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EN ADULTOS
Luis Millana
NDICE
1. INTRODUCCIN
2. EPIDEMIOLOGIA
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS
o DSM-IV
o CIE-10
o Criterios de UTAH
o Criterios de Hollowell y Ratey
o Criterios de Brown
o DSM -V
4. SNTOMAS EN EL ADULTO
5. DIFERENCIAS DE GNERO
6. TEORAS EXPLICATIVAS
o Modelo de dficit atencional de Mirsky
o Modelos de la alteracin de las funciones ejecutivas de Brown
o Modelo de dificultades para la inhibicin conductual de Barcley
7. EVALUACIN DEL ADULTO CON TDAH
o Introduccin
o Entrevistas
o Evaluacin neuropsicolgica
o Funciones ejecutivas
8. TRASTORNOS COMRBIDOS.
o Introduccin
o Depresin
o Trastorno bipolar
o Ansiedad
o Trastorno por estrs postraumtico
o Trastornos de aprendizaje
o Personalidad antisocial
o Consumo de sustancias
o Trastorno lmite de la personalidad
Prdida de tiempo
11)
Solucin de problemas
12)
Impulsividad
13)
14)
1. INTRODUCCIN
El
trastorno
por
dficit
de
atencin/hiperactividad
(TDAH)
fue
donde
se
consideraba
que
sus
principales
sntomas
2. EPIDEMIOLOGA.
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS.
A. (1) o (2)
1) Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el
nivel de desarrollo:
DESATENCIN
2) Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin
con el nivel de desarrollo:
a. A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades
ldicas.
c. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones).
e. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f.
A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
g. A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo:
juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
h. A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i.
A menudo es descuidado en las actividades diarias.
HIPERACTIVIDAD
a. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado.
c. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones es que es inapropiado hacerlo
(en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
d. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio.
e. A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
f.
A menudo habla en exceso.
IMPULSIVIDAD
g. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
h. A menudo tiene dificultades para guardar turno.
i.
A menudo se interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo; se
entromete en conversaciones o juegos).
B.
A. DFICIT DE ATENCIN
1. Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a los errores por
descuido en las labores escolares y en otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en el juego.
3. A menudo no aparenta escuchar lo que se le dice.
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras
misiones.
5. Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas tales como los
deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como
material escolar, libros, etc.
8. Fcilmente se distrae ante estmulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
B. HIPERACTIVIDAD
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removindose
en su asiento.
2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que
permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse
tranquilamente en actividades ldicas.
5. Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesiva que no es modificable
sustancialmente por los requerimientos del entorno social.
C. IMPULSIVIDAD
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las
preguntas completas.
2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.
El inicio del trastorno no es posterior a los siete aos.
Los criterios deben cumplirse en ms de una situacin.
Los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad ocasionan malestar
clnicamente significativo o una alteracin en el rendimiento social, acadmico o laboral.
No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco,
episodio depresivo o trastorno de ansiedad.
Tomado de: CIE-10.
B.
C.
D.
E.
F.
Barkley plantea una nueva lista de criterios [tabla 5] para el diagnstico de TDAH
en adultos con un nuevo umbral de 6 sntomas. El umbral de DSM-IV se desarroll y
prob slo con nios; por lo tanto, no se puede aplicar a los adolescentes o a adultos.
Adems estos criterios pueden cambiar segn la etapa de desarrollo. Utilizar un umbral
fijo puede dar lugar a definir como inexistente un TDAH a lo largo del desarrollo. De hecho
la proporcin de TDAH en un grupo dado parece descender alrededor del 50% cada 5
aos. Si asumimos que la tasa de prevalencia de TDAH en la niez es de un 4% y
extrapolamos el descenso de forma exponencial la tasa estimada en adultos oscila desde
el .8% a los 20 aos hasta .05% a los 40 aos. Otra polmica surge en torno a la utilidad
clnica que se da a los subtipos en el DSM-IV. Las dimensiones de Hiperactividadimpulsividad (HI) y de inatencin (DA) se usan para crear 3 subtipos, donde el subtipo HI
parece ser el precursor del tipo C. (DSM-IV-TR, 2002; Hill et al., 1996, Barkey et al., 2007,
Barkley, 2009).
Nota de codificacin: Para los individuos que actualmente presentan sntomas que ya no
cumplen totalmente los criterios, se debera especificar en remisin parcial.
Tomado de: Barkley et al., 2007.
En consecuencia:
1) Algunos sntomas de inquietud o hiperactividad son difcilmente aplicables a
los adultos. La mayora de los sujetos adultos no presentan demasiadas
dificultades para permanecer sentados, o para esperar su turno (Criterios A2 b
y h).
2) Existen criterios que no son evidentes en determinados contextos. A lo largo
de la vida el sujeto con TDAH se las ha arreglado para encontrar su lugar en el
mundo compensando los dficits a travs de sus elecciones personales. Por
ejemplo, si trabaja como autnomo, siendo su propio jefe, puede salvar sus
dificultades para las relaciones interpersonales (Criterios A1 d, A2 b y f). Por lo
tanto,
estos
mecanismos
de
compensacin
pueden
obstaculizar
la
Sntomas de hiperactividad
DSM-IV en el nio
1. Se revuelve y est inquieto.
2. Corre o trepa en exceso.
3. No puede estar quieto al jugar o
trabajar.
4. Habla en exceso.
5. Parece estar en marcha, como si le
hubieran dado cuerda.
Sntomas de impulsividad
DSM-IV en el nio
1. Precipita las respuestas.
2. No puede esperar su turno.
3. Se entromete o interrumpe a los otros.
Sntomas de inatencin
en el adulto
1. Tiene dificultades para sostener la
atencin leyendo.
2. Es olvidadizo y se distrae con facilidad.
3. Mala concentracin.
4. Maneja y organiza mal el tiempo.
5. No sabe dnde ha colocado las cosas.
6. Tiene dificultades para acabar las
tareas.
Sntomas de hiperactividad
en el adulto
1. Muestra un sentimiento de inquietud
interna.
2. Sentimiento subjetivo de Inquietud
mientras est sentado.
3. Predileccin por los trabajos movidos.
4. Habla en exceso.
5. Se siente acelerado y agobiado.
Sntomas de impulsividad
en adultos
1. Conduce demasiado rpido y tiene
accidentes de trfico
2. Cambia de trabajo de manera
impulsiva.
3. Se irritable y encoleriza con facilidad.
5. DIFERENCIAS DE GNERO
agresivas,
las
mujeres
desarrollan
menos
trastornos
6. TEORAS EXPLICATIVAS
el
dficit
en
el
control
inhibitorio
caracterstico
del
TDAH
de
cuatro
procesos
diferentes
de
la
atencin:
sostenida,
pero
tambin,
la
atencin
la
concentracin
tienen
un
rpida
inconsciente
que
facilitan
ayudan
manejar
memoria
funcional
tener 5. Memoria
1. Activacin: los sujetos con TDAH se quejan de las dificultades para iniciar
sus quehaceres. Dejan a menudo las cosas para maana hasta que se
convierten en una verdadera urgencia. Slo cuando se enfrentan a
consecuencia nefastas en un futuro inmediato son capaces de motivarse lo
suficiente como para comenzar a hacerlas.
3. Esfuerzo: las personas con TDAH pueden realizar tareas a corto plazo, pero
tienen mucha ms dificultad a la hora de realizar un esfuerzo mantenido
durante un largo periodo de tiempo. Tienen problemas de regulacin de sueo
y en consecuencia dificultades para regular el estado de alerta. Aunque no
realicen esfuerzos importantes, requieren un tiempo excesivamente largo para
completar algunos tipos de tareas hasta incluso el tedio. Se sienten incapaces
para regular su velocidad de procedimiento correctamente para adaptarse a las
demandas.
5. Memoria: la memoria a largo plazo puede ser buena o muy buena pero se
quejan y experimentan dificultades para retener una idea o un fragmento de
informacin cuando se est haciendo otra cosa a la vez. No recuerdan donde
acaban de poner algo, o para qu iban a la habitacin o quin acaba de llamar.
En resumen, afecta a la memoria de trabajo. Si tienen la memoria de trabajo
muy deteriorada tienen grandes problemas para entender un texto aunque
sean muy competentes para descodificar cada palabra. Las matemticas o la
expresin escrita tambin exigen una gran demanda de la memoria operativa,
al igual que gran cantidad de aspectos de la vida cotidiana y pueden tener
problemas para integrar informacin interna y externa e influir en la capacidad
del individuo para vincular nueva informacin que se adquiere con otra que ya
se tiene en la mente.
