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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD

EN ADULTOS

Luis Millana

NDICE

1. INTRODUCCIN
2. EPIDEMIOLOGIA
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS
o DSM-IV
o CIE-10
o Criterios de UTAH
o Criterios de Hollowell y Ratey
o Criterios de Brown
o DSM -V
4. SNTOMAS EN EL ADULTO
5. DIFERENCIAS DE GNERO
6. TEORAS EXPLICATIVAS
o Modelo de dficit atencional de Mirsky
o Modelos de la alteracin de las funciones ejecutivas de Brown
o Modelo de dificultades para la inhibicin conductual de Barcley
7. EVALUACIN DEL ADULTO CON TDAH
o Introduccin
o Entrevistas
o Evaluacin neuropsicolgica
o Funciones ejecutivas
8. TRASTORNOS COMRBIDOS.
o Introduccin
o Depresin
o Trastorno bipolar
o Ansiedad
o Trastorno por estrs postraumtico
o Trastornos de aprendizaje
o Personalidad antisocial
o Consumo de sustancias
o Trastorno lmite de la personalidad

o Trastornos del sueo


o Traumatismo craneoenceflico y patologa mdica
9. BASES FISIOLGICAS DEL TDAH
o Factores genticos
o Neuroanatoma
10. ASPECTOS EMOCIONALES.
11. MODELOS DE TRATAMIENTO
o Introduccin
o Estructura del programa de tratamiento
1) Medicacin
2) Metas y objetivos
3) Comunicar el diagnstico
4) Psicoeducacin
5) Entrevista motivacional
6) Terapia cognitivo-conductual
7) Problemas de atencin
8) Problemas de memoria
9) Administracin del tiempo
10)

Prdida de tiempo

11)

Solucin de problemas

12)

Impulsividad

13)

Problemas comrbidos y asociados

14)

Preparacin para el futuro

12. RESUMEN Y CONCLUSIONES

1. INTRODUCCIN

El

trastorno

por

dficit

de

atencin/hiperactividad

(TDAH)

fue

considerado un cuadro clnico presente nicamente en la infancia y en la


adolescencia,

donde

se

consideraba

que

sus

principales

sntomas

desaparecan durante esta ltima etapa, demostrndose posteriormente que


este trastorno puede existir en la edad adulta. Los estudios sugieren que hasta
en los 2/3 de los adultos jvenes persiste, al menos, un sntoma de TDAH. La
expresin de los sntomas parece cambiar conforme el trastorno avanza hacia
y en la edad adulta. Los adultos con TDAH a menudo se sienten como
supervivientes de una constelacin de sntomas que les ha trado
consecuencias personales, sociales y laborales. Los resultados de las ltimas
investigaciones indican que lo caracterstico de este trastorno es la incapacidad
de inhibicin o demora en la respuesta ms que la dificultad de atencin
selectiva o sostenida.

2. EPIDEMIOLOGA.

En Europa el estudio Nijmegen Health Area Study-2 (NHA-2, Holanda)


en una poblacin de 1813 adultos comprendidos entre las edades de 18 y 75
aos, la prevalencia era de un 1 a un 2,5% utilizando un punto de corte de 4
6 criterios para el diagnstico entre los que se encuentran los 3 sntomas
centrales del TDAH en la infancia (Kooij, et al.; 2005).
En el Nacional Comorbidity Survey (2005) utilizando criterios DSM-IV en
ms de 9282 sujetos se encontr una prevalencia del 4,4% (Kessler et al.;
2005).
La prevalencia de este trastorno en adultos se sita entre el 4 y el 5%.
No hay datos precisos sobre el porcentaje de nios con TADH que en la edad
adulta siguen sufriendo el trastorno y la variacin oscila entre el 4-80%.

3. CRITERIOS DIAGNSTICOS.

En este apartado se reflejaran las clasificaciones actuales para


diagnosticar a los sujetos con TDAH. Asimismo se presentarn otras
clasificaciones basadas en criterios no jerarquizados que tienen en cuenta los
sntomas de los adultos, as como los criterios propuestos para la edicin del
DSM-V.
La primera vez que se introdujo el concepto de hiperactividad fue en el
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, segunda edicin
(DSM-II) en 1968. En la tercera edicin (DSM-III, 1980) ya surge el concepto de
alteracin por dficit de atencin y a partir de este se entiende que el TDAH
puede afectar en la edad adulta. En la versin revisada del DSM-III se describe
la posibilidad de realizar este diagnstico. El trastorno debe estar presente
desde la infancia para poder realizar un diagnstico de TDAH. En la actualidad
se usan dos trminos para referirse a esta alteracin: Trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad y trastorno de hiperactividad (THA). Los criterios
diagnsticos se encuentran en el Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales cuarta edicin revisada (DSM-IV-R) [tabla 1] y en la
clasificacin Internacional de las enfermedades (CIE-10, Trastornos mentales y
del comportamiento) [tabla 2].

Las dos clasificaciones reconocen idnticos

problemas conductuales, existiendo algunas diferencias en el conjunto de


sntomas entre estas dos clasificaciones, tales como, los subtipos que
proponen, la edad de aparicin de los sntomas o la asociacin con otros
trastornos. En el DSM el diagnstico requiere 6 sntomas de inatencin, o bien
6 de hiperactividad/impulsividad. Por el contrario, los criterios de investigacin
de la CIE requieren al menos 6 sntomas de inatencin, al menos 3 de
hiperactividad y por lo menos 1 de impulsividad. Adems, la CIE 10 define
unas categoras ms estrictas y no subtipifica el trastorno sobre la base del tipo
predominante sino en base a los criterios diagnsticos de un trastorno disocial.
Por ltimo, ambas clasificaciones no incorporan los sntomas necesarios para
su aplicacin a adolescentes, mujeres o adultos. De hecho el DSM nunca ha
sido validado para poblaciones adultas y no incluye los sntomas apropiados
del desarrollo y no identifica adecuadamente a algunos adultos con deterioro
significativo que podran beneficiarse del tratamiento (los criterios se basan en

los datos arrojados por investigaciones realizadas con nios de 4 a 17 aos).


La estipulacin de que los sntomas deben estar presentes antes de los 7 aos
no se debe a una investigacin emprica, sino que fue estipulado de forma
arbitraria por grupo que redact los criterios diagnsticos del DSM para este
trastorno (CIE-10; DSM-IV-TR; Mediavilla-Garcia, 2003, McGough et al., 2004;
Ramos-Quiroga, 2006).

Tabla n 1. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO POR


DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD DEL DSM-IV-R

A. (1) o (2)
1) Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el
nivel de desarrollo:
DESATENCIN
2) Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin
con el nivel de desarrollo:
a. A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades
ldicas.
c. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones).
e. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f.
A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
g. A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo:
juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
h. A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i.
A menudo es descuidado en las actividades diarias.
HIPERACTIVIDAD
a. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado.
c. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones es que es inapropiado hacerlo
(en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
d. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio.
e. A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
f.
A menudo habla en exceso.
IMPULSIVIDAD
g. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
h. A menudo tiene dificultades para guardar turno.
i.
A menudo se interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo; se
entromete en conversaciones o juegos).
B.

Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones


estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes
(por ejemplo: en la escuela o en el trabajo y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de nimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Cdigos basados en el tipo:
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado [314.01]: si
satisfacen los criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses.
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de
atencin [314.00]: si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2 durante los ltimos 6
meses.
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo [314.01]: si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1 durante los ltimos 6
meses.
Nota de codificacin: en el caso de los sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente
tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en remisin parcial.
Tomado de: DSM-IV-TR

Tabla n 2. CRITERIOS DE INVESTIGACIN CIE-10 PARA EL TRASTORNO


HIPERCINTICO.

A. DFICIT DE ATENCIN
1. Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a los errores por
descuido en las labores escolares y en otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en el juego.
3. A menudo no aparenta escuchar lo que se le dice.
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras
misiones.
5. Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas tales como los
deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como
material escolar, libros, etc.
8. Fcilmente se distrae ante estmulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
B. HIPERACTIVIDAD
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removindose
en su asiento.
2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que
permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse
tranquilamente en actividades ldicas.
5. Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesiva que no es modificable
sustancialmente por los requerimientos del entorno social.
C. IMPULSIVIDAD
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las
preguntas completas.
2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.
El inicio del trastorno no es posterior a los siete aos.
Los criterios deben cumplirse en ms de una situacin.
Los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad ocasionan malestar
clnicamente significativo o una alteracin en el rendimiento social, acadmico o laboral.
No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco,
episodio depresivo o trastorno de ansiedad.
Tomado de: CIE-10.

Existen dos formulaciones de criterios diagnsticos (criterios no


jerarquizados) que tienen en cuenta las caractersticas principales del adulto
con TDAH: los criterios UTA desarrollados por Wender [tabla 3] y los criterios
diagnsticos de Hallowell y Ratey [tabla 4]. Los criterios de Utah establecen el
diagnstico de TDAH infantil y usan indicadores adicionales para caracterizar el
trastorno en la edad adulta. Estos son: labilidad afectiva, temperamento irritable
o explosivo, intolerancia al estrs, impulsividad e inhabilidad para completar
tareas. Una de las desventajas de los criterios de Utah es el nfasis puesto en

la labilidad afectiva, la hiperreactividad del humor y las explosiones de ira como


criterios tan vlidos como la impulsividad y la desorganizacin, lo que puede
dar lugar a un solapamiento con el trastorno bipolar infantojuvenil que se
intent evitar con el criterio B. Estos criterios fallan a la hora de indentificar a
los sujetos con sntomas predominantemente inantentos y excluye a algunos
pacientes con psicopatologa comrbida importante y difiere significativamente
del concepto de TDAH del DSM. Una de las ventajas de los criterios de
Hallowel y Ratey es que codifican como criterio dificultades especficas que el
DSM-IV pasa por alto o menciona como aspectos asociados. Por el contrario,
tienen poca especificidad y nula jerarquia sintomtica (Brown, 1998; McGough
et al., 2004; Barbudo et al, 2006).

Tabla n 3. CRITERIOS DE UTAH PARA EL TRASTORNOS POR DFICIT DE


ATENCIN DEL ADULTO.
CRITERIOS EN LA INFANCIA
Antecedentes en la infancia compatibles con el diagnstico de Trastorno por dficit de atencin. La
obtencin de datos histricos fiables requiere las participaciones de los padres del paciente, o de sus
hermanos mayores. A continuacin aparecen los criterios de UTA para el trastorno por dficit de atencin
(TDA) en la infancia:
A. Criterios estrictos (DSM III).
1. El sujeto debe cumplir los criterios DSM-III-R para el TDAH en la infancia.
B. Criterios amplios.
Debe reunir las caractersticas 1 y 2, al menos una de las caractersticas de 3 a 6:
1. Hiperactividad: era un nio ms activo que los otros nios, incapaz de permanecer en su
sitio, inquieto, incansable, siempre en marcha, como llevado por un motor interno, hablando
en exceso.
2. Dficit de atencin: a menudo descrita como una escasa incapacidad para mantener la
atencin sostenida, con distraibilidad e incapacidad para terminar las tareas escolares.
3. Problemas de conducta en la escuela.
4. Impulsividad.
5. Hiperexcitabilidad.
6. Explosiones de ira, pataletas.
CRITERIOS EN LA EDAD ADULTA
A. La presencia en la edad adulta de las caractersticas 1 y 2 (que el paciente observa en s mismo, o
que el paciente dice que otros observan en l), junto con dos de las caractersticas 3 a 7.
1. Hiperactividad motora persistente. Se manifiesta por el carcter incansable, incapaz de
relajarse, de apariencia nerviosa (en el sentido de ser incapaz de permanecer sentado, no
en el sentido de tener ansiedad anticipatoria), incapacidad para aguantar actividades
sedentarias (por ejemplo, ver pelculas hasta el final, contemplar la TV, leer el peridico,
terminar un libro), estando siempre en marcha, y mostrndose disfrico cuando est
obligado a permanecer inactivo.
2. Dificultades atencionales. Se manifiestan por una incapacidad para mantener la mente
enfocada en la conversacin, distraibilidad (percatndose de otros estmulos a pesar de los
intentos por filtrarlos y mantenerlos al margen), dificultad para mantener el inters en la
lectura o en la tarea, olvidadizo, a menudo extraviado o no recuerda dnde coloc los
objetos como las llaves del coche o el bolso, llegando a olvidar citas y compromisos.
Parece que a menudo tiene la mente en otra cosa.
3. Labilidad afectiva. Se manifiesta en oscilaciones desde el humor normal a la depresin (la
cual es descrita como sentirse bajo de nimo, aburrido, descontento), o hacia la excitacin
y una ligera euforia. Las oscilaciones de humor habitualmente duran horas, o como mucho
unos pocos das y se presentan sin las alteraciones vegetativas caractersticas de los
trastornos afectivos; pueden ocurrir espontneamente o ser reactivas.
4. Desorganizacin, inhabilidad para completar tareas. El sujeto se queja de dificultad para
organizarse en el trabajo, ordenar el hogar, o realizar las tareas escolares; las obligaciones
a menudo se quedan a medio hacer: el sujeto cambia de una actividad a otra de modo
azaroso; desorganizacin de las actividades, dificultad para orientar la resolucin de
problemas secuenciales, problemas con la administracin del tiempo, tozudez y encono.
5. Explosiones de ira y temperamento irascible. El sujeto refiere que tiene frecuentes prdidas
sbitas y breves del autocontrol, de las que l mismo se sorprende; se le provoca fcilmente
o est continuamente irritado. Sus problemas de temperamento irascible interfieren con su
vida social y sentimental.
6. Impulsividad. Sus manifestaciones ms leves incluyen hablar antes de pensar las cosas,
interrumpir la conversacin o la explicacin de otros, precipitar la respuesta antes de que la
pregunta haya sido formulada, impaciencia, intolerancia a la espera (por ejemplo: al
conducir o guardar cola); compras impulsivas. Las manifestaciones ms graves pueden
parecerse a las de la mana o el trastorno antisocial de la personalidad, e incluyen en
diversos grados el pobre desempeo laboral, los inicios y terminaciones abruptas de las
relaciones (mltiples matrimonios, separaciones y divorcios); conductas antisociales como el
hurto, la implicacin excesiva en actividades placenteras sin reconocer los riesgos o las
consecuencias dolorosas (compras absurdas, inversiones econmicas alocadas,
conduccin temeraria). El sujeto toma decisiones rpidamente sin reflexin, a menudo
basndose en una informacin insuficiente, lo que conlleva su propio perjuicio; tambin la
dificultad para iniciar una tarea sin experimentar malestar por ello.
7. Hiperactividad emocional. El sujeto no puede canalizar el estrs ordinario y reacciona en
exceso o inapropiadamente con depresin, confusin, incertidumbre, ansiedad o ira. Las

B.

C.

D.
E.

F.

respuestas emocionales interfieren con la cabal resolucin de problemas. El sujeto


experimenta crisis repetidas al intentar afrontar los estresantes de la vida cotidiana. Se
describe a s mismo como embrollado o sobrepasado.
Ausencia de los siguientes trastornos:
1. Trastorno antisocial de la personalidad.
2. Trastorno afectivo mayor.
Ausencia de signos y de sntomas de los siguientes trastornos:
1. Esquizofrenia.
2. Trastorno esquizoafectivo.
Ausencia de trastornos esquizitpicos o de trastornos lmite de la personalidad, o de rasgos.
Aspectos asociados: inestabilidad marital, menor xito acadmico y vocacional que el esperado por
la inteligencia y la educacin recibida, abuso de alcohol y de otras drogas, respuestas paradjicas a
la medicacin psicoactiva, historia familiar de TDAH en la infancia, alcoholismo y abuso de drogas,
personalidad antisocial y sndrome de Briquet.
Cuestionario del temperamento infantil (Connors Abreviated Rating Scale). Aunque no es necesario
para el diagnstico, una puntuacin de 12 o ms asignada por la madre del paciente es de ayuda
para el diagnstico, y puede predecir la respuesta al tratamiento.

Tomado de: Barbudo del cura et al. (2006).

Tabla n 4. CRITERIOS DIAGNSTICOS SUGERIDOS POR HALLOWELL Y RATEY


PARA EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN EN EL ADULTO
Nota: considerar que se cumple el criterio slo si la conducta es considerablemente ms frecuente que la
observada en l mayora de la gente de la misma edad mental.
A. Una perturbacin crnica en la que al menos quince de los siguientes estn presentes:
1. Un sentimiento de fracaso y de no alcanzar los objetivos potenciales (independientemente
de cunto haya logrado la persona). Ponemos este sntoma como el primero porque es el
motivo ms frecuente con que el adulto solicita ayuda. Me siento apurado es una queja
frecuente. La persona puede ser brillante segn los estndares objetivos, pero puede
sentirse subjetivamente con el agua al cuello, paralizada por un sentimiento de estar
metido en una maraa, incapaz de rentabilizar todo su potencial innato.
2. Dificultades para organizarse. Es el problema principal para la mayora de los adultos con
TDAH. Sin el entorno estructurado del colegio, sin unos padres cerca que organicen las
cosas en lugar de uno, el adulto se tambalea entre las demandas de organizacin
cotidianas. Las que se suponen cosas sin importancia, se suman hasta originar
obstculos insalvables. Olvidan citas, consultas mdicas, pago de recibos y plazos de
entrega.
3. Postergacin crnica, o dificultades para iniciar la tarea. Los adultos con TDAH
experimentan gran ansiedad al encomendarse a una tarea. Mediante la postergacin
tienden a borrar de la mente su miedo a hacerla mal, lo que a la larga termina aadiendo
an ms ansiedad.
4. Simultanear varios proyectos con problemas para continuar y llevarlos a trmino. Es un
corolario del criterio nmero 3. Segn se arrincona una tarea, se emprende otra. Hacia el
final de la jornada, o de la semana, o del ao, incontables proyectos han sido aparcados,
mientras que slo unos pocos son completados.
5. Tendencia a decir lo primero que llega a la mente, sin tener en cuenta la pertinencia del
comentario al momento y a la situacin. Igual que el nio con TDAH en la escuela, el
adulto con TDAH se deja llevar por el entusiasmo, le viene una idea, siente que debe ser
comunicada en ese preciso instante y el tacto o la astucia ceden ante una exaltacin casi
pueril.
6. Bsqueda frecuente de estimulacin intensa. El adulto con TDAH siempre anda a la
bsqueda de algo novedoso, atrayente, algo del mundo exterior que conecte con el
torbellino que sopla dentro del cuerpo.
7. Intolerancia al hasto. Es un corolario del criterio nmero 6. Realmente la persona con TDAH
rara vez se aburre. Esto es as porque al milisegundo de sentir aburrimiento, cambia de
accin y encuentra algo nuevo; es como si cambiase de canal haciendo zapping.
8. Fcilmente distraible, con problemas para enfocar la atencin, tendencia a desconectar y a
deslizarse fuera de la tarea, ya sea en medio de la lectura de una pgina o de una
conversacin. A menudo se acompaa de la capacidad de hiperfocalizacin. Es el sntoma
clave del TDAH. La desconexin es bastante involuntaria. Ocurre cuando los otros no
miran, as que al volverse a hablar el sujeto ya no est ah. La capacidad para
hiperfocalizar est a menudo mezclada en estas vivencias, poniendo de relieve el hecho
de que esto no un sndrome por dficit de la atencin, sino por inconsistencia de la
atencin.
9. A menudo es creativo, intuitivo, de aguda inteligencia. Esto no es un sntoma, sino un rasgo
que merece ser mencionado. Los adultos con TDAH a menudo poseen mentes
inusualmente creativas. En medio de su desorganizacin y distraibilidad, muestran fulgores
de brillantez. Captar este algo especial es uno de los objetivos del tratamiento.
10. Problemas para seguir las normas establecidas, los canales de actuacin convencionales,
adoptando su propio camino. Al revs de lo que se pudiera pensar, esto no se debe
primariamente a ningn problema irresuelto con las figuras de autoridad. De hecho, es una
expresin del aburrimiento y de la frustracin_ aburrimiento con el modo rutinario de hacer
las cosas, excitacin en torno a las nuevas propuestas, y frustracin al verse incapaces de
realizar las cosas como ellos suponen que deben hacerse.
11. Impaciencia, baja tolerancia a la frustracin. Cualquier tipo de frustracin evoca al adulto
con TDAH todos sus repetidos fracasos del pasado: Oh no, piensa, otra vez lo de
siempre. As que se enfada o abandona. La impaciencia se deriva de la necesidad de
estimulacin constante, y puede ofrecer a los dems la impresin de que el individuo es
inmaduro e insaciable.
12. Impulsividad, tanto verbal como conductual, que descubrimos en el uso impulsivo del dinero
y en los cambios bruscos de los planes de vida, de la carrera profesional, y de los gustos.
Es uno de los sntomas ms peligrosos en los adultos, y a la vez uno de los ms
ventajosos, dependiendo del momento vital y la coyuntura.
13. Tendencia a preocuparse innecesariamente e interminablemente. Tendencia a otear el
horizonte en busca de algo con que preocuparse, alternndolo con la inatencin y el

descuido de los peligros ms inmediatos. El agobio es aquello en lo que se transforma una


atencin que no es capaz de mantenerse sobre una tarea concreta.
14. Sentimiento de inseguridad. Muchos adultos con TDA se sienten crnicamente inseguros,
con independencia de lo estable que sea su situacin vital en ese momento. A menudo
tienen un sentimiento difuso de catstrofe inminente.
15. Variacin del humor, labilidad afectiva, especialmente cuando estn desocupados o
esperando a alguien. La persona con TDAH de repente puede tener buen humor, luego
mal humor, luego buen humor, luego mal humor, todo en el transcurso de unas pocas
horas y sin razones aparentes. Estos vaivenes del humor no son tan pronunciados como
los de la enfermedad bipolar o la depresin.
16. Desasosiego, desazn. En el adulto no solemos ver la hiperactividad aparatosa del nio. En
su lugar se observa lo que parece energa nerviosa: tamborileos rtmicos con los dedos,
retorcer la postura mientras se permanece sentado, levantarse y abandonar la mesa o la
sala con frecuencia, sentirse crispado durante los momentos asignados al descanso,
atusarse la ropa y tolerar mal los tejidos recin lavados o estrenados.
17. Tendencia a las conductas adictivas. La adiccin puede ser a una substancia, sobre todo
alcohol y cocana, o a una actividad como el juego de apuestas, la compra, comer o
sobrecargarse de tareas y pluriemplearse.
18. Problemas crnicos con la autoestima. Son el triste e inevitable resultado de aos de
frustracin, fracaso, o simple desajuste. Incluso aquellos adultos con TDAH que han
llegado lejos se sienten de algn modo deficientes. Lo ms impresionante de estas
personas es su resiliencia a pesar de sus carencias y retrasos.
19. Auto observacin inexacta. Los adultos con TDAH son pobres observadores de s mismos.
No calibran con medida el impacto que causan en los dems. A menudo se ven a s
mismos como menos efectivos y capaces de lo que otros les ven.
20. Historia familiar de TDA o enfermedad maniaco-depresiva, depresin o trastornos por
abuso de sustancias y otros trastornos del control de los impulsos y del control afectivo. En
tanto que el TDAH est genticamente transmitido y emparentado con esas otras
patologas, no es raro (pero tampoco es necesario) encontrar semejante historia familiar.
B. Historia de TDA en la infancia. Puede no haber sido formalmente diagnosticada, pero al revisarla,
los signos y los sntomas deben estar presentes.
C. La situacin no es explicable mediante otras condiciones psiquitricas o mdicas.
Tomado de: Barbudo del cura et al. (2006).

Los criterios de Brown (existen versiones para nios, mayores/adolescentes y adultos)


evalan los problemas de los sujetos en las siguientes reas:
1. Activacin y organizacin para trabajar. El sujeto tiene dificultades para organizarse
y empezar a trabajar. Tambin tiene problemas para autoactivarse para comenzar
y realizar las tareas rutinarias de la vida cotidiana.
2. Atencin sostenida. El sujeto tiene problemas para mantener una atencin
sostenida para realizar trabajos, evitar las distracciones excesivas (por ejemplo:
cuando lee o cuando se le habla) y centrarse en la tarea.
3. Energa o esfuerzos mantenidos en el tiempo. El sujeto tiene problemas para
finalizar una tarea determinada.
4. Hipersensibilidad y labilidad emocional. Los sujetos se ofenden fcilmente, son
muy sensibles a la crtica y tienen problemas para controlar la irritabilidad.
5. Problemas de memoria. El sujeto tiene problemas para recordar el material
aprendido.

