PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA

Empresa:_________________________

Fecha:

Descripcion del trabajo:_________________________________________

Especialidad:______________________________
Autorizacion valida para una jornada de trabajo
Area de trabajo:____________________________

PERSONAS: Requerimiento para Trabajar en Altura

SI

NO N/A

Control de Caidas

Todos los trabajadores tienen examen medico de

altura fisica vigente

Todos los trabajadores estan Aprobados en el curso

de Altura Teorico y Practico

Las lineas de anclaje y sus puntos de

2 sujecion cumplen con el estandar del
proyecto, aplica memoria de calculo.

Todo el personal esta en buenas condiciones fisicas

y/o psicologica para realizar la tarea, y ningun
trabajador ha consumido medicamentos que afecten
3
su capacidad
fisica/ psicologica: CONDICION FISICA Y
PSICOLOGICA

SI

NO

N/A

SI

NO

N/A

SI

NO

N/A

SI

NO

N/A

Los puntos de anclaje se encuentran

certificados Norma Anzi Z 359.

Las herramientas y/o materiales cuentan

3 con un sistema de sujecion para evitar la
caida

4 Hay un plan de rescate de trabajo en altura

EPPCC Chequeo del arnes

SI

NO N/A

Entorno

Se encuentra sealizada el area con

1 barrera dura, letreros, Trabajo en altura,
caida de objetos, etc

Los arneses de seguridad estan certificados (3 o 4

1
argollas)
Los Equipos de Detencion Contra Caidas han sido
revisados y cuentan con su codificacion mensual

Dispone de amortiguador de impacto, si esta

3 trabajando sobre los
5 metros de altura

Se han considerado las condiciones

climaticas: viento, lluvia, visibilidad, Etc.

3 Se necesita iluminacion Artificial

4 El area se encuentra limpia y ordenada

Andamios, plataformas de trabajo y accesos

SI

NO N/A

Otros

Los Andamios cuentan con Tarjeta Verde de

habilitacion y Protocolo para uso de andamios

Esta demarcada el area con mallas,

1 barreras duras, etc. Para el control de una
eventual caida de materiales

La Tarjeta Verde se encuentra con la fecha de

Inspeccion del dia de hoy y firma del responsable

2 Esta controlado el uso de barbiquejo

Esta controlado el riesgo de deslizamiento de

3 escaleras y cumple con el estandar de instalacion
1:4

Trabajos en Equipos Alza hombre o Man Lif

1 Cuenta con sealitica y capacidad de carga

2

Cuenta con su documento de inspeccion de

Pre-uso

3 Cuenta bloqueo mecanico

En labores de carga y descarga en equipos

3 moviles se encuentra implementando un
sistema de control de caidas

SI

NO N/A

Las Jaulas elevadas o canastillos

Se han efectuado pruebas de carga en

vacios

2 Cuenta con estrobo auxiliar independiente

3

Cuenta con sealetica de capacidad de

carga

Operador cuenta con la autorizacion

correspondiente y personal competente

4 Cuenta con su documento de Pre-uso

Los equipos alza hombres y jaulas estan

certificadas

Los aparejos son especificos para uso

canastillo

FIRMA SUPERVISOR CONTRATISTA

FIRMA SUPERVISOR HSE CONTRATISTA

Nombre: _____________________________

Nombre: ________________________________
Observaciones y Comentarios de HSE y Construccion

FIRMA CAPATAZ CONTRATISTA

Nombre: _____________________________

Nombre: ________________________________
Nombre: ________________________________

LISTA PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

FECHA: ____________________________

N
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APELLIDOS Y NOMBRES

DNI

EMPRESA

FIRMA