6: Accin: los sujetos tienden a actuar sin una reflexin suficiente o se muestra
de forma permanente inquietas e hiperactivas y tienen grandes dificultades
para controlar y frenar adecuadamente sus acciones y llegan muy fcilmente a
conclusiones errneas. Se han identificado el dficit en la capacidad de
inhibicin conductual como el problema central en los sntomas hiperactivos e
impulsivos. Conducir o ciertas situaciones sociales pueden ser muy
problemticas para las personas con TDAH. Les cuesta calibrar y vigilar las
emociones e intenciones que tienen el resto de los sujetos con los que estn
interactuando (Brown, 1998, 2006).
caractersticas del TDAH a partir del modelo de Barkey (Barkley, 1997; Orjales,
2000).
POBRE MEMORIA DE
TRABAJO(NO VERBAL)
Dificultada para retener sucesos en
mente.
Incapacidad para manipular o actuar
sobre estos sucesos.
Dficit en la memoria de trabajo
retrospectiva y prospectiva.
Pobre conducta anticipatorio.
Limitado autoconocimiento.
Disminucin del sentido del tiempo.
Deficiente conducta no verbal dirigida
por reglas.
Retraso en la organizacin en el
tiempo
RETRASO EN LA
INTERNALIZACIN DEL
HABLA (M. Trabajo verbal
limitada)
Capacidad limitada para
descripcin y la reflexin.
Pobre
autocuestionamiento/solucin
de problemas.
Deficiente conducta dirigida
por reglas.
Generacin menos efectiva
de reglas/metas-reglas.
Deterioro en la compresin
lectora.
Retraso en el razonamiento
moral.
INMADUREZ EN LA
AUTORREGULACIN
DEL
AFECTO/MOTIVACIN
/ALERTA
Limitada autorregulacin
de los afectos.
Menor objetividad/toma de
perspectiva social.
Pobre autorregulacin del
estado de alerta al servicio
de una accin dirigida a un
objetivo.
PROCESO DE RECONSTITUCIN
DETERIORADO
Limitaciones en el anlisis y sntesis de la
conducta.
Dficit en la capacidad para crear reglas.
Menor creatividad y variabilidad
comportamental dirigida a un objetivo.
Uso memos frecuente de simulaciones
comportamentales.
Sintaxis inmadura de la conducta.
A. Valorar los sntomas de TDAH en los ltimos seis meses utilizando escalas adaptadas para los
adultos.
B. Establecer la historia de TDAH en la infancia.
C. Valorar la disfuncin en su domicilio habitual, en el trabajo, en la escuela y en las relaciones
interpersonales.
D. Explorar los antecedentes personales del desarrollo incluyendo desarrollo prenatal, desarrollo
infantil y la evolucin escolar.
E. Explorar los antecedentes psiquitricos: descartar otras patologas psiquitricas o establecer
patologas comrbidas como por ejemplo: discapacidades para el aprendizaje, trastornos de
ansiedad, trastornos del humor, trastornos de personalidad, trastornos relacionados con sustancias,
trastornos de personalidad, etc.
F. Explorar los antecedentes familiares psiquitricos, en particular, en relacin con problemas de
aprendizaje, atencin y conducta, TDAH y tics. Explorar los antecedentes de todos los parientes de
primer grado (padres, hermanos, hijos)
G. Exploracin fsica: excluir causas orgnicas de los sntomas como por ejemplo: traumatismo
craneoenceflico grave, epilepsia, cardiopatas, disfuncin tiroidea e identificar contraindicaciones
para la terapia mdica.
Tomado de: Ruiz y Len, 2006.
ENTREVISTAS
Un protocolo estandarizado debera incluir una historia clnica del paciente, cuestionarios
auto-administrados de sntomas, pruebas para valorar el rendimiento neuropsicolgico y
evaluacin de la comorbilidad psicopatolgica. En la entrevista hay que tener en cuenta
(Rodrguez-Jimnez et al., 2006):
1. Estn presentes los sntomas nucleares?
2. Existe evidencia de que los sntomas causan dificultades significativas?
3. Los sntomas han formado parte de la persona en diferentes situaciones desde la
infancia?
4. Se pueden achacar los sntomas a la falta de esfuerzo, mala adaptacin
profesional o a situaciones circunstanciales o del medio ambiente?
5. Los sntomas se explican mejor por otro diagnstico mdico o psiquitrico?
Por otro lado, el entrevistador y el sujeto durante la entrevista deben comentar los
siguientes aspectos: 1) puntos fuertes y dbiles de adaptacin del sujeto, evolucin en el
trabajo, qu hace para divertirse y cmo se esfuerza da a da; 2) puntos fuertes y factores
estresantes de la familia y familiares, familiares que tengan problemas similares; 3)
antecedentes personales sanitarios, centrndose en los problemas del desarrollo que
fueran relevantes; 4) antecedentes de los logros escolares, acadmicos, aspiraciones
laborares, experiencia laboral; 5) relacin con los compaeros, la familia, los profesores,
los compaeros de trabajo y los amigos; 6) hbitos de sueo y alimenticios; 7) dificultades
significativas relacionadas con la ansiedad, el carcter y la conducta; 8) antecedentes
personales de evaluaciones y tratamientos previos; 9) uso y consumo pasado y presente
de sustancias y alcohol (Brown, 2004). Es importante, siempre que se pueda, entrevistar a
los padres, pareja o amigo ntimo porque pueden aportar informacin til y una
perspectiva diferente.
A su vez, Hallowell y Ratey proponen un exhaustivo cuestionario a modo de gua de
recogida de datos sintomticos que pueden sugerir un TDA-TDAH tipo residual (tabla n
10).
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
3. Entrevista para TDAH de Barkley (Barkley interview for ADHD) (Barkley et al.,
1998).
Es una entrevista semiestructurada que incluye numerosos sntomas y signos del
TDAH que constituyen criterios de TDAH en el DSM-III. Tambin incluyen numerosos
sntomas de atencin, hiperactividad e impulsividad que aumentan la informacin y
fiabilidad del diagnstico.
6. Escala de Puntuacin del Adulto de Conners (Conners Adult ADHD Rating Scale)
(CAARS) (Conners et al., 1999).
Consiste en una escala autoaplicada para el sujeto adulto con TDAH y un
observador externo, para poder comprobar los datos aportados. Valora los 18
sntomas que constituyen los criterios diagnsticos DSM IV. Los tems de la escala
7. Escala de Evaluacin Wender Utah (Wender Utah Rating Scale) (WURS) (Ward et
al., 1993; Rodriguez-Jimenez y cols., 2001).
Es un cuestionario autoaplicado basado en los criterios de Utah para el TDAH del
adulto. Evala retrospectivamente en adultos un posible TDAH en la infancia. Consta
de 61 tems. Existe una versin espaola validada por Rodrguez-Jimnez y
colaboradores. Estos autores recomiendan utilizar el punto de corte de 37 para evitar
falsos positivos y agrupan los tems en 4 factores: problemas emocionales subjetivos,
impulsividad/trastornos
de
conducta,
impulsividad/hiperactividad
dificultades
9. Escala de auto evaluacin del TDAH. (ADHD Rating Scale-IV) (DuPaul y cols.,
1998).
Fueron diseadas para nios, en base a criterios del DSM-III y del DSM-IV. Los
padres y profesores pueden evaluar la frecuencia de los sntomas que presenta el
nio. Se pueden modificar sus criterios para aplicarlas a pacientes adultos.
EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
La evaluacin neuropsicolgica en adultos es importante por diversos motivos. En
primer lugar puede contribuir a realizar la evaluacin diagnstica en los adultos
(normalmente muestran discapacidades en reas de la funcin cognitiva). En segundo
lugar puede servir para descartar otros diagnsticos y por ltimo se puede realizar un
planteamiento funcional acerca de las habilidades y capacidades de los sujetos en la vida
diaria (tales como: actividades profesionales, domsticas, rendimientos acadmicos, etc.).
Se necesitan evaluar las siguientes reas cognitivas: inteligencia, atencin, funciones
ejecutivas, habilidades de planificacin, velocidad del procesamiento de la informacin y
memoria operativa. Adems hay que realizar una cuidadosa observacin conductual.
