A.

Asuhan Keperawatan
1.

Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Tanda : penurunan kekuatan tahanan
b. Integritas ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, kekuatan, kecacatan.Tanda :
ansietas, menangis, menyangkal, menarik diri, marah.
c. Makan/cairan
Tanda : anorexia, mual/muntah
d. Neuro sensori
Gejala : kesemutan area bebas Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku
kejang (syok listrik), laserasi corneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman
penglihatan
e. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, peruban suhu.
f.

Keamanan
Tanda : umum destruksi jaringan dalam mungkin terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trambus mikrovaskuler pada kulit.

g. Data subjektif
Pasien merasa lemas, tidak enak badan, tidak nafsu makan dan sakit kepala.
h. Data Objektif :
1) Integumen : kulit hangat, pucat dan adanya bintik-bintik kemerahan pada
kulit yang berisi cairan jernih.
2) Metabolik : peningkatan suhu tubuh.
3) Psikologis : menarik diri.
4) GI : anoreksia.
5) Penyuluhan / pembelajaran : tentang perawatan luka varicela.
2.

Masalah yang lazim muncul pada klien

a. Kerusakan integritas kulit
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Nyeri akut
d. Hipertermi
e. Resiko infeksi

N
o
1

Diagnosa keperawatan

Tujuan

dan

Kriteria

Intervensi

Kerusakan integritas kulit

Hasil
NOC : Tissue

NIC

Definisi : Perubahan pada

Integrity : Skin and

Management

epidermis dan dermis

Mucous Membranes

Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :

pasien

menggunakan

Integritas kulit

untuk

pakaian

yang longgar

tubuh

dipertahankan

Kerusakan lapisa kulit

(sensasi,

(dermis)

elastisitas,

agar tetap bersih dan

Gangguan permukaan

temperatur,

kering

kulit (epidermis)

hidrasi,

Kelembaban udara

Faktor mekanik (misalnya :

Perfusi jaringan

kulit

Mobilisasi pasien (ubah

Monitor

kulit

akan

Oleskan

lotion

atau

Menunjukkan

derah yang tertekan

dan mencegah

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

melindungi kulit

Obat-obatan

dan

terjadinya sedera
berulang

kebersihan

minyak/baby

perbaikan kulit

tekanan, restraint)

Jaga

adanya kemerahan

dalam proses

menimbulkan luka,

Internal :

tempat tidur

baik
pemahaman

alat yang dapat

padaa

jam sekali

hipotermia

kerutan

Tidak ada
kulit

Substansi kimia

Hindari

posisi pasien) setiap dua

luka/lesi pada

pigmentasi)

Hipertermia atau

Anjurkan

yang baik bisa

Eksternal :

Pressure

Gangguan pada bagian

Faktor yang berhubungan :

Mampu

mempertahankan

Perubahan status

kelembaban kulit

metabolik

dan perawatan

Tulang menonjol

alami

Monitor

oil

aktivitas

pada
dan

mobilisasi pasien

Monitor

status

nutrisi

pasien

Memandikan

pasien

dengan sabun dan air

hangat

Defisit imunologi

Faktor yang berhubungan

dengan perkembangan

Perubahan sensasi

Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulas

Perubahan turgor

(elastisitas kulit)
Ketidakseimbangan nutrisi

NOC :

kurang dari kebutuhan tubuh

Nutritional Status :

Nutrition Management

food and Fluid Intake

Definisi : Intake nutrisi tidak

Kriteria Hasil :

cukup untuk keperluan

metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

Berat badan 20 % atau

Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan

peningkatan berat

jumlah kalori dan nutrisi

badan sesuai

yang dibutuhkan pasien.

Berat badan ideal

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

sesuai dengan

Dilaporkan adanya intake

tinggi badan

meningkatkan protein

Mampu

dan vitamin C

Anjurkan pasien untuk

RDA (Recomended Daily

mengidentifikasi

Berikan substansi gula

Allowance)

kebutuhan nutrisi

Yakinkan diet yang

Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

lebih di bawah ideal

makanan yang kurang dari

makanan

Adanya

dengan tujuan

Kaji adanya alergi

Kelemahan otot yang

Tidak ada tanda

dimakan mengandung

tanda malnutrisi

tinggi serat untuk

Tidak terjadi

mencegah konstipasi

digunakan untuk

penurunan berat

menelan/mengunyah

badan yang berarti

Berikan makanan yang

terpilih (sudah

Luka, inflamasi pada

dikonsultasikan dengan

rongga mulut

ahli gizi)

Mudah merasa kenyang,

Ajarkan pasien

sesaat setelah mengunyah

bagaimana membuat

makanan

catatan makanan harian.

Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan
makanan

dan kandungan kalori

Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa

Monitor jumlah nutrisi

Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien

Perasaan

untuk mendapatkan

ketidakmampuan untuk

nutrisi yang dibutuhkan

mengunyah makanan

Nutrition Monitoring

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan
makanan cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan

atau tanpa patologi

normal

Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok)

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi,
misinformasi

Ketidakmampuan pemasukan

Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa
dilakukan

Monitor interaksi anak

atau orangtua selama
makan

Monitor lingkungan
selama makan

Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan

Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan

Faktor-faktor yang
berhubungan :

Monitor adanya
penurunan berat badan

Kurang berminat terhadap

makanan

BB pasien dalam batas

mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin,

atau mencerna makanan atau

total protein, Hb, dan

mengabsorpsi zat-zat gizi

kadar Ht

berhubungan dengan faktor

biologis, psikologis atau

Monitor makanan
kesukaan

ekonomi.

Monitor pertumbuhan
dan perkembangan

Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva

Monitor kalori dan intake

nuntrisi

Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.

Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

Nyeri akut

NOC :

Pain Management

Pain Level,

Definisi :

Pain control,

nyeri secara

Sensori yang tidak

Comfort level

komprehensif termasuk

menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang

lokasi, karakteristik,

Kriteria Hasil :

durasi, frekuensi,

Mampu

kualitas dan faktor

mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri, mampu

presipitasi

Observasi reaksi
nonverbal dari

menggunakan

ketidaknyamanan

tehnik
nonfarmakologi

Lakukan pengkajian

Gunakan teknik

untuk

komunikasi terapeutik

mengurangi

untuk mengetahui

dapat diprediksi dan dengan

nyeri, mencari

pengalaman nyeri

durasi kurang dari 6 bulan.

bantuan)

pasien

Batasan karakteristik :

Melaporkan

Kaji kultur yang

bahwa nyeri

mempengaruhi respon

Laporan secara verbal

berkurang

nyeri

atau non verbal

dengan

Fakta dari observasi

menggunakan

Posisi antalgic untuk

manajemen nyeri

menghindari nyeri

Gerakan melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Muka topeng

Gangguan tidur (mata

sayu, tampak capek, sulit

atau gerakan kacau,

menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit

nyeri masa lampau

mengenali nyeri

kesehatan lain tentang

(skala, intensitas,

ketidakefektifan kontrol

frekuensi dan

nyeri masa lampau

dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi,

keluarga untuk mencari

nyaman setelah

dan menemukan

nyeri berkurang

dukungan

Tanda vital dalam

rentang normal

nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan
dan kebisingan

(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)

nafas, nadi dan dilatasi

pupil)

Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk menentukan

diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan

Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

dan/atau aktivitas, aktivitas

Respon autonom (seperti

Kurangi faktor presipitasi

nyeri

menemui orang lain

Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi

contoh : jalan-jalan,

berulang-ulang)

Bantu pasien dan

Menyatakan rasa

waktu, kerusakan proses

interaksi dengan orang

Evaluasi bersama
pasien dan tim

(penurunan persepsi
berpikir, penurunan

Evaluasi pengalaman

Mampu

tanda nyeri)

intervensi

Ajarkan tentang teknik

non farmakologi

Perubahan autonomic

dalam tonus otot (mungkin

dalam rentang dari lemah

mengurangi nyeri

ke kaku)

Berikan analgetik untuk

Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri

Tingkah laku ekspresif

Tingkatkan istirahat

(contoh : gelisah, merintih,

Kolaborasikan dengan

menangis, waspada,

dokter jika ada keluhan

iritabel, nafas

dan tindakan nyeri tidak

panjang/berkeluh kesah)

berhasil

Perubahan dalam nafsu

makan dan minum

Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

Analgesic Administration

psikologis)

Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter

tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang

diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih
dari satu

Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal

Pilih rute pemberian

secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur

Monitor vital sign

sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat
nyeri hebat

Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan

Hipertermia

NOC :

gejala (efek samping)

NIC :

Thermoregulation

Fever treatment

Definisi : suhu tubuh naik diatas

Kriteria Hasil :

rentang normal

Batasan Karakteristik:

Suhu tubuh dalam

Monitor IWL

Nadi dan RR

Monitor warna dan suhu

rentang normal

normal
perubahan warna

kulit kemerahan

kulit dan tidak ada

pertambahan RR

pusing, merasa

takikardi

nyaman

saat disentuh tangan terasa

kulit

Tidak ada

(kejang)

mungkin

dalam rentang

:
penyakit/ trauma

Monitor tekanan darah,

nadi dan RR

Monitor penurunan
tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb, dan

Hct

hangat
Faktor faktor yang berhubungan

Monitor suhu sesering

rentang normal
kenaikan suhu tubuh diatas
serangan atau konvulsi

Monitor intake dan

output

Berikan anti piretik

Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam

 peningkatan metabolisme

Selimuti pasien

aktivitas yang berlebih

Lakukan tapid sponge

pengaruh medikasi/anastesi

Berikan cairan intravena

ketidakmampuan/penurunan

Kompres pasien pada

lipat paha dan aksila

kemampuan untuk berkeringat

terpapar dilingkungan panas

udara

dehidrasi
pakaian yang tidak tepat

Tingkatkan sirkulasi

Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil

Temperature regulation

Monitor suhu minimal

tiap 2 jam

Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu

Monitor TD, nadi, dan

RR

Monitor warna dan suhu

kulit

Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi

Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi

Selimuti pasien untuk

mencegah hilangnya
kehangatan tubuh

Ajarkan pada pasien

cara mencegah
keletihan akibat panas

Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan

suhu dan kemungkinan

efek negatif dari
kedinginan

Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari

hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan

Berikan anti piretik jika

perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

Resiko Infeksi

NOC :

NIC :

Immune Status

Infection Control (Kontrol

Definisi : Peningkatan resiko

Knowledge :

infeksi)

masuknya organisme patogen

Infection control

Faktor-faktor resiko :

lain

Kriteria Hasil :

Prosedur Infasif

Ketidakcukupan

tanda dan gejala

pengetahuan untuk

infeksi

menghindari paparan

setelah dipakai pasien

Risk control

Klien bebas dari

Bersihkan lingkungan

Pertahankan teknik
isolasi

Batasi pengunjung bila

perlu

Mendeskripsikan

patogen

proses penularan

Trauma

penyakit, factor

pengunjung untuk

Kerusakan jaringan dan

yang

mencuci tangan saat

peningkatan paparan

mempengaruhi

berkunjung dan setelah

lingkungan

penularan serta

berkunjung

Ruptur membran amnion

penatalaksanaann

meninggalkan pasien

Agen farmasi

ya

(imunosupresan)

Malnutrisi

Peningkatan paparan
lingkungan patogen

Instruksikan pada

Gunakan sabun

Menunjukkan

antimikrobia untuk cuci

kemampuan untuk

tangan

mencegah
timbulnya infeksi

Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah

Imonusupresi

Ketidakadekuatan imum

dalam batas

buatan

normal

tangan sebagai alat

Menunjukkan

pelindung

Tidak adekuat pertahanan

tindakan kperawtan

Jumlah leukosit

sekunder (penurunan Hb,

perilaku hidup

Leukopenia, penekanan

sehat

Tidak adekuat pertahanan

pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan

tubuh primer (kulit tidak

line central dan dressing

utuh, trauma jaringan,

sesuai dengan petunjuk

penurunan kerja silia,

umum

cairan tubuh statis,

Pertahankan lingkungan
aseptik selama

respon inflamasi)

Gunakan baju, sarung

Gunakan kateter

perubahan sekresi pH,

intermiten untuk

perubahan peristaltik)

menurunkan infeksi

Penyakit kronik

kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik

bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit,

WBC

Monitor kerentanan
terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular

Partahankan teknik
aspesis pada pasien

yang beresiko

Pertahankan teknik
isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

Inspeksi kulit dan

membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase

Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai
resep

Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan
gejala infeksi

Ajarkan cara
menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan
infeksi

Laporkan kultur positif