Paciente que ingresa el da 4 de Noviembre del 2014 siendo la 1:36 pm

GLORIA INES MANRIQUE ZULUAGA

CC 24.765.321
FECHA NACIMIENTO: 2/06/1952 EDAD: 62 AOS
DIRECCIN: CARRERA 15 34 -67
PROCEDENCIA: MANIZALES

ESTADO CIVIL: VIUDA

TELFONO: 8765432
OCUPACIN: PENSIONADO

Motivo de Consulta: Dolor abdominal

Enfermedad Actual: EN COMPAIA DE FAMILIAR ACUDE AL CONSULTORIO.
PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL DE PREDOMINIO SUPERIOR
INTENSO TRAS ACTO QUIRURGICO DE RESECCION DE TUMOR OVARICO Y LISIS
AADHERENCIAL
DEL
PASADO
28
DE
OCTUBRE
DE
ESTE
AO
INCREMENTANDOSE GRADUALMENTE DURANTE LOS ULTIMOS DIAS ASOCIADAO
A TOS CON EXPECTORACION VERDOSA (EVIDNCIADA EN CONSULTA MEDICA)
ADEMAS DE MALESTAR GENERAL Y APARENET DISURIA, NIEGA TRAUMATIMSO
ABDOMINAL. NO EMESIS NO DEPOSICION DIARREICA. HERIDA SIN SECRECION
ACTIVA.
Anlisis: CONTEXTO DE POSTQUIRURGUCIO DE RESECION TUMOR OVARICO
(MUCINOSO) CON LISIS ADHERENCIAL QUIEN CONSULTA POR DOLOR
TORACOABDOMINAL ASOCIADO A SINTOMAS RESPIRATORIOS EXPECTORACION
PURULENTA. NO DIAGNOSTICO CONFIRMADO DE EPOC (SEGUN PACIENTE
ESPIROMETRIA PREQX NORMAL) CON CLINICA SUGESTIVA DE NEUMONIA
ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD VS NOSCOMIAL. CLINICAMTNE AL
MOMENTO DE ABDOMEN AGUDO QUE OBLIGUE ESTUDIOS CORRESPONDIENTES
PERO SE CONSIDERA DESCARTAR A SU VEZ INFECCIOJN URINARIA EN RELACION
CON CATETERISMO REALIZADO EN PREVIA ESTANCIA INSTITUCIONAL
Indicaciones: OBSERVACION POR AHORA SIN VIA ORAL MEDICACION YA
INDICADA TOMA DE ESTUDIOS YA INDICADOS REVALORACION CON REPORTES
AVISAR CAMBIOS
Diagnstico:
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA
D391 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL OVARIO
ORDENENES:
GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
RADIOGRAFIA DE TORAX PA O AP Y LATERAL DE CUBITO LATERAL OBLICUAS O
LATERAL CON BARIO
GASES ARTERIALES EN REPOSO O EN EJERCICIO
HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
CREATININA EN SUERO ORINA U OTROS

NITROGENO UREICO BUN

ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
TROPONINA T CUANTITATIVA
UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA Observaciones: incluir
gram
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA
MEDICO
GENERAL
PAMELA
GONZALEZ