Dentro de las caractersticas conductuales a evaluar se encuentran: ausencia de atencin
(distracciones, soar despierto, repeticin de las instrucciones, etc.); la hiperactividad
(agitar la pierna, impaciencia, golpear con los dedos, inquietud, etc.); la impulsividad
(hacer preguntas de forma brusca y abrupta, dar respuestas de la misma forma, cambios
en los temas de conversacin, etc.). El deterioro en la realizacin del desempeo puede
evaluarse a travs de las quejas del sujeto acerca de la duracin de las pruebas, las
veces que pide salir del despacho par tomar descanso, para fumar, ir al bao, etc., y ser
remiso a realizar las tareas. Para una evaluacin inicial del funcionamiento de los sujetos
con TDAH se utiliza la escala de Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos
(WAISS-III). La medida de la inteligencia premrbida se puede realizar a partir de pruebas
de compresin verbal (subpruebas de vocabulario e informacin), e incluso la prueba de
matrices es culturalmente menos especfica, mientras que el resto de las pruebas nos
pueden servir como medidas de las funciones ejecutivas (varios subtes nos proporcionan
informacin sobre la velocidad de procesamiento y sobre la atencin). Por ejemplo: el
subtest dgitos orden directo requiere atencin y memoria inmediata, dgitos orden inverso
necesita un procesamiento de la informacin sobre la informacin retenida, atencin y
memoria, el subtes letras y nmeros requiere atencin, memoria de trabajo y habilidad
secuencial, el subtes bsqueda de smbolos precisa velocidad de procesamiento visual,
planificacin y organizacin perceptiva, etc. El subtes aritmtica requiere una percepcin
auditiva de estmulos verbales complejos, procesamiento y mantenimiento del material en
la memoria de trabajo y agilidad mental. Estas tres ltimas pruebas normalmente estn
alteradas en los sujetos con TDAH. (Kaufman et al., 1999). Otra prueba que se podra
utiliza es el test breve de inteligencia de Kaufman (K-Bit) a travs de una prueba de
carcter verbal (vocabulario) y otra de carcter no verbal (matrices). El objetivo final no es
tanto evaluar el funcionamiento premrbido como determinar las reas en divergencia
entre las distintas reas de funcionamiento cognitivo (cuidado con las pruebas de lectura y
la dislexia en este tipo de sujetos. Existe una alta comorbilidad entre TDAH y dislexia. Por
ejemplo: test de lectura para adultos de Wechsler o el test de lectura nacional para
adultos. Muchas veces se utilizan estas pruebas para estimar el funcionamiento basal
intelectual de un sujeto).
En el meta anlisis realizado por Hervey et al., en 2004 se analizaron los resultados
de 33 estudios sobre rendimiento neuropsicolgico para identificar los patrones de dficit
cognitivo en adultos diagnosticados de TDAH. Los autores concluyen que los dficits
neuropsicolgicos se expresan en los adultos en multitud de reas con notables
diferencias en las reas de atencin, inhibicin conductual y memoria, mientras que en el
tiempo de reaccin simple rinden igual que los controles. Las pruebas que discriminan a
los adultos con TDAH de los controles son: aritmtica, clave de nmeros, cubos, dgitos
en orden directo e inverso y letras y nmeros No obstante, los autores encontraron que
ciertas medidas de dficit cognitivo, medido a travs de pruebas neuropsicolgicas
existentes, no son lo bastante sensibles para detectar los sntomas del TDAH.
FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
Los
trastornos
ejecutivos,
muchas
veces
caracterizados
como
sndrome
responsable,
organizacin,
habilidades
sociales,
planificacin
preocupacin por el futuro. (Rodrguez-Jimnez et al., 2006; Tuckman, 2007). Las reas
en las que se han encontrado alteraciones son: la respuesta de inhibicin, la flexibilidad
cognitiva, la capacidad de planificacin, la fluidez verbal y la memoria de trabajo.
a) Inhibicin de la respuesta.
La respuesta de inhibicin (inhibicin conductual) es una repuesta motora oculta.
Se manifiesta a travs de la ausencia de la conducta esperada (Band et al., 1999). Se
compone de tres elementos: la inhibicin de la respuesta en marcha, la inhibicin de la
respuesta prepotente y la inhibicin de la interferencia. Las dos primeras se evalan a
travs de tareas que utilizan paradigmas inhibitorios como la tarea de la seal de Stop y la
tarea go/no go. Otras pruebas que se utilizan son las tareas de priming negativo, la tarea
de orientacin visual de Posner, el test de ejecucin continua (CPT) y la tarea de cambio.
La tarea de la seal de stop consiste en ejecutar una determinada tarea, de forma
que a lo largo de su ejecucin se presenta una seal de stop que informa al sujeto de que
no debe de responder a ese ensayo generando un mecanismo de control atencional. La
prueba go/no go (accin-inhibicin) consiste en la presentacin de estmulos frente a las
cuales el sujeto tiene que realizar una determinada accin (tarea go) junto con otras
(tareas no go) ante las que debe inhibir la respuesta. El test de ejecucin continua mide
atencin sostenida, inhibicin de respuesta. En esta prueba, la atencin sostenida se
mide travs de los errores de omisin mientras que la inhibicin de respuesta a travs de
los errores de comisin. El fenmeno de priming ocurre cuando un estmulo antecede a
otro, de forma que el primero afecta a la ejecucin del segundo. El efecto que produce es
facilitar o inhibir el procesamiento de esa informacin. Entre los efectos del priming el ms
comn es el de facilitar la velocidad de respuesta del sujeto, pero ante ciertos estmulos
c) Memoria de trabajo
La memoria a corto plazo implica una serie de procesos de retencin de
informacin. Se divide en tres subgrupos: la memoria sensorial, la memoria a corto plazo
y la memoria de trabajo. Esta hace referencia a las estructuras y procesos para el
almacenamiento temporal y la manipulacin de la informacin. Entre las pruebas
utilizadas para evaluar la memoria de trabajo se encuentran: Subprueba de dgitos de la
Escala de Inteligencia Wechsler para adultos, la Escala de Memoria de Wechsler (WMSIII) que permite evaluar la memoria inmediata, la memoria de trabajo y la memoria
demorada en dos tipos de modalidades: la auditiva y la visual y con dos tipos de tareas:
recuerdo y reconocimiento. Existen diferencias entre los sujetos con TDAH y los controles
en las pruebas en la memoria a corto plazo en las subpruebas de recuerdo de figuras y
memoria lgica (Wechsler, 1997; 1999; Boonstra et al., 2005).
Otra forma de valora la memoria de trabajo de tipo espacial es mediante la prueba
de memoria de trabajo espacial de la batera neuropsicolgica informatizada de
Cambridge (CANTAB). Consiste en la presentacin de una serie de cubos donde el sujeto
debe recordar y devolver en el mismo orden u orden inverso en el que los present o toco
el examinador. Otra variante consiste en encontrar un estmulo determinado que se
encuentra debajo de una de las cajas. De estas formas se valoran la amplitud de la
memoria espacial y la estrategia o tctica seguida por el individuo. Los sujetos con TDAH
obtuvieron un mayor nmero de errores que los sujetos controles. Adems, los sujetos
con TDAH rindieron de una forma menos eficiente en el uso de bsqueda de estrategias
(McLean et al., 2004).
Young et al., (2006) utilizaron una tarea ecolgica que mide funciones ejecutivas,
Executive Golf Task, un test informatizado que simula una tarea de golf para medir la
memoria de trabajo espacial. El sujeto debe predecir en qu hoyo el golfista meter la
pelota, recibiendo retroalimentacin sobre su eleccin (correcta o no correcta) e impedir
que vuelva a elegir los hoyos que ya fueron seleccionados. Los adultos con TDAH tenan
un mayor deterioro que los controles, que aumentaba a medida que aumentaba la
dificultad de la tarea. Tambin mostraban ms deterioro en la tarea de formacin de
estrategias. Desde el punto de vista de rendimiento de la memoria de trabajo,
permanecen los dficits, lo que indica que la alteracin en la formacin de estrategias no
explica por s sola el dficit en la memoria de trabajo.
Dowson et al., (2004) estudiaron el deterioro en la memoria de trabajo en adultos
con TDAH comparndolos con sujetos con otros trastornos psiquitricos y sujetos
controles, utilizando las pruebas de memoria de trabajo espacial de la batera
neuropsicolgica informatizada de Cambridge (CANTAB). Los sujetos con TDAH
mostraron un peor rendimiento que los sujetos sanos. Los sujetos con trastornos
psiquitricos rindieron peor, pero no a un nivel significativo, que los sujetos controles.