Adems el sujeto debe cumplir los siguientes requisitos:


Segn los criterios establecidos por el DSM-IV, el sujeto adulto debe tener una historia
de inicio de TDAH antes de los 7 aos de edad.
Debe existir evidencia de un curso crnico de TDAH desde la infancia o niez hasta la
edad adulta.
Segn los criterios del DSM-IV, el adulto debe tener un nivel moderado o grave de
afectacin que se pueda atribuir al TDAH.

Barkley plantea una nueva lista de criterios [tabla 5] para el diagnstico de TDAH
en adultos con un nuevo umbral de 6 sntomas. El umbral de DSM-IV se desarroll y
prob slo con nios; por lo tanto, no se puede aplicar a los adolescentes o a adultos.
Adems estos criterios pueden cambiar segn la etapa de desarrollo. Utilizar un umbral
fijo puede dar lugar a definir como inexistente un TDAH a lo largo del desarrollo. De hecho
la proporcin de TDAH en un grupo dado parece descender alrededor del 50% cada 5
aos. Si asumimos que la tasa de prevalencia de TDAH en la niez es de un 4% y
extrapolamos el descenso de forma exponencial la tasa estimada en adultos oscila desde
el .8% a los 20 aos hasta .05% a los 40 aos. Otra polmica surge en torno a la utilidad
clnica que se da a los subtipos en el DSM-IV. Las dimensiones de Hiperactividadimpulsividad (HI) y de inatencin (DA) se usan para crear 3 subtipos, donde el subtipo HI
parece ser el precursor del tipo C. (DSM-IV-TR, 2002; Hill et al., 1996, Barkey et al., 2007,
Barkley, 2009).

Tabla n 5. LISTA DE CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL TRASTORNO


POR DFICIT DE ATENCIN /HIPERACTIVIDAD EN LOS ADULTOS.
RECOMENDACIONES PARA EL DSM-V.
A. Presenta seis (o ms) de los siguientes sntomas que han persistido durante al menos seis
meses a un nivel que es inadaptado y que no concuerda con el nivel de desarrollo:
1. A menudo se distrae con facilidad por los estmulos externos o pensamientos irrelevantes.
2. A menudo toma decisiones de forma impulsiva.
3. A menudo tiene dificultad para dejar de lado actividades o conductas cuando debera
hacerlo.
4. A menudo empieza un proyecto o tarea sin leer ni escuchar las indicaciones
cuidadosamente.
5. A menudo ignora las promesas o compromisos adquiridos con los dems.
6. A menudo tiene problemas para hacer cosas en el orden o secuencia correctos.
7. A menudo conduce un vehculo de motor mucho ms deprisa que los dems
(exceso de velocidad) (si la persona no tiene carn de conducir, sustituirlo por:
A menudo tiene dificultad para dedicarse a actividades de ocio o para hacer
cosas divertidas de forma tranquila)
8. A menudo tiene dificultad para mantener la atencin en tareas o actividades de ocio.
9. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
B. Algunos sntomas que causaron la alteracin o deterioro estaban presentes entre la infancia
y la adolescencia (antes de los 16 aos).
C. Algn tipo de deterioro de los sntomas est presente en dos o ms reas de la vida (por
ejemplo: trabajo, actividades educativas, vida domstica, actividades de la comunidad,
relaciones sociales, etc.)
D. Debe haber signos claros de deterioro clnicamente significativo en el funcionamiento social,
acadmico, domstico (matrimonio, cohabitacin, economa, conduccin, educacin de los
hijos, etc.), profesional o comunitario.
E. Los sntomas no se producen exclusivamente durante el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicticos, y no pueden explicarse
por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad,
trastornos disociativos o trastorno de la personalidad)

Nota de codificacin: Para los individuos que actualmente presentan sntomas que ya no
cumplen totalmente los criterios, se debera especificar en remisin parcial.
Tomado de: Barkley et al., 2007.

4. SNTOMAS PROPIOS DEL ADULTO

Los adultos junto con los nios comparten sntomas de inatencin,


hiperactividad e impulsividad. Sin embargo, los sntomas cambian con la edad
y pueden variar de diferentes maneras y alternar con los sntomas comunes.
En la tabla n 6 se muestran los problemas comunes del TDAH en adultos.
Estos suelen mostrar principalmente sntomas de inatencin en impulsividad

mientras que la hiperactividad disminuye con la edad y tiene sntomas clnicos


distintos a los encontrados en los nios, mostrndose como un sentimiento
subjetivo de inquietud (Valdizan et al., 2009).

Tabla n 6. PROBLEMAS COMUNES DEL TDAH EN ADULTOS


Problemas para la concentracin
Falta de memoria y pobre memoria a corto plazo.
Dificultades para la organizacin.
Problemas con rutinas.
Carencia de autodisciplina.
Comportamiento impulsivo.
Depresin.
Baja autoestima.
Inquietud interior.
Escasa capacidad para administrar el tiempo.
Impaciencia y frustracin.
Pobres habilidades sociales.
Manifestar observaciones inadecuadas.
Sensacin de no conseguir objetivos.
Tomado de: Valdizan et al., 2009.

En consecuencia:
1) Algunos sntomas de inquietud o hiperactividad son difcilmente aplicables a
los adultos. La mayora de los sujetos adultos no presentan demasiadas
dificultades para permanecer sentados, o para esperar su turno (Criterios A2 b
y h).
2) Existen criterios que no son evidentes en determinados contextos. A lo largo
de la vida el sujeto con TDAH se las ha arreglado para encontrar su lugar en el
mundo compensando los dficits a travs de sus elecciones personales. Por
ejemplo, si trabaja como autnomo, siendo su propio jefe, puede salvar sus
dificultades para las relaciones interpersonales (Criterios A1 d, A2 b y f). Por lo
tanto,

estos

mecanismos

de

compensacin

pueden

obstaculizar

la

identificacin de dficit en 2 reas de la vida (Criterio C). Si un individuo ha


encauzado su hiperactividad dedicndose en cuerpo y alma a un trabajo

extenuante, solamente tendr problemas cuando est de vacaciones o por


ejemplo cuando esta de baja laboral.
3) algunos sntomas se atenan o desaparecen a medida que avanza la edad.
Mientras disminuyen los sntomas de hiperactividad e impulsividad, persisten
los correspondientes a la inatencin. A pesar de esta mejora parcial, los
sujetos con TDAH siguen presentando mucho deterioro debido a los sntomas
que presentan.
4) En los adultos suele ser difcil averiguar si los sntomas estaban presentes
antes de los 7 aos de edad. Hay sntomas que se manifiestan en el mundo
acadmico y podra no ser razonable la exigencia de que algunos sntomas
aparezcan antes de los 7 (sntomas de inatencin). Las personas con un
elevado coeficiente intelectual pueden no sufrir problemas importantes en esa
rea hasta los cursos ms avanzados.
4) Por ltimo, los subtipos descritos no seran tiles porque la mayor parte de
los pacientes presentan una mezcla de sntomas. Las ltimas investigaciones
no demuestran que estos subtipos se puedan distinguir entre si de manera
fiable y que esta separacin puede ser clnicamente engaosa.
5) Otros problemas para el diagnstico del TDAH del adulto no dependen del
sistema diagnstico. Algunos adultos con sntomas de TDAH no experimentan
deterioro del funcionamiento, ya que este depende de las demandas del
entorno y del ambiente y no slo de las dificultades individuales. La
comorbilidad con otros trastornos psiquitricos es prcticamente la regla en el
TDAH. La mayora de las veces es el trastorno comrbido el que motiva la
consulta y, al tratarse de problemas importantes, cuyo tratamiento puede ser
prioritario (trastorno antisocial, abuso de sustancias; trastornos del sueo, etc.),
con frecuencia se trata fundamentalmente esta comorbilidad, pasando
desapercibido el sndrome de inatencin e hiperactividad.
6) Las pruebas de neuroimagen, laboratorio y neuropsicologicas no identifican
con ms fiabilidad que la entrevista clnica. Aun cuando se estn acumulando
hallazgos neuropsicolgicos y de neuroimagen que diferencian a los individuos
con TDAH de los que no padecen el trastorno, an no superan a la entrevista
clnica como procedimiento diagnstico (Barkley, 2009; Moraga, 2008). En la
tabla n 7 se muestran como cambian los sntomas de la infancia a la edad
adulta.

Tabla n 7. SNTOMAS EN EL ADULTO CON TDAH


Sntomas de inatencin
DSM-IV en el nio
1. Tiene dificultades para sostener la
atencin.
2. Es olvidadizo y se distrae con
facilidad.
3. Le cuesta continuar lo que ha
empezado.
4. Es desorganizado.
5. Pierde cosas.
6. No escucha.

Sntomas de hiperactividad
DSM-IV en el nio
1. Se revuelve y est inquieto.
2. Corre o trepa en exceso.
3. No puede estar quieto al jugar o
trabajar.
4. Habla en exceso.
5. Parece estar en marcha, como si le
hubieran dado cuerda.

Sntomas de impulsividad
DSM-IV en el nio
1. Precipita las respuestas.
2. No puede esperar su turno.
3. Se entromete o interrumpe a los otros.

Sntomas de inatencin
en el adulto
1. Tiene dificultades para sostener la
atencin leyendo.
2. Es olvidadizo y se distrae con facilidad.
3. Mala concentracin.
4. Maneja y organiza mal el tiempo.
5. No sabe dnde ha colocado las cosas.
6. Tiene dificultades para acabar las
tareas.

Sntomas de hiperactividad
en el adulto
1. Muestra un sentimiento de inquietud
interna.
2. Sentimiento subjetivo de Inquietud
mientras est sentado.
3. Predileccin por los trabajos movidos.
4. Habla en exceso.
5. Se siente acelerado y agobiado.

Sntomas de impulsividad
en adultos
1. Conduce demasiado rpido y tiene
accidentes de trfico
2. Cambia de trabajo de manera
impulsiva.
3. Se irritable y encoleriza con facilidad.

Tomado de: Moraga, 2008.

5. DIFERENCIAS DE GNERO

Como otros muchos desrdenes el TDAH puede presentar diferencias


entres hombres y mujeres. El DSM-IV-TR describe una mayor proporcin de
nios afectados que de nias con una razn que oscila de 4:1 a 9:1 en funcin
del tipo (el tipo con predomino de dficit de atencin aparece menos ligado al
sexo), mientras que las muestras de adultos han mostrado una distribucin de
gnero ms equilibrada. Esta diferencia se puede deber ms a los sesgos de
los informadores que a las tasas de una verdadera prevalencia. Un segundo
motivo de esta diferencia de prevalencia es que dependiente de la edad,
estando presente solamente en edades tempranas (ms frecuente en los nios
ms jvenes que en las nias) y que a medida que aumenta la edad, estas

diferencias desaparecen. Otra razn estriba en que la prevalencia en nios y


nias sigue una evolucin diferente con la edad. En los nios disminuye a
medida que aumenta la edad (entre los 10 y 20 aos) y en las nias permanece
constante. Las distintas presentaciones clnicas en las nias da lugar a un
trastorno menos llamativo, invalidante y perturbador y es ms difcil su
diagnstico. Adems puede existir una inadecuacin de los criterios
diagnsticos actuales para identificar a las nias, ya que estas en la poblacin
general tienen un nivel base de hiperactividad e inatencin inferior a la de los
nios de la poblacin general y estas requieren una mayor desviacin frente a
sus iguales que lo que requieren los nios. Otra discrepancia puede surgir en el
hecho de que los hombres y las mujeres tienden a no presentar los mismos
sntomas (por ejemplo: mientras los hombres muestran ms conductas
antisociales

agresivas,

las

mujeres

desarrollan

menos

trastornos

conductuales antisociales o discapacidades de aprendizaje y es ms probable


que sean diagnosticadas con el subtipo inatento). Una chica con TDAH que
rinde poco en la escuela es ms probable que sufra retraimiento, desinters,
depresin o ansiedad (sntomas ms internalizados) y muestren una
percepcin mucho peor de s mismas, mientras que en los chicos es ms
probable que expresen y aumenten sus problemas siendo ms fcil su
diagnstico (de hechos las chicas muestran ms sntomas de salud mental y un
menor rendimiento educativo). En consecuencia, las chicas sufren en silencio y
por tanto es ms difcil que sean adecuadamente diagnosticadas. En la edad
adulta el estudio del TDAH entre hombres y mujeres est ms equilibrado,
posiblemente porque los adultos solicitan por s mismos la evaluacin del
trastorno debido a los problemas que reconocen en s mismos. Los nios y
adolescentes normalmente son derivados para su evaluacin por sus padres o
profesores (DSM-IV-TR; Biederman et. al., 2004; Hinshaw et al., 2006;
Tukman, 2007).

6. TEORAS EXPLICATIVAS

Se presentan en este apartado las principales teoras que tratan de dar


explicacin a este trastorno. Aunque existen otros modelos explicativos como
los de Melford (1989) que postula que la disfuncin de la noradrenalina en el

locus coeruleus produce un dficit de la atencin sostenida, Pliszka (1996) que


propone un modelo multiestadios que implica una disfuncin en mltiples
sistemas neurotransmisores y Arnstein (1996) que propone que la perturbacin
de la funcin de los receptores de noradrenalina en la corteza prefrontal
produce

el

dficit

en

el

control

inhibitorio

caracterstico

del

TDAH

(Colmenero,2004; Gonzlez-Garrido et al., 2006), nos centraremos en las


teoras de Mirsky, Barkley y Brown (Modelo de dficit atencional de Mirsky.
Modelo de dificultades para la inhibicin de Barkley, Modelo de alteracin de
las funciones ejecutivas de Brown).

MODELO DE DFICIT ATENCIONAL DE MIRSKY


Pone el acento en los problemas de atencin, a la que concibe como
suma

de

cuatro

procesos

diferentes

de

la

atencin:

sostenida,

focalizada/ejecucin, codificacin y cambio o alternancia que pueden estar


localizados en diferentes regiones cerebrales y se han especializado y
organizado dentro de un sistema coordinado. Esta propuesta de los
componentes de la atencin se bas en datos provenientes de pruebas
neuropsicolgicas obtenidas de sujetos con epilepsia de ausencia y con
esquizofrenia. El sistema se ha organizado de tal manera que permite un
reparto de la responsabilidad de las funciones atencionales (en caso de dao
unas estructuras pueden sustituir a otras). La atencin se concibe como una
forma de consciencia que se ha modelado a travs del aprendizaje y la
experiencia y es dependiente de estructuras filogenticas antiguas del cerebro
y de estructuras lmbicas y corticales. Los cuatro componentes de la atencin
propuestos por este autor han sidos confirmados por anlisis factorial de datos
provenientes de tests neuropsicolgicos con adultos y nios. Estos anlisis
explicaron el 79% de la varianza en los adultos y el 64,6% en los nios.
Segn este modelo la atencin sostenida estara localizada en el tectum
y regiones mesopontinas de la formacin reticular y seran fundamentales para
el mantenimiento de la consciencia y la regulacin del arousal. El cerebro
medio y estructuras del tronco del encfalo jugaran un papel importante pare el
mantenimiento de la atencin sostenida y de la vigilancia. Coincide con el
rendimiento en las pruebas de ejecucin continua (CPT), en concreto con el
porcentaje de respuestas correctas y tiempos de reaccin.

Las estructuras relevantes en la focalizacin/ejecucin son la regin


parietales inferior, la corteza temporal superior y el estriado. Los tests que
miden de forma efectiva esta rea son: el test de cancelacin de letras, el test
del trazo parte A y B, el test de Stroop y la subprueba de smbolos-dgitos de la
WAIS. Un rendimiento satisfactorio en esta funcin implicara una seleccin
adecuada del material relevante para ofrecer una respuesta al estmulo
presentado.
En la codificacin el elemento implicado sera el hipocampo. Las
lesiones en esta rea presentan deterioros en tareas atencionales que implican
el uso de la memoria. Mirsky emplea las subpruebas de aritmtica y dgitos de
la WAIS. Estos tests tambin pueden ser eficaces para reflejar la utilizacin de
la memoria verbal operativa. Si este factor funciona se representara y operara
internamente la informacin de forma adecuada.
El cambio o alternancia estara reprensada en el cortex prefrontal.
Permitira generar reglas y cambiar el foco de atencin de un aspecto relevante
del entorno hacia otro. Sera evaluado con test de Clasificacin de tarjetas de
Wisconsin (WCST) (porcentaje correcto y nmero de categoras realizadas).
Se plantea adems, por parte de los colaboradores de Mirsky, un quinto
elemento denominado estabilidad que podra explicar de forma satisfactoria la
variacin de los datos obtenidos que explica el 13% de la varianza obtenida.
Este elemento hace referencia al esfuerzo atencional y consistencia a lo largo
del tiempo. Las reas implicadas sera las regiones talmicas y del tronco
cerebral pero no est demostrado fehacientemente. La medicin de este quinto
elemento se realizara a travs del anlisis de la varianza obtenida en los
resultados de los tiempos de reaccin y los errores estndares del test CPT
(Mirsky et al.; 1986, De la Torre, 2002).

MODELO DE LA ALTERACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS DE


BROWN
Es un modelo intermedio de los otros dos. Parte de la base de que existe
un problema de inhibicin conductual que dificulta la accin de las funciones
ejecutivas

pero

tambin,

la

atencin

la

concentracin

tienen

un

funcionamiento deficiente no solo relacionadas con las dificultades para la

autorregulacin de los procesos psquicos. Basndose en ms de 25 aos de


entrevista e investigacin con nios, adolescentes y adultos que presentan
TDAH, Brown ha desarrollado un modelos para describir las funciones
cognitivas que estn afectadas. El modelo presenta 6 conjuntos separados de
funciones teniendo en cuenta que estas se utilizan continuamente de forma
integrada,

rpida

inconsciente

que

facilitan

ayudan

manejar

adecuadamente las tareas de la vida diaria. Todas las funciones se presentan


de una forma bsica en los infantes y segn va madurando el cerebro estas se
hacen ms complejas de forma gradual hasta la primera etapa de la edad
adulta. En ocasiones todo el mundo presenta fallos en sus funciones
ejecutivas, pero los sujetos con TDAH sufren una mayor dificultad en el
desarrollo y uso de estas funciones comparados con sus iguales en edad y
nivel de desarrollo (las personas suelen comunicar dificultades permanentes
importantes en alguno de los aspectos de cada uno de los 6 grupos). Incluso
en los casos ms graves de TDAH los sujetos realizan algunas actividades
donde las funciones ejecutivas funcionan adecuadamente. El Modelo de Brown
se presenta en la tabla n 8.

Tabla n 8. MODELO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS DE BROWN


FUNCIONES EJECUTIVAS.
(Actan juntas en varias combinaciones)
Organizar, establecer prioridades y 1. Activacin
actividades para trabajar.
Concentrarse, mantener y cambiar la 2. Foco
atencin a las tareas.
Regular el estado de alerta, mantener 3. Esfuerzo
un esfuerzo y procesar velocidad.
Controlar la frustracin y modular las 4. Emocin
emociones.
Usar

memoria

funcional

tener 5. Memoria

acceso a los recuerdos.


Controlar las acciones. Observacin y 6. Accin.
accin autorreguladora.

1. Activacin: los sujetos con TDAH se quejan de las dificultades para iniciar
sus quehaceres. Dejan a menudo las cosas para maana hasta que se
convierten en una verdadera urgencia. Slo cuando se enfrentan a
consecuencia nefastas en un futuro inmediato son capaces de motivarse lo
suficiente como para comenzar a hacerlas.

2. Foco: las personas con TDAH no pueden concentrar su atencin en una


actividad y mantenerla mientras sea necesario (a veces puede ser un problema
de seleccin). Se describen as mismos como incapaces de concentrarse y
mantener la su atencin). Pueden tener problemas crnicos para mantener la
atencin en la lectura sobre todo si no la han seleccionado ellos. A menudo
tienen que leer y releer para poder captar el significado y recordarlo (lectores
pasivos). Si estn muy cansadas pueden experimentar y darse cuenta de esa
lectura pasiva. Poseen una capacidad de distraccin excesiva y tienen una
dificultad permanente para filtrar los estmulos no relevantes que les rodean. Se
pueden quedar absortos delante del ordenador o la televisin o durante una
conversacin y pueden seguir hablando de un tema que les interesa a pesar de
haber cambiado a otro tema.

3. Esfuerzo: las personas con TDAH pueden realizar tareas a corto plazo, pero
tienen mucha ms dificultad a la hora de realizar un esfuerzo mantenido
durante un largo periodo de tiempo. Tienen problemas de regulacin de sueo
y en consecuencia dificultades para regular el estado de alerta. Aunque no
realicen esfuerzos importantes, requieren un tiempo excesivamente largo para
completar algunos tipos de tareas hasta incluso el tedio. Se sienten incapaces
para regular su velocidad de procedimiento correctamente para adaptarse a las
demandas.

4. Emocin: en los criterios diagnsticos del DSM no incluye ningn elemento


relacionado con las emociones aunque muchos sujetos con TDAH declaran
luchar por el control de sus emociones. Demuestran a menudo un estado
parecido al aburrimiento o a la desmoralizacin, irritabilidad, rabietas o un
control insuficiente de su excitabilidad, es decir, tienen dificultades crnicas

para manejar las emociones. Reaccionan ante la frustracin con brotes


intensos de enfado.

5. Memoria: la memoria a largo plazo puede ser buena o muy buena pero se
quejan y experimentan dificultades para retener una idea o un fragmento de
informacin cuando se est haciendo otra cosa a la vez. No recuerdan donde
acaban de poner algo, o para qu iban a la habitacin o quin acaba de llamar.
En resumen, afecta a la memoria de trabajo. Si tienen la memoria de trabajo
muy deteriorada tienen grandes problemas para entender un texto aunque
sean muy competentes para descodificar cada palabra. Las matemticas o la
expresin escrita tambin exigen una gran demanda de la memoria operativa,
al igual que gran cantidad de aspectos de la vida cotidiana y pueden tener
problemas para integrar informacin interna y externa e influir en la capacidad
del individuo para vincular nueva informacin que se adquiere con otra que ya
se tiene en la mente.

6: Accin: los sujetos tienden a actuar sin una reflexin suficiente o se muestra
de forma permanente inquietas e hiperactivas y tienen grandes dificultades
para controlar y frenar adecuadamente sus acciones y llegan muy fcilmente a
conclusiones errneas. Se han identificado el dficit en la capacidad de
inhibicin conductual como el problema central en los sntomas hiperactivos e
impulsivos. Conducir o ciertas situaciones sociales pueden ser muy
problemticas para las personas con TDAH. Les cuesta calibrar y vigilar las
emociones e intenciones que tienen el resto de los sujetos con los que estn
interactuando (Brown, 1998, 2006).

MODELO DE DIFICULTADES PARA LA INHIBICIN DE BARKLEY (MODELO


HBRIDO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS)
Este autor centra su modelo en la hiperactividad e impulsividad (tipo
combinado) y no en el subtipo con predominio de falta de atencin. Adems,
eleva la inhibicin conductual a la categora de funcin ejecutiva principal. En
consecuencia, el resto de las funciones son dependientes de esta. En este
proceso el sujeto debe, de forma concordante, inhibir la ejecucin de la
respuesta inmediata y evitar que los estmulos internos o externos puedan

interferir en dicho proceso (resistencia a la distraccin, a los descuidos u


olvidos). Barkley define el autocontrol o autorregulacin la capacidad del
individuo para inhibir o frenar las respuestas motoras y, tal vez, las
emocionales, que se producen de forma inmediata a un estmulo, suceso o
acontecimiento, con el fin de sustituirlas por otras ms adecuadas. Sin
embargo esta propuesta del modelo de autorregulacin a partir de un deterioro
en la inhibicin conductual no es un planteamiento novedoso existiendo otros
modelos anteriores (modelo neuroconductual de Quay; modelo competitivo de
Schachar y el modelo energtico de Sergeant y van deer Meere) que partan de
estas premisas para intentar analizar los problemas del TDAH (ServeraBarcel, 2005). El modelo de Barkley evolucion incorporando elementos de
otros modelos previos y nuevas incorporaciones: la teora del lenguaje humano
de Bronowski, la teora del crtex prefrontal de Fuster, la teora de la memoria
de trabajo o de representacin de Goldman-Rakic y la teora de los marcadores
somticos de Damasio. En consecuencia, el modelo se basa en el anlisis de
las interrelaciones entre la inhibicin conductual, las funciones ejecutivas y la
autorregulacin.
Existen cuatro funciones ejecutivas: la memoria de trabajo no verbal,
memoria de trabajo verbal (habla autodirigida o encubierta), el control de la
motivacin, las emociones y el estado de alerta y por ltimo el proceso de
reconstitucin (sntesis y anlisis conductual).
La memoria de trabajo no verbal posibilita la retencin de la informacin
para su uso una vez que ha desaparecido el estmulo que la origin. La
memoria de trabajo verbal, permite regular el comportamiento, seguir
instrucciones y reglas y cuestionarse la solucin de un problema de forma
autonmica. El control de la motivacin, emociones y estado de alerta permiten
la autorregulacin de emociones e impulsos (comprender y reprimir reacciones
emocionales y generar emociones o motivaciones nuevas). Por ltimo la
reconstitucin (capacidad para dividir conductas observadas y combinarlas en
diferentes formas y partes para el diseo de nuevas acciones) permite la
flexibilidad cognitiva necesaria para gestar y crear nuevos comportamientos y
resolver problemas. Segn este modelo el TDAH es un trastorno de la
ejecucin que de la habilidad o capacidad. A continuacin se ilustran las

caractersticas del TDAH a partir del modelo de Barkey (Barkley, 1997; Orjales,
2000).

