Form Pendaftaran

No. Pedaftaran
(di isi oleh Petugas)

Pashoto Warna
3 x 4 cm

DATA PELAMAR
No. KTP

: ........................................................................................................................

Nama Lengkap

: ........................................................................................................................

Jenis Kelamin

: ........................................................................................................................

Agama

: ........................................................................................................................

Tempat/tgl lahir : ........................................................................................................................

Alamat (KTP)

: ........................................................................................................................

Pendidikan

: ........................................................................................................................

No. HP

: .......................................................................................................................

Posisi yang dilamar : ....................................................................................................................

Pendaftaran Online :

Ada

Tidak

Jika Ada masukan nomor pendaftaran Online :

Khusus Pelamar pada posisi PENDAMPING LOKAL DESA

Pemilihan Lokasi Penugasan
Kabupaten

Kecamatan

Gampong/Desa (maksimal 3
Gampong)

Catatan : Bagi Pelamar yang sudah mendaftar melalui pendaftaran Online harap melampirkan 1 (satu)
Eks. Bukti Pendaftaran Registrasi Online ke dalam dokumen berkas lamaran.