4/11/2014 6:49pm
GONZALEZ

MEDICO

GENERAL

PAMELA

Reporte de Paraclnicos:
GLICEMIA 113 NITROGENO UREICO 14.29 CREATININA 0.59 RECUENTO DE
BLANCOS 9.7 NEUTROFILOS% 81.6NEUTROFILOS(#) 7.9 LINFOCITOS% 12.5
LINFOCITOS(#) 1.2 MONOCIT OS% 2.7 MONOCITOS(#) 0.3 EOSINOFILOS% 3.2
EOSINOFILOS(#) 0.3 BASOFILOS% 0 BASOFILOS( #) 0 RECUENTO DE ROJOS 4.2
HEMOGLOBINA 11.6 HEMATOCRITO 36.3 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 86.4
MCH 27.5 MCHC 31.9 RDW 15.3 PLAQUETAS AUTOMATIZADAS 507 MPV 6.8
COLOR AMARILLO ASPECTO TURBIO H 6.5DENSIDAD 1020 PROTEINAS Neg
SANGRE Neg LEUCOCITOS 250 NITRITOS Pos GLUCOSA Neg CUERPOS
CETONICOS Neg UROBILINOGENO Normal BILIRRUBINA Neg ACIDO ASCORBICO
0CREATINURIA SEMICUANTITATIVA 50 MICROALBUMINURIA SEMICUANTITATIVA
10 INDICE DE FILTRACION GLOMERULAR <30 SEDIMENTO URINARIO
LEUCOCITOS: 5 15 - 20 XCCELULAS EPITELIALES: 5 0 - 2 XCBACTERIAS: 5
ABUNDANTES TROPONINA T 0.00 UROC. RTO COLONIAS Y AB EN PROCESO
COLORACION DE GRAM EN PROCESO
Imgenes.
RX DE TORAX SIN VIDNEICA DE CONSOLIDADOS NEUMONICOS CON AUMENTO
DE ESPACIOS INTERCOSTALES SILUETA CARDIACA CENTRAL INTERPOSOCION DE
ASAS INTESTINALES GRUESAS
A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO NO
NEUMOPERITONEO
Anlisis: ESTUDIOS ACTUALES DISPONIBLES EVIDENCIAN PROCESO
INFECCIOSO URINARIO. PTE DE GASIMETRIA DETERMINAR ALTERACION ACIDO
BASE O DE OXIGENACION.
SE CONSIDERA INICIO DE PROGRAMA DE
ANTIBIOTCIO Y CONTINUAR MANEJO INSTITUCIONAL. SE INDICARA ESTUDIO
RADIOLOGICO SIMPLE DE ABDOMEN AD ESCARTAR POSIBLE ILEO O
SEUDOOBSTRUCCION.
Indicacin: INICIO DE MEDICACION PTE GASIMETRIA ARTRIAL GRAM DE ORINA.
SE SOLICTA RX DE ABDOMEN SIMPLE DE PIE REVALORACION
Orden:
RADIOGRAFA DE ABDOMEN SIMPLE
SODIO

POTASIO
5/11/2014 3:07 am

MDICO GENERAL MARIA BUITRAGO

PACIENTE CON LOS SIGUEINTES DIAGNOSTICOS:

1. INFECCION DE VIS URINARIAS
2. POP DE RESCCION TUMOR OVARIO
3. BRONQUTIIS AGUDA
Evolucin: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICONES GENERALES DE SALUD,
AFEBRIL, MUCOSAS ROSADAS E HIRTADAS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA. SAO2. 86% AL AMBIENTE. RUIDOS CARDIACSO RITMICOS SIN
SOPLOS. CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS MURMULLO VESICULAR
RUDO
SIBILANCIAS
OCASIONALES.
ABDOMEN
BLANDO
DEPRESIBLE
PERISTALTIMO PRESENTE,
DOLOROSO A LA PALPACION EN HIPOGASTRIO
HERIDA
QUIRRUGICA
SANA,
NO
SINGNOS
DE
RRITAICON
PERITOENAL.EXTREMIDAES LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUDNOS SIN EDEMAS.
NEUROLGOICO SIN DEFICIT APARENTE.
Interpretacin: RX ED ABDOMEN: NO SE SOBSVRENA NIVELES
HIDROAEREOS. RX DE TORAX: NO HA CONSOLDIACIONES NI DERRAMES,
SILUETA CARDIACA NORMAL. SODIO 135.56 mEq/l POTASIO 4.55 mEq/l
GLICEMIA 113 mg/dl NITROGENO UREICO 14.29 mg/dl CREATININA 0.59 mg/dl
RECUENTO DE BLANCOS 9.7 10 ^3x mm^3NEUTROFILOS% 81.6
%NEUTROFILOS(#) 7.9 10 ^3 x mm^3LINFOCITOS% 12.5 %RECUENTO DE
ROJOS 4.2 10^6 x mm^3 HEMOGLOBINA 11.6 g/dl HEMATOCRITO 36.3
%VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 86.4 Fl PLAQUETAS AUTOMATIZADAS 507
10^3 x mm^3 COLOR AMARILLO ASPECTO TURBIOPH 6.5DENSIDAD
1020LEUCOCITOS 250 Leucocitos/ul NITRITOS Pos SEDIMENTO URINARIO
LEUCOCITOS: 5 15 - 20 XCCELULAS EPITELIALES: 5 0 - 2 XCBACTERIAS: 5
ABUNDANTESTROPONINA T 0.00 ng/ml UROC. RTO COLONIAS Y AB EN
PROCESO COLORACION DE GRAM COLORACION DE GRAM Tipo de Muestra orina
Bacilo Gram Negativo Cantidad abundante
Anlisis: PACIENTE CON CAUDRO CLINICO DE INFECCION DE VIS URINARIAS
EN LE CONTAXTO DE
POP DE RESCCION TUMOR OVARIO Y ASOCIADO
BRONQUTIIS AGUDA AUN CON BRONCOESAPSMO Y DESATURADA POR LOCUAL
SE DEICDE CONTINAU RAMENJO CON ENBULIZACION E INHALDAORES, SE
POTENCIA MANEJO ANALEGSICO Y S EOCNTINUA MANEJO CON ANTBIOTICO
PARENTERAL, SES OCLTIAN GASE RATERAIEL SDE OCNTROL PARA LA MAANA,
TERPIA RESPIRATORIA. SE EXPLICA A PACIENTE.
Orden:
GASES ARTERIALES EN REPOSO O EN EJERCICIO
HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL SOD

