DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

"Ao de la Promocin de la Industria Responsable

y del Compromiso Climtico",

ANEXO 1
SOLICITUD - DECLARACIN JURADA PARA LA AUTORIZACIN
EXCEPCIONAL DE IMPORTACIN DE PRODUCTOS
FARMACUTICOS, DISPOSITIVOS MDICOS Y PRODUCTOS
SANITARIOS

El (la) que suscribe_____________________________________________________________

Identificado con DNI o Pasaporte N _____________________con domicilio en _____________
________________________________________________________ Distrito de ____________
Provincia_______________ Departamento_____________ Telfono(s) fijo y celular__________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Que el o los Productos Farmacuticos para los cuales solicito autorizacin
excepcional de importacin sern utilizados para prevencin y/o tratamiento
individual.
2. Que el contenido total de la informacin presentada es absolutamente cierta y veraz.
3. Que asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier accin que
compruebe la falsedad, inexactitud o adulteracin de los documentos presentados.
* Pas de Procedencia del ( los ) Productos Farmacuticos, :
Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios:

__________________

Se adjunta requisito: Receta mdica (Inciso d del Artculo 20 del Decreto Supremo N 016-2011-SA y
su modificatoria Decreto Supremo N 016-2013-SA).

Lima________ de_______________ del 2015

__________________________
Firma del declarante

www.digemid.minsa.gob.pe

Av. Parque de Las Leyendas Cdra.1,

Lote 2, Mz 1-3 Urb. Pando San
Miguel, Lima 32, Per