MODELO DE AUTORREGULACIN DE BARKLEY


DFICIT EN INHIBICIN CONDUCTUAL
Dficit en inhibicin de respuestas inmediatas.
Perseveracin de las respuestas en marcha.
Pobre control de las interferencias.

POBRE MEMORIA DE
TRABAJO(NO VERBAL)
Dificultada para retener sucesos en
mente.
Incapacidad para manipular o actuar
sobre estos sucesos.
Dficit en la memoria de trabajo
retrospectiva y prospectiva.
Pobre conducta anticipatorio.
Limitado autoconocimiento.
Disminucin del sentido del tiempo.
Deficiente conducta no verbal dirigida
por reglas.
Retraso en la organizacin en el
tiempo

RETRASO EN LA
INTERNALIZACIN DEL
HABLA (M. Trabajo verbal
limitada)
Capacidad limitada para
descripcin y la reflexin.
Pobre
autocuestionamiento/solucin
de problemas.
Deficiente conducta dirigida
por reglas.
Generacin menos efectiva
de reglas/metas-reglas.
Deterioro en la compresin
lectora.
Retraso en el razonamiento
moral.

INMADUREZ EN LA
AUTORREGULACIN
DEL
AFECTO/MOTIVACIN
/ALERTA
Limitada autorregulacin
de los afectos.
Menor objetividad/toma de
perspectiva social.
Pobre autorregulacin del
estado de alerta al servicio
de una accin dirigida a un
objetivo.

CONTROL MOTOR/FLUIDEZ Y SINTAXIS REDUCIDA


Dficit en la inhibicin de respuestas irrelevantes para la tarea.
Deterioro en la ejecucin de respuestas dirigidas a un objetivo.
Secuencias motrices complejas o nuevas limitadas.
Disminucin de la persistencia de conductas dirigidas a un objetivo.
Insensibilidad al feedback de las respuestas.
Falta de flexibilidad comportamental.
Menor capacidad para volver a la tarea tras una interrupcin.
Pobre control de la conducta por informacin representada internamente.
Tomado de: Orjales, 2000.

PROCESO DE RECONSTITUCIN
DETERIORADO
Limitaciones en el anlisis y sntesis de la
conducta.
Dficit en la capacidad para crear reglas.
Menor creatividad y variabilidad
comportamental dirigida a un objetivo.
Uso memos frecuente de simulaciones
comportamentales.
Sintaxis inmadura de la conducta.

7. EVALUACIN DEL ADULTO CON TDAH

En esta parte discutiremos los diferentes componentes de una evaluacin


exhaustiva para el adulto con TDAH. Esta incluye una revisin de los antecedentes
personales (historia clnico-infantil) y de los problemas presentes, revisin de las etapas
de desarrollo, evaluacin actual y pasada de los sntomas del TDAH y una evaluacin
neuropsicolgica. Adems se debe de explorar los antecedentes psiquitricos tanto
personales como familiares. El diagnstico gira entorno a una entrevista clnica estndar,
o mediante entrevista clnica semiestructurada, adems de la observacin que el clnico
hace del sujeto. No hay que olvidar que el instrumento ms sensible para establecer el
diagnstico de TDAH es una entrevista bien realizada donde se debe de preguntar por la
naturaleza y la historia de la funcionalidad del sujeto y la situacin vital actual, as como
sobre las experiencias vitales pasadas, la vida familiar, el mbito laboral y las relaciones
sociales. La evaluacin neuropsicolgica proporciona un gran complemento a la hora de
evaluar y diagnosticar al sujeto con TDAH. En la tabla n 9 se muestran los pasos que hay
que seguir en el diagnstico del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en el
adulto. Por lo tanto la evaluacin de un sujeto con TDAH requiere tener los conocimientos
necesarios sobre las caractersticas definitorias, los subtipos, la patologa comrbida y los
aspectos funcionales.

Tabla n 9 PASOS EN EL DIAGNSTICO DEL TDAH

A. Valorar los sntomas de TDAH en los ltimos seis meses utilizando escalas adaptadas para los
adultos.
B. Establecer la historia de TDAH en la infancia.
C. Valorar la disfuncin en su domicilio habitual, en el trabajo, en la escuela y en las relaciones
interpersonales.
D. Explorar los antecedentes personales del desarrollo incluyendo desarrollo prenatal, desarrollo
infantil y la evolucin escolar.
E. Explorar los antecedentes psiquitricos: descartar otras patologas psiquitricas o establecer
patologas comrbidas como por ejemplo: discapacidades para el aprendizaje, trastornos de
ansiedad, trastornos del humor, trastornos de personalidad, trastornos relacionados con sustancias,
trastornos de personalidad, etc.
F. Explorar los antecedentes familiares psiquitricos, en particular, en relacin con problemas de
aprendizaje, atencin y conducta, TDAH y tics. Explorar los antecedentes de todos los parientes de
primer grado (padres, hermanos, hijos)
G. Exploracin fsica: excluir causas orgnicas de los sntomas como por ejemplo: traumatismo
craneoenceflico grave, epilepsia, cardiopatas, disfuncin tiroidea e identificar contraindicaciones
para la terapia mdica.
Tomado de: Ruiz y Len, 2006.

ENTREVISTAS
Un protocolo estandarizado debera incluir una historia clnica del paciente, cuestionarios
auto-administrados de sntomas, pruebas para valorar el rendimiento neuropsicolgico y
evaluacin de la comorbilidad psicopatolgica. En la entrevista hay que tener en cuenta
(Rodrguez-Jimnez et al., 2006):
1. Estn presentes los sntomas nucleares?
2. Existe evidencia de que los sntomas causan dificultades significativas?
3. Los sntomas han formado parte de la persona en diferentes situaciones desde la
infancia?
4. Se pueden achacar los sntomas a la falta de esfuerzo, mala adaptacin
profesional o a situaciones circunstanciales o del medio ambiente?
5. Los sntomas se explican mejor por otro diagnstico mdico o psiquitrico?

Por otro lado, el entrevistador y el sujeto durante la entrevista deben comentar los
siguientes aspectos: 1) puntos fuertes y dbiles de adaptacin del sujeto, evolucin en el
trabajo, qu hace para divertirse y cmo se esfuerza da a da; 2) puntos fuertes y factores
estresantes de la familia y familiares, familiares que tengan problemas similares; 3)
antecedentes personales sanitarios, centrndose en los problemas del desarrollo que
fueran relevantes; 4) antecedentes de los logros escolares, acadmicos, aspiraciones
laborares, experiencia laboral; 5) relacin con los compaeros, la familia, los profesores,
los compaeros de trabajo y los amigos; 6) hbitos de sueo y alimenticios; 7) dificultades
significativas relacionadas con la ansiedad, el carcter y la conducta; 8) antecedentes
personales de evaluaciones y tratamientos previos; 9) uso y consumo pasado y presente
de sustancias y alcohol (Brown, 2004). Es importante, siempre que se pueda, entrevistar a
los padres, pareja o amigo ntimo porque pueden aportar informacin til y una
perspectiva diferente.
A su vez, Hallowell y Ratey proponen un exhaustivo cuestionario a modo de gua de
recogida de datos sintomticos que pueden sugerir un TDA-TDAH tipo residual (tabla n
10).

Tabla n 10. CUESTIONARIO PARA DETECTAR UN TDAH (Hallowell y Ratey, 1995)


1. Es usted zurdo o ambidiestro?
2. existen en su familia antecedentes de abuso de alcohol, frmacos o drogas, depresin o
enfermedad bipolar?
3. Su humor que cambia fcilmente?
4. tuvo un bajo rendimiento en su poca escolar? Y, en su trabajo?
5. Tiene usted problemas para iniciar una tarea?
6. Tamborilea permanentemente con sus dedos, sacude sus piernas al estar sentado con
movimientos constantes?
7. Cuando lee un texto, Descubre que tiene que releerlo porque se distrajo y olvid su contenido?
8. Pierde la concentracin a menudo?
9. Le cuesta mucho relajarse?
10. Es usted excesivamente impaciente?
11. Asume y se involucra simultneamente en demasiados proyectos o compromisos y luego no
puede cumplir con ellos?
12. Es usted impulsivo, acta, decide y luego piensa?
13. Se distrae con excesiva facilidad?
14. Aun cuando se distrae con facilidad, hay momentos en que siente que s se concentra con
intensidad?
15. Tiene una tendencia crnica a postergar (procrastinacin) para otro momento obligaciones y
tareas montonas, complejas o arduas?
16. Frecuentemente se entusiasma mucho con proyectos que luego abandona?
17. Siente que le cuesta hacerse entender con ms dificultad que otros?
18. Es su memoria a veces tan frgil que al pasar de una habitacin a otra no recuerda que es lo que
buscaba?
19. Fuma cigarrillos? cuntos?
20. Bebe alcohol? Cunto?
21. Si alguna vez prob cocana, sinti que sta lo ayudaba a mejorar su concentracin, se sinti ms
sereno, en vez de excitado?
22. Cambia constantemente la emisora de radio de su coche al conducir?
23. Cambia constantemente de canal de televisin con el mando a distancia?
24. Se siente constantemente en marcha como si un motor dentro de usted no se apagara nunca?
25. De nio decan de usted que era un soador, haragn, impulsivo, inquieto, inteligente pero con
bajos rendimientos escolares a nivel intelectual?
26. En las relaciones ntimas es para usted un impedimento entablar conversaciones prolongadas sin
un motivo especfico?
27. Est usted siempre en actividad aun en vacaciones o cuando desea descansar?
28. Le resulta ms insoportable que a otras personas realizar una cola y esperar su turno?
29. Le resulta difcil leer las instrucciones de un prospecto?
30. Tiene usted un bajo umbral de tolerancia para el enojo y la irritacin?
31. Tiene que refrenarse constantemente para no decir cosas inconvenientes?
32. Le gusta jugar a la ruleta, ir al casino, etc.?
33. Siente que vas a explotar cuando alguien tarda en ir a la cuestin central?
34. Recuerda haber sido considerado un nio hiperactivo?
35. Es usted proclive a buscar situaciones de alta intensidad?
36. trata siempre de realizar las tareas ms sencillas o las ms complicadas?
37. Es usted particularmente intuitivo?
38. Se encuentra frecuentemente involucrado en una situacin o actividad sin que fuera as planeada
por usted?
39. Le molesta realizar las tareas que tiene en una lista?
40. Se encuentra permanentemente intentando organizar su vida?
41. Siente frecuentemente la sensacin de apetitos que no puede saciar, de crnica insatisfaccin?
42. Podra describirse a usted mismo con una sexualidad excesiva (hiper-sexual)?
43. Una persona que fue diagnosticada con TDA residual, tena los siguientes sntomas: abuso de
cocana, lectura frecuente de literatura pornogrfica y una compulsin a realizar crucigramas y
rompecabezas, puede usted entenderlo aunque a usted no le suceda lo mismo?
44. Usted considera que posee una personalidad adictiva?
45. Tiene usted una tendencia compulsiva al flirteo?
46. Creci usted en el seno de una familia catica, carente de lmites?
47. Le resulta muy difcil estar solo?
48. Trata de contrarrestar los sentimientos depresivos mediante conductas de riesgo como beber
demasiado, drogarse, trabajar, comer o comprar compulsivamente, conducir a velocidad excesiva,
involucrarse en peleas fsicas, etc.?
49. Tiene usted dislexia?
50. Existe en su familia personas que hayan sido diagnosticadas con TDA o hiperactividad?

51.
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81.
82.

Le cuesta mucho tolerar las frustraciones?


Se considera una persona inquieta, sin accin en su vida?
Le cuesta mucho leer un libro sin saltarse de unas pginas a otras, comenzarlo y/o concluirlo?
Con frecuencia elige violar pequeas reglas antes que tolerar la frustracin que implica
obedecerlas?
Est usted afectado por miedos o preocupaciones irracionales?
Escribe con frecuencia letras o nmeros al revs?
Fue usted el conductor del auto de varios accidentes? Cuntos?
Maneja usted el dinero de forma catica?
Es usted un entusiasta, la clase de personas que buscan activamente lo que desean?
Encuentra insoportable la rutina y la organizacin en su vida personal?
Est o estuvo casado? Se divorci? Cuntas veces?
Sufre y se esfuerza por mantener su autoestima?
Tiene usted una pobre coordinacin visuomotora?
Cuando era nio, era usted torpe en los deportes?
Ha cambiado de trabajo con frecuencia?
Es usted un sujeto individualista, solitario, a quien le gusta hacer lo que se le ocurre?
Es casi imposible para usted leer o escribir cartas?
Encuentra casi imposible tener actualizada y ordenada su agenda, registros de telfonos, etc.?
Es usted un da el alma de la fiesta y al da siguiente se siente desmoronado?
Si dispone de un tiempo libre inesperado, siente que no lo utiliza bien o se deprime durante l?
Es ms imaginativo o ms creativo que otras personas en general?
Prestar atencin o concentrarse por un largo periodo, es para usted una seria dificultad?
Trabaja mejor y rinde ms en perodos cortos?
Deja que su banco se ocupe del seguimiento de sus cuentas?
Est usted siempre dispuesto a probar y explorar cosas nuevas?
Se siente deprimido despus de haber tenido xito con algo?
Desea estar siempre viviendo aventuras?
Siente que vive por debajo de lo que sera su potencial?
Es usted muy inquieto?
Sola estar como soando despierto durante las clases?
Fue usted el payaso de su clase?
Le describieron a usted como alguien insaciable?

Tomado de: Hallowell y Ratey, 1995.

Se han desarrollado distintas entrevistas estructuradas y semiestructuradas con el


objetivo de ayudar a diagnosticar el TDAH en la edad adulta. Entre otras se encuentran
(Murphy et al.; 2000; Rodrguez-Jimnez et al., 2001; Valdizn et al., 2009; RodrguezJimnez et al., 2006; Moraga, 2008; Brown, 1998, 2006; Kessler et al., 2005; Barkley,
2007):

1. Entrevista clnica estructurada del DSM-IV (SCID) (Firsts et al., 1995).


Esta entrevista se basa en los criterios DSM-IV, que permite el diagnstico de los
diferentes trastornos. El apartado del TDAH est incompleto, utilizndose para evaluar
el TDAH en nios, adolescentes y adultos de forma complementaria partes de la
versin para nios del protocolo para los trastornos del estado de nimo y
esquizofrenia (SADS)

2. Entrevista diagnstica de Conners para Adultos. (Conners Adult ADHD Diagnostic


Interview for DSM-IV) (CAADID-Parte II)(Conners et al., 1999).
Es una entrevista semiestructurada. Diseada para identificar la presencia de los
18 criterios diagnsticos del DSM IV en la edad adulta y de forma retrospectiva en la
infancia.

3. Entrevista para TDAH de Barkley (Barkley interview for ADHD) (Barkley et al.,
1998).
Es una entrevista semiestructurada que incluye numerosos sntomas y signos del
TDAH que constituyen criterios de TDAH en el DSM-III. Tambin incluyen numerosos
sntomas de atencin, hiperactividad e impulsividad que aumentan la informacin y
fiabilidad del diagnstico.

4. Formulario diagnostico de TDAH de Brown (Brown ADD Diagnostic Form) (Brown,


1996)
Es una entrevista semiestructurada para evaluar adolescentes y adultos con TDAH
que evala los sntomas recogidos en el DSM-IV donde se pueden registrar las
respuestas del paciente, familiares (padres, hermanos y cnyuge) y entrevistador.
Existen versiones diferentes para adolescentes y adultos.

5. Escala Autoaplicada del TDAH en el adulto. (Adult ADHD Self-Report Scale)


(ASRS v-1.1) (Kessler et al.; 2005).
Se trata de una escala autoaplicada de la Organizacin Mundial de la Salud que
valora la frecuencia con que un sujeto sufre cada uno los 18 sntomas de TDAH segn
el DSM-IV pero adaptada a los adultos. Posee un subtest de cribaje (6 primeros
tems), en la que los individuos pueden hacer una valoracin inicial de la presencia o
no de sntomas significativos. Posee una escala de 5 niveles que oscila entre nunca a
muy a menudo (Vase apndice).

6. Escala de Puntuacin del Adulto de Conners (Conners Adult ADHD Rating Scale)
(CAARS) (Conners et al., 1999).
Consiste en una escala autoaplicada para el sujeto adulto con TDAH y un
observador externo, para poder comprobar los datos aportados. Valora los 18
sntomas que constituyen los criterios diagnsticos DSM IV. Los tems de la escala

oscilan entre nada a mucho. Ambos modelos se encuentran en tres versiones:


screening, corta y larga. Las versiones ms largas constan de 66 tems, y forman 9
subescalas de conductas problema. La versin corta contiene 26 tems con
subescalas abreviadas. Amador et al. (2002) concluyen que las escalas Conners para
padres clasifican mejor tanto a los individuos del grupo clnico como a los del grupo
control que las escalas Conners para profesores. La adaptacin infantil de esta escala
ha sido realizada por Farr y Carbona (2000) con el nombre de EDAH Escala de
evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

7. Escala de Evaluacin Wender Utah (Wender Utah Rating Scale) (WURS) (Ward et
al., 1993; Rodriguez-Jimenez y cols., 2001).
Es un cuestionario autoaplicado basado en los criterios de Utah para el TDAH del
adulto. Evala retrospectivamente en adultos un posible TDAH en la infancia. Consta
de 61 tems. Existe una versin espaola validada por Rodrguez-Jimnez y
colaboradores. Estos autores recomiendan utilizar el punto de corte de 37 para evitar
falsos positivos y agrupan los tems en 4 factores: problemas emocionales subjetivos,
impulsividad/trastornos

de

conducta,

impulsividad/hiperactividad

dificultades

atencionales (Vase apndice).

8. Escala de Sntomas actuales (Barkleys Current Symptoms Scale-Self-Report


Form) (Barkley y cols, 1998).
Es una escala autoaplicada. Valora con que frecuencia se presentan los 18
sntomas DSM IV. Los tems de la escala oscilan entre nunca o raramente (o) a muy a
menudo (3). Permite valorar la presencia de comorbilidad con el trastorno
oposicionista desafiante. Tiene 2 versiones, una para el paciente y otra para
informadores externos.

9. Escala de auto evaluacin del TDAH. (ADHD Rating Scale-IV) (DuPaul y cols.,
1998).
Fueron diseadas para nios, en base a criterios del DSM-III y del DSM-IV. Los
padres y profesores pueden evaluar la frecuencia de los sntomas que presenta el
nio. Se pueden modificar sus criterios para aplicarlas a pacientes adultos.

10. Escalas de Brown para el TDAH (Brown Attention-Deficit Disorder Scales-Brown


ADD Scales) (Brown, 1996).

Cuarenta tems presentados en forma de entrevista clnica a la que contesta tanto


el paciente como el informador externo. Existen dos versiones, una para adolescentes
y otra para adultos. Aunque estas escalas no evalan en profundidad el control de los
impulsos y la hiperactividad, si son muy tiles para evaluar el funcionamiento ejecutivo.
Estas escalas se dividen en 6 reas: 1) organizacin, postergacin y activacin en el
trabajo; 2) concentracin, mantenimiento y cambio de atencin a las tareas; 3)
regulacin del estado de alerta, mantener el esfuerzo y velocidad de procesamiento; 4)
modulacin de las emociones y cmo manejar la frustracin; 5) uso de la memoria
operativa y acceder a los recuerdos y 6) autorregulacin.

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
La evaluacin neuropsicolgica en adultos es importante por diversos motivos. En
primer lugar puede contribuir a realizar la evaluacin diagnstica en los adultos
(normalmente muestran discapacidades en reas de la funcin cognitiva). En segundo
lugar puede servir para descartar otros diagnsticos y por ltimo se puede realizar un
planteamiento funcional acerca de las habilidades y capacidades de los sujetos en la vida
diaria (tales como: actividades profesionales, domsticas, rendimientos acadmicos, etc.).
Se necesitan evaluar las siguientes reas cognitivas: inteligencia, atencin, funciones
ejecutivas, habilidades de planificacin, velocidad del procesamiento de la informacin y
memoria operativa. Adems hay que realizar una cuidadosa observacin conductual.
Dentro de las caractersticas conductuales a evaluar se encuentran: ausencia de atencin
(distracciones, soar despierto, repeticin de las instrucciones, etc.); la hiperactividad
(agitar la pierna, impaciencia, golpear con los dedos, inquietud, etc.); la impulsividad
(hacer preguntas de forma brusca y abrupta, dar respuestas de la misma forma, cambios
en los temas de conversacin, etc.). El deterioro en la realizacin del desempeo puede
evaluarse a travs de las quejas del sujeto acerca de la duracin de las pruebas, las
veces que pide salir del despacho par tomar descanso, para fumar, ir al bao, etc., y ser
remiso a realizar las tareas. Para una evaluacin inicial del funcionamiento de los sujetos
con TDAH se utiliza la escala de Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos
(WAISS-III). La medida de la inteligencia premrbida se puede realizar a partir de pruebas
de compresin verbal (subpruebas de vocabulario e informacin), e incluso la prueba de
matrices es culturalmente menos especfica, mientras que el resto de las pruebas nos
pueden servir como medidas de las funciones ejecutivas (varios subtes nos proporcionan
informacin sobre la velocidad de procesamiento y sobre la atencin). Por ejemplo: el

subtest dgitos orden directo requiere atencin y memoria inmediata, dgitos orden inverso
necesita un procesamiento de la informacin sobre la informacin retenida, atencin y
memoria, el subtes letras y nmeros requiere atencin, memoria de trabajo y habilidad
secuencial, el subtes bsqueda de smbolos precisa velocidad de procesamiento visual,
planificacin y organizacin perceptiva, etc. El subtes aritmtica requiere una percepcin
auditiva de estmulos verbales complejos, procesamiento y mantenimiento del material en
la memoria de trabajo y agilidad mental. Estas tres ltimas pruebas normalmente estn
alteradas en los sujetos con TDAH. (Kaufman et al., 1999). Otra prueba que se podra
utiliza es el test breve de inteligencia de Kaufman (K-Bit) a travs de una prueba de
carcter verbal (vocabulario) y otra de carcter no verbal (matrices). El objetivo final no es
tanto evaluar el funcionamiento premrbido como determinar las reas en divergencia
entre las distintas reas de funcionamiento cognitivo (cuidado con las pruebas de lectura y
la dislexia en este tipo de sujetos. Existe una alta comorbilidad entre TDAH y dislexia. Por
ejemplo: test de lectura para adultos de Wechsler o el test de lectura nacional para
adultos. Muchas veces se utilizan estas pruebas para estimar el funcionamiento basal
intelectual de un sujeto).
En el meta anlisis realizado por Hervey et al., en 2004 se analizaron los resultados
de 33 estudios sobre rendimiento neuropsicolgico para identificar los patrones de dficit
cognitivo en adultos diagnosticados de TDAH. Los autores concluyen que los dficits
neuropsicolgicos se expresan en los adultos en multitud de reas con notables
diferencias en las reas de atencin, inhibicin conductual y memoria, mientras que en el
tiempo de reaccin simple rinden igual que los controles. Las pruebas que discriminan a
los adultos con TDAH de los controles son: aritmtica, clave de nmeros, cubos, dgitos
en orden directo e inverso y letras y nmeros No obstante, los autores encontraron que
ciertas medidas de dficit cognitivo, medido a travs de pruebas neuropsicolgicas
existentes, no son lo bastante sensibles para detectar los sntomas del TDAH.

FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
Los

trastornos

ejecutivos,

muchas

veces

caracterizados

como

sndrome

disejecutivo, principalmente o secundariamente no slo afectas a procesos ejecutivos sino


que inciden sobre otros aspectos tales como: la emocin, el comportamiento en general y
en la conducta moral y social. En el cuadro n 1 se definen aquellos dominios cognitivos y
condiciones funcionales involucradas en el modelo de sistema ejecutivo, as como las
consecuencias comportamentales asociadas. Existe un creciente consenso de que el
TDAH es principalmente un dficit en las funciones ejecutivas, un conjunto de funciones

cognitiva superiores que normalmente operan automticamente de forma inconsciente.