Por ltimo, en un estudio realizado por Vassileva et al. (2000) estudiaron las reas
de dficit de funcionamiento ejecutivo en un grupo de adultos con TDAH y un grupo
control. De acuerdo con la teora de Barckley y estudios anteriores predijeron que los
adultos con TDAH podran tener comprometido el funcionamiento ejecutivo al compararlos
con los controles. Los sujetos adultos cumplan los criterios de TDAH residual y se
excluyeron los sujetos con abuso de sustancias. Los sujetos fueron evaluados con 6
medidas informatizadas del funcionamiento ejecutivo. A saber: Test de Stroop,
reproduccin del tiempo, test de Levine de razonamiento conceptual, tarea de Posner de
atencin visual- espacial encubierta, test de control inhibitorio, test N-back de memoria de
trabajo. Los anlisis preliminares revelaron diferencias grupales esperadas, en concreto:
lentificacin del tiempo de reaccin, una variabilidad mayor y ms errores de comisin y
omisin en los sujetos adultos con TDAH. Los autores concluyen que los dficits en las
funciones ejecutivas continan en la edad adulta en los sujetos con TDAH y que los
patrones de dficit estn de acuerdo con la teora de inhibicin conductual propuesta por
Barkley.
B. PROCESOS.
C. COMPORTAMIENTO
REGLAS
Acciones
Realizaciones
Autogeneradas
Desempeo
Naturaleza de la prueba
Tareas
Planificacin
Flexibilidad
Secuenciacin
cognitiva y de la
Control
conducta
monitorizacin
Solucin
problemas
CONTEXTO DE ACCIN
de
8. TRASTORNOS COMRBIDOS
Dada la alta probabilidad, es mejor asumir que un adulto con TDAH tendr
trastornos comrbidos y plantear en consecuencia un diagnstico y tratamiento
adecuados. La comorbilidad de TDAH con otros diagnsticos es de un 77%. Muchos
de estos trastornos tambin afectan a la atencin, por lo que es muy importante
determinar la contribucin de cada trastorno al diagnstico de TDAH. Las tres
diferencias ms importantes entre TDAH y otros trastornos psiquitricos son:
DEPRESIN
Entre el 16 y el 31% de adultos con TDAH sufren un trastorno depresivo
mayor y entre el 19 y 37% sufren distimia. Adems, hay un solapamiento importante
entre los criterios de depresin y de TDAH en el DSM-IV-TR. De los 9 criterios
definitorios de depresin, siete estn asociados de alguna manera con el TDAH
(disminucin del inters, disminucin del apetito, insomnio, retraso o agitacin
psicomotora, cansancio y sentimientos de inutilidad y falta de concentracin). Por lo
tanto, una exploracin rpida puede atribuir equivocadamente qu tipo de sntomas
son debidos a cada trastorno. Lo anterior, explicara porque las mujeres y las nias
tienen mayor probabilidad de ser diagnosticadas de depresin que de TDAH. En un
estudio realizado por Bramham et al.; 2005) los autores encontraron una asociacin
TRASTORNO BIPOLAR
Los sntomas del trastorno bipolar pueden mimetizarse con los del TDAH. Se
pueden encontrar entre los adultos con TDAH en distintos grados los 7 criterios que
definen la mana: grandiosidad o autoestima exagerada, disminucin de la
necesidad de dormir, verborrea, pensamiento acelerado o fuga de ideas, distraccin,
agitacin psicomotora y una excesiva implicacin en actividades placenteras que
tienen un alto potencial para producir consecuencias graves. El diagnstico
diferencial est basado en el grado en que estos sntomas estn presentes y en su
frecuencia. En el TDAH sern menos exagerados pero ms frecuentes, en el
trastorno bipolar sern ms pronunciados pero tambin sern ms intensos y
decaen ms significativamente. Las personas con un verdadero trastorno bipolar son
fciles de distinguir por una mayor labilidad del estado de nimo, percepcin de
poseer habilidades especiales, una significativa reduccin de la necesidad de dormir
y una posible presencia de sntomas psicticos. Ms difcil de distinguir ambos
trastornos en los sujetos que sufren un trastorno bipolar tipo II donde los sntomas
de hipomana no son tan pronunciados.
En este caso usamos otros indicadores. Un indicador es la edad de inicio, a
menudo, en la infancia en sujetos con TDAH e inicio ms tardo en el trastorno
bipolar, al menos con los sntomas ms evidentes. La duracin de los sntomas y la
desviacin a nivel basal es tambin relevante, la labilidad del estado de nimo es
frecuente entre algunos individuos con TDAH en aquellos casos en que pueden
mostrar cambios de humor intensos y rpidos, pero estos cambios de humor pueden
durar minutos o horas no das o semanas como en el trastorno bipolar. Adems, los
adultos con TDAH generalmente son menos irritables y no sienten la euforia de la
misma manera que los sujetos con trastorno bipolar. Como se puede esperar, no
hay patrones cclicos para los cambios bruscos de humor en los adultos con TDAH,
con lo que la labilidad emocional y la irritabilidad son el resultado de la impulsividad y
la baja tolerancia a la frustracin y no se deben a la influencia de los ritmos
cerebrales como en un trastorno bipolar. Las personas con TDAH tienen un patrn
crnico y generalizado de deterioro
mientras que los patrones de las personas con trastorno bipolar tienden a ser ms
episdicos y no son caractersticos de la persona, de manera especial,
ANSIEDAD
La mayora de los trastornos de ansiedad estn asociados con la sensacin
de tener los nervios de punta, dificultades en la concentracin, preocupaciones e
irritabilidad. Estos sentimientos estn asociados con la percepcin de una amenaza,
algo que puede potencialmente herir al individuo. Estas emociones pueden ser
adaptativas cuando los sujetos hacen frente a situaciones que implican cierto grado
de riesgo, tales como acercarse a un perro desconocido o prepararse para cruzar
una calle de una ciudad con mucha circulacin. Sin embargo, los individuos con
ansiedad experimentan niveles de activacin desproporcionados con respecto a la
situacin como resultado de una magnificacin de la apreciacin de la amenaza,
dando lugar a la evitacin de distintas situaciones. Los adultos con TDAH describen
a menudos patrones de evitacin con respecto a las tareas que ellos han encontrado
difciles o frustrantes en el pasado, tales como logros acadmicos o exigencias del
trabajo.
No es sorprendente, que muchos individuos con ansiedad asuman que tienen
TDAH debido a que su rendimiento y realizacin de tareas es inconsistente y sus
preocupaciones interfieren con su preocupacin. Sin embargo, la ansiedad,
normalmente est asociada con contextos especficos y tareas que estn
relacionadas con la amenaza. Los sntomas no se activan cuando las personas con
ansiedad no se enfrentan a estos estresores. Las personas con TDAH, a menudo,
refieren dificultades perdurables, que siempre estn presentes, relacionadas con sus
sntomas (aunque pueden ser ms pronunciadas cuando se enfrentan a ciertas
demandas y contextos).
Con frecuencia la ansiedad y el TDAH coexisten. Puede ser una simple
coincidencia o ser secundaria a los sntomas de TDAH. Dado que los sujetos con
TDAH se enfrenta a grandes dificultades y contratiempos cuando intentan
desenvolverse en la vida diaria, muchas tareas aparentemente simples pueden
relacionados
con
el
acontecimiento
traumtico
con
sus
las
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Las personas con TDAH son ms propensas a tener trastornos de
aprendizaje y de rendimiento acadmico (un mal rendimiento acadmico suele ser
un aspecto muy frecuente e inespecfico de la infancia y adolescencia y no se debe
asumir que los malos estudiantes presentan un trastorno mental). El grado de
influencia depende de la naturaleza y gravedad del trastorno de aprendizaje, de
cmo este interacta con los sntomas de TDAH y de que habilidades demanda el
entorno al individuo. Si los trastornos de aprendizaje estn presentes, es necesaria
una evaluacin psicoeducativa para entender mejor como influyen estos trastornos.
Se debe realizar una evaluacin exhaustiva tanto en el caso de que existan ms
dificultades de aprendizaje que las normalmente establecidas para los sujetos con
TDAH como para aquellas que no progresan adecuadamente con el tratamiento. Los
trastornos del aprendizaje deben diferenciarse de: retraso mental, trastorno
generalizados del desarrollo, trastornos de la comunicacin, variaciones normales
del rendimiento acadmico, factores culturales, mal rendimiento acadmico y de una
ausencia de oportunidades o una enseanza deficiente.
