Rev Esp Anestesiol Reanim.

2014;61(8):466---472

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

CARTAS AL DIRECTOR
Acidosis lctica por metformina
en la Unidad de Cuidados
Intensivos
Metformin-associated lactic acidosis in the
Intensive Care Unit
Sr. Director:
La acidosis lctica es un trastorno del equilibrio cido-base
como consecuencia de la acumulacin de lactato sanguneo, asociado a una acidosis metablica con hiato aninico
aumentado1 . La etiologa se debe a un aumento de la produccin o a una disminucin de la utilizacin del cido
lctico, bien por una alteracin en la oxigenacin/perfusin,
bien por la acumulacin de determinados frmacos, como
la metformina, que es una dimetilbiguanida con eliminacin renal que se emplea en la clnica desde 1957. El uso
de esta biguanida conlleva la aparicin de efectos adversos
hasta en el 20% de los pacientes, principalmente digestivos,
como nuseas, anorexia, sabor metlico, dolor abdominal y
diarrea, siendo la acidosis lctica asociada a metformina un
efecto adverso poco frecuente (0,003-0,009%), pero con una
alta mortalidad (50-80%)2 .
Presentamos 4 casos clnicos que precisaron ingreso en la
Unidad de Reanimacin por cuadro de acidosis lctica asociada a metformina. Ingresaron en un lapso de 4 meses y
no hubo ningn fallecimiento. Dichos pacientes tenan edades comprendidas entre los 58 y 84 a
nos, con antecedentes
de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina.
Acudieron al Servicio de Urgencias por cuadro de varios das
de evolucin de nuseas, vmitos y dolor abdominal. A su llegada, en la analtica destaca acidosis lctica e insuciencia
renal (tabla 1).
Todos los casos fueron tratados con perfusin continua de
bicarbonato y hemodialtracin venovenosa continua
(HDFVVC), obtenindose una correccin de la acidosis metablica, as como de la insuciencia renal y diselectrolitemia.
Dos de las pacientes precisaron intubacin orotraqueal por
disminucin del nivel de conciencia, y administracin de
frmacos vasoactivos para mantener la presin arterial
media > 70 mmHg, pudindose retirar ambos tratamientos a
las 48-72 h del ingreso. Al quinto da de ingreso todas las
pacientes fueron dadas de alta ante la mejora clnica y
analtica.

La siopatologa de esta entidad es compleja e incierta.

El aumento de la produccin de cido lctico est inducido
por la inestabilidad hemodinmica y/o la hipoxia tisular,
pero tambin la metformina interviene en el aumento
de su concentracin al inhibir el complejo i de la respiracin mitocondrial, lo que ocasiona un aumento del
metabolismo anaerobio, ya que disminuye la actividad de
la enzima piruvato deshidrogenasa y del transporte mitocondrial, lo que ocasiona un aumento del paso de piruvato a
lactato3 .
Como consecuencia de la acumulacin de metformina
ante determinadas circunstancias, se han propuesto una
serie de criterios de exclusin para el empleo de esta
biguanida, como son: insuciencia renal con creatinina
plasmtica > 1,5 mg/dl, enfermedad cardiaca o pulmonar
susceptible de ocasionar hipoxia o disminucin de la perfusin tisular, deshidratacin severa, historia de acidosis
lctica previa, infeccin grave que comprometa la perfusin tisular, enfermedad heptica incluyendo la asociada al
consumo de alcohol, y el uso de contrastes yodados2,4 . Sin
embargo, hay que considerar que, aunque la acumulacin de
metformina juega un papel importante en el desarrollo
de la acidosis lctica3,4 , puede no predecir el desarrollo clnico de la entidad, como conrm el estudio de Seidowsky
et al.4
La denicin y criterios diagnsticos de la acidosis lctica asociada a metformina estn bien determinados y
se considera que presentan la entidad aquellos pacientes
con concentraciones de lactato > 5 mmol/L1 y de bicarbonato < 22 mmol/L1 1,3 . En los 4 casos los pacientes
presentaron concentraciones de lactato elevadas asociadas
a concentraciones de bicarbonato bajas, y estaban en tratamiento con metformina.
La presentacin clnica se caracteriza por un inicio
brusco acompa
nado de hiperventilacin, dolor abdominal, somnolencia y coma, pudiendo llegar a parada
cardiorrespiratoria1 . Nuestros pacientes acudieron al Servicio de Urgencias por cuadros abdominales, taquipnea
y somnolencia, pero en ningn caso se lleg a la parada
cardiorrespiratoria.
Un diagnstico y un tratamiento precoces son fundamentales para evitar la elevada mortalidad que presenta
la entidad. El tratamiento es principalmente etiolgico y
de soporte, incluyendo la retirada del frmaco, la administracin de insulina intravenosa, sueroterapia y correccin
electroltica. El tratamiento fundamental es la hemodili-

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CARTAS AL DIRECTOR

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Tabla 1 Analtica al ingreso en Urgencias