Sirven para integrar y coordinar otras funciones cognitivas. Se pueden definir como las
capacidades y conductas relacionadas con el uso y la planificacin de estrategias, as
como el control de la atencin y las conductas, en el intento de conseguir una meta
prefijada, y la capacidad de mantener la representacin mental de una tarea. Puede incluir
funciones como la inhibicin de respuesta, la memoria de trabajo, la resistencia a la
distraccin, desarrollo de estrategias, planificacin y conducta dirigida al futuro,
flexibilidad, resolucin de problemas, organizacin, autorregulacin de la emocin
motivacin e inteligencia social. La conducta de los adultos se apoya en mayor medida
que la de los nios en estas funciones, debido a mayores demandas de autocontrol,
comportamiento

responsable,

organizacin,

habilidades

sociales,

planificacin

preocupacin por el futuro. (Rodrguez-Jimnez et al., 2006; Tuckman, 2007). Las reas
en las que se han encontrado alteraciones son: la respuesta de inhibicin, la flexibilidad
cognitiva, la capacidad de planificacin, la fluidez verbal y la memoria de trabajo.

a) Inhibicin de la respuesta.
La respuesta de inhibicin (inhibicin conductual) es una repuesta motora oculta.
Se manifiesta a travs de la ausencia de la conducta esperada (Band et al., 1999). Se
compone de tres elementos: la inhibicin de la respuesta en marcha, la inhibicin de la
respuesta prepotente y la inhibicin de la interferencia. Las dos primeras se evalan a
travs de tareas que utilizan paradigmas inhibitorios como la tarea de la seal de Stop y la
tarea go/no go. Otras pruebas que se utilizan son las tareas de priming negativo, la tarea
de orientacin visual de Posner, el test de ejecucin continua (CPT) y la tarea de cambio.
La tarea de la seal de stop consiste en ejecutar una determinada tarea, de forma
que a lo largo de su ejecucin se presenta una seal de stop que informa al sujeto de que
no debe de responder a ese ensayo generando un mecanismo de control atencional. La
prueba go/no go (accin-inhibicin) consiste en la presentacin de estmulos frente a las
cuales el sujeto tiene que realizar una determinada accin (tarea go) junto con otras
(tareas no go) ante las que debe inhibir la respuesta. El test de ejecucin continua mide
atencin sostenida, inhibicin de respuesta. En esta prueba, la atencin sostenida se
mide travs de los errores de omisin mientras que la inhibicin de respuesta a travs de
los errores de comisin. El fenmeno de priming ocurre cuando un estmulo antecede a
otro, de forma que el primero afecta a la ejecucin del segundo. El efecto que produce es
facilitar o inhibir el procesamiento de esa informacin. Entre los efectos del priming el ms
comn es el de facilitar la velocidad de respuesta del sujeto, pero ante ciertos estmulos

de prueba se puede producir un efecto inhibitorio dando lugar a un efecto de priming


negativo.
En la tarea de la seal de stop los sujetos con adultos con TDAH presentan un
mayor tiempo de respuesta (mayor tiempo de reaccin) que los controles sanos. En la
tarea go/no go los sujetos adultos con TDAH muestran un tiempo mayor de respuesta,
con ms errores de omisin que los controles. En la tarea de cambio los sujetos adultos
con TDAH muestran un tiempo de respuesta a la seal mayor que los controles. En los
sujetos adultos con TDAH se han encontrado diferencias en la tarea de interferencia. En
el CPT, los adultos con TDAH parecen cometer un nmero mayor de errores de omisin y
comisin comparados con los controles, as como una mayor variabilidad individual en los
tiempos de reaccin. En las tareas de priming se observa un aumento de los tiempos de
respuesta, evidencindose una disminucin del efecto de priming negativo en los sujetos
adultos con TDAH. En el test de orientacin de Posner, los sujetos con TDAH ejecutan la
tarea con un mayor nmero de errores por respuestas impulsivas que en los sujetos
controles (Rodrguez-Jimnez et al., 2006, Nigg, 2005, Garcia-Sevilla, 1991; Seidman,
Biederman et al., 1997; Becker et al.; 2005).

b) Flexibilidad cognitiva, capacidad de planificacin y fluidez verbal.


Las pruebas ms utilizadas son: el test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin
(WCST). Es una prueba que evala la formacin de conceptos, la capacidad de
abstraccin, la flexibilidad cognitiva y la capacidad de retroalimentacin en la resolucin
de problemas. Los adultos con TDAH realizan peor la prueba y cometen un mayor nmero
de errores perseverativos frente a los controles. Otra prueba utilizada es la Torre de
Hanoi, la Torre de Londres o la Torre de Toronto. Es un rompecabezas (juego
matemtico) donde un nmero de discos situados en tres varillas verticales determinarn
la complejidad de la solucin. Los discos estn colocados en la primera varilla de mayor a
menor tamao y no se puede colocar ningn disco mayor sobre uno menor a l en ningn
momento. El sujeto en estudio deber buscar la solucin propuesta por el examinador,
mediante el movimiento de las piezas y guardando una serie de normas al realizar cada
movimiento. Estas prueban han sido utilizadas para resolver problemas complejos
(reflejan un dficit especfico en la planificacin de funciones ejecutivas). Se han
encontrado diferencias entre los sujetos con TDAH y los controles. Originalmente el Test
del Trazo (TMT) fue construido en 1938, y recibi la denominacin de Test del Circuito de
Partington (Partingtons Pathways) o Test de Atencin Dividida [Spreen, Srauss, 1998].
Form parte de la batera de tests del ejrcito de EEUU (1944). Fue incluido

posteriormente en la batera de Hasltead y Reitan. Evala la velocidad en la atencin y la


secuenciacin, as como la flexibilidad mental, la bsqueda visual y la funcin motora.
Consta de dos partes. La parte A consiste en unir en orden ascendente una serie de
crculos numerados del 1 al 25. La parte B requiere alternar entre dos secuencias una
serie de crculos que contienen nmeros y letras. Se han encontrado diferencias en
ambas partes del test entre los sujetos con TDAH y los controles. Existe una mayor
diferencia en la 1 parte, pero e forma ms consistente en la 2 parte. Los paradigmas de
fluidez verbal han sido muy utilizados en la evaluacin neuropsicolgica. En los Tests de
Fluidez Verbal (FV), al sujeto se le solicita la produccin de tantos nombres de animales o
personas como sea posible normalmente durante 1 minuto. Estas pruebas de fluidez
verbal se clasifican en fonolgicas, categorales y de letra excluida. En el Test de
Asociacin Controlada de Palabras (COWAT) los sujetos con TDAH muestran una
tendencia a una puntuacin total menor que los controles al general menor nmero de
palabras. (Barroso y Len Carrin, 2002; Rodrguez-Jimnez et al., 2006; Boonstra et al.,
2005, Fernndez et al., 2004).

c) Memoria de trabajo
La memoria a corto plazo implica una serie de procesos de retencin de
informacin. Se divide en tres subgrupos: la memoria sensorial, la memoria a corto plazo
y la memoria de trabajo. Esta hace referencia a las estructuras y procesos para el
almacenamiento temporal y la manipulacin de la informacin. Entre las pruebas
utilizadas para evaluar la memoria de trabajo se encuentran: Subprueba de dgitos de la
Escala de Inteligencia Wechsler para adultos, la Escala de Memoria de Wechsler (WMSIII) que permite evaluar la memoria inmediata, la memoria de trabajo y la memoria
demorada en dos tipos de modalidades: la auditiva y la visual y con dos tipos de tareas:
recuerdo y reconocimiento. Existen diferencias entre los sujetos con TDAH y los controles
en las pruebas en la memoria a corto plazo en las subpruebas de recuerdo de figuras y
memoria lgica (Wechsler, 1997; 1999; Boonstra et al., 2005).
Otra forma de valora la memoria de trabajo de tipo espacial es mediante la prueba
de memoria de trabajo espacial de la batera neuropsicolgica informatizada de
Cambridge (CANTAB). Consiste en la presentacin de una serie de cubos donde el sujeto
debe recordar y devolver en el mismo orden u orden inverso en el que los present o toco
el examinador. Otra variante consiste en encontrar un estmulo determinado que se
encuentra debajo de una de las cajas. De estas formas se valoran la amplitud de la
memoria espacial y la estrategia o tctica seguida por el individuo. Los sujetos con TDAH

obtuvieron un mayor nmero de errores que los sujetos controles. Adems, los sujetos
con TDAH rindieron de una forma menos eficiente en el uso de bsqueda de estrategias
(McLean et al., 2004).

Young et al., (2006) utilizaron una tarea ecolgica que mide funciones ejecutivas,
Executive Golf Task, un test informatizado que simula una tarea de golf para medir la
memoria de trabajo espacial. El sujeto debe predecir en qu hoyo el golfista meter la
pelota, recibiendo retroalimentacin sobre su eleccin (correcta o no correcta) e impedir
que vuelva a elegir los hoyos que ya fueron seleccionados. Los adultos con TDAH tenan
un mayor deterioro que los controles, que aumentaba a medida que aumentaba la
dificultad de la tarea. Tambin mostraban ms deterioro en la tarea de formacin de
estrategias. Desde el punto de vista de rendimiento de la memoria de trabajo,
permanecen los dficits, lo que indica que la alteracin en la formacin de estrategias no
explica por s sola el dficit en la memoria de trabajo.
Dowson et al., (2004) estudiaron el deterioro en la memoria de trabajo en adultos
con TDAH comparndolos con sujetos con otros trastornos psiquitricos y sujetos
controles, utilizando las pruebas de memoria de trabajo espacial de la batera
neuropsicolgica informatizada de Cambridge (CANTAB). Los sujetos con TDAH
mostraron un peor rendimiento que los sujetos sanos. Los sujetos con trastornos
psiquitricos rindieron peor, pero no a un nivel significativo, que los sujetos controles.
Por ltimo, en un estudio realizado por Vassileva et al. (2000) estudiaron las reas
de dficit de funcionamiento ejecutivo en un grupo de adultos con TDAH y un grupo
control. De acuerdo con la teora de Barckley y estudios anteriores predijeron que los
adultos con TDAH podran tener comprometido el funcionamiento ejecutivo al compararlos
con los controles. Los sujetos adultos cumplan los criterios de TDAH residual y se
excluyeron los sujetos con abuso de sustancias. Los sujetos fueron evaluados con 6
medidas informatizadas del funcionamiento ejecutivo. A saber: Test de Stroop,
reproduccin del tiempo, test de Levine de razonamiento conceptual, tarea de Posner de
atencin visual- espacial encubierta, test de control inhibitorio, test N-back de memoria de
trabajo. Los anlisis preliminares revelaron diferencias grupales esperadas, en concreto:
lentificacin del tiempo de reaccin, una variabilidad mayor y ms errores de comisin y
omisin en los sujetos adultos con TDAH. Los autores concluyen que los dficits en las
funciones ejecutivas continan en la edad adulta en los sujetos con TDAH y que los
patrones de dficit estn de acuerdo con la teora de inhibicin conductual propuesta por
Barkley.

CUADRO 1. DOMINO COGNITIVO DE LOS PROCESOS EJECUTIVOS


A.- CONDICIN BSICA:
Supresin de estmulos o programas irrelevantes.

B. PROCESOS.

C. COMPORTAMIENTO

REGLAS

Acciones

Provenientes del medio

Realizaciones

Autogeneradas

Desempeo

Naturaleza de la prueba

Tareas

Planificacin

Flexibilidad

Secuenciacin

cognitiva y de la

Control

conducta

monitorizacin

Solucin
problemas

CONTEXTO DE ACCIN

de

8. TRASTORNOS COMRBIDOS

Dada la alta probabilidad, es mejor asumir que un adulto con TDAH tendr
trastornos comrbidos y plantear en consecuencia un diagnstico y tratamiento
adecuados. La comorbilidad de TDAH con otros diagnsticos es de un 77%. Muchos
de estos trastornos tambin afectan a la atencin, por lo que es muy importante
determinar la contribucin de cada trastorno al diagnstico de TDAH. Las tres
diferencias ms importantes entre TDAH y otros trastornos psiquitricos son:

1. Los sntomas se presentan, de una forma u otra, desde la infancia.


2. Tanto en periodos cortos o largos de tiempo, los sntomas no muestran
fluctuaciones significativas.
3. Los sntomas estn presentes en la mayora de las situaciones y contextos.

Estas tres caractersticas distinguirn el TDAH de la mayora de los trastornos


comrbidos que a menudo aparecen y que pueden ser diagnosticados errneamente
en lugar de diagnosticar un TDAH. Una vez que han sido determinados los sntomas
de TDAH, se necesita averiguar cules son los posibles trastornos que contribuyen o
conviven con los sntomas de TDAH. De esta forma se pueden elegir los
tratamientos e intervenciones ms convenientes para el sujeto y adaptarlas a sus
necesidades.

DEPRESIN
Entre el 16 y el 31% de adultos con TDAH sufren un trastorno depresivo
mayor y entre el 19 y 37% sufren distimia. Adems, hay un solapamiento importante
entre los criterios de depresin y de TDAH en el DSM-IV-TR. De los 9 criterios
definitorios de depresin, siete estn asociados de alguna manera con el TDAH
(disminucin del inters, disminucin del apetito, insomnio, retraso o agitacin
psicomotora, cansancio y sentimientos de inutilidad y falta de concentracin). Por lo
tanto, una exploracin rpida puede atribuir equivocadamente qu tipo de sntomas
son debidos a cada trastorno. Lo anterior, explicara porque las mujeres y las nias
tienen mayor probabilidad de ser diagnosticadas de depresin que de TDAH. En un
estudio realizado por Bramham et al.; 2005) los autores encontraron una asociacin

positiva entre edad y depresin. Cuanto ms tarde es el diagnstico de TDAH mayor


gravedad de sntomas depresivos.

TRASTORNO BIPOLAR
Los sntomas del trastorno bipolar pueden mimetizarse con los del TDAH. Se
pueden encontrar entre los adultos con TDAH en distintos grados los 7 criterios que
definen la mana: grandiosidad o autoestima exagerada, disminucin de la
necesidad de dormir, verborrea, pensamiento acelerado o fuga de ideas, distraccin,
agitacin psicomotora y una excesiva implicacin en actividades placenteras que
tienen un alto potencial para producir consecuencias graves. El diagnstico
diferencial est basado en el grado en que estos sntomas estn presentes y en su
frecuencia. En el TDAH sern menos exagerados pero ms frecuentes, en el
trastorno bipolar sern ms pronunciados pero tambin sern ms intensos y
decaen ms significativamente. Las personas con un verdadero trastorno bipolar son
fciles de distinguir por una mayor labilidad del estado de nimo, percepcin de
poseer habilidades especiales, una significativa reduccin de la necesidad de dormir
y una posible presencia de sntomas psicticos. Ms difcil de distinguir ambos
trastornos en los sujetos que sufren un trastorno bipolar tipo II donde los sntomas
de hipomana no son tan pronunciados.
En este caso usamos otros indicadores. Un indicador es la edad de inicio, a
menudo, en la infancia en sujetos con TDAH e inicio ms tardo en el trastorno
bipolar, al menos con los sntomas ms evidentes. La duracin de los sntomas y la
desviacin a nivel basal es tambin relevante, la labilidad del estado de nimo es
frecuente entre algunos individuos con TDAH en aquellos casos en que pueden
mostrar cambios de humor intensos y rpidos, pero estos cambios de humor pueden
durar minutos o horas no das o semanas como en el trastorno bipolar. Adems, los
adultos con TDAH generalmente son menos irritables y no sienten la euforia de la
misma manera que los sujetos con trastorno bipolar. Como se puede esperar, no
hay patrones cclicos para los cambios bruscos de humor en los adultos con TDAH,
con lo que la labilidad emocional y la irritabilidad son el resultado de la impulsividad y
la baja tolerancia a la frustracin y no se deben a la influencia de los ritmos
cerebrales como en un trastorno bipolar. Las personas con TDAH tienen un patrn
crnico y generalizado de deterioro

a lo largo del tiempo y de las situaciones,

mientras que los patrones de las personas con trastorno bipolar tienden a ser ms
episdicos y no son caractersticos de la persona, de manera especial,

comportamientos como realizar compras desmesuradas e imprudentes y un


aumento de los impulsos, fantasas y comportamientos sexuales. Es ms frecuente
que un sujeto pueda presentar sntomas de trastorno bipolar y ser diagnosticado del
mismo si en su familia hay antecedentes de trastorno bipolar que ser diagnosticado
de TDAH. Por ltimo, no se debera utilizar las medicaciones prescritas para
ayudarnos a clarificar el diagnstico, en especial porque la medicacin del TDAH
puede provocar un episodio maniaco en aquellas personas con esta tendencia.

ANSIEDAD
La mayora de los trastornos de ansiedad estn asociados con la sensacin
de tener los nervios de punta, dificultades en la concentracin, preocupaciones e
irritabilidad. Estos sentimientos estn asociados con la percepcin de una amenaza,
algo que puede potencialmente herir al individuo. Estas emociones pueden ser
adaptativas cuando los sujetos hacen frente a situaciones que implican cierto grado
de riesgo, tales como acercarse a un perro desconocido o prepararse para cruzar
una calle de una ciudad con mucha circulacin. Sin embargo, los individuos con
ansiedad experimentan niveles de activacin desproporcionados con respecto a la
situacin como resultado de una magnificacin de la apreciacin de la amenaza,
dando lugar a la evitacin de distintas situaciones. Los adultos con TDAH describen
a menudos patrones de evitacin con respecto a las tareas que ellos han encontrado
difciles o frustrantes en el pasado, tales como logros acadmicos o exigencias del
trabajo.
No es sorprendente, que muchos individuos con ansiedad asuman que tienen
TDAH debido a que su rendimiento y realizacin de tareas es inconsistente y sus
preocupaciones interfieren con su preocupacin. Sin embargo, la ansiedad,
normalmente est asociada con contextos especficos y tareas que estn
relacionadas con la amenaza. Los sntomas no se activan cuando las personas con
ansiedad no se enfrentan a estos estresores. Las personas con TDAH, a menudo,
refieren dificultades perdurables, que siempre estn presentes, relacionadas con sus
sntomas (aunque pueden ser ms pronunciadas cuando se enfrentan a ciertas
demandas y contextos).
Con frecuencia la ansiedad y el TDAH coexisten. Puede ser una simple
coincidencia o ser secundaria a los sntomas de TDAH. Dado que los sujetos con
TDAH se enfrenta a grandes dificultades y contratiempos cuando intentan
desenvolverse en la vida diaria, muchas tareas aparentemente simples pueden

llegar a ser percibidas como amenazas y ser asociadas a sentimientos de


vergenza, dificultades u otras emociones dolorosas. En consecuencia, los adultos
con TDAH experimentan sentimientos de desasosiego, intranquilidad, inquietud,
malestar, pesadumbre cuando se encuentran frente a estas tareas y, a su vez,
magnifican sus problemas de atencin e incrementan la probabilidad de disminuir la
habilidad para hacer algo,

la postergacin, y otras dificultades que encuentran

realizando dichas tareas.

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO


El trastorno por estrs postraumtico es uno de los cuadros clnicos de ms
reciente incorporacin a los sistemas de clasificacin diagnstica. No aparece
reflejado hasta 1980 en la tercera versin del Manual Diagnstico y Estadstico de
los Trastornos Mentales. Segn el DSM-IV, tanto en su cuarta versin como en su
cuarta versin revisada, el trastorno de estrs postraumtico aparece cuando el
sujeto ha sufrido u observado un acontecimiento altamente traumtico (atentado,
violacin, asalto, secuestro, accidente, etc.), en el que est en juego la vida de las
personas. Las imgenes de la situacin traumtica vuelven a reexperimentarse una
y otra vez (flash back), en contra de la propia voluntad, a pesar del paso del tiempo,
imaginndolo con todo lujo de detalles, acompaado de intensas reacciones de
ansiedad. El estrs postraumtico se caracteriza porque se concede mucha
importancia a estas imgenes y a la ansiedad que provocan. Se desarrollan muchos
pensamientos

relacionados

con

el

acontecimiento

traumtico

con

sus

consecuencias. Estos pensamientos, generan ms ansiedad, ms estrs, ms


inseguridad. El mundo se percibe como muy peligroso. Se pierde la sensacin de
control sobre la propia seguridad. Se recuerdan con gran viveza, con gran
intensidad y con una alta frecuencia muchos detalles de la situacin, o las
sensaciones vividas en los momentos del suceso. Esas sensaciones visuales,
auditivas y tctiles quedan profundamente grabadas en la memoria y poseen una
alta relevancia entre cualquier otro recuerdo. Las imgenes y las sensaciones
pueden volverse egodistnicas, especialmente si se pretende evitarlas. Tras el
trauma (atentado, violacin, asalto, secuestro, accidente, etc.) el pensamiento
interno del individuo, provoca sentimientos de culpa y ansiedad debido a diferentes
motivos: por lo que se hizo y no se hizo, porque no se estuvo a la altura de las
circunstancias, por salvarse, etc. As se generan una serie de motivos poco realistas
e irracionales, y de excesiva autoexigencia. Se teje as una red cada vez ms

elaborada en la que estn relacionados todos estos elementos que se mueven en la


misma direccin: provocando ms estrs. Son frecuentes los sentimientos de
indefensin e impotencia, las reacciones de ira, los sentimientos de hostilidad, de
rabia y las imgenes de agresin contra el agente que ha generado el dao, o se
considera que lo ha generado. Es frecuente que las personas que estn
experimentando estrs agudo y despus estrs postraumtico, no puedan y no
quieran expresar sus emociones. Algunas, tienen tambin dificultades para
experimentar estas emociones, que dicen deberan estar experimentando como las
personas de su alrededor. Se establecen por tanto tres dimensiones bsicas: la reexperimentacin, la evitacin-embotamiento y un estado de hiperactivacin
(Sociedad Espaola para el Estudio de la Ansiedad y el Estrs, 2004, Echebura,
2004). En los casos de comorbilidad de ambos trastornos, primero tendremos que
evaluar y tratar este trastorno antes de plantearnos evaluar y tratar la presencia de
TDAH. Por desgracia, la impulsividad y/o hiperactividad de los adultos con TDAH
hace que tiendan a la bsqueda de estmulos o emociones siendo ms propensos a
sufrir acontecimientos traumticos. Por ejemplo, los sujetos con sntomas
predominantemente inatentos generalmente no previenen o sospechan

las

situaciones problemticas (suelen bajar la guardia) y de esta forma se encuentran en


situaciones difciles y complicadas. Otro ejemplo lo encontramos en la conduccin
de vehculos. Estos sujetos tienen un riesgo elevado de situaciones traumticas y
peor habilidad en la conduccin ocasionando graves consecuencias desde el punto
de vista social y personal. Sufren ms accidentes de trfico y son ms graves.
Desde el punto de vista diagnstico, apenas existira confusin entre TPEP y el
TDAH excepto si se realiza una exploracin y evaluacin superficial.

TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Las personas con TDAH son ms propensas a tener trastornos de
aprendizaje y de rendimiento acadmico (un mal rendimiento acadmico suele ser
un aspecto muy frecuente e inespecfico de la infancia y adolescencia y no se debe
asumir que los malos estudiantes presentan un trastorno mental). El grado de
influencia depende de la naturaleza y gravedad del trastorno de aprendizaje, de
cmo este interacta con los sntomas de TDAH y de que habilidades demanda el
entorno al individuo. Si los trastornos de aprendizaje estn presentes, es necesaria
una evaluacin psicoeducativa para entender mejor como influyen estos trastornos.
Se debe realizar una evaluacin exhaustiva tanto en el caso de que existan ms

dificultades de aprendizaje que las normalmente establecidas para los sujetos con
TDAH como para aquellas que no progresan adecuadamente con el tratamiento. Los
trastornos del aprendizaje deben diferenciarse de: retraso mental, trastorno
generalizados del desarrollo, trastornos de la comunicacin, variaciones normales
del rendimiento acadmico, factores culturales, mal rendimiento acadmico y de una
ausencia de oportunidades o una enseanza deficiente.