PERSONALIDAD ANTISOCIAL
Los nios con TDAH suelen provocar ms reacciones negativas y/o que
carezcan de fundamento en las personas a su cargo, de manera especial, si no han
sido diagnosticados y tratados. En consecuencia, estas reacciones conducen a
incrementos predecibles de conductas desafiantes que pueden evolucionar al
trastorno negativista desafiante (ODD) y trastornos de conducta, los cuales son los
precursores de un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta. Este tipo
de conductas es ms frecuente que se produzca (y ms creble) en los sujetos con
sntomas de impulsividad e hiperactividad que en los que muestran sntomas
predominantemente inatentos. Sin embargo, las transgresiones que cometen los
sujetos con TDAH son memos premeditadas y mas inconscientes que las que
puedan
cometer
los
individuos
con
trastorno
antisocial/trastorno
de
CONSUMO DE SUSTANCIAS
El consumo de drogas actual puede mimetizar los sntomas de TDAH en
trminos de desinhibicin, poca atencin, mala memoria a corto plazo e inquietud.
Hay un significativo solapamiento entre la poblacin con TDAH y los consumidores
de drogas. Un estudio revel que la mitad de los adultos con TDAH tena
permanecer levantadas hasta tarde para finalizar o terminar sus actividades, 2) las
personas con TDAH pueden estar hiperfocalizados en una actividad divertida y no
darse cuenta que hace mucho tiempo que tenan que haberse ido a la cama, y 3) los
sujetos con TDAH pueden estar, a sabiendas, levantados hasta muy tarde haciendo
actividades divertidas, a pesar de saber el precio que van a pagar al da siguiente.
A parte de estos problemas de estilo de vida, parece que las personas con
TDAH tienen verdaderas dificultades con el sueo. Es probable que los trastornos
del sueo exacerben los dficits cognitivos en las personas con TDAH. Les cuesta
mucho mantenerse tranquilos cuando estn acostados, haciendo difcil que se
queden dormidos. Este nerviosismo hace que no se relajen y alcancen un nivel
adecuado de sueo. Estas dificultades pueden originarse tanto por un trastorno
comrbido como por una regulacin deficiente en el sistema de excitacin, que
causa dificultades atencionales e hiperactividad (es decir, los problemas del sueo
forman parte o son un sntoma del sndrome de TDAH). Por otro lado, la medicacin
que se usa para tratar el TDAH (estimulantes) puede dar lugar a efectos secundarios
que afecten al ciclo vigilia-sueo (Tuckman, 2007).
Por ltimo, citaremos algunos datos comparando a los adultos con TDAH y
los trastornos comrbidos. Millstein et al., en 1997 compararon a adultos con TDAH
tipo combinado (56%) frente al tipo inatento (37%). Las tasas de trastornos
asociados a lo largo de la vida fueron las siguientes:
Tipo combinado
43%
de sustancias
Depresin grave
63%
63%
negativista 40%
16%
23%
Trastorno
desafiante
ansiedad
Trastornos de conducta
30%
20%
Fobia social
24%
31%
32-53%
8-32%
20-50%
Trastorno distmico
19-37%
20-40%
Conductas antisociales
18-38%
Trastorno obsesivo-compulsivo
2-14%
20%
Trastornos de la personalidad
10-20%
ETIOLOGIA
Aunque en la actualidad se desconoce con exactitud el origen que da lugar al
TDAH, cada vez existe ms evidencia de una base gentica alterada, sin que se
puedan excluir otro tipo de factores adquiridos (alteraciones cerebrales, factores
ambientales,
alteraciones
neuroanatmicas
neuroqumicas).
Los
factores
FACTORES GENTICOS
La gentica molecular est proporcionando nuevos mtodos basados en
pruebas de laboratorio para examinar el TDAH. Los estudios con nios han
encontrado evidencia de la implicacin de varios genes en la etiologa del TDAH. El
gen receptor de dopamina D2, el gen de dopamina-beta-hidroxilasa, el gen
transportador de dopamina (DAT1) situado en el cromosoma 5 y el gen receptor de
dopamina D4 (DRD4) situado en el cromosoma 1. Se sabe que el receptor D4 es
particularmente importante porque la variante del gen asociada con el TDAH media
una respuesta (blunted) para el neurotransmisor dopamina siendo una de las
hiptesis que tratan de explicar el TDAH. Estas variantes del gen D4 tambin est
asociada con el TDAH en familias con adultos con TDAH. Se calcula que la
heredabilidad del TDAH oscila entre el 0.5 y 0.9%. Los estudios realizados en
gemelos monocigotos muestran una correlacin del trastorno del 50 al 80% frente a
un 29-33% en gemelos dicigotos (Faraone,
NEUROANATOMIA
En la poblacin general la parte anterior del hemisferio derecho es
ligeramente ms grande que su igual en el hemisferio izquierdo. Los sujetos con
TDAH muestran una disminucin de esta asimetra as como disminucin de las
regiones prefrontales del hemisferio derecho. Tambin existe una reduccin de la
sustancia gris en el giro del cngulo posterior derecho as como en la sustancia
blanca central izquierda. Junto con la corteza prefrontal, el ncleo caudado y los
circuitos asociados a estos juegan un papel fundamental en la fisiopatogenia del
TDAH. Otras regiones relacionadas con el TDAH son el cuerpo calloso y el cngulo.
Mediante RM se ha estimado una reduccin del 10% en el cngulo anterior, en la
regin prefrontal dorsolateral, en los ganglios de la base (caudado y globo plido) y
algunas regiones del cuerpo calloso (rostrum y esplenio), que vinculan regiones
frontales y parietales, es especial, en el lado derecho de estas regiones. En los
cuadros n 2 y 3 se resumen las reas cerebrales afectadas as como los
neurotransmisores afectados por el TDAH. (Mediavilla-Garcia, 2003; Muoz Yunta,
2006; Berquin et al., 1998; Filipek et al.; 1997).
ser ms conscientes de los efectos que tanto a nivel psicolgico como del
comportamiento tiene el TDAH en sus vidas. Entender estos los efectos ayuda a los
sujetos a desarrollar e implementar estrategias para cambiar estos patrones, o al
menos a ser ms conscientes y a aceptar aquellos patrones que no se pueden
cambiar fcilmente. Cada componente del tratamiento hace una nica e importante
contribucin a mejorar el bien estar global de los sujetos.
Se considera a la farmacoterapia como el primer tratamiento para el TDAH.
Se ha encontrado que la medicacin mejora de forma significativa los sntomas de
TDAH en los sujetos de todas las edades, aunque hay ms estudios sobre los
efectos de la medicacin en nios que en adultos. El tratamiento farmacolgico y en
consecuencia, establecer la dosis teraputica adecuada en los adultos, puede ser
problemtico debido a una serie de factores tales como la existencia de patologas
comrbidas o trastornos psiquitricos que requieren una medicacin adicional. Es
decir, puede ser suficiente un tratamiento farmacolgico en personas con
sintomatologa leve y no complicada (por ejemplo: sin trastornos comrbidos) y con
una vida estable (por ejemplo: con empleo, con redes sociales fuertes, etc.).
En resumen, a pesar, de que la medicacin puede ser efectiva para muchos
adultos
con
TDAH,
la
farmacoterapia
es
un
tratamiento
insuficiente
Sntomas
principales
1) Introduccin
al
programa.
2) Introduccin
al
TDAH en la edad
adulta.
3) Evaluacin.
4) Tratamiento.
1) Problemas de falta
de atencin.
2) Problemas
de
memoria.
3) Administracin
del
tiempo.
4) solucin
de
problemas.
5) Impulsividad
e
hiperactividad.
Comorbilidad y
problemas
asociados
El futuro
Relaciones sociales.
Ansiedad.
Frustracin e ira.
Depresin y distimia.
Trastornos del sueo.
6) Consumo y abuso de
sustancias.
1) Preparacin
para el futuro.
1)
2)
3)
4)
5)
MEDICACIN
La farmacoterapia ocupa un lugar fundamental en el tratamiento del TDAH.
De esta forma, un sujeto est mejor preparado para someterse a un tratamiento
psicolgico. Los sujetos deben ser valorados de manera regular para verificar la
adhesin al tratamiento. En la tabla n 14 se enumeran los frmacos ms usados en
el tratamiento del TDAH y la tabla n 15 se ofrecen algunos consejos respecto a la
medicacin.