POR ORDEN DE URGENCIOLOGA SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA MODO M

5/11/2014 11:58 am

URGENCIOLOGO ENRIQUE LOPEZ

URGENCIOLOGIA
PACIENTE QUE INGRESA EL DIA ANTERIOR POR SENSACION DE DOLOR
ABDOMINAL EN EPIGASTRIO Y MASA EN BORDE DE HERIDA QUIRUGICA, SIN
FIEBRE, NI OTRA SINTOMATOLOGIA. RESECCION DE TUMOR OVARICO MAS LISIS
DE AHDERENCIA EL PASADO 28 DE OCTUBRE.
ANTECEDENTES: YA DESCRITOS: REVISION POR SISTEMAS: REFIERE
SENSACION SIMILAR EN BORDE INFERIOR DE LA HERIDA. TOLERANCIA ORAL.
GLUCOMETRIAS: 135 EKG: RITMO SINUSAL, EJE IZQUIERDO, SIN CAMBIOS
ISQUEMICOS.
Interpretacin:
RECUENTO
DE
BLANCOS10.7
10
^3x
mm^3NEUTROFILOS%
77.4
%NEUTROFILOS(#) 8.3 10 ^3 x mm^3LINFOCITOS% 13.1 %LINFOCITOS(#) 1.4
10 ^3 x mm^3MONOCITOS% 6.8 %MONOCITOS(#) 0.7 10 ^3 x
mm^3EOSINOFILOS% 2.3 %EOSINOFILOS(#) 0.2 10 ^3 x mm^3BASOFILOS%
0.4 %BASOFILOS(#) 0 10 ^3 x mm^3RECUENTO DE ROJOS 3.7 10^6 x
mm^3HEMOGLOBINA 10.2 g/dl HEMATOCRITO 31.2 %VOLUMEN CORPUSCULAR
MEDIO 85.3 fL MCH 27.8 pg MCHC 32.6 %RDW 15.1 %PLAQUETAS
AUTOMATIZADAS 461 10^3 x mm^3MPV 6.4 fL SODIO 135.56POTASIO
4.55GLICEMIA 113NITROGENO UREICO 14.29CREATININA 0.59RECUENTO DE
BLANCOS
9.7NEUTROFILOS%
81.6NEUTROFILOS(#)
7.9LINFOCITOS%
12.5LINFOCITOS(#) 1.2MONOCIT OS% 2.7MONOCITOS(#) 0.3EOSINOFILOS%
3.2EOSINOFILOS(#) 0.3BASOFILOS% 0BASOFILOS( #) 0RECUENTO DE ROJOS
4.2HEMOGLOBINA 11.6HEMATOCRITO 36.3VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
86.4MCH 27.5MCHC 31.9RDW 15.3PLAQUETAS AUTOMATIZADAS 507MPV
6.8DIFERENCIAL MANUAL EN PROCESOHISTOGRAMA GLOBULOS ROJOS
HISTOGRAMA
LEUCOCITOS
HISTOGRAMA
PLAQUETAS
COLOR
AMARILLOASPECTO TURBIOPH 6.5DENSIDAD 1020PROTEINAS Neg SANGRE Neg
LEUCOCI TOS 250NITRITOS Pos GLUCOSA Neg CUERPOS CETONICOS Neg
UROBILINOGENO Normal BILIRRUBINA Neg ACIDO ASCORBICO 0CREATINURIA
SEMICUANTITATIVA
Imgenes:
eco tt: fe/vi: 65%, PSAP: 38, FUNCION BIVENTRICULAR CONSERVADA.
Anlisis: PACIENT EN LA SEXTA DECADA DE LA VIDA, DOLOR EPIGASTRICO EN
HERIDA QUIRUGICA. ANTECEDENTES ANOTADOS, POP RECIENTE DE RESECCINO
DE TUMOR OVARICO Y LIBERACION DE ADHERENCIAS: REPORTES DE
LABORATORIO
DESCARTAN
SIRS
PARACLINICO,
ESTABILIDAD
HIDROELECTROLITICA: SE RESALIZA ECO TT CON FUNCION VENTRIUCLAR
NORMAL, FE/VI: 65%. HERIDA QUIRUGICA SANA. PRUEBA Y TOLERA LA VIA
ORAL, SIN OTROS CAMBIOS EN EL EXMANE CLINICO: SE CONSIDERA DOLOR