PERSONALIDAD ANTISOCIAL
Los nios con TDAH suelen provocar ms reacciones negativas y/o que
carezcan de fundamento en las personas a su cargo, de manera especial, si no han
sido diagnosticados y tratados. En consecuencia, estas reacciones conducen a
incrementos predecibles de conductas desafiantes que pueden evolucionar al
trastorno negativista desafiante (ODD) y trastornos de conducta, los cuales son los
precursores de un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta. Este tipo
de conductas es ms frecuente que se produzca (y ms creble) en los sujetos con
sntomas de impulsividad e hiperactividad que en los que muestran sntomas
predominantemente inatentos. Sin embargo, las transgresiones que cometen los
sujetos con TDAH son memos premeditadas y mas inconscientes que las que
puedan

cometer

los

individuos

con

trastorno

antisocial/trastorno

de

conducta/trastorno negativista desafiante. Los errores de los adultos con TDAH se


producen como consecuencia de una falta de conciencia con base neurolgica o de
efectos secundarios debidos a una mala y defectuosa planificacin, lo que conlleva
fcilmente a resultados negativos. En los sujetos diagnosticados con trastorno de
conducta antisocial, el TDAH es simplemente la punta del iceberg. El tratamiento
est limitado en lo referente a cmo esta persona puede realizar progresos en el
tratamiento o incluso est dispuesta a realizar. La convergencia de hiperactividad,
inatencin, conducta oposicionista y agresin indican que los sntomas estn muy
entrecruzados y es difcil separarlos en la prctica clnica.

CONSUMO DE SUSTANCIAS
El consumo de drogas actual puede mimetizar los sntomas de TDAH en
trminos de desinhibicin, poca atencin, mala memoria a corto plazo e inquietud.
Hay un significativo solapamiento entre la poblacin con TDAH y los consumidores
de drogas. Un estudio revel que la mitad de los adultos con TDAH tena

antecedentes personales de consumo de sustancias frente a la cuarta parte del


grupo control. Se estima que entre un 15 a un 25% de adultos adictos y alcohlicos
tienen TDAH. El sujeto con TDAH posee algunas caractersticas que podra
predisponer al abuso de drogas u otros comportamientos de automedicacin
(vulnerabilidad) de varias formas: 1) debido a la impulsividad y sin pensar en las
consecuencias se consume o abusa de las drogas; 2) automedicndose para no
sentir las emociones dolorosas y la baja autoestima que tiene su origen en un TDAH
no tratado ni diagnosticado a lo largo de la vida; 3) debido a sus problemas de
adaptacin social y 4) debido a la propensin a asociarse con personas que poseen
problemas similares. Sin embargo, se debera observar, que al contrario de lo que se
podra esperar, aquellos sujetos con TDAH no son ms propensos a abusar de la
cocana o de los estimulantes. Ms bien, la marihuana es la droga ms popular entre
la poblacin general. Si hay alguien tiene unos antecedentes personales de
consumos elevados de drogas puede ser difcil saber que sntomas vienen de que.
En estos casos, puede ser mejor iniciar un tratamiento de desintoxicacin de drogas
y despus reevaluar el TDAH despus de entre 3 a 6 meses de abstinencia para
eliminar las variables de confusin de los efectos inducidos por las sustancias. En
algunos casos puede ser necesario estudiar el TDAH para mejorar la probabilidad de
que la persona no consuma y puede llegar a ser un dilema que tratar primero. Por
otro lado, los estimulantes, la medicacin que con ms frecuencia se prescribe para
el tratamiento del TDAH, puede ser susceptible de abuso. Una persona con un
elevado consumo de drogas y con un periodo de abstinencia largo es probable que
no de unas contestaciones fiables sobre sus antecedentes personales y puede
carecer de un buen insight de su comportamiento, dando lugar, a una entrevista
diagnstica errnea. La fiabilidad se debe de buscar en informadores externos.
Existe una relacin entre el adulto con TDAH y las edades de inicio tempranas en el
abuso de sustancias, donde existen periodos de tiempo ms largos en el consumo y
un menor ndice de readaptacin social y rehabilitacin.

TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD


Debido al caos en sus vidas, a un rendimiento incongruente e ilgico y a una
labilidad emocional, puede existir una gran confusin entre las personas con un
trastorno lmite de la personalidad (TLP) y los sujetos con un TDAH. Sin embargo,
las personas con TLP sienten ms rabia y se sienten ms vacos, tienen un gran
temor al abandono, sufren ms problemas de identidad y exhiben ms

comportamientos manipulativos. Las personas con TLP, sus dificultades estn ms


basadas en su estado de nimo y por lo tanto est ms relacionada con lo que
ocurre en su vida diaria. Sern ms disfuncionales durante los momentos de mayor
estrs (agotamiento) emocional. Adems, los patrones de autoderrota de las
personas con TLP son cuantitativamente diferentes de las dificultades basadas en la
inatencin de aquellos con TDAH.

TRASTORNOS DEL SUEO


Aunque dormir poco puede efectivamente causar dficits cognitivos que
pueden ser similares a algunos sntomas de TDAH, no est clara la relacin esta
relacin con los trastornos del sueo. Los trastornos del sueo pueden originar
disfunciones en la corteza prefrontal y dar lugar a sntomas (impulsividad, deterioro
en la atencin) en las personas que no padecen TDAH. Estas alteraciones se
resuelven o mejoran tan pronto como se establecen patrones normales del sueo,
por diversos motivos: 1) es una cuestin de organizacin del tiempo. La dilacin de
la

organizacin del tiempo puede forzar a aquellas personas con TDAH a

permanecer levantadas hasta tarde para finalizar o terminar sus actividades, 2) las
personas con TDAH pueden estar hiperfocalizados en una actividad divertida y no
darse cuenta que hace mucho tiempo que tenan que haberse ido a la cama, y 3) los
sujetos con TDAH pueden estar, a sabiendas, levantados hasta muy tarde haciendo
actividades divertidas, a pesar de saber el precio que van a pagar al da siguiente.
A parte de estos problemas de estilo de vida, parece que las personas con
TDAH tienen verdaderas dificultades con el sueo. Es probable que los trastornos
del sueo exacerben los dficits cognitivos en las personas con TDAH. Les cuesta
mucho mantenerse tranquilos cuando estn acostados, haciendo difcil que se
queden dormidos. Este nerviosismo hace que no se relajen y alcancen un nivel
adecuado de sueo. Estas dificultades pueden originarse tanto por un trastorno
comrbido como por una regulacin deficiente en el sistema de excitacin, que
causa dificultades atencionales e hiperactividad (es decir, los problemas del sueo
forman parte o son un sntoma del sndrome de TDAH). Por otro lado, la medicacin
que se usa para tratar el TDAH (estimulantes) puede dar lugar a efectos secundarios
que afecten al ciclo vigilia-sueo (Tuckman, 2007).

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Y PATOLOGA MDICA


El traumatismo craneoenceflico cerrado puede provocar en los lbulos
frontales sndrome de disfuncin ejecutiva dando lugar a alteraciones en la
iniciacin, planificacin, organizacin, motivacin, flexibilidad mental, atencin y
conductas de inhibicin. Estas alteraciones pueden ser similares al TDAH, dado que
se piensa que el TDAH es el resultado de una disfuncin en los lbulos frontales. As
que en muchos diagnsticos diferenciales, la caracterstica ms distintiva ser la
carencia de una ausencia de dificultades a lo largo de la vida. En consecuencia, ser
de inicio especfico despus del traumatismo craneoenceflico.

Por ltimo, citaremos algunos datos comparando a los adultos con TDAH y
los trastornos comrbidos. Millstein et al., en 1997 compararon a adultos con TDAH
tipo combinado (56%) frente al tipo inatento (37%). Las tasas de trastornos
asociados a lo largo de la vida fueron las siguientes:

Tabla n 11. COMORBILIDAD ENTRE EL TIPO COMBINADO E INATENTO


Diagnstico

Tipo combinado

Tipo con predominio de


atencin

Consumo o dependencia 69%

43%

de sustancias
Depresin grave

63%

63%

negativista 40%

16%

Diferentes trastornos de 35%

23%

Trastorno
desafiante

ansiedad
Trastornos de conducta

30%

20%

Fobia social

24%

31%

A su vez Roizblatt et al. (2007) presentan las siguientes comorbilidades


psiquitricas en adultos con TDAH (tabla n 12)

Tabla n 12 COMORBILIDAD PSIQUITRICA EN ADULTOS


Abuso y dependencia de alcohol

32-53%

Trastornos por otras drogodependencias

8-32%

Trastorno por ansiedad

20-50%

Trastorno distmico

19-37%

Trastornos del estado del nimo

20-40%

Conductas antisociales

18-38%

Trastorno obsesivo-compulsivo

2-14%

Alteraciones del aprendizaje

20%

Trastornos de la personalidad

10-20%

9. BASES FISIOLGICAS DEL TDAH

ETIOLOGIA
Aunque en la actualidad se desconoce con exactitud el origen que da lugar al
TDAH, cada vez existe ms evidencia de una base gentica alterada, sin que se
puedan excluir otro tipo de factores adquiridos (alteraciones cerebrales, factores
ambientales,

alteraciones

neuroanatmicas

neuroqumicas).

Los

factores

genticos estn implicados en el 70 u 80% de los casos. En estos casos el TDAH


se considera primario. En el resto de los casos (de entre 20 y 30%) existe una causa
conocida y se denomina TDAH secundario. Entre estos se encuentran: desnutricin
grave en la infancia, encefalopata hipxica isqumica, traumatismo craneal cerrado,
infecciones del sistema nervioso central (encefalitis, meningitis), errores del
metabolismo (hipertiroidismo), toxinas externas (plomo, alcohol, tabaco), infarto
cerebral, desrdenes cromosmicos, efectos producidos por la medicacin
(fenobarbital), etc.

FACTORES GENTICOS
La gentica molecular est proporcionando nuevos mtodos basados en
pruebas de laboratorio para examinar el TDAH. Los estudios con nios han
encontrado evidencia de la implicacin de varios genes en la etiologa del TDAH. El
gen receptor de dopamina D2, el gen de dopamina-beta-hidroxilasa, el gen
transportador de dopamina (DAT1) situado en el cromosoma 5 y el gen receptor de
dopamina D4 (DRD4) situado en el cromosoma 1. Se sabe que el receptor D4 es
particularmente importante porque la variante del gen asociada con el TDAH media
una respuesta (blunted) para el neurotransmisor dopamina siendo una de las
hiptesis que tratan de explicar el TDAH. Estas variantes del gen D4 tambin est
asociada con el TDAH en familias con adultos con TDAH. Se calcula que la
heredabilidad del TDAH oscila entre el 0.5 y 0.9%. Los estudios realizados en
gemelos monocigotos muestran una correlacin del trastorno del 50 al 80% frente a
un 29-33% en gemelos dicigotos (Faraone,

Biederman, Spencer et al., 2000;

Herreros et al., 2002).

NEUROANATOMIA
En la poblacin general la parte anterior del hemisferio derecho es
ligeramente ms grande que su igual en el hemisferio izquierdo. Los sujetos con
TDAH muestran una disminucin de esta asimetra as como disminucin de las
regiones prefrontales del hemisferio derecho. Tambin existe una reduccin de la
sustancia gris en el giro del cngulo posterior derecho as como en la sustancia
blanca central izquierda. Junto con la corteza prefrontal, el ncleo caudado y los
circuitos asociados a estos juegan un papel fundamental en la fisiopatogenia del
TDAH. Otras regiones relacionadas con el TDAH son el cuerpo calloso y el cngulo.
Mediante RM se ha estimado una reduccin del 10% en el cngulo anterior, en la
regin prefrontal dorsolateral, en los ganglios de la base (caudado y globo plido) y
algunas regiones del cuerpo calloso (rostrum y esplenio), que vinculan regiones
frontales y parietales, es especial, en el lado derecho de estas regiones. En los
cuadros n 2 y 3 se resumen las reas cerebrales afectadas as como los
neurotransmisores afectados por el TDAH. (Mediavilla-Garcia, 2003; Muoz Yunta,
2006; Berquin et al., 1998; Filipek et al.; 1997).

Cuadro n 2. REAS CEREBRALES AFECTADAS


ESTRUCTURAS
HEMISFERIOS
Lbulo frontal
Bilateral
Regin parietooccipital
Bilateral
Regin temporal
Derecho
Corteza del cngulo
Bilateral
Hipocampo
Derecho
Estriado. Ncleo caudado
Izquierdo
Tlamo
Izquierdo
Cuerpo calloso
Rostral
Hipocampo
Bilateral
Cerebelo
Vermis (lbulos VIII al X)
Sustancia reticular
Tomado de: Van-Wielink, 2005; Berquin et al., 1998; Filipek et al., 1997.

Cuadro 3. NEUROTRANSMISORES AFECTADOS EN EL TDAH


REAS ANATMICAS
NEUROTRANSMISOR
FUNCIN AFECTADA
Corteza frontal
Serotonina, norepinefrina
Motivacin, impulsividad
y dopamina
Sistema activador del
Norepinefrina, serotonina
Impulsividad
comportamiento
Sistema mesolmbico
Norepinefrina
Atencin
rea frontal-dorsolateral
Dopamina y norepinefrina
Atencin
Tomado de: Pliszka et al., 1996; Scheider, 1990; Van-Wielink, 2005.

10. ASPECTOS EMOCIONALES

Los aspectos emocionales en el TDAH han sido poco estudiados. El TDAH


adems de caracterizarse por una excesiva actividad motora y problemas cognitivos
[19] sufren otras dificultades que pueden estar relacionadas con el desarrollo motor,
el lenguaje, el rendimiento escolar, la motivacin o la emocin. Estas ltimas
dificultades, estn consideradas por el DSM-IV como caractersticas asociadas o
secundarias, y estaran generadas por los sntomas diagnsticos del trastorno:
inatencin, hiperactividad e impulsividad.
Rapport et al., en el 2002 evaluaron a dos grupos de sujetos compuestos por
28 individuos con TDAH y 28 sujetos sin TDAH como grupo control , a travs de

pruebas que evaluaban tareas de reconocimiento emocional, utilizando distintas


tareas de control, emocionalmente, neutras. Los adultos con TDAH realizaron peor
las tareas de reconocimiento emocional que los controles, rindiendo de forma similar
en las tareas de contenido emocional neutro. El deterioro no estaba relacionado ni
con la capacidad perceptiva gruesa, ni con las habilidades bsicas del
reconocimiento emocional ni con los aspectos atencionales de la percepcin
emocional. Adems, la intensidad con que los sujetos experimentaron las emociones
moder el reconocimiento emocional. En los sujetos del grupo control la intensidad
de la emocin que experimentaron facilit el reconocimiento emocional pero entre
los adultos con TDAH que informaron una intensidad emocional significativamente
mayor, el nivel de emocin que experimentaron fue inversamente proporcional al
reconocimiento emocional. Los autores concluyeron que las alteraciones mostradas
en el reconocimiento emocional por los adultos con TDAH no se relacionaban con
alteraciones en el procesamiento visuoperceptivo o en los aspectos atencionales de
la percepcin de las emociones. Debido a que los adultos controles tardaron menos
tiempo en identificar las emociones que los adultos con TDAH, los autores
descartaron que las alteraciones afectivas que observaron estuvieran causadas por
la impulsividad.
En otro estudio realizado por Yuill y Lyon en 2007 se plantearon si los nios
con TDAH tenan dificultades a la hora de procesar la informacin social- entender y
reconocer las expresiones faciales de las emociones- y si las dificultades se deben a
dficits cognitivos generales o a deterioros ms especficos en el procesamiento de
la informacin sobre las emociones. Estos autores, al igual que los anteriores,
encontraron que el grupo con TDAH renda peor las tareas de reconocimiento
emocional respecto del grupo control pero tenan un rendimiento similar en las
tareas que no implicaban costo emocional. Los autores concluyeron que los nios
con TDAH tenan dificultades en el procesamiento de la informacin emocional
debido tanto a factores cognitivos generales como a problemas especficos en el
reconocimiento, compresin y establecimiento de vnculos entre las expresiones
faciales de las emociones y las situaciones.
Estos resultados estn de acuerdo con las ltimas investigaciones en adultos
con TDAH que muestran dficits en el entendimiento de la emocin comparados con
el procesamiento cognitivo y perceptivo no-social y parecen ser ms concientes de
sus problemas en las habilidades emocionales frente a las sociales (Friedman et al.,
2003).

Williams et al.; (2007) explorar las alteraciones en el reconocimiento


emocional y los mecanismos neurales implicados en estas antes y despus del
tratamiento con estimulantes. Los resultados de estos autores indican la presencia
de importantes alteraciones electrofisiolgicas en el reconocimiento de emociones
bsicas en caras humanas, en especial dficits a la hora de identificar expresiones
emocionales relacionadas con los rasgos, en nios y adolescentes con TDAH. Estas
alteraciones son notables en niveles tempranos del procesamiento emocional,
existiendo una reduccin significativa del componente occipital P120 de los
potenciales relacionados con acontecimientos en los nios con TDAH comparados
con los sujetos controles.
Braaten et al., (1997), evaluaron en un grupo de adultos (38 hombres y 30
mujeres) con un elevado nmero de sntomas de TDAH y un grupo control (21
hombres y 38 mujeres) las reacciones emocionales con respecto a la recompensa,
el castigo, la intensidad emocional y los rasgos de introversin/extraversin y
neuroticismo utilizando la Emotional Reactions to External Consequences Scale
(ERECS). Esta escala se desarroll para evaluar la fuerza de la emocin de una
persona en relacin a las situaciones de castigo y recompensa percibidas. Tambin
se usaron la Escala de Intensidad Emocional The Emotional Intensity Scale para
medir la intensidad de la experiencia emocional de una persona y el cuestionario de
personalidad de Eysenck para medir el neuroticismo/extraversin. Adems, 361
estudiantes completaron slo la primera escala. Cuando se compararon los adultos
con TDAH y los controles, el grupo con sntomas de TDAH ms marcados tenan
una respuesta emocional subjetiva ms baja a las consecuencias negativas y
puntuaron ms altos en medidas de extraversin y neuroticismo. No hubo
diferencias entre los grupos en intensidad emocional. Estos resultados indican que
mientras los adultos con TDAH no parecen diferir en intensidad emocional cuando
los comparamos con los controles, los primeros parecen tener una respuesta
emocional ms baja a las situaciones que implican castigo. Lo anterior no implica
que el castigo no sea efectivo para los sujetos con TDAH, puesto que las
consecuencias negativas se han mostrado como un importante componente en el
tratamiento educativo de los estudiantes con TDAH. Nuestros resultados implican
que las consecuencias negativas inminentes pueden no ser tan efectivas para los
sujetos con TDAH como para los que no padecen TDAH. Por lo tanto, los sujetos
con TDAH pueden tener cierta desventaja en situaciones en las que se aplica un
castigo para controlar su conducta.

En conclusin: tanto los nios como los adolescentes y adultos tienen


problemas en las habilidades de las competencias emocionales (reconocimiento,
regulacin y expresin de las emociones). Estas dificultades han sido estudiadas en
los subtipos combinado e hiperactivo/impulsivo. Los estudios de Rapport y Yuill
sugieren que ests alteraciones constituyen un dficit primario y Williams aporta
datos que sugieren un dao en las redes neurales que modulan el procesamiento
emocional (Albert et al., 2008).

11. MODELOS DE TRATAMIENTO

El TDAH es un trastorno neuropsiquitrico del desarrollo a largo de la vida.


Los estudios longitudinales de los sujetos con TDAH indican que el diagnstico se
asocia con muchos acontecimientos vitales negativos, incluyendo problemas en el
trabajo, en el colegio, en las relaciones e incrementa el riesgo de problemas
psiquitricos comrbidos. Los adultos con TDAH tienen ms pensamientos
negativos, son ms pesimistas con su futuro y se aceptan menos as mismos que los
que no estn afectados. Dado que los sntomas de los adultos con TDAH tienen
efectos generalizados en su vida, a menudo se recomienda un tratamiento
multimodal sin distincin de edad. El tratamiento multimodal consiste en un conjunto
de distintas modalidades de tratamiento que abarca la farmacoterapia, psicoterapia,
coaching, adaptacin educativa y universitaria y/o apoyo y orientacin profesional
(counseling) por nombrar algunas de las ms utilizadas. Se recomienda esta
aproximacin con el fin de proporcionar un apoyo especializado en reas especficas
de la vida, que son ms problemticas para la persona. La farmacoterapia y la
psicoterapia forman la base del tratamiento para la mayora de la personas con
TDAH.
Teniendo en cuenta los efectos de los sntomas nucleares del TDAH y la alta
comorbilidad con otros trastornos, se recomienda un tratamiento combinado para la
mayora de los adultos que une las dos modalidades de tratamiento, es decir,
farmacoterapia y psicoterapia, y dentro de esta, la terapia cognitivo-conductual
(TCC). La medicacin parece funcionar de una manera ascendente a la hora de
intervenir en el nivel neuroqumico en el cerebro y, por lo tanto, mejora el
funcionamiento ejecutivo y cuando est indicado, tratando con medicacin adicional.
La TCC por otro lado, trabaja de manera descendente ayudando a los pacientes a

ser ms conscientes de los efectos que tanto a nivel psicolgico como del
comportamiento tiene el TDAH en sus vidas. Entender estos los efectos ayuda a los
sujetos a desarrollar e implementar estrategias para cambiar estos patrones, o al
menos a ser ms conscientes y a aceptar aquellos patrones que no se pueden
cambiar fcilmente. Cada componente del tratamiento hace una nica e importante
contribucin a mejorar el bien estar global de los sujetos.
Se considera a la farmacoterapia como el primer tratamiento para el TDAH.
Se ha encontrado que la medicacin mejora de forma significativa los sntomas de
TDAH en los sujetos de todas las edades, aunque hay ms estudios sobre los
efectos de la medicacin en nios que en adultos. El tratamiento farmacolgico y en
consecuencia, establecer la dosis teraputica adecuada en los adultos, puede ser
problemtico debido a una serie de factores tales como la existencia de patologas
comrbidas o trastornos psiquitricos que requieren una medicacin adicional. Es
decir, puede ser suficiente un tratamiento farmacolgico en personas con
sintomatologa leve y no complicada (por ejemplo: sin trastornos comrbidos) y con
una vida estable (por ejemplo: con empleo, con redes sociales fuertes, etc.).
En resumen, a pesar, de que la medicacin puede ser efectiva para muchos
adultos

con

TDAH,

la

farmacoterapia

es

un

tratamiento

insuficiente

aproximadamente para el 50% de ellos. Aunque la medicacin reduce los sntomas y


mejora el funcionamiento ejecutivo, puede que estas mejoras no sean suficientes
para mejorar el funcionamiento global de muchos adultos con TDAH. Es decir,
incluso aunque un individuo con TDAH, al cual se le prescribe una dosis apropiada
de un psicoestimulante es capaz, por ejemplo, de prestar mayor atencin, esta
mejora no se traduce necesariamente en una menor postergacin (procrastination)
y una mayor confianza. Adems, se requiere a menudo una intervencin psicosocial
complementaria para obtener posteriores mejoras clnicas (Tuckman, 2007,
Ramsay, 2008).

En este apartado seguiremos el programa propuesto por Young y Bramham


(2006), basado en paradigmas cognitivos conductuales, psicoeducativos y de
entrevista motivacional. Estas autores definen tres formas en las que el cambio
puede ocurrir: el cambio biolgico, los cambios ambientales y el cambio psicolgico.
Adems, estos cambios pueden suceder desde el exterior al interior y viceversa. Su
programa se divide en 4 secciones: 1) antecedentes, evaluacin y tratamiento; 2)
sntomas principales; 3) problemtica comrbida y 4) preparacin para el futuro. En

la tabla n 13 se muestra la estructura del programa. Al ser modular, se pueden


elegir las reas del programa segn sean necesarias. Estas, se deben elegir de
manera conjunta (terapeuta-sujeto) para que el proceso habilite a este ltimo.

Tabla n 13. ESTRUCTURA DEL PROGRAMA YOUNG-BRAMHAM


Antecedentes,
evaluacin y
tratamiento

Sntomas
principales

1) Introduccin
al
programa.
2) Introduccin
al
TDAH en la edad
adulta.
3) Evaluacin.
4) Tratamiento.

1) Problemas de falta
de atencin.
2) Problemas
de
memoria.
3) Administracin
del
tiempo.
4) solucin
de
problemas.
5) Impulsividad
e
hiperactividad.

Comorbilidad y
problemas
asociados

El futuro

Relaciones sociales.
Ansiedad.
Frustracin e ira.
Depresin y distimia.
Trastornos del sueo.
6) Consumo y abuso de
sustancias.

1) Preparacin
para el futuro.

1)
2)
3)
4)
5)

MEDICACIN
La farmacoterapia ocupa un lugar fundamental en el tratamiento del TDAH.
De esta forma, un sujeto est mejor preparado para someterse a un tratamiento
psicolgico. Los sujetos deben ser valorados de manera regular para verificar la
adhesin al tratamiento. En la tabla n 14 se enumeran los frmacos ms usados en
el tratamiento del TDAH y la tabla n 15 se ofrecen algunos consejos respecto a la
medicacin.