Estimulantes
Antidepre-
Estabilizadores
(accin corta)
(accin
sivos
del nimo
Neurolpticos
otros
prolongada)
Dextroanfetamina
Anfetamina
Imipramina
Valproato de sodio
Haloperidol
Atomoxetina
Metilofenidato
Metilofenidato
Nortriptilina
Carbonato de litio
Pimozide
Clonidina
Bupropin
Carbamazepina
Risperidona
Guanfacina
Fluoxetina
Topiramato
SR
Metilofenidato
OROS
Pemolina
Paroxetina
Venlafaxina
Sertralina
Tomado de: Gonzlez-Garrido y Ramos, 2006
Buspirona
METAS Y OBJETIVOS
Se plantean dos metas principales en el tratamiento psicolgico:
Cambio del exterior hacia el interior: se alienta y ayuda al sujeto a cambiar el entorno
para optimizar su funcionamiento personal, laboral y social.
Cambio del interior hacia el exterior: se desarrollan estrategias psicolgicas para
lograr un funcionamiento adaptativo en diferentes entornos. Se consigue a travs de
paradigmas cognitivos-conductuales, motivacionales, psicoeducativos y con tcnicas
para satisfacer las necesidades de los adultos con TDAH.
COMUNICAR EL DIAGNSTICO
El tratamiento empieza en el minuto en que el terapeuta da a conocer el diagnstico.
El sujeto pasa por 6 etapas:
1) Alivio inicial y regocijo.
2) Confusin y alteracin emocional.
3) Ira y frustracin.
4) Tristeza y dolor.
5) Ansiedad.
6) Aceptacin y acomodacin.
PSICOEDUCACIN
Se debe aplicar desde el principio del proceso diagnstico. En primer lugar
hay que darle al sujeto la informacin til y fundamental acerca del TDAH. Informar y
educar acerca de los mtodos de tratamiento es importante en esta fase. Evitar las
preocupaciones que el sujeto tiene acerca del tratamiento farmacolgico y la utilidad
de las aproximaciones psicolgicas. El mdulo correspondiente el terapeuta debe de
informar al individuo sobre la etiologa del TDAH, su prognosis, comorbilidades,
dficits cognitivos, su funcionamiento en la vida diaria y los factores asociados al
sndrome del TDAH desde un punto de vista constructivo y poniendo nfasis en los
objetivos del tratamiento.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
El modelo de Prochaska y DiClemente es til porque se base en unos
antecedentes tericos en los que el cambio se considera un ciclo de etapas
centrndose en el sujeto, en sus preocupaciones y perspectivas actuales. Es un
modelo directivo y se dirige a resolver la ambivalencia a travs del refuerzo en la
discusin que implica un cambio. Es un medio de comunicacin que implica un
cambio (vase Millar y Rollnick, 1999).
posibilidades
de
tener
xito
requieren
un
tratamiento
con
entrevistas
motivacionales ms intenso.
A. ESTRATEGIAS COGNITIVAS.
Son importantes para el tratamiento de los sntomas principales de TDAH en
el adulto y se usan para mejorar la memoria, la atencin y la organizacin en la
vida diaria. La evaluacin neuropsicolgica es til para establecer los puntos
dbiles y fuertes a nivel cognitivo (por ejemplo: aprendizaje de estrategias para
mejorar la atencin, la memoria, etc.)
D. RACIONALIZACIN.
Los sujetos con TDAH pueden concentrase en exceso en pensamientos
actuales, y pueden tener problemas para distinguir las cogniciones distorsionadas
con el fin de reemplazarlas. El terapeuta debe instruir a los individuos en un
marco de descubrimiento guiado para motivarles a razonar de forma crtica,
involucrarse en el pensamiento secuencial y racionalizar las creencias.
F. TCNICAS CONDUCTUALES.
Los adultos con TDAH y trastornos de aprendizaje necesitan apoyarse de
forma especial en las tcnicas conductuales. El terapeuta debe de ser consciente
de las dificultades que pueden surgir en el mantenimiento de un programa
conductual y en consecuencia, se debe evitar un refuerzo intermitente de
conductas desadaptativas.
Debido a las dificultades atencionales y de memoria operativa se recomienda
que las sesiones tengan un tiempo adicional para la consolidacin de la
informacin y que se ensaye el nuevo material.
Respecto a los deseos subyacentes de gratificacin inmediata, se sugiere que
se dedique ms de 6 sesiones en un mdulo. Si no se cubre todo el mdulo o
necesita repetirse se sugiere volverlo a retomar en etapas posteriores y continuar
un mdulo alternativo para evitar el aburrimiento y la falta de participacin.
PROBLEMAS DE ATENCIN
En este apartado se describir la relacin entre motivacin y atencin, la
influencia de la ansiedad y el estrs sobre la atencin, los mtodos para ensear a
los sujetos a reconocer las tareas que tienden a ser problemticas y las estrategias
para afrontar de manera apropiada y adaptativa las reas de la funcin atencional
que se ven afectadas por el TDAH. En la tabla n 16 se describen los dficits
atencionales.
Atencin sostenida
Atencin dividida
Atencin alternante
PROBLEMAS ASOCIADOS
Ser incapaz de ver los detalles.
Ser descuidado.
Cometer errores al leer o rellenar formas.
Saltarse lneas en un libro o en cuestionario, etc.
Perder la continuidad en una conversacin, libro,
teatro, etc. Suean despiertos
Distraerse a causa de los propios pensamientos
(interna) o de alguna cosas que suceda alrededor
(externa)
Ser incapaz de centrarse en una conversacin o
tarea cuando hay elementos perturbadores de
fondo.
Ser incapaz de realizar dos tareas a la vez de
forma aceptable.
Estancarse en un tema y no poder cambiar a otro.
Empieza tareas pero nunca las acaba. Le resulta
difcil volver a retomar una tarea anterior.
Visual
Escuchar msica instrumental con un volumen bajo puede enmascarar otros ruidos ms
intermitentes. En general, evitar la msica con letra, ya que puede interferir con los
pensamientos y dar lugar a ms distracciones.
Ensear al sujeto a pedir a los dems que reduzcan su ruido sin ser ofensivos. Con
frecuencia las personas se sienten aliviadas con un ambiente ms tranquilo.
Usar tapones en los odos bloquea de manera efectiva los ruidos, excepto los ms altos,
sin que el sujeto necesite realizar su propio filtro.
Debe alejarse de un ambiente ruidoso en casa o trabajar en una biblioteca.
Los telfonos pueden programarse en la modalidad de silencio y los mensajes pueden
revisarse en un momento dado, a intervalos regulares o cuando la tarea se haya
acabado.
El material visual distractor debe colocarse fuera de la lnea de visin cuando/donde un
sujeto trabaja.
Ver hacia una habitacin puede proporcionar el mejor compromiso para limitar la
distraccin y reducir la inquietud.
Puede ser til colocar una tarjeta clave en lugares donde le sujeto est en riesgo, para
recordarle que debe prestar atencin.
Competencia
Novedad
Chasquido
Desafos cognitivos
Repeticin
Establecimiento de metas
Recesos
PROBLEMAS DE MEMORIA
En el TDAH los problemas de memoria suelen asociarse con sus problemas
atencionales. Los problemas de memoria ms frecuentes son:
1) Prdida de cosas (olvidar dnde dejaron sus gafas o sus llaves).
2) Olvidar citas, fechas y actividades que se necesitan programar para el futuro (no pagar
recibos).
3) Prdida de tiempo.
4) Olvidar instrucciones (al explicar una tarea hacerlo despacio y repetirla).
5) Procesos mentales (ejercicios de aritmtica mental).
relacionada con la administracin prctica del tiempo ya que los sujetos con TDAH, una
vez que han planificado meticulosamente sus planes y quehaceres durante, por ejemplo,
un da, siguen teniendo dificultades para ejecutarlos, ya que olvidan lo que deberan
hacer. En las tablas n 19 y 20 se describen las estrategias internas y externas para
producir una mejora en la memoria.
Mnemotcnica
Recuperacin espaciada
Resolucin de problemas
Mantener la calma
Calendario semanal
Grabadora/dictfono porttil
Contestador telefnico (tanto fijo como mvil)
Listas
Tarjetas de ayuda
Relojes
Nunca
Casi
nunca
A veces
Con
Siempre
frecuencia
PERDER EL TIEMPO.
Entre las trampas que puede hacer que el individuo pierda el tiempo
citaremos: desviacin/alternancia de la atencin, aversin al retraso en la
gratificacin, conductas de bsqueda de sensaciones, perseveracin y la falsa
SOLUCIN DE PROBLEMAS
Los sujetos con TDAH pueden tener muchas dificultades para resolver y
solucionar problemas. Pueden responder de forma impulsiva (antes de dar con la
solucin adecuada), preocuparse sin necesidad, perder el punto de vista global, etc.
