Presentasi Kasus Perinatologi

Disusun oleh :
Risyah Hertiyana

Konsulen Bag. Perinatologi

Dr. Dewi A Wisnumurti, dr. Sp.A (K), IBCLC

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD

Identitas pasien

Nama /No MR
: By. LK/ 882166
Umur
: 4 hari
Ayah/Ibu : Tn. AS/ Ny. LK
Suku
: Jawa
Alamat
: Siak
Tanggal masuk : 18 Februari 2015

Alloanamnesis
Diberikan oleh : Ayah pasien
Keluhan utama : neonatus usia 3 hari
masuk
ke
Instalasi
perawatan
neonatus RSUD AA dengan masalah
utama gawat napas dan ikterik.

Riwayat penyakit sekarang

Neonatus lahir pada tanggal 15 Februari 2015
pukul 09.30 WIB di rumah secara spontan
ditolong oleh bidan. Nilai apgar 7/8, resusitasi
dilakukan hingga stimulasi. Keadaan saat lahir
tidak langsung menangis, merintih (+), tangis
lemah, sisa ketuban hijau encer jumlah
banyak, sianosis (+), retraksi (-), sesak (+),
akral hangat, injeksi Neo K(-), salep mata (-),
IMD (-), BAB (+), BAK (+), muntah (+) setiap
kali disusui, kembung (+), ikterik (+), tidak
mau menyusu, hipersalivasi (+),

Riwayat kehamilan
Ibu pasien ANC sebanyak 6 kali di
bidan, 1x USG selama hamil,
(G1P0A0H0)
HPHT 24 April 2014, usia
kehamilan (38-40 minggu)
Selama hamil tidak pernah demam,
keputihan (-), DM (-), HT (-).

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak kulit ikterik,
tonus lemah, gerakan aktif, tangis
lemah, akral dingin, napas sesak (RR :
79 kali/menit), kesadaran alert.
TTV
HR : 148 kali/menit
RR : 79 kali/menit
T : 37,1
CRT , 2 detik

 Ukuran pertumbuhan
BBL : 2300 gr
BBM : 2240 gr
PB : 49 cm
LK : 32 cm
LD : 26 cm
LP : 28 cm
Lila : 9 cm

 SSP
Warna kulit ikterik, aktivitas bayi
bangun, kesadaran alert, ukuran
pupil 2mm/2mm dan reaksi cahaya
(+), kejang (-)

 Kepala/wajah
Fontanella datar, sutura normal,
langit-langit normal, sianosis sentral
(-), telinga low set ear (-)

 Sistem respiratori
Frekuensi napas : 79 kali/mnt,
bernapas dengan upaya keras,
merintih (+), pernapasan cuping
hidung (-), retraksi (+), gerakan dada
simetris, dengan down score 7

 Sistem kardiovaskular
Denyut jantung : 148 kali/mnt, bunyi
jantung normal, denyut perifer kuat,
CRT < 2 detik

 Sistem gastrointestinal
Warna dinding abdomen ikterik,
lingkar perut 28 cm, organomegali
(-), BU (+) normal, distensi (+),
hipertimpani (+), udem tali pusat (-),
anus (+)

 Genitalia
Bentuk normal, kelainan kongenital
(-), perempuan
Ektremitas
Bentuk simetris, CTEV (-), gerakan
sendi
panggul
normal,
tulang
punggung normal, palmar crease (-),
denyut nadi femoral kuat

Laboratorium
Elektrolit
Na+ : 137,9 mmol/L
K+ : 4,28 mmol/L
Ca2+ : 0,05 mmol/L

Radialogi

Diagnosis
NCB (38-40 minggu), SMK, BBLR
(2300 gr)
Masalah adaptasi : SGN ( DS : 7)
Kelainan
kongenital
:
Atresia
esophagus

Terima kasih