Tabla n 14. FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL TDAH


Estimulantes

Estimulantes

Antidepre-

Estabilizadores

(accin corta)

(accin

sivos

del nimo

Neurolpticos

otros

prolongada)
Dextroanfetamina

Anfetamina

Imipramina

Valproato de sodio

Haloperidol

Atomoxetina

Metilofenidato

Metilofenidato

Nortriptilina

Carbonato de litio

Pimozide

Clonidina

Bupropin

Carbamazepina

Risperidona

Guanfacina

Fluoxetina

Topiramato

SR
Metilofenidato
OROS
Pemolina

Paroxetina
Venlafaxina
Sertralina
Tomado de: Gonzlez-Garrido y Ramos, 2006

Buspirona

Tabla n 15. MEDICACIN


Las preparaciones de liberacin lenta reducen la necesidad de que el sujeto recuerde tomar los
medicamentos.
Hay que decidir el mejor momento para tomar la medicacin en forma de pastillas con el fin de optimizar
el sueo. La medicacin ayuda a dormir a algunas personas, pero a otras puede causales insomnio. En
consecuencia la ltima dosis debe de tomarse a media tarde.
Se debe programar alguna forma de recordar la toma de medicamentos. Es importante tomarlos con
regularidad.
Hay que organizar de forma efectiva la toma de prescripciones repetidas, antes de que se terminen los
medicamentos.
Establecer vacaciones teraputicas con el objetivo de establecer el grado en el cual los sntomas siguen
siendo problemticos. Es necesario planearlas con cuidado y no cuando los medicamentos se hayan
terminado.
Los sujetos deben entender que los medicamentos son una estrategia ms para mejorar su
funcionamiento y no una pldora mgica.
Al principio, los sujetos que responden bien a la medicacin pueden deprimirse despus de llevar un
tiempo con el tratamiento debido a una mejora en las funciones cognitivas que, a su vez, les permite
reflexionar y pensar en su vida pasada y futura. Hay que comentar esta posibilidad cuando los sujetos
comienzan el tratamiento.

METAS Y OBJETIVOS
Se plantean dos metas principales en el tratamiento psicolgico:
Cambio del exterior hacia el interior: se alienta y ayuda al sujeto a cambiar el entorno
para optimizar su funcionamiento personal, laboral y social.
Cambio del interior hacia el exterior: se desarrollan estrategias psicolgicas para
lograr un funcionamiento adaptativo en diferentes entornos. Se consigue a travs de
paradigmas cognitivos-conductuales, motivacionales, psicoeducativos y con tcnicas
para satisfacer las necesidades de los adultos con TDAH.

Los objetivos son:


1) Proporcionar informacin sobre el TDAH.
2) Proporcionar estrategias psicolgicas para aprender a enfrentarse con xito a los
sntomas y problemas asociados.

Los papeles que un terapeuta debe desempear al tratar a un individuo con


TDAH son:
1) Apoyo: apoyar a los sujetos para que deje de ser vctima.

2) Interpretacin: ayudar a entender e interpretar la constelacin de sntomas y


dificultades que forman el TDAH de un sujeto.
3) Estructuracin: el terapeuta debe de ser ms activo y estructurador con la
persona que tenga problemas con la planificacin y organizacin.
4) Educador: como parte del proceso teraputico se puede educar a travs de la
lectura, la escritura o el debate.
5) Entrenamiento: el terapeuta debe ayudar al sujeto a tender lazos y construir un
puente entre su mundo interno y externo (descubrimiento guiado). El sujeto
identifica y desarrolla estrategias de afrontamiento adecuadas para superar las
situaciones difciles y los obstculos para progresar.

COMUNICAR EL DIAGNSTICO
El tratamiento empieza en el minuto en que el terapeuta da a conocer el diagnstico.
El sujeto pasa por 6 etapas:
1) Alivio inicial y regocijo.
2) Confusin y alteracin emocional.
3) Ira y frustracin.
4) Tristeza y dolor.
5) Ansiedad.
6) Aceptacin y acomodacin.

Es fundamental la forma en que se comunica el diagnstico para que le sujeto


entienda el trastorno y para su adaptacin futura al diagnstico. Muchos sujetos no
son capaces de procesar la experiencia de la comunicacin del diagnstico hasta la
segunda sesin, donde hacen preguntas y asimilan la informacin relevante. Muchas
veces sufren una reaccin emocional, en forma de arrepentimiento, culpa y tristeza
que son naturales y forman parte de un proceso de adaptacin.
Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, muchos sujetos informan de una
sensacin de cambio de identidad al verse asimismo ms serios y menos
estrafalarios. Por lo tanto, es importante animar al sujeto para que las personas que
lo conocen bien le confirmen que es el mismo de siempre. Cuanta ms informacin
tenga acerca de la enfermedad les permitir entenderse mejor y optimizar sus
habilidades. Adems repasar las estrategias tiles de afrontamiento les dar
seguridad.

PSICOEDUCACIN
Se debe aplicar desde el principio del proceso diagnstico. En primer lugar
hay que darle al sujeto la informacin til y fundamental acerca del TDAH. Informar y
educar acerca de los mtodos de tratamiento es importante en esta fase. Evitar las
preocupaciones que el sujeto tiene acerca del tratamiento farmacolgico y la utilidad
de las aproximaciones psicolgicas. El mdulo correspondiente el terapeuta debe de
informar al individuo sobre la etiologa del TDAH, su prognosis, comorbilidades,
dficits cognitivos, su funcionamiento en la vida diaria y los factores asociados al
sndrome del TDAH desde un punto de vista constructivo y poniendo nfasis en los
objetivos del tratamiento.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL
El modelo de Prochaska y DiClemente es til porque se base en unos
antecedentes tericos en los que el cambio se considera un ciclo de etapas
centrndose en el sujeto, en sus preocupaciones y perspectivas actuales. Es un
modelo directivo y se dirige a resolver la ambivalencia a travs del refuerzo en la
discusin que implica un cambio. Es un medio de comunicacin que implica un
cambio (vase Millar y Rollnick, 1999).

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL


Los adultos con TDAH presentan mltiples problemas y antecedentes
personales complejos. Las estrategias de los sujetos para afrontar los cambios
vitales podran estar enterradas en una montaa de pensamientos y experiencias
negativos. En consecuencia, es importante identificar los objetivos y metas del
tratamiento. Por ejemplo:
A nivel general: motivacin para comprometerse con el tratamiento.
A nivel modular: reducir la ansiedad social.
A nivel especfico: completar las tareas en casa.

Los sujetos con TDAH necesitan una estructura en trminos de organizacin


personal, lmites sociales y ayuda prctica para enfrentarse a los problemas
cotidianos. Los mejores resultados los obtienen en entornos con reglas y
expectativas de conducta claras. La TCC enfatiza la accin como un medio para
abordar el cambio. Los sujetos que adoptan un papel pasivo, tienen pocas

posibilidades

de

tener

xito

requieren

un

tratamiento

con

entrevistas

motivacionales ms intenso.

A. ESTRATEGIAS COGNITIVAS.
Son importantes para el tratamiento de los sntomas principales de TDAH en
el adulto y se usan para mejorar la memoria, la atencin y la organizacin en la
vida diaria. La evaluacin neuropsicolgica es til para establecer los puntos
dbiles y fuertes a nivel cognitivo (por ejemplo: aprendizaje de estrategias para
mejorar la atencin, la memoria, etc.)

B. REESTRUCTURACIN COGNITIVA DE LOS ACONTECIMIENTOS PASADOS.


Los adultos con TDAH tendrn un historial de fracasos en muchos aspectos
de su vida. Las consecuencias suelen ser la baja autoestima y la creencia de que
est situacin nunca cambiar. El terapeuta debe reconocer los sentimientos de
angustia y confusin y normalizar estos pensamientos y sentimientos. Se debe
ensear al sujeto a aprender del pasado y a ver el futuro de manera positiva.

C. REESTRUCTURACIN COGNITIVA Y ESTRATEGIAS DE RAZONAMIENTO.


Cuando los sujetos manifiestan dificultades especficas, por ejemplo, en el
razonamiento abstracto, los sujetos requieren ms apoyo y prctica para dominar
las tcnicas.

D. RACIONALIZACIN.
Los sujetos con TDAH pueden concentrase en exceso en pensamientos
actuales, y pueden tener problemas para distinguir las cogniciones distorsionadas
con el fin de reemplazarlas. El terapeuta debe instruir a los individuos en un
marco de descubrimiento guiado para motivarles a razonar de forma crtica,
involucrarse en el pensamiento secuencial y racionalizar las creencias.

E. DESARROLLO DE ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS TANTO INTERNAS


COMO EXTERNAS.
Los adultos con TDAH han desarrollado un amplio repertorio de estrategias
compensatorias, tanto adaptativas como desadaptativas. Estas estrategias
compensatorias se dividen en:
1. Aquellas que requieren un cambio desde el interior.

2. Aquellas que implican la adaptacin del entorno para satisfacer al


sujeto.
Muchos de los problemas se solucionan con una combinacin de ambas
aproximaciones y dar posibilidades en el futuro a la persona para abordar los
problemas y buscar cambios en ellos mismos y su entorno.

F. TCNICAS CONDUCTUALES.
Los adultos con TDAH y trastornos de aprendizaje necesitan apoyarse de
forma especial en las tcnicas conductuales. El terapeuta debe de ser consciente
de las dificultades que pueden surgir en el mantenimiento de un programa
conductual y en consecuencia, se debe evitar un refuerzo intermitente de
conductas desadaptativas.
Debido a las dificultades atencionales y de memoria operativa se recomienda
que las sesiones tengan un tiempo adicional para la consolidacin de la
informacin y que se ensaye el nuevo material.
Respecto a los deseos subyacentes de gratificacin inmediata, se sugiere que
se dedique ms de 6 sesiones en un mdulo. Si no se cubre todo el mdulo o
necesita repetirse se sugiere volverlo a retomar en etapas posteriores y continuar
un mdulo alternativo para evitar el aburrimiento y la falta de participacin.

PROBLEMAS DE ATENCIN
En este apartado se describir la relacin entre motivacin y atencin, la
influencia de la ansiedad y el estrs sobre la atencin, los mtodos para ensear a
los sujetos a reconocer las tareas que tienden a ser problemticas y las estrategias
para afrontar de manera apropiada y adaptativa las reas de la funcin atencional
que se ven afectadas por el TDAH. En la tabla n 16 se describen los dficits
atencionales.

Tabla n 16. DEFICITS ATENCIONALES


REA ATENCIONAL
Atencin selectiva

Atencin sostenida

Atencin dividida

Atencin alternante

PROBLEMAS ASOCIADOS
Ser incapaz de ver los detalles.
Ser descuidado.
Cometer errores al leer o rellenar formas.
Saltarse lneas en un libro o en cuestionario, etc.
Perder la continuidad en una conversacin, libro,
teatro, etc. Suean despiertos
Distraerse a causa de los propios pensamientos
(interna) o de alguna cosas que suceda alrededor
(externa)
Ser incapaz de centrarse en una conversacin o
tarea cuando hay elementos perturbadores de
fondo.
Ser incapaz de realizar dos tareas a la vez de
forma aceptable.
Estancarse en un tema y no poder cambiar a otro.
Empieza tareas pero nunca las acaba. Le resulta
difcil volver a retomar una tarea anterior.

Probablemente las alteraciones en la atencin sostenida sea el problema ms


importante e invalidante ya que los sujetos luchan para involucrarse en actividades
amplias sin tener en cuenta si son repetitivas o tediosas y es posible que abandonen por
completo la tarea. Las tareas de la vida diaria suelen ser rutinarias, repetitivas y aburridas
y pueden generar irritacin, frustracin dejando una sensacin de fracaso o baja
autoestima. La diferencia fundamental entre las tareas es la fluctuacin de los niveles de
motivacin. Cuando la motivacin desciende, la atencin y el esfuerzo descienden
tambin. Se deben establecer metas claras y reconducir la atencin hacia la tarea con
incentivos. Si estas metas no se consiguen, se reforzar la indefensin aprendida y el
sujeto se desconectar. En la tabla n 17 se describen las estrategias externas y en la
tabla n 18 las estrategias internas para mejorar el control atencional. El control atencional
disminuye cuando una persona est fatigada, estresada o preocupada.

Tabla n 17. ESTRATEGIAS EXTERNAS PARA MEJORAR EL CONTROL


ATENCIONAL
DISTRACCIN
TCNICA PROPUESTA
Auditiva

Visual

Escuchar msica instrumental con un volumen bajo puede enmascarar otros ruidos ms
intermitentes. En general, evitar la msica con letra, ya que puede interferir con los
pensamientos y dar lugar a ms distracciones.
Ensear al sujeto a pedir a los dems que reduzcan su ruido sin ser ofensivos. Con
frecuencia las personas se sienten aliviadas con un ambiente ms tranquilo.
Usar tapones en los odos bloquea de manera efectiva los ruidos, excepto los ms altos,
sin que el sujeto necesite realizar su propio filtro.
Debe alejarse de un ambiente ruidoso en casa o trabajar en una biblioteca.
Los telfonos pueden programarse en la modalidad de silencio y los mensajes pueden
revisarse en un momento dado, a intervalos regulares o cuando la tarea se haya
acabado.
El material visual distractor debe colocarse fuera de la lnea de visin cuando/donde un
sujeto trabaja.
Ver hacia una habitacin puede proporcionar el mejor compromiso para limitar la
distraccin y reducir la inquietud.
Puede ser til colocar una tarjeta clave en lugares donde le sujeto est en riesgo, para
recordarle que debe prestar atencin.

Tabla n 18. ESTRATEGIAS INTERNAS PARA MEJORAR EL CONTROL


ATENCIONAL
Recompensa

Competencia

Novedad

Chasquido

Desafos cognitivos

Repeticin

Establecimiento de metas

Recesos

Desarrollar un programa de incentivos y recompensas.


Debe introducirse cuando se establezcan metas
pequeas y grandes y aprovechar las necesidades de
gratificacin inmediata. Las gratificaciones pueden ser
simples (tener un descanso, tomar un caf, dar una
vuelta por el barrio, etc.)
Alentar inters y estimulacin introduciendo un
elemento competitivo (terminar la tarea en una hora) o
incorporar un inters preexistente (si le gustan los
ordenadores alentarle a pagar facturas mediante
Internet)
Los sujetos pueden estar ms motivadas con tareas
nuevas, as que se debe aprovechar el factor
novedad para cambiar tareas.
Se puede hacer chasquear una gorma en los
momentos en que hace falta reorientar la atencin y
aumentar el nivel general de alerta.
Desarrollar estrategias para afrontar los momentos en
los que un sujeto pierde la continuidad de sus ideas.
Por ejemplo: Lo siento, pero he olvidado lo que iba a
decir. Se puede ensayar mediante dramatizaciones.
Hay que repetir en los casos en los que le sujeto tiene
dificultades para seguir y retener la informacin.
Ayudar a superar los momentos de vergenza y
humillacin.
Ayudar al sujeto a establecer metas a su alcance y
evitar metas inalcanzables. Motivarle para que
reflexione cuando termina una tarea y obtener una
sensacin de logro.
Es importante interrumpir las tareas con el fin de
entrenar al sujeto realizar recesos obligatorios en las
tareas, sobre todo cuando son triviales o tediosas. El
sujeto debe de asignar recesos obligatorios despus
de un periodo de riesgo en que puede perder la
concentracin o el inters.

PROBLEMAS DE MEMORIA
En el TDAH los problemas de memoria suelen asociarse con sus problemas
atencionales. Los problemas de memoria ms frecuentes son:
1) Prdida de cosas (olvidar dnde dejaron sus gafas o sus llaves).
2) Olvidar citas, fechas y actividades que se necesitan programar para el futuro (no pagar
recibos).
3) Prdida de tiempo.
4) Olvidar instrucciones (al explicar una tarea hacerlo despacio y repetirla).
5) Procesos mentales (ejercicios de aritmtica mental).

Estos problemas surgen debido a las alteraciones en tres sistemas: memoria


inmediata, memoria a largo plazo y memoria a corto plazo/memoria operativa. A su vez, la
memoria prospectiva (habilidad de recordar en el futuro acordarse de recordar) esta muy

relacionada con la administracin prctica del tiempo ya que los sujetos con TDAH, una
vez que han planificado meticulosamente sus planes y quehaceres durante, por ejemplo,
un da, siguen teniendo dificultades para ejecutarlos, ya que olvidan lo que deberan
hacer. En las tablas n 19 y 20 se describen las estrategias internas y externas para
producir una mejora en la memoria.

Tabla n 19. ESTRATEGIAS INTERNAS PARA MEJORAR LA MEMORIA


Repeticin y ensayo

Repetir y practicar para recordar la informacin (por


ejemplo: mediante el monlogo)

Crear una clave visual

Asociar una tarea verbal con una imagen visual puede


mejorar la retencin verbal. Cuanto ms extraa y
exagerada sea la imagen, ms fcil ser recordarla.

Mnemotcnica

Aprender claves es un mtodo til para concentrar,


resumir o abreviar la informacin para recordarla
posteriormente.

Recuperacin espaciada

La informacin debe practicarse con espacios cada


vez ms largos. Por ejemplo: 5 minutos, 30 minutos,
una hora, al da siguiente. Realizar estos ejercicios
ayuda a mejorar la auto eficacia.

Resolucin de problemas

Un buen mtodo para encontrar los objetos perdidos o


mal colocados es reconstruir mentalmente los pasos
dados de forma sistemtica. Se debe realizar a los
sujetos una secuencia de preguntas como por
ejemplo: Cundo tuvo sus llaves por ltima vez?
Que hizo cuando entro? A donde se dirigi?
Dnde pondras esas llaves?

Mantener la calma

Hay que fomentar en el sujeto la reduccin de la


ansiedad y el enfado antes de intentar recordar. Una
alta activacin emocional puede interferir en la
atencin y en el funcionamiento de la memoria.

Tabla n 20. ESTRATEGIAS EXTERNAS PARA MEJORAR LA MEMORA


Diario

Calendario semanal

Agenda de pared anual

Grabadora/dictfono porttil
Contestador telefnico (tanto fijo como mvil)

Listas

Tarjetas de ayuda

Relojes

Alarmas y/o recordatorios informatizados

Organizadores personales y mviles

El diario es til con el objetivo de anotar los planes a


corto plazo. Si consta de una sola pgina, es ms til
para anotar las citas y las notas adicionales. Sirve
como clave y recordatorio de las cosas que hay que
hacer y como pasos intermedios para ejecutar los
planes y conseguir metas a largo plazo.
Un calendario semanal permite a los familiares escribir
recordatorios e instrucciones que ayuden al sujeto.
Por ejemplo: en un cumpleaos se puede anotar:
comprar un pastel, comprar un regalo, invitar a los
amigos, etc. Sirve tambin para comprobar como se
integran las actividades familiares con las individuales.
Sirve para recordar planes y metas a largo plazo. Por
ejemplo:
vacaciones
anuales,
aniversarios,
cumpleaos, bodas, etc.
Sirve para hacer listas y recordar las cosas de manera
verbal.
Se pueden dejar mensajes en el contestador, o anotar
notas o recordatorios mediante mensajes luminosos o
sonoros.
Fomentar el uso de listas. Organizarlas por categoras
o clases y desarrolla la sensacin de control. Por
ejemplo: lista de cosas por hacer, lista de la compra,
lista de las tarea domsticas, lista de asuntos a
realizar en el da, etc.
Sirven para resumir y recordar las actividades que se
realizan de forma frecuente. Ejemplo: programar el
video, guardar facturas, etc.
Sirven para recordar el paso del tiempo. Deben de
colocarse en lugares estratgicos. La alarma de los
relojes puede utilizarse para recordar la hora y no
distraerse.
Sirven para programar recordatorios en distintos
momentos. Ejemplo: toma de medicaciones,
recordatorio anual, etc.
Estos pueden realizar muchas de las tareas
anteriores. Si son nuevas para el sujeto se deben de
introducir gradualmente hasta conseguir una rutina. En
caso contrario, puede ser una estrategia que
comienza y se abandona inmediatamente. El objetivo
es conseguir elementos funcionales y no distractores y
slo debe tenerse en ciertos lugares y no dar lugar a
que lo pierda, lo que puede ser mucho ms
incapacitante para la persona con TDAH.

ADMINISTRACIN DEL TIEMPO


Administrar el tiempo es difcil para los sujetos con TDAH debido a sus
problemas atencionales que les inducen a una falta de concentracin en la tarea. Se
distraen con facilidad, tienen muchas tareas inconclusas independientemente de su
inters y tienen dificultades para cumplir plazos. Poseen un estilo personal
desorganizado y catico y obtienen ms xitos cuando tienen una estructura
temporal organizada (les cuesta establecerla y organizarla). El objetivo, por tanto, es
que el sujeto con TDAH organice y estructure su tiempo (ser metdico), jerarquice

tareas y se recompense as mismo. En este apartado se mostrar y ensear a los


sujetos a gestionar su tiempo y a sentir que son dueos de sus vidas, reforzando un
deseo de logro y propsito. El tiempo debe ser visto como una herramienta, un
recurso para lograr los objetivos propuestos. En la tabla n 21 se muestra la
evaluacin de la administracin del tiempo. Tambin sera til determinar, a nivel
basal, cmo el sujeto utiliza su tiempo mediante un registro de actividades
diarias/semanales y nos permitir usarlo como base para una discusin con el
sujeto. Estos registros tambin nos permitirn identificar los distractores y obstculos
para alcanzar los objetivos propuestos.

Tabla n 21 ADMINISTRACIN DEL TIEMPO. EVALUACIN


Con qu frecuencia

Nunca

Casi
nunca

A veces

Con

Siempre

frecuencia

Hace planes en forma y tiempo


adecuados?
Escribe sus planes?
Termina todo lo que ha
planeado y organizado para ese da?
Cundo realiza alguna tarea, se
entretiene o dedica a algunas tareas en
apariencia urgentes?
Deja cosas sin terminar?
Olvida lo que tiene que hacer?
Llega a tiempo y preparado a sus citas?
Le cuesta saber qu hora es?
Siente que ha desperdiciado y perdido
su tiempo?
Puntuacin final:

Esta evaluacin se puede repetir en diferentes etapas para valorar los


cambios que el sujeto ha realizado a la hora de administrar su tiempo. Es necesario
ayudar al sujeto a que elabore un mtodo de organizacin mediante 6 pasos:1)
establecer metas; 2) hacer listas; 3) priorizar actividades; 4) calcular el tiempo que
se tarda en hacer las tareas; 5) realizar una programacin de las tareas y 6)
incorporar un sistema de recompensas. A veces, se necesita elaborar un plan
alternativo de contingencia, debido a que algunas tareas importantes pueden

sobrepasar el tiempo lmite estimado. A su vez, los componentes de una lista


podran ser: 1) cosas que el sujeto necesite hacer para lograr la tarea en la que cual
se est centrado; 2) cosas que el sujeto, en realidad, quiere hacer; 3) cosas que
tiene que hacer; 4) cosas que podra hacer si tuviera tiempo y 5) cosas que no le
gusta hacer pero que son necesarias en algn momento del da o de la semana. En
una jerarqua de actividades (de mayor a menor importancia) el sujeto se debe hacer
las siguientes preguntas: 1) Qu se tiene que hacer este da/semana?; 2) qu es
lo que se puede esperar y por cunto tiempo?; 3) qu es lo que quiere hacer el
sujeto esta semana? y 4) qu pasara si no lo hace? Se podra utilizar una escala
tipo Likert para determinar la importancia de las tareas o asignar una calificacin
porcentual. La habilidad para priorizar tiene que se aprendida por los sujetos
mediante el modelado y la prctica en las sesiones (el sujeto debe comprender e
involucrase, no rehuir y controlar sus impulsos para aprender a implicarse) hasta que
se convierta en un hbito. A la hora de calcular el tiempo de un sujeto para terminar
las tareas debe tenerse en cuenta que la percepcin del tiempo puede ser
deformada por estos sujetos, donde el tiempo suele pasar muy rpido (por ejemplo:
20 minutos puede parecer 5). Es obligatorio calcular con exactitud cuando tiempo
llevar la tarea, de otra forma el sujeto se angustiar, se mostrar desinteresado,
desencantado ante una tarea no concluida y desmotivado para retomarla otro da
(refuerzo negativo). En la fase de planificacin de tareas, los pasos se han
identificado con el fin de lograr las metas, se ha determinado la lista de tareas y se
ha priorizado y calculado el tiempo necesario para terminarlas. Posteriormente
secuenciaremos las tareas para organizar y establecer el tiempo. Se deben planear
recesos y organizar un sistema de recompensas. Relajarse entre tareas da lugar a
poder volver a enfocar la atencin. Si no toman suficientes descansos programados,
sobre todo si la tarea es interesante, se fatigan, la atencin disminuye y pueden
centrarse en tareas nuevas que podran parecerles ms atractivas y con ms
recompensas (tarea distractora) y volver a la tarea original les puede parecer muy
aburrido. Es importante retroalimentar positivamente al sujeto para alentarlos y
mejorar su autoeficiacia y confianza.