Adems, su experiencia es siempre negativa (resultados negativos). Estas se ven
afectadas y obstaculizadas por las alteraciones en el funcionamiento ejecutivo. Es
necesario valorar los estilos de afrontamiento de los sujetos (tanto adaptativos como
desadaptativos) para ajustar las tcnicas apropiadas de solucin de problemas y los
escollo o impedimentos que nos encontraremos. En las personas ms impulsivas, es
necesario concebir estrategias que incluyan soluciones mltiples para evitar que
escojan la primera solucin que se les venga a la cabeza. Sin embargo, las
personas con problemas de inatencin necesitan ms ayuda para inventar tcticas
para poder ejecutar las soluciones, sin alejarse del curso deseado y planificado. Los
adultos con TDAH aplican estrategias de afrontamiento no adaptativas como la
confrontacin, el escape, la evitacin y solucionan los problemas de una forma
menos programada que los sujetos sin TDAH (abordan los problemas respondiendo
de manera apresurada y sin reflexionar y pueden responder de forma agresiva o
defensiva). Las tcticas de afrontamiento pueden estar afectadas por una ausencia
de relaciones ntimas, ya que el apoyo social amortigua el estrs. Las mujeres con
TDAH se implican ms en la solucin de problemas orientada en las emociones,
mientras que los hombres las consideran desde el punto de vista de las soluciones
de problemas. Tanto unos como otros se benefician si aprenden y profundizan en un
programa instrumental y estructurado de analizar, descomponer y solventar sus
problemas. Las 5 etapas del proceso son: 1) identificar y definir el problema; 2) crear
soluciones; 3) valorar soluciones; 4) aplicar la solucin elegida; 5) evaluar el xito.
En la tabla n 22 se citan los problemas ms habituales en el TDAH.
es
el
problema y su
situacin?
Qu quiero?
Cules son los
obstculos para
obtener lo que
quiero?
Problema 2
Problema 3
Problema 4
Problema 5
Una vez que el sujeto ha valorado las soluciones, hay que considerar el grado
de satisfaccin de cada una de ellas. Sin embargo, hay que evitar que el excesivo
esfuerzo lo compense con una solucin intermedia y una gratificacin inmediata (en
este caso, usar entrevista motivacional para alcanzar una meta mayor, o a ms largo
plazo evitando distractores). Una vez eliminadas las opciones insuficientes o
absurdas, quedarn las soluciones realistas. Se elaborar una lista de pros y contras
para cada una de ellas. El paso siguiente es practicar mediante conversacin en un
estado imaginario o dramatizacin de la solucin adoptada, cuidando que le sujeto
la relacione con un estado positivo.
En un momento dado del proceso de tratamiento, el pensamiento
distorsionado estorbara el proceso de solucin de problemas. La solucin ideal
puede descartarse debido a un pensamiento defectuoso. Los ms frecuentes:
sobregeneralizacin, pensamiento mgico, pensamiento todo o nada, pensamiento
extremo, falacia de control, los deberas, culpabilidad. Una vez encontrada la
solucin apropiada se alienta al sujeto a que la lleve a cabo procurando evitar la
postergacin y la prdida de tiempo. Posteriormente se evaluar el xito del sujeto.
Se debe meditar sobre la influencia del triunfo sobre su autoestima, su confianza, su
nimo y en el discernimiento de su problema original (la retroalimentacin por parte
del terapeuta supone una poderosa recompensa).
IMPULSIVIDAD
Los sujetos con TDAH es probable que digan lo primero que se les viene a la
cabeza sin pensar en las consecuencias (no piensan ni sopesan todas las
alternativas). Esta desinhibicin conductual y cognitiva es una de las caractersticas
del TDAH junto con la ausencia de habilidades para controlar la conducta. En este
apartado se presentan distintas estrategias para controlar y afrontar la impulsividad
mediante tcnicas de autocontrol (monlogo interior, distraccin, entrenamiento
autoinstruccional) y cognitivo conductuales. Las alteraciones de la impulsividad
cognitiva pueden ser muy agotadoras en la vida diaria. En consecuencia es
importante preguntarle al sujeto de qu manera afronta a la hora de realizar las
labores del hogar y los asuntos del da, en particular, aquellas que requieren un
empeo y concentracin sostenido o en las que el sujeto no muestra inters o
motivacin para terminarlas. Hay que tener en cuenta que algunos sujetos son
Coger atajos
Falta de introspeccin
Movimientos bruscos
Imprudencia
Deudas
Bsqueda de novedades.
Ansiedad
Poco a poco el sujeto debe asumir la obligacin de observar y vigilar sus propias
conductas impulsivas. Las autoras llaman a este proceso IMPULSE. En la tabla n
25 se resume el mtodo impulse.
cambiar.
M: conducta explcita. Ejemplo: Comprar ropa u otros Es muy importante definir claramente el problema para
poder medir el cambio de forma provechosa.
P: vigilancia/supervisin por pareja o los iguales. Es fcil vigilar ciertas conductas en la sesin
sesin
U:
Ejemplo:
Facturas
que
se
llevan
comprensin/discernimiento
la
comprobacin.
L: Realiza lista de chequeo de las ocupaciones/planes Una vez que se han comprobado y anotado la
para abordar el problema. Ejemplo: programar el
presupuesto semanal.
S: implementar estratgica. Ejemplo: cumplir con el El sujeto pone en prctica la estrategia acordada.
presupuesto.
actuar impulsivamente.
Qu ms se puede hacer?
R: reevaluacin
Qu
resultados
positivos
se
obtienen?
cabo.
Se
debe
incluir
una
bsqueda
beneficios y ganancias
de
Cmo
direccin
obtienen
resultados?
ms
refuerzos
positivos
para
funcionan
se
en
que
encaminan
los
consciencia sensorial
separado.
Contar
Generar palabras
Representaciones
mentales:
soar
despierto,
fantasas
Entretenimiento.
Ritmo
Caractersticas
Como lo ven
del TDAH
otras personas
Otras
persona difcil.
frases
personas
no
Habilidad
pueden seguirlos.
Claridad
Farfullar. Balbucir.
hablar
con
claridad.
lentamente.
Falta de confianza.
Hablar
Le falta confianza.
Fluidez
Personalidad
tangente.
excitable,
Volumen
Hablar alto.
sentido y estructura a lo
irracional
dramtica.
que se dice.
Agresivo. Intimidante.
Conseguir
un
volumen
moderado.
Tiempo (en cantidad)
Hablar
demasiado
Superficial. Narcisista.
tiempo.
Habilidad
conversacin
posibilidad de hablar.
Interrupcin
Interrumpir en la conversacin
Alternar
turnarse
en
la
latencia
Inters en la conversacin
Preguntar
para
mantener
la
conversacin.
Responder
adecuadamente.
Extender
TDAH.
cortesa.
rpida
el
inters
de
la
manera.
Excesivo entusiasmo
Fomentar
las
habilidades
de
Habilidad
Vase el mdulo sobre atencin.
se dice.
Reconocer.
Dar
la
sensacin
de
que
no
escucha.
Responder
como
si
hubiera
Auto revelacin
Compartir
responder no s.
retroalimentacin.
Temor
que
los
dems
se
Compartir
opiniones.
informacin
Dar
puede
dar
lugar
tener
ms
B) ANSIEDAD
Los adultos con TDAH muestran su ansiedad de diversas formas. La
ansiedad suele comenzar en el colegio en forma de ansiedad de ejecucin. La
ansiedad afecta a los procesos cognitivos, aumenta las dificultades atencionales y la
impulsividad y puede inhibir la capacidad para pensar de forma racional. Los sujetos
con TDAH que ya presentan vulnerabilidades cognitivas se vuelven ms vulnerables
en situaciones que provocan ansiedad. La superposicin entre los sntomas de
TDAH y los sntomas de los trastornos de ansiedad aconsejan llevar a cabo una
evaluacin integral y minuciosa de los problemas relacionados con los trastornos de
ansiedad y comprobar la relacin existente entre los pensamientos, las creencias,
los sentimientos y las conductas del sujeto acerca de su capacidad y habilidad para
terminar una tarea o realizarla de forma eficaz en una situacin dada. A la hora de
planificar el tratamiento de los trastornos de ansiedad en los sujetos adultos con
TDAH hay que tener en cuenta dos factores: 1) la superposicin de sntomas y 2)
introducir un sistema de recompensas inmediatas para reforzar el xito y los logros
de manera positiva con ms frecuencia de lo que se aplica normalmente.
