De reinut:
Colecistectomia se realizeaz
precoce n evoluia bolii
Conversia colecistectomiei
laparoscopice la cea deschis se va
impune cnd anatomia n regiunea
infundibulocistic i a pediculului
hepatic este neclar
se realizeaz examenul
anatomopatologic al piesei operatorii

Prognostic

Prognosticul bun.
Reluarea activitatii :dupa 3 zile postoperator
Restrictiile alimentare nu sunt deosebite.
Sindrom post-colecistectomie, care rezulta in urma alterarii
fluxului biliar dupa pierderea functiei de rezervor a veziculei
biliare.
Fluxul biliar permanent la nivelul tractului gastrointerstinal
superior poate contribui la agravarea simptomatologiei
gastritei Helicobacter Pylori pozitiva, cu care pacienta a fost
diagnosticata in iulie 2014.
De asemenea, pot surveni simptome ce apartin tractului
gastrointestinal inferior : dureri abdominale colicative si
scaune diareice.

Particularitatile cazului
Litiaza biliara cu hiperbilirubinemie
mixta
Sindrom Gilbert

Va multumim!