PERDER EL TIEMPO.
Entre las trampas que puede hacer que el individuo pierda el tiempo
citaremos: desviacin/alternancia de la atencin, aversin al retraso en la
gratificacin, conductas de bsqueda de sensaciones, perseveracin y la falsa

ocupacin (prdida de tiempo yendo de un lugar a otros pareciendo muy ocupado


cuando en realidad lo que hace es perder el tiempo).

SOLUCIN DE PROBLEMAS
Los sujetos con TDAH pueden tener muchas dificultades para resolver y
solucionar problemas. Pueden responder de forma impulsiva (antes de dar con la
solucin adecuada), preocuparse sin necesidad, perder el punto de vista global, etc.
Adems, su experiencia es siempre negativa (resultados negativos). Estas se ven
afectadas y obstaculizadas por las alteraciones en el funcionamiento ejecutivo. Es
necesario valorar los estilos de afrontamiento de los sujetos (tanto adaptativos como
desadaptativos) para ajustar las tcnicas apropiadas de solucin de problemas y los
escollo o impedimentos que nos encontraremos. En las personas ms impulsivas, es
necesario concebir estrategias que incluyan soluciones mltiples para evitar que
escojan la primera solucin que se les venga a la cabeza. Sin embargo, las
personas con problemas de inatencin necesitan ms ayuda para inventar tcticas
para poder ejecutar las soluciones, sin alejarse del curso deseado y planificado. Los
adultos con TDAH aplican estrategias de afrontamiento no adaptativas como la
confrontacin, el escape, la evitacin y solucionan los problemas de una forma
menos programada que los sujetos sin TDAH (abordan los problemas respondiendo
de manera apresurada y sin reflexionar y pueden responder de forma agresiva o
defensiva). Las tcticas de afrontamiento pueden estar afectadas por una ausencia
de relaciones ntimas, ya que el apoyo social amortigua el estrs. Las mujeres con
TDAH se implican ms en la solucin de problemas orientada en las emociones,
mientras que los hombres las consideran desde el punto de vista de las soluciones
de problemas. Tanto unos como otros se benefician si aprenden y profundizan en un
programa instrumental y estructurado de analizar, descomponer y solventar sus
problemas. Las 5 etapas del proceso son: 1) identificar y definir el problema; 2) crear
soluciones; 3) valorar soluciones; 4) aplicar la solucin elegida; 5) evaluar el xito.
En la tabla n 22 se citan los problemas ms habituales en el TDAH.

Tabla n 22. PROBLEMAS MS HABITUALES EN EL SUJETO CON TDAH


En el trabajo
Problemas financieros
Labores del hogar
Transporte
Ausencia de apoyo
Desorganizacin

Trastornos del sueo


Relaciones
Autoestima
Consumo de sustancias
Problemas con los cuerpos de seguridad del estado

Rendimiento bajo. No se le considera para un


ascenso. No cumple los objetivos de venta.
No paga las cuentas a tiempo. Deudas. Gasto de
forma compulsiva.
Aplaza las tareas de limpieza. No lava la ropa a
tiempo. Tareas de bricolaje abandonadas o relegadas.
Perder autobuses, trenes. Llegar tarde. No pagar el
impuesto de circulacin. No pasar la ITV a tiempo.
Obtencin del apoyo necesario. Cuidado de los nios.
No acceder a los beneficios apropiados.
Falta de organizacin con el tiempo, ausencia de
horarios. Bajo rendimiento en el trabajo y
descompensacin del ocio. Prdidas de tiempo.
Inquietud, insomnio. Dificultades para levantarse a
tiempo.
No conserva las relaciones. Discusiones con los
amigos.
Baja autoestima. Sentirse un fracasado. Perseverar en
el fracaso.
Adicciones.
Consumo
como
estrategia
de
afrontamiento no adaptativa.
Ataques de agresividad. Daos a propiedades ajenas.
Uso oportunista de un crimen.

Una de las tcnicas ms usadas para dar lugar a soluciones es la lluvia de


ideas de todas las maneras posibles de solucionar el problema. Las tres reglas
bsicas son: 1) la cantidad lleva a la calidad; 2) posponer el juicio (esperar a elegir
una solucin da lugar a conclusiones de mejor calidad) y 3) variedad (cuanto mayor
sea la jerarqua de soluciones, existen ms posibilidades de una buena solucin). En
la tabla n 23 se muestra un listado de problemas.

Tabla n 23. CMO SOLUCIONAR LOS PROBLEMAS


Problema 1
Cul

es

el

problema y su
situacin?
Qu quiero?
Cules son los
obstculos para
obtener lo que
quiero?

Problema 2

Problema 3

Problema 4

Problema 5

Una vez que el sujeto ha valorado las soluciones, hay que considerar el grado
de satisfaccin de cada una de ellas. Sin embargo, hay que evitar que el excesivo
esfuerzo lo compense con una solucin intermedia y una gratificacin inmediata (en
este caso, usar entrevista motivacional para alcanzar una meta mayor, o a ms largo
plazo evitando distractores). Una vez eliminadas las opciones insuficientes o
absurdas, quedarn las soluciones realistas. Se elaborar una lista de pros y contras
para cada una de ellas. El paso siguiente es practicar mediante conversacin en un
estado imaginario o dramatizacin de la solucin adoptada, cuidando que le sujeto
la relacione con un estado positivo.
En un momento dado del proceso de tratamiento, el pensamiento
distorsionado estorbara el proceso de solucin de problemas. La solucin ideal
puede descartarse debido a un pensamiento defectuoso. Los ms frecuentes:
sobregeneralizacin, pensamiento mgico, pensamiento todo o nada, pensamiento
extremo, falacia de control, los deberas, culpabilidad. Una vez encontrada la
solucin apropiada se alienta al sujeto a que la lleve a cabo procurando evitar la
postergacin y la prdida de tiempo. Posteriormente se evaluar el xito del sujeto.
Se debe meditar sobre la influencia del triunfo sobre su autoestima, su confianza, su
nimo y en el discernimiento de su problema original (la retroalimentacin por parte
del terapeuta supone una poderosa recompensa).

IMPULSIVIDAD
Los sujetos con TDAH es probable que digan lo primero que se les viene a la
cabeza sin pensar en las consecuencias (no piensan ni sopesan todas las
alternativas). Esta desinhibicin conductual y cognitiva es una de las caractersticas
del TDAH junto con la ausencia de habilidades para controlar la conducta. En este
apartado se presentan distintas estrategias para controlar y afrontar la impulsividad
mediante tcnicas de autocontrol (monlogo interior, distraccin, entrenamiento
autoinstruccional) y cognitivo conductuales. Las alteraciones de la impulsividad
cognitiva pueden ser muy agotadoras en la vida diaria. En consecuencia es
importante preguntarle al sujeto de qu manera afronta a la hora de realizar las
labores del hogar y los asuntos del da, en particular, aquellas que requieren un
empeo y concentracin sostenido o en las que el sujeto no muestra inters o
motivacin para terminarlas. Hay que tener en cuenta que algunos sujetos son

capaces de reaccionar y actuar correctamente en un entorno de evaluacin (son


capaces de controlar la impulsividad). En la tabla n 24 se muestran las conductas
representativas de control de los impulsos que sufren los individuos con TDAH.

Tabla n 24. CONDUCTAS REPRESENTATIVAS DE CONTROL DE LOS


IMPULSOS
Visin nula de las consecuencias

Dificultad para esperar


Gratificacin inmediata

Coger atajos

Falta de introspeccin
Movimientos bruscos

Cometer imprudencias al conducir

Violacin de las reglas

Imprudencia

Sacar conclusiones precipitadas

Deudas
Bsqueda de novedades.

Ansiedad

A las personas con TDAH les resulta complicado


juzgar las consecuencias de su conducta, antes de
actuar. Ejemplo: consecuencia social de interrumpir a
las personas o decir una indiscrecin.
El TDAH puede afectar a la habilidad para esperar su
turno. Ejemplo: en la fila de la compra.
Los sujetos con TDAH son ms proclives a escoger
recompensas a corto plazo que exijan menos esfuerzo
que esforzarse durante largos periodos de tiempo y
obtener una recompensa mayor.
Los sujetos con TDAH se distinguen en especial por
tomar atajos, que dan lugar a una disminucin de la
exactitud o calidad en el resultado final.
Las situaciones en las que son impulsivos no son tan
obvias para estos sujetos.
Los movimientos se pueden ver afectados por la
impulsividad. Ejemplo: levantarse bruscamente o
repentinamente de la silla o quitar objetos u otra
persona.
Ejercer poco control en los impulsos al conducir puede
dar lugar a muchas transgresiones en la circulacin.
Ejemplos: saltarse los semforos, exceso de
velocidad, adelantar a otro vehculo sin tener la
seguridad de poderlo hacer.
La impulsividad conductual a menudo se muestra en
forma de desobediencia o incumplimiento deliberado
de las normas e instrucciones.
A veces, la impulsividad se muestra cometiendo
imprudencias, debido a la inclinacin de estos sujetos
para realizar actividades peligrosas sin tener en
cuenta las posibles consecuencias.
Es un problema general para los sujetos con TDAH.
Interpretan mal las situaciones ambiguas, son
catastrofistas y cuando hacen suposiciones se
fundamentan en muy poca informacin.
La impulsividad les lleva a realizar compras que no
saben si son necesarias o pueden pagar.
Una atraccin excesiva hacia una recompensa
inmediata puede dar lugar a una bsqueda de
emociones y novedades.
La ansiedad y el estrs pueden dar lugar a una huida
compulsiva de situaciones aversivas o a tener
problemas en el control de los impulsos exacerbados.

El sujeto junto con el terapeuta debe de identificar las situaciones


conductuales en las que son proclives a responder de modo impulsivo. A travs de
la charla, el dialogo socrtico y las indagaciones relacionadas con estas situaciones
se van delimitando las conductas objeto que son adecuadas para el tratamiento.

Poco a poco el sujeto debe asumir la obligacin de observar y vigilar sus propias
conductas impulsivas. Las autoras llaman a este proceso IMPULSE. En la tabla n
25 se resume el mtodo impulse.

Tabla n 25. MTODO IMPULSE


I: identificar la conducta. Ejemplo: Gastos impulsivos El sujeto debe elegir la conducta problema.
Concentrase en las reas en las que est motivado a

con las tarjetas de crdito.

cambiar.

M: conducta explcita. Ejemplo: Comprar ropa u otros Es muy importante definir claramente el problema para
poder medir el cambio de forma provechosa.

utensilios cuando no hay dinero.

P: vigilancia/supervisin por pareja o los iguales. Es fcil vigilar ciertas conductas en la sesin
sesin

teraputica, pero no otras conductas fuera de la

teraputica. La pareja puede comprobar/vigilar las

sesin y es necesaria la ayuda de un referente externo

nuevas compras que se hacen y se llevan a casa.

que pueda tomar nota de las conductas.

U:

Si la supervisin la ha realizado otra persona distinta

Ejemplo:

Facturas

que

se

llevan

comprensin/discernimiento

la

comprobacin.

Ejemplo: se debe comprobar si todas las compras

al sujeto, se debe ir pasando a este.

fueron anteriormente organizadas y si se pueden


saldar.

L: Realiza lista de chequeo de las ocupaciones/planes Una vez que se han comprobado y anotado la
para abordar el problema. Ejemplo: programar el

conducta y se ha establecido un ndice basal se

presupuesto semanal.

realiza el plan de intervencin.

S: implementar estratgica. Ejemplo: cumplir con el El sujeto pone en prctica la estrategia acordada.
presupuesto.

E: Valoracin de la estrategia. Ejemplo: recibir la La evaluacin del xito de la estrategia se hace


retroalimentacin del sujeto, en especial, en los

mediante dos mtodos: 1) retroalimentacin por parte

momentos en que se resistieron a la tentacin. Ver y

del sujeto de la estrategia y 2) existe un periodo de

analizar el nmero de comprar no presupuestadas.

vigilancia repetida para establece la frecuencia de las


conductas objetivo. Posteriormente, se establece una
comparacin con las medidas a nivel basal.

El monlogo interior es una forma de pensamiento proactivo. Puede ser


usado como tcnica cognitiva para contener los procesos de pensamientos
disfuncionales automticos (ejemplos: mira antes de saltar, piensa antes de hablar
etc.). Una vez identificado el monlogo interior adecuado, se debe aplicar cuando el
sujeto no acta por impulso sino cuando realizar actividades cotidianas en las que se
deban tomar decisiones.
El entrenamiento autoinstruccional ayuda al sujeto a retirarse de una
situacin, valorarla desde distintas situaciones, evaluar las respuestas y los

resultados y buscar una respuesta adecuada. El pensamiento secuencial es


importante en la realizacin de cualquier plan. En las sesiones hay que fomentar que
el sujeto ensaye estas secuencias para poder controlar su impulsividad y disminuir la
excitacin emocional as como interrumpir los pensamientos disfuncionales. El sujeto
debe aprender a describir las ventajas y desventajas de los posible resultados e
introducir la retroalimentacin en su proceso de pensamiento. Las autoras lo
denominan el proceso de control (vase tabla n 26).

Tabla n 26. PROCESO DE CONTROL


C: control

Una tcnica para interrumpir el proceso de

Cosas que puedo hacer para evitar

pensamiento disfuncional (ya sea en voz alta

actuar impulsivamente.

o para s misma) es decirse: CONTROL.


Otro manera de beneficiarse es apartarse
temporalmente de la situacin.
O: desconexin

El monlogo interior y las autoinstrucciones

Cosas que puede decir.

deben utilizarse para fijar la atencin en


imgenes tranquilas y en conseguir un
estado emocional neutro.
N: nuevas soluciones

Se crean soluciones alternativas utilizando

Qu ms se puede hacer?

enunciados autodirigidos. Tambin sern


provechosas las tcnicas de racionalizacin y
de solucin de problemas.
T: pruebas

Las soluciones aportadas pueden someterse


a pruebas por medio de ensayos mentales y
de predecir los resultados. Por ejemplo: 1)
puedo comprar una televisin nueva a crdito
pero
tendr menos dinero cada mes durante un
ao, 2) puedo ahorrar para comprar la
televisin y adquirirla en seis meses, 3)
puedo comprar una ms barata, etc.
Consideradas las opciones, se puede elegir

R: reevaluacin

Qu

resultados

positivos

se

obtienen?

Cul es la mejor solucin?

las ms viable, repasando las metas del


sujeto.
O: conexin

Cuando se ha tomado una decisin, debe


llevarse

cabo.

Se

debe

incluir

Cmo puedo recompensarme?

una

recompensa si se tiene xito en todo el


proceso control
L:

bsqueda

beneficios y ganancias

de

Evaluar el resultado examinando las ventajas

Cmo

y resultados positivos. De esta forma, se

direccin

obtienen

resultados?

ms

refuerzos

realizar el proceso control.

positivos

para

funcionan
se

en

que

encaminan

los

Una vez que se automatizan las tcnicas de monlogo interior y


entrenamiento autoinstruccional, el sujeto debe incorporar un sistema de doble
verificacin de la informacin, creencias, etc. Implica un proceso de toma de
decisiones fomentando que el sujeto compruebe dos veces las decisiones tomadas
al plantearse estas 5 preguntas: 1) es esto lo que en realidad quiero que suceda?;
2) Durante cuanto tiempo quiero hacer esto?; 3) Qu consecuencias obtendr al
hacer esto?; 4) Qu consecuencias tendr si no hago esto? Y 5) Cules son las
consecuencias en un periodo de tiempo prolongado?

Las tcnicas de distraccin pueden usarse para desarrollar el autocontrol. Se puede


practicar inmediatamente antes de que se de una situacin difcil. Las tcnicas de
distraccin tiles para estos sujetos se muestran en la tabla n 27.
Es til que los amigos o familiares cercanos asistan a algunas sesiones para
que vean las tcnicas usadas y puedan reforzar al sujeto fuera de las sesiones.

Tabla n 27. TCNICAS DE DISTRACCIN


Enfocar a un objeto

Cntrese en un objeto y descrbalo con detalle.

Enfocar a una persona

Piense en la persona que est delante de usted en


una cola e imaginarse como vive, como se llama,
cuantos aos tiene, etc.

Dinmicas enfocadas a travs de los sentidos y a la

Realice una lista mental usando los cinco sentidos por

consciencia sensorial

separado.

Contar

Cuente nmeros hacia delante o hacia atrs.

Generar palabras

Piense en tantos pases, pueblos, animales, colores,


que comiencen con cada letra del alfabeto.

Representaciones

mentales:

soar

despierto,

Imagine donde le gustara estar: en la montaa, en la

fantasas

piscina, en el mar, etc.

Juegos de azar: ganar la lotera

Cmo gastara un milln de euros?

Entretenimiento.

Rellene crucigramas, sopa de nmeros y letras,


sudokus, etc. Puede ayudar a esperar, pero los
problemas atencionales pueden causar distraccin.

PROBLEMAS COMRBIDOS Y ASOCIADOS


En este apartado no referiremos, de forma somera, a los problemas que
surgen en las reas de las relaciones sociales, ansiedad, frustracin e ira, trastornos
de sueo, consumo y abuso de sustancias y depresin, haciendo hincapi en los

matices que afectan a esta patologa. Estos mdulos de tratamiento estn


suficientemente desarrollados en la literatura y no entraremos en excesivos detalles
y descripciones.
A) RELACIONES SOCIALES
Es frecuente que las personas con TDAH tengan dificultades en sus
relaciones interpersonales. Desde este punto de vista, relacionarse es difcil ya sea
tanto con personas conocidas como con desconocidos. Piensan que los dems los
malinterpretan o que son de alguna manera distintos a los dems. Las relaciones
que establecen los sujetos con TDAH tienden a deteriorarse y no se desenvuelven
como desean. En consecuencia, dejan de promover amistades y redes sociales. Sus
dificultades en las relaciones sociales causan angustia y, a veces, una actitud
defensiva. Estos sujetos deben considerar la forma en que se presentan a los dems
afectan en la interaccin con ellos (comunicacin verbal y no verbal, lenguaje
corporal, expresiones emocionales, caractersticas especficas de TDAH). La
persona con TDAH debe observar y aprender su conducta social e incluir en sus
sesiones teraputicas tanto las macrohabilidades como las microhablidades. Las
sesiones de tratamiento deben de incluir: aspectos de la comunicacin verbal y no
verbal, reconocimiento de emociones y regulacin y modificacin de la conducta
social en distintos contextos (prestar especial atencin a las situaciones ms
difciles. Por ejemplo: el rechazo). Entre otras tcnicas se pueden usar: el monlogo
interior, el ensayo, la dramatizacin, el rol playing, la grabacin de las sesiones,
identificar los cambios fsicos en una reaccin ansiosa, ver la televisin sin sonido
(comunicacin no verbal), mirar fotos de revistas (expresin facial), ver videos de
conducta social (analizar tonos de voz. Ejemplo: telenovelas), tcnicas asertivas,
hablar y dialogar sobre s mismos a otras personas (situacin social, verlo desde
otras perspectiva). En las tablas n 28, n 29 y n 30. Se exponen las caractersticas
del discurso en los sujetos con TDAH, las habilidades de conversacin y las
habilidades de escucha respectivamente.

Tabla n 28. CARCTERSTICAS DEL DISCURSO


Caracterstica

Ritmo

Caractersticas

Como lo ven

del TDAH

otras personas

Habla muy rpidamente.

Fuerte personalidad. Una

Tomar aliento entre las

Otras

persona difcil.

frases

personas

no

Habilidad

pueden seguirlos.
Claridad

Farfullar. Balbucir.

hablar

con

claridad.

lentamente.
Falta de confianza.

Hablar

Articular cada palabra.


Entonacin

Inflexin de voz alta.

Le falta confianza.

Fluidez

Distraccin. Salirse por la

Personalidad

tangente.

excitable,

Volumen

Hablar alto.

Bajar el tono de voz.


muy

Estar pendiente y dar

sentido y estructura a lo

irracional

dramtica.

que se dice.

Agresivo. Intimidante.

Conseguir

un

volumen

moderado.
Tiempo (en cantidad)

Hablar

demasiado

Superficial. Narcisista.

tiempo.

Resumir informacin. Ser


ms conciso.

Tabla n 29. HABILIDADES DE CONVERSACIN (DILOGO)


Caracterstica

Caracterstica del TDAH

Habilidad

No dar a la otra persona la

Permitir que la otra persona hable

conversacin

posibilidad de hablar.

el mismo tiempo que tu.

Interrupcin

Interrumpir en la conversacin

Mantener y observar las pautas

Alternar

turnarse

en

la

adecuadas. Esperar a que los otros


terminen.
Cuestionarse

latencia

Inters en la conversacin

Corregir, subsanar, rectificar.

Interrogar a las personas con la

Preguntar

para

mantener

la

que mantienes la conversacin.

conversacin.

No hablar y esperarse hasta que

Responder

alguien haga una pregunta.

adecuadamente.

La conversacin se inici por el

Extender

inters mostrado por del sujeto con

conversacin a otras personas y de

TDAH.

esta forma mantener su atencin.

Ofenderse al cometer errores. Por

Corregir con educacin y con

ejemplo: si nos llaman de otra

cortesa.

rpida

el

inters

de

la

manera.
Excesivo entusiasmo

Ser el centro de la conversacin.

Fomentar

No preguntar o pedir opinin de los

escucha. Fomentar las preguntas.

dems. Hablar de s mismo todo el


tiempo.

las

habilidades

de

Tabla n 30. HABILIDADES DE ESCUCHA (PRESTAR ATENCIN)


Caracterstica
Prestar atencin a lo que se dice.

Caracterstica del TDAH


No mantener la atencin en lo que

Habilidad
Vase el mdulo sobre atencin.

se dice.
Reconocer.

Dar

la

sensacin

de

que

no

escucha.

Responder

como

si

hubiera

escuchado lo que se dijo. Por


ejemplo: asentir con la cabeza.

Responder, argumentar, rebatir.

Auto revelacin

Reflexionar, razonar, recapacitar.

No darse cuenta de la pregunta o

Compartir

responder no s.

retroalimentacin.

Temor

que

los

dems

se

Compartir

opiniones.

informacin

Dar

puede

entrometan en su vida privada.

alentar y animar a los dems.

Olvidar lo que dijo otra persona.

Repetir lo que la otra persona a


dicho

dar

lugar

tener

ms

oportunidades de acordarse y hace


que la otra persona sienta que
omos lo que dice.

Una dificultad singular en los sujetos con TDAH es la autorregulacin para


modificar su conducta en situaciones sociales complicadas. Las situaciones ms
ambiguas o complejas son: hacer y conversar amigos, mantener una conversacin
con personas del sexo opuesto, no conocer a muchas personas en diversas
situaciones sociales, sostener conversaciones importantes y/o formales, rehusar
peticiones irracionales, aceptar crticas, disculparse y/o aceptar errores y dar a
conocer su patologa de TDAH.

B) ANSIEDAD
Los adultos con TDAH muestran su ansiedad de diversas formas. La
ansiedad suele comenzar en el colegio en forma de ansiedad de ejecucin. La
ansiedad afecta a los procesos cognitivos, aumenta las dificultades atencionales y la
impulsividad y puede inhibir la capacidad para pensar de forma racional. Los sujetos
con TDAH que ya presentan vulnerabilidades cognitivas se vuelven ms vulnerables
en situaciones que provocan ansiedad. La superposicin entre los sntomas de
TDAH y los sntomas de los trastornos de ansiedad aconsejan llevar a cabo una
evaluacin integral y minuciosa de los problemas relacionados con los trastornos de
ansiedad y comprobar la relacin existente entre los pensamientos, las creencias,
los sentimientos y las conductas del sujeto acerca de su capacidad y habilidad para

terminar una tarea o realizarla de forma eficaz en una situacin dada. A la hora de
planificar el tratamiento de los trastornos de ansiedad en los sujetos adultos con
TDAH hay que tener en cuenta dos factores: 1) la superposicin de sntomas y 2)
introducir un sistema de recompensas inmediatas para reforzar el xito y los logros
de manera positiva con ms frecuencia de lo que se aplica normalmente.
El tratamiento propuesto por Young y Bramham se inicia a partir de 4 fases o
mdulos: programa psicoeducativo, tcnicas de aprendizaje para afrontar los
pensamientos negativos, programa de autocontrol y programa para afrontar los
cambios de conducta. En la tabla n 31 se citan algunas tcnicas cognitivas usadas
en el curso del proceso de ansiedad.

Tabla n 31. TCNICAS COGNITIVAS USADAS EN EL CURSO DEL PROCESO


DE ANSIEDAD
Comienzo de la ansiedad

Identificar pensamientos negativos automticos.