SECUNDARIO A PROCEDIMIENTO QUIRUGICO, SIN COMPLICACIONES AGUDAS,

INFECCION URINARIA, DESATURACION CORREGIDA Y GASES ARTERIALES CON
LEVE COMPROMISO DE LA VENTILACION Y LA OXIGENACION. SE DECIDE ALTA
MEDICA CON ORDEN DE TERAPIA RESPIRATORIA INCENTIVA AMBULATORIA,
MANEJO ANALGESICO Y ANTIMICROBIANO, CONTROL POR CIRUJANO TRATANTE,
SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACONES GENERALES.
FISIOTERAPA RESPIRATORIA 5/11/2014 1:34PM
TORO

ANGELA

PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, CON DIAGNSTICO DE

BRONQUITIS, IVU, RESECCION DE TUMOR EN OVARIO, SEMIFOWLER EN
CAMILLA, CON CANULA NASAL ACON FIO2 DE 28%, CON SATO2: 92%, FC: 96
LPM, FR: 16 RPM, PATRN RESPIRATORIO COSTAL SUPERIOR Y SUPERFICIAL,
NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
A LA AUSCULTACIN PULMONAR
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, ESTERTORES BIBASALES. EL DIA DE
HOY REALIZA TECNICAS DE EXPANSIBILIDAD TORACICA: VENTILACION DIRIGIDA
BILATERAL 8 REPETICIONES, ESTIRAMIENTO DE PECTORALES, TECNICAS DE
DRENAGE BRONQUIAL, EXPECTORANDO SECRECIONES VERDOSAS EN
MODERADA CANTIDAD, ELPR, TECNICAS DE DISTENSIBILIDAD PULMONAR:
INSPIRACIONES MAXIMAS, INSPIRACIONES SUMADAS 8 REPETICIONES,
REEDUCACION
Y
ESTIMULACION
PROPIOCEPTIVA
DIAFRAGMATICA
Y
ABDOMINAL, ESTIMULACION DE PATRON TUSIGENO, PACIENTE QUE TOLERA Y
QUEDA EN IGUALES CONDICIONES GENERALES.

5/11/2014 9:40 pm
FOLIO PARA INDICACIN MDICA
ALTA CON MANEJO MEDICO

MEDICO GENERAL FABIO ALZATE