El tratamiento propuesto por Young y Bramham se inicia a partir de 4 fases o
mdulos: programa psicoeducativo, tcnicas de aprendizaje para afrontar los
pensamientos negativos, programa de autocontrol y programa para afrontar los
cambios de conducta. En la tabla n 31 se citan algunas tcnicas cognitivas usadas
en el curso del proceso de ansiedad.
Auto instrucciones.
Tarjetas didcticas.
Auto enunciados de confrontacin.
Disminucin de la ansiedad
Tcnicas distractoras.
Auto elogio.
Recompensas.
C) FRUSTRACIN E IRA
Aunque en general todos nos enfadamos o enojamos cuando se comete una
injusticia, los sujetos con TDAH pueden tener un temperamento lbil o explosivo.
Suelen mostrar ms sus sentimientos airados debido a que son incapaces de inhibir
la respuesta. Poseen un bajo umbral de irritabilidad y aburrimiento. El objetivo del
tratamiento consiste en mejorar y acrecentar su control y su empleo de manera
adaptativa. Los contenidos ms comunes en los sujetos con TDAH son:
6) Resentimiento.
7) Sentirse frustrado respecto a sus dificultades atencionales.
8) Sentimientos de frustracin debidos a la deficiente atencin sanitaria.
9) Uso del enfado como mecanismo de evitacin para eludir otras emociones.
10)
12)
13)
Conduccin agresiva.
Los sujetos con TDAH son muy susceptibles a la ira despus de recibir crticas,
mofas u ofensas. El individuo debe de aprender a distinguir entre ofensas y crticas.
Una forma de afrontar las ofensas podra ser: 1) entender el problema (qu trata de
decir la otra persona? Cul se su motivacin?); 2) Hay algo de verdad en lo que
acaba de decir?; 3) si la contestacin es afirmativa: reconocer la dificultad,
disculparse si es necesario y pedir retroalimentacin de cmo mejorar; si la
contestacin es negativa: me estn insultando?, en este caso utilizar enunciados
en un monlogo interno, tratar de explicar tu punto de vista y no negarse a la crtica.
Las formas asertivas de expresin pueden ser muy tiles en sujetos que
acumulan fuertes resentimientos debido a la ausencia expresiva de sus deseos y
necesidades (diferenciar entre asertividad y agresin a la hora de evaluar ambos),
(vase, Ramrez y Andreu, 2006; Martn Ramrez, 2000; Berkowitz, 1996, Kassinove
et al., 2005).
D) DEPRESIN y DISTIMIA.
La literatura da suficiente informacin acerca del proceso de tratamiento de
los trastornos depresivos (las autoras como es lgico aplican en este mdulo la TCC
para la depresin. (Vase Beck, 1976, Beck et al., 2003; Beck, 1995). A modo de
comentario diremos la depresin es un trastorno comrbido que afecta de entre el 16
al 31% y la distimia afecta de entre 19 y el 31% de los adultos con TDAH. Hay que
llamar la atencin sobre los sujetos con TDAH que cursan con depresin y la
posibilidad de que tengan pensamientos suicidas debido a que pueden actuar de
forma impulsiva.
AMBIENTALES
BIOLGICOS
CONDUCTUALES
Inquietud.
Contina
actividad
mental.
Estimulacin
sensorial
no
Medicacin estimulante.
Preocupaciones
excesivas
por
intentar dormir.
Efectos
secundarios
de
la
significativas predecibles.
Ansiedad crnica.
Intensa
estimulacin
(Temperaturas
altas
sensorial
o
bajas,
humedad, etc.)
Depresin y distimia.
sueo.
dormir.
Patologas comrbidas.
da (dormir dormitar)
Ansiedad
intensa
debido
al
del
sueo
de
tipo
obstructivo)
Los mtodos para tratar los trastornos del sueo o las dificultades para dormir
se basan en la prctica en el registro de las dificultades para dormir y en el cambio
de los patrones del sueo conductuales y cognitivos. El registro se debe aplicar
durante un periodo de entre das a semanas para obtener una medida basal fiable.
Se debe recoger informacin de las siguientes reas:
o Tiempo que se ha utilizado en dormir durante el da.
o Ingesta de cafena.
o Ingesta de alcohol.
o Ingesta de alimentos.
o Medicamentos.
o Estado de nimo.
o Actividades antes de irse a dormir.
o Horario de irse a la cama.
Antes de irse a
En la cama
Al despertarse
dormir.
Evitar echarse la siesta.
Relajarse en lugar de
echarse la siesta. Nunca
relajarse en el dormitorio.
Mantener
un
horario
constante para ir a
dormir.
Ir a dormir cuando se
concilie el sueo.
Evitar la ingesta de
alcohol antes de ir a
dormir (impide llegar a la
fase MOR)
crculo vicioso en el que la labilidad emocional y/o un bajo estado anmico exacerban
los sntomas del TDAH y viceversa. De esta forma se incrementan o acumula el
riesgo de consumo de sustancias para aliviar los sntomas del TDAH. Entre las
drogas que consumen los sujetos con TDAH encontramos:
A) Nicotina: proporciona cierto efecto de reduccin de los sntomas de TDAH al
participar en el circuito dopaminrgico. Levin et al. (1998) sugieren que los parches
de nicotina (dosis de 7 miligramos por da durante 4,5 horas en sesiones matinales)
puede ser un tratamiento efectivo para el TDAH sintomtico a la hora de reducir el
dficit atencional.
B) Alcohol: posee un efecto sedante y los sujetos con TDAH lo consumen para
calmar y reducir los sentimientos de agitacin e inquietud. En situaciones sociales lo
usan para superar las inhibiciones o la ansiedad debida a un control deficiente de los
impulsos.
C) tranquilizantes: se consumen por sus efectos sedantes.
D) Disolventes: su consumo produce una reaccin placentera.
E) Cannabis: su consumo suaviza los sntomas de TDAH, en concreto, los
sentimientos de inquietud y la incapacidad para relajarse.
F) Estimulantes: su consumo produce una elevacin del estado de nimo y una
sensacin de incremento de energa junto con una reduccin del sueo y del apetito.
Dosis bajas pueden normalizar los sntomas de TDAH al afectar al sistema
dopaminrgico (mejora de la atencin y reduccin de la problemtica del control de
los impulsos)
G) Alucingenos: los sujetos con TDAH los consumen en su bsqueda de
estimulacin y sensaciones dada su tendencia a experimentar y su falta de miedo a
asumir riesgos.
H) Opiceos: si los sujetos con TDAH presentan una alta dependencia deben ser
enviados a desintoxicacin. Es despus de un periodo de 6 meses libres de drogas,
cuando debe comenzar un tratamiento psicolgico para el TDAH. En periodos de
consumo es difcil determinar si los sntomas se relacionan con el abuso de drogas o
con el TDAH.
Para una revisin vase Socidrogalcohol, 2000; Cabrera, 2001; Carrol, 2001;
Prez de los Cobos, 2003; Generalitat Valenciana, 2001; Washton, 1995; Beck et al.,
1999; Casas et al., 1993; Casas y Gossop, 1993.
Existen tres factores que determinan el grado en el que los sntomas causarn
problemas de tipo funcional:
o Los cambios biolgicos (modulacin cerebral)
o Los cambios del medio ambiente (habilidad y capacidad para cambiar su
entorno)
o Las estrategias de afrontamiento psicolgico (tcnicas para manejar los
sntomas y los problemas)
Se revisarn los logros para determinar los objetivos y el sujeto pueda alcanzar su
potencial en el futuro (usar y aprovechar la resiliencia del sujeto, sus fortalezas y
remarcar lo que hace satisfactoriamente). El sujeto debe de estar motivado para
buscar, encontrar y fijar las metas que quiere alcanzar en el futuro. Se revisarn las
estrategias de xito y se deben clasificar segn su utilidad. Se identificaran las
fuentes de apoyo ms importantes comunitarias y sociales (servicios de orientacin
profesional, recursos locales, servicios sociales, etc.).
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Actualmente se considera al TDAH como un trastorno asociado a una
disfuncin del sistema fronto-estriado como consecuencia de la alteracin del
sistema monoaminrgico. Desde que Still definiera la hiperactividad en 1902 hasta
nuestros das, este trastorno ha sufrido grandes cambios, sino tanto a nivel clnico si
APNDICES
TDAH en Adultos
Muy a
menudo
A menudo
A veces
Raramente
Nunca
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Mucho
Bastante
Moderadamente
Un poco
Nada en absoluto
o casi nada
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