Desafos cognitivos.
Pensamientos distorsionados.

Punto medio de la ansiedad

Auto instrucciones.
Tarjetas didcticas.
Auto enunciados de confrontacin.

Disminucin de la ansiedad

Tcnicas distractoras.
Auto elogio.
Recompensas.

C) FRUSTRACIN E IRA
Aunque en general todos nos enfadamos o enojamos cuando se comete una
injusticia, los sujetos con TDAH pueden tener un temperamento lbil o explosivo.
Suelen mostrar ms sus sentimientos airados debido a que son incapaces de inhibir
la respuesta. Poseen un bajo umbral de irritabilidad y aburrimiento. El objetivo del
tratamiento consiste en mejorar y acrecentar su control y su empleo de manera
adaptativa. Los contenidos ms comunes en los sujetos con TDAH son:

1) Tomarse las cosas de forma personal.


2) Perder el control de una situacin.
3) Sentirse amenazados.
4) Patrones de conducta inadaptados.
5) Insuficiente control de los impulsos.

6) Resentimiento.
7) Sentirse frustrado respecto a sus dificultades atencionales.
8) Sentimientos de frustracin debidos a la deficiente atencin sanitaria.
9) Uso del enfado como mecanismo de evitacin para eludir otras emociones.
10)

Deseo de buscar emociones o sensaciones con la intencin de disminuir los

sentimientos de monotona e indiferencia.


11)

Como forma de comunicarse.

12)

Como mecanismo de defensa y sentimiento de vulnerabilidad.

13)

Conduccin agresiva.

Existen dos formas inadecuadas de manejar la ira: 1) un aumento progresivo de


la ira que se muestra de forma abierta en una situacin agresiva (el umbral es
mucho ms bajo y adems puede existir un temperamento lbil) y anulacin y
supresin de los sentimientos de ira (ira latente). No suelen aceptar las situaciones
en las que se sienten molestos o enojados. El primer paso del tratamiento es un
mdulo de psicoeducacin. El sujeto aprende a reconocer los sentimientos de ira,
los pensamientos, las conductas y las respuestas fisiolgicas. Al sujeto se le alienta
para que determine las etapas de la ira, los antecedentes, las conductas y las
consecuencias de la ira. Posteriormente, se le ensean tcnicas especficas como:
el monlogo interior, mtodos de relajacin y distraccin, etc.
El lenguaje corporal es un inductor primario e importante de la ira entendiendo
esta como un proceso de tres etapas: antecedentes, conducta y consecuencias. Es
difcil que los sujetos con TDAH manejen adecuadamente su ira, en concreto,
cuando poseen una predisposicin para contestar de forma impulsiva, que podra
dar lugar a explosiones iracundas y en consecuencia no podra inhibirse de agredir.
La reestructuracin cognitiva ayuda a asimilar e instruirse en reconocer los
sentimientos, manejar la situacin y mejorarla de forma que el sujeto pueda
comunicarse de forma asertiva. A la persona se le ensea a aplicar la frmula ADHD
(TDAH en espaol) como sigue:
A: abordaje de la situacin.
D: descripcin de los sentimientos y emociones.
H: Entender la situacin aclarndola y mejorndola.
D: Definir las consecuencias.

Los sujetos con TDAH son muy susceptibles a la ira despus de recibir crticas,
mofas u ofensas. El individuo debe de aprender a distinguir entre ofensas y crticas.
Una forma de afrontar las ofensas podra ser: 1) entender el problema (qu trata de
decir la otra persona? Cul se su motivacin?); 2) Hay algo de verdad en lo que
acaba de decir?; 3) si la contestacin es afirmativa: reconocer la dificultad,
disculparse si es necesario y pedir retroalimentacin de cmo mejorar; si la
contestacin es negativa: me estn insultando?, en este caso utilizar enunciados
en un monlogo interno, tratar de explicar tu punto de vista y no negarse a la crtica.
Las formas asertivas de expresin pueden ser muy tiles en sujetos que
acumulan fuertes resentimientos debido a la ausencia expresiva de sus deseos y
necesidades (diferenciar entre asertividad y agresin a la hora de evaluar ambos),
(vase, Ramrez y Andreu, 2006; Martn Ramrez, 2000; Berkowitz, 1996, Kassinove
et al., 2005).

D) DEPRESIN y DISTIMIA.
La literatura da suficiente informacin acerca del proceso de tratamiento de
los trastornos depresivos (las autoras como es lgico aplican en este mdulo la TCC
para la depresin. (Vase Beck, 1976, Beck et al., 2003; Beck, 1995). A modo de
comentario diremos la depresin es un trastorno comrbido que afecta de entre el 16
al 31% y la distimia afecta de entre 19 y el 31% de los adultos con TDAH. Hay que
llamar la atencin sobre los sujetos con TDAH que cursan con depresin y la
posibilidad de que tengan pensamientos suicidas debido a que pueden actuar de
forma impulsiva.

E) TRASTORNOS DEL SUEO


La relacin entre los trastornos del sueo y TDAH no est clara. Los
trastornos del sueo ms comunes entre los individuos con TDAH son: el insomnio,
la apnea del sueo, las pesadillas, la narcolepsia y el sndrome de piernas inquietas.
En la tabla n 32 se exponen los factores que afectan al sueo.

Tabla n 32. FACTORES QUE AFECTAN AL SUEO


PSICOLGICOS Y/O

AMBIENTALES

BIOLGICOS

CONDUCTUALES
Inquietud.

Contina

actividad

mental.

Estimulacin

sensorial

no

Medicacin estimulante.

predecible (ruidos, luces, etc.)

Preocupaciones

excesivas

por

intentar dormir.

Excesiva sensibilidad a seales

Efectos

secundarios

de

la

significativas predecibles.

medicacin utilizada para tratar


otras patologas.

Ansiedad crnica.

Intensa

estimulacin

(Temperaturas

altas

sensorial
o

Excesiva ingesta de cafena.

bajas,

humedad, etc.)
Depresin y distimia.

Tomar excesiva comida antes de


irse a la cama (cenas abundantes)

Alteraciones de los ciclo vigilia-

Realizar ejercicio antes de irse a

sueo.

dormir.

Descasar con exceso durante el

Patologas comrbidas.

da (dormir dormitar)
Ansiedad

intensa

debido

al

abandono o dejacin de trabajos

Levantarse u orinar durante la


noche.

no hechos. Dejar las tareas hasta


el ltimo minuto.
Patologa respiratoria (por ejemplo:
apnea

del

sueo

de

tipo

obstructivo)

Los mtodos para tratar los trastornos del sueo o las dificultades para dormir
se basan en la prctica en el registro de las dificultades para dormir y en el cambio
de los patrones del sueo conductuales y cognitivos. El registro se debe aplicar
durante un periodo de entre das a semanas para obtener una medida basal fiable.
Se debe recoger informacin de las siguientes reas:
o Tiempo que se ha utilizado en dormir durante el da.
o Ingesta de cafena.
o Ingesta de alcohol.
o Ingesta de alimentos.
o Medicamentos.
o Estado de nimo.
o Actividades antes de irse a dormir.
o Horario de irse a la cama.

o Horario en el que se concili el sueo.


o Nmero de veces y horario en que se despert por la noche.
o A qu hora se despert por la maana.
o Nmero de horas totales de sueo.
o Calidad del sueo.

En la tabla n 33 se muestran una serie de estrategias de tipo conductual para


dormir. Si el sujeto asocia las dificultades para conciliar el sueo con pensamientos
rumiativos puede se til aplicar algunas tcnicas de reduccin de la ansiedad (vase
Chliz, 1995; Morin, 1998; Gllego et al., 2007)

Tabla n 33. ESTRATEGIAS DE TIPO CONDUCTUAL PARA CONCILIAR EL


SUEO
Durante el da

Antes de irse a

En la cama

Al despertarse

Se deben evitar las


actividades compatibles
con el sueo.
No se debe permanecer
despierto mucho tiempo
en la cama. Es mejor
levantarse y regresar a la
cama cuando nos invada
el sueo.

Levantarse todos los das


a la misma hora.

dormir.
Evitar echarse la siesta.

Relajarse en lugar de
echarse la siesta. Nunca
relajarse en el dormitorio.

Mantener
un
horario
constante para ir a
dormir.
Ir a dormir cuando se
concilie el sueo.

Realizar una lista de


actividades que tiene que
hacer
para
el
da
siguiente.

Marcar una rutina antes


de ir a dormir.

Evitar comer y beber en


exceso antes de irse a la
cama.

Antes de irse a la cama


preprese.
Debe
de
hacerse antes de que el
sujeto est cansado o
comience la rutina de irse
a la cama.
Ir
a
la
cama
exclusivamente cuando
est cansado.

Evitar fumar antes de ir a


dormir.

Utilizar dos alarmas. La


primera para tomar la
medicacin. La segunda
para saber cuando hacer
empieza a hacer efecto y
levantarse de la cama.
Se debe procurar la
entrada de luz natural.
Esta puede ayudar al
sujeto a despertarse de
forma natural. Utilizar a
alguien o algo para
fomentar esta costumbre.

Evitar la ingesta de
alcohol antes de ir a
dormir (impide llegar a la
fase MOR)

F) CONSUMO Y ABUSO DE SUSTANCIAS


En los sujetos con TDAH el consumo y abuso de drogas, frmacos y alcohol.
Rara vez ocurre de forma aislada de otras patologas. Los sujetos experimentan un

crculo vicioso en el que la labilidad emocional y/o un bajo estado anmico exacerban
los sntomas del TDAH y viceversa. De esta forma se incrementan o acumula el
riesgo de consumo de sustancias para aliviar los sntomas del TDAH. Entre las
drogas que consumen los sujetos con TDAH encontramos:
A) Nicotina: proporciona cierto efecto de reduccin de los sntomas de TDAH al
participar en el circuito dopaminrgico. Levin et al. (1998) sugieren que los parches
de nicotina (dosis de 7 miligramos por da durante 4,5 horas en sesiones matinales)
puede ser un tratamiento efectivo para el TDAH sintomtico a la hora de reducir el
dficit atencional.
B) Alcohol: posee un efecto sedante y los sujetos con TDAH lo consumen para
calmar y reducir los sentimientos de agitacin e inquietud. En situaciones sociales lo
usan para superar las inhibiciones o la ansiedad debida a un control deficiente de los
impulsos.
C) tranquilizantes: se consumen por sus efectos sedantes.
D) Disolventes: su consumo produce una reaccin placentera.
E) Cannabis: su consumo suaviza los sntomas de TDAH, en concreto, los
sentimientos de inquietud y la incapacidad para relajarse.
F) Estimulantes: su consumo produce una elevacin del estado de nimo y una
sensacin de incremento de energa junto con una reduccin del sueo y del apetito.
Dosis bajas pueden normalizar los sntomas de TDAH al afectar al sistema
dopaminrgico (mejora de la atencin y reduccin de la problemtica del control de
los impulsos)
G) Alucingenos: los sujetos con TDAH los consumen en su bsqueda de
estimulacin y sensaciones dada su tendencia a experimentar y su falta de miedo a
asumir riesgos.
H) Opiceos: si los sujetos con TDAH presentan una alta dependencia deben ser
enviados a desintoxicacin. Es despus de un periodo de 6 meses libres de drogas,
cuando debe comenzar un tratamiento psicolgico para el TDAH. En periodos de
consumo es difcil determinar si los sntomas se relacionan con el abuso de drogas o
con el TDAH.
Para una revisin vase Socidrogalcohol, 2000; Cabrera, 2001; Carrol, 2001;
Prez de los Cobos, 2003; Generalitat Valenciana, 2001; Washton, 1995; Beck et al.,
1999; Casas et al., 1993; Casas y Gossop, 1993.

PREPARACIN PARA EL FUTURO


Este mdulo exige un cambio en la resolucin de problemas basado en un
punto de vista ms positivo que incluye una visin optimista de las fortalezas del
sujeto y sus posibles aplicaciones futuras. Este mdulo empieza con un formato
psicoeducativo centrado en la progresin heterognea del TDAH (lo que el sujeto
espera del futuro y una revisin del progreso hecho por el sujeto). Se persigue un
incremento de la conciencia de cmo el TDAH puede afectar a los sujetos en el
futuro. Terminar este programa incluye:
o Revisar el programa realizado por el sujeto con TDAH y las expectativas del
individuo en el futuro.
o Revisar los logros y los xitos pasados durante el tratamiento y una mejora de
la autoestima.
o Revisar los mtodos para obtener apoyo social fuera del entorno teraputico.

Existen tres factores que determinan el grado en el que los sntomas causarn
problemas de tipo funcional:
o Los cambios biolgicos (modulacin cerebral)
o Los cambios del medio ambiente (habilidad y capacidad para cambiar su
entorno)
o Las estrategias de afrontamiento psicolgico (tcnicas para manejar los
sntomas y los problemas)

Se revisarn los logros para determinar los objetivos y el sujeto pueda alcanzar su
potencial en el futuro (usar y aprovechar la resiliencia del sujeto, sus fortalezas y
remarcar lo que hace satisfactoriamente). El sujeto debe de estar motivado para
buscar, encontrar y fijar las metas que quiere alcanzar en el futuro. Se revisarn las
estrategias de xito y se deben clasificar segn su utilidad. Se identificaran las
fuentes de apoyo ms importantes comunitarias y sociales (servicios de orientacin
profesional, recursos locales, servicios sociales, etc.).

RESUMEN Y CONCLUSIONES
Actualmente se considera al TDAH como un trastorno asociado a una
disfuncin del sistema fronto-estriado como consecuencia de la alteracin del
sistema monoaminrgico. Desde que Still definiera la hiperactividad en 1902 hasta
nuestros das, este trastorno ha sufrido grandes cambios, sino tanto a nivel clnico si

a nivel de conceptualizacin. Desde el concepto de disfuncin cerebral mnima


hasta el modelo motivacional y de autorregulacin de Barkley imperante en la
actualidad, pasando por el modelo de Virginia Douglas, todava quedan muchas
preguntas abiertas. La definicin de hiperactividad se articula en torno a tres
criterios: impulsividad, hiperactividad e inatencin cuya naturaleza multidimensional
ha dado lugar a confusin. Por ejemplo: cmo distinguir o unificar una impulsividad
cognitiva de una impulsividad social? Cul es su relacin?; o el problema que se
plantea con los distintos tipos de atencin, donde la atencin dividida, selectiva y
sostenida pueden funcionar separadamente y reflejar aspectos cognitivos diferentes.
Respecto a la hiperactividad, Cmo distinguir entre la actividad normal de la
patolgica? En qu grado de intensidad nos situamos? Hay una distincin clara
entre los distintos niveles de actividad que distingan la hiperactividad de otros
trastornos infantiles? La sobreactividad motora se desencadena en general ante
determinadas tareas que requieren esfuerzo y atencin y esta meridianamente claro
que es consecuencia y causa de los problemas cognitivos de los nios hiperactivos.
Debido a esta problemtica realizar una evaluacin adecuada de un sujetos
con TDAH puede resultar problemtica sino difcil. Aunque las entrevistas y los
autoinformes constituyen un medio adecuado, fiable y directo en la valoracin de las
respuestas y experiencia subjetiva de los sujetos, entre sus limitaciones nos
encontramos con que las respuestas de los sujetos evaluados son subjetivas. Si
adems buscan un diagnstico pueden aparecer sesgos y sobrestimar los sntomas
diagnsticos. En caso de que los sujetos vayan obligados pueden tener una idea
limitada de su problema. Los sujetos pueden o no colaborar en la evaluacin y
falsear de manera ms o menos consciente las respuestas para obtener un beneficio
o evitar un perjuicio. En las entrevistas se debe crear una buena relacin entre el
sujeto y el evaluador que permita una expresin amplia y completa de los problemas
del sujeto. Si este tipo de relacin no se ha conseguido, las informaciones recogidas
corren el riesgo de ser incompletas o sesgadas. En el caso de la evaluacin
neuropsicolgica el problema surge, en el TDAH, al valorar en un contexto artificial al
sujeto. Esta se suele llevar a cabo en un ambiente tranquilo, silencioso con
ausencia o mnimas distracciones (el evaluador organiza y planifica el orden las
pruebas al sujeto), aunque la mayora de las dificultades en un individuo con TDAH
surgen de aquellos ambientes u ocupaciones en las que existen mltiples exigencias
entrecruzadas que advierten de la necesidad de priorizar y planificar en ese contexto
con muchas distracciones. Los trastornos comrbidos pueden dar lugar a

confusiones. Se ha comprobado que la tarea de Stroop o la parte B del test del


Trazo son sensibles a la depresin. Algunos trastornos del estado de nimo o la
misma depresin pueden estar asociados con un funcionamiento insuficiente de la
atencin que contaminaran los resultados de las pruebas. La mayora de los
estudios sobre funciones ejecutivas en adultos encuentran diferencias con los
sujetos controles pero existen estudios con resultados contradictorios que pueden
deberse a problemas interpretativos y metodolgicos, a la falta de sensibilidad de
muchos tests, pruebas y tareas cognitivas y/o a la presencia de trastornos
combidos. Los tratamientos farmacolgicos son bastante efectivos, siendo
necesaria, en muchos casos una intervencin psicolgica para el manejo de las
conductas disruptivas, de patologas comrbidas y/o la baja adhesin al tratamiento.
La intervencin psicoeducativa ayuda al sujeto a conocer la enfermedad y ser
consciente de su influencia en su vida diaria. La intervencin cognitivo-conductual
permite tratar de manera eficaz los sntomas refractarios al tratamiento
farmacolgico. La terapia familiar permite abordar el problema desde el punto de
vista familiar y no slo como un problema del sujeto. En general, se deben tratar
este tipo de problemas desde un abordaje multimodal. La adaptacin de los
diferentes modelos y programas de tratamiento ayudan a mejorar la calidad de vida
de este tipo de sujetos. Por lo tanto, es importante realizar un diagnstico precoz de
la enfermedad y en consecuencia de los dficits cognitivos de estas personas que
puedan contribuir a planificar adecuadamente los servicios mdicos, sociales y
psicolgicos que reciben estos sujetos.

APNDICES

TDAH en Adultos

Muy a
menudo

A menudo

A veces

Raramente

Por favor conteste a las preguntas que estn a continuacin,


puntundose en cada uno de los tems mostrados. Use la escala
que se encuentra a la derecha de la pgina. Al responder a cada
pregunta, marque con una x en el recuadro que mejor describa
como se ha sentido y comportado durante los ltimos 6 meses.
Entregue la lista completa una vez completada al profesional que
se la entreg. Gracias.
SECCIN A
1. Con cunta frecuencia tiene problemas en finalizar los
ltimos detalles de un proyecto, una vez que las partes ms
difciles han sido hechas?
2. Con cunta frecuencia tiene dificultades para tener las cosas
en orden cuando tiene que realizar una tarea que requiere
organizacin?
3. Con cunta frecuencia tiene dificultades a la hora de recordar
citas u obligaciones?
4. Cuando tiene que realizar una tarea que requiere un gran
esfuerzo mental, con cunta frecuencia la evita o retrasa su
comienzo?
5. Con cunta frecuencia juguetea o retuerce sus manos o pies
cuando tiene que estar sentado durante mucho tiempo?
6. Con cunta frecuencia se siente excesivamente activo o con
la necesidad de hacer cosas, como si estuviera impulsado por un
motor?
SECCIN B
7. Con cunta frecuencia comete errores por descuido cuando
tiene que trabajar en un proyecto aburrido o difcil?
8. Con cunta frecuencia tiene problemas a la hora de
mantener su atencin cuando est realizando un trabajo aburrido
o repetitivo?
9. Con cunta frecuencia tiene problemas para concentrarse en
lo que la gente le dice, incluso cuando le estn hablando
directamente?
10. Con cunta frecuencia extrava o tiene problemas para
encontrar cosas en casa o en el trabajo?
11. Con cunta frecuencia se distrae por la actividad o el ruido a
su alrededor?
12. Con cunta frecuencia abandona su asiento en encuentros
y en otras situaciones en que se espera que se mantenga
sentado?
13. Con cunta frecuencia se encuentra intranquilo o inquieto?

Nunca

ESCALA AUTOAPLICADA DE TDAH EN EL ADULTO (ASR v-1.1)


NOMBRE:
FECHA:

14. Con cunta frecuencia tiene dificultades en serenarse y


relajarse cuando tiene tiempo para s mismo?
15. Con cunta frecuencia se encuentra a s mismo hablando
demasiado cuando se encuentra en situaciones sociales?
16. Cundo est en una conversacin, Con cunta frecuencia
se encuentra a s mismo finalizando las frases de la gente a la
que est hablando, antes de que puedan terminarlas ellos
mismos?
17. Con cunta frecuencia tiene dificultades en esperar su turno
en situaciones en las que se requiere esperar turno?
18. Con cunta frecuencia interrumpe a otros cuando estn
ocupados?
Nota: cuatro o ms marcas en las casillas sombreadas de la parte A indica que los sntomas del paciente son muy consistentes
con un TDAH, y hacen aconsejable una entrevista diagnstica ms detallada. Como los 6 primeros tems son los ms
predictivos pueden usarse aislados como instrumento de screening breve. Las casillas sombreadas de la parte B reforzaran la
sospecha diagnstica, e indicaran otras reas de exploracin.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Activo, no paraba nunca


Miedo de las cosas
Problemas de concentracin, me distraa con facilidad
Ansioso, preocupado
Nervioso, inquieto
Poco atento, en las nubes
Mucho temperamento, saltaba con facilidad
Tmido, sensible
Explosiones de genio, rabietas
Problemas para terminar las cosas que empezaba
Testarudo, cabezota
Triste, deprimido
Imprudente, temerario, haca travesuras
Insatisfecho con la vida, no me gustaba hacer ninguna
cosa
15. Desobediente con mis padres, rebelde, contestn
16. Mala opinin de m mismo
17. Irritable
18. Extravertido, amigable, me gustaba la compaa de los
dems
19. Descuidado, me organizaba mal
20. Cambios de humor frecuentes: alegre, triste
21. Enfadado
22. Popular, tena amigos
23. Me organizado bien, ordenado, limpio
24. Impulsivo, hacia las cosas sin pensar
25. Tendencia a ser inmaduro
26. Sentimientos de culpa, remordimientos
27. Perda el control de m mismo
28. Tendencia a ser o actuar irracionalmente
29. Poco popular entre los dems chicos, los amigos no
me duraban mucho, no me llevaba bien con los dems
chicos
30. Mala coordinacin, no haca deporte
31. Miedo a perder el control
32. Buena coordinacin, siempre me escogan de los
primeros para el equipo
33. Un chicazo (slo si es mujer)
34. Me escapaba de casa
35. Me meta en peleas
36. Molestaba a otros nios
37. Lder, mandn
38. Dificultades para despertarme
39. Me dejaba llevar demasiado por los dems
40. Dificultad para ponerme en el lugar de otros
41. Problemas con las autoridades, en la escuela, visitas
al jefe de estudios
42. Problemas con la polica. Condenas

Mucho

Bastante

Moderadamente

Un poco

DE PEQUEO YO ERA (O TENA) O (ESTABA)

Nada en absoluto
o casi nada

ESCALA DE PUNTUACIN DE WENDER-UTAH. Traduccin al castellano

ESCALA DE PUNTUACIN DE WENDER-UTAH. Traduccin al castellano.


(continuacin)
PROBLEMAS MDICOS EN LA INFANCIA
1. Dolor de cabeza
2. Dolor de estmago
3. Estreimiento
4. Diarrea
5. Alergia a los alimentos
6. Otras alergias
7. Me orinaba en la cama
DE NIO, EN LA ESCUELA YO ERA O TENA
1. En general un buen estudiante, aprenda rpido
2. En general un mal estudiante, me costaba aprender
3. Lento para aprender a leer
4. Lea despacio
5. Dislexia
6. Problemas para escribir, deletrear
7. Problemas con los nmeros o las matemticas
8. Mala caligrafa
9. Capaz de leer bastante bien pero nunca me gust
hacerlo
10. No alcanc todo mi potencial
11. Repet curso (Cul: _____________________)
12. Expulsado del colegio (Qu cursos? _____________)
Fuente: Rodrguez-Jimnez et al., 2001. Nota: los tems con una mayor diferencia de puntuacin entre los
adultos con TDAH y los sujetos controles estn sombreados. A partir de estos 25 items que ms discriminan
entre los grupos TDAH y control, con un punto de corte de 32, la sensibilidad del cuestionario es del 91,5% y la
especificidad del 90,8%. El punto de corte de 36 separaba a los adultos con TDAH en la infancia de los controles
con una sensibilidad y especificidad del 96%. Un punto de corte de 46 identifica correctamente al 86% de sujetos
con TDAH, al 99% de sujetos normales y al 81% de pacientes deprimidos.

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