Paciente
Paciente
Paciente
Paciente

1
2
3
4

pH

HCO3
(mmol/L1 )

cido
lctico
(mmol/L1 )

6,8
6,9
6,85
7,11

5,9
3
3,7
4,1

15,3
23
30.6
15,7

Urea
(mg/dL1 )
293
145
201
56

sis, ya que adems de corregir el equilibrio cido-base y

eliminar los aniones lactato, tambin reduce los niveles de
metformina y, como consecuencia del elevado volumen
de distribucin, es necesario un tiempo prolongado de dilisis, estando indicada la HDFVVC3,4 . En los 4 casos el
tratamiento que se utiliz fue la HDFVVC durante un mximo
de 4 das, con posterior correccin del desequilibrio cidobase y de los niveles de lactato. Con respecto al uso de
bicarbonato intravenoso, es un tema controvertido por los
efectos secundarios que puede ocasionar, entre los que se
encuentran la sobrecarga de Na+ , la produccin de CO2 y la
alteracin del nivel de conciencia4 , por lo tanto, hay que
tener precaucin al administrarlo. En nuestros casos todos
se trataron con bicarbonato intravenoso a dosis bajas y realizando determinaciones analticas seriadas, sin observarse
ningn efecto secundario.
En conclusin, hay que considerar este diagnstico en
pacientes expuestos a la metformina y que presenten enfermedades que cursen con insuciencia renal, lo que puede
conllevar la acumulacin del frmaco y la aparicin de acidosis lctica. La clnica tiene un inicio brusco y los sntomas
abdominales son caractersticos. El tratamiento de eleccin
es la HDFVVC en unidades de cuidados intensivos por la posibilidad de precisar medidas de soporte.

Extubacin accidental
intraoperatoria en una paciente
con sndrome de Treacher
Collins: utilidad del
videolaringoscopio GlideScope
Unintended intraoperative extubation in a
patient with Treacher Collins syndrome:
Usefullness of GlideScope videolaryngoscope
Sr. Director:
El sndrome de Treacher Collins (STC), tambin denominado de Franceschetti-Zwahlen-Klein o disostosis
mandibulofacial1 , es una anomala congnita infrecuente,
con herencia autosmica dominante y expresin variable2 ,
que presenta una incidencia de un caso por cada 50.000
recin nacidos vivos1 , sin una historia familiar previa en
el 60% de los casos (en los que se produce una mutacin
espontnea del gen TCOF1 con localizacin cromosmica

Creatinina
(mg/dL1 )

Sodio
(mmol/L1 )

Potasio
(mmol/L1 )

6,31
8,13
9,05
2,06

139
130
134
137

8,73
5,5
6,1
8,23

Bibliografa
1. Solano Remrez M, Gonzlez Arencibia C, lvarez Fras M,
Llorente Daz B, Echegaray Agara M. Acidosis lctica en
paciente diabtico tratado con metformina. An Med Interna.
2004;21:288---90.
2. Chan NN, Brain HP, Feher MD. Metformin-associated lactic
acidosis: A rare or very rare clinical entity? Diabet Med.
1999;16:273---81.
3. Vives M, Romano J, Stoll E, Lafuente A, Nagore D, Monedero P.
Acidosis lctica asociada a metformina: incidencia, diagnstico,
factores pronstico y tratamiento. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2012;59:276---9.
4. Seidowsky A, Nseir S, Houdret N, Fourrier F. Metformin-associated
lactic acidosis: A prognostic and therapeutic study. Crit Care Med.
2009;37:2191---6.

M.T. Tbar , N. de Luis, I. Snchez y L. Aguilera

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital
Universitario de Basurto, Bilbao, Vizcaya, Espa
na

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mariateresa.tebarsoto@osakidetza.net
(M.T. Tbar).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.11.008

5q32-q33.1)1,3 . Se produce como consecuencia de una

alteracin en la proliferacin celular de la cresta neural, afectando al desarrollo del primer y segundo arco
branquial1 , y condiciona una va area difcil (VAD) en la
mayora de los casos.
Se presenta el caso de una paciente mujer de 14 a
nos de
edad, 145 cm de estatura y 43 kg de peso, con STC sin otros
antecedentes personales, que precis intervencin quirrgica programada para mandibuloplastia. En la exploracin
se observaron alteraciones en los pabellones auriculares con
hipoacusia asociada, una importante retrognatia (g. 1),
limitacin de la extensin cervical y, en la exploracin bucal,
un grado de Mallampati IV. Dados los signos predictores
de VAD, se decidi realizar una intubacin nasotraqueal
mediante brobroncoscopio (FB) con la paciente despierta.
En el quirfano se monitoriz con presin arterial no invasiva, saturacin perifrica de oxgeno y electrocardiograma.
Tras la canalizacin de una va venosa perifrica, se administraron 0,5 mg de atropina como antisialogogo y 2 mg de
midazolam. Con anestesia de la va area mediante lidocana
tpica y adrenalina a travs de ambas fosas nasales e instilaciones de lidocana por el canal de trabajo del FB, este