LAPORAN KASUS

(F)
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Sitti Fatimah
Tanggal lahir
: Makassar, 19-07-1978
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/Agama
: Bugis / Islam
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan Terakhir
:Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jl. Coppo Tompong, Pangkep
Masuk RSKD pada tanggal: 8-4-2015
RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal
dari:

III.

Nama

: Rahmat Rasyid

Pekerjaan

: Honorer PNS

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl. Coppo Tompong, Pangkep

Hubungan dengan pasien

: Suami

RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama :
B. Riwayat penyakit sekarang:
- Keluhan dan Gejala:
Mengamuk dialami sejak sekitar 3 hari yang lalu. Pasien
mengamuk dengan melempar batu ke keluarganya, berteriak-teriak,
bicara sendiri, merusak dan membuang barang di sekitarnya. Selain
mengamuk, pasien juga tidak dan tidak mau makan.
Perubahan perilaku dialami sekitar 10 hari yang lalu. Awalnya
pasien mulai gelisah,
Pasien pernah berobat di Hendaya/disfungsi:

Hendaya dalam bidang social ()

Hendaya dalam bidang pekerjaan ()
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang ()
Faktor stressor psikososial :
Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya :

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik sebelumnya, seperti
infeksi, trauma kapitis dan kejang.
2. Riwayat penggunaan NAPZA
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
3. Riwayat Gangguan psikiatri sebelumnya
Tidak ada riwayat penyakit dan keluhan yang sama sebelumnya
D. Riwayat kehidupan Pribadi:
- Masa prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir normal di rumah, cukup bulan, dan persalinan dibantu
oleh bidan di rumah sakit. Sewaktu hamil, ibu pasien dalam keadaan
-

sehat.
Masa kanak awal (1-3 tahun)
Pasien diasuh oleh

kedua

orangtua.

Pertumbuhan

dan

perkembangan pasien sama dengan partumbuhan dan perkembangan

-

anak-anak pada umumnya.

Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tidak pernah mengenyam pendidikan sekolah dasar.
Masa kanak akhir (12-18 tahun)
Pasien tidak pernah mengenyam pendidikan SMP dan SMA.

Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan :

Tidak

pernah

mengenyam

pendidikan/bersekolah.
b. Riwayat pekerjaan : Pasien tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah
tangga.
c. Riwayat pernikahan : Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang
anak.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga:

Hubungan pasien dengan keluarga baik dan tidak terdapat riwayat

penyakit yang sama dalam keluarga.
F. Situasi saat ini:
Pasien tinggal bersama keluarganya.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya:
Pasien khawatir akan keadaanya.
IV.

AUTOANAMNESIS
Autoanamnesis pasien pada tanggal 2015 di ruang perawatan.
DM

: Assalamualaikum pak,

: Waalaikumsalam,

DM

: Perkenalkan nama saya Fajri, saya dokter muda yang bertugas

disini. Namanya siapa?

DM

: Bagaimana kabarnya hari ini?

DM

: Sekarang umurnya berapa?

DM

: Lahir dimana?

DM

: Kalau boleh tahu tinggalnya dimana ?

DM

: Dengan siapa tinggal?

DM

: Sudah menikah?

DM

: (Tanya mengenai kehidupan pernikahan jika sdh menikah dan

keluarganya di rumah atau sekitarnya jika belum)

P

DM

: Apakah tahu kalau sekarang ada dimana?

DM

: Dengan siapa datang kesini?

DM

: Kalau boleh tahu kenapa bisa dibawa kesini?

DM

: Katanya keluarga, kalau suka

DM

: Tahu kenapa bisa begitu?

DM

: (Tanyakan mendetail jika ada halusinasi, waham, perubahan

perilaku selama ini) dan coba sanggah jika ada wahamnya

P

DM

: Apakah mau meminum obat yang diberikan?

DM

: Sudah berapa lama disini?

DM

: Tadi pagi sudah minum obat?

DM

: Bapak kegiatannya tadi pagi apa saja?

DM

: Maaf saya mau bertanya sesuatu. Kita tahu

peribahasa, kalau ada peribahasa panjang tangan apa
artinya itu pak?

DM

: Coba hitungkan 100-7 berapa?

DM

: Kurangi 7 lagi, berapa ?

DM

: Tahu sekarang waktu apa? Pagi, siang atau malam?

:
4

DM

: Akhiri

Status Mental
A. Deskripsi umum:
1. Penampilan : Tampak seorang perempuan menggunakan baju kaos
warna jingga dan celana pendek warna hitam, wajah sesuai umur,
perawakan kurus dan perawatan diri cukup.
2. Kesadaran : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : Gelisah
4. Verbalisasi : Spontan, lancer, intonasi kadang meninggi
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kurang kooperatif
B. Keadaan afektif(mood), perasaan dan empati
1. Mood
: Susah diamati
2. Afek
: Tumpul
3. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
4. Serasi
: Serasi
C. Fungsi Intelektual:
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Terbatas
2. Daya konsentrasi : Kurang
3. Orientasi:
Waktu
: Baik
Tempat
: Baik
Orang
: Baik
4. Daya ingat :
Jangka panjang : Baik
Jangka pendek
: Baik
Segera
: Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat kreatif
: Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Halusinasi (-), Riwayat Halusinasi (-)
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
E. Proses Berpikir:
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas
: Spontan
b. Kontinuitas
: Kadang Irelevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
: Tidak ada
5

b. Waham

: Waham curiga, pasien yakin merasa

diguna-guna dan ingin dibunuh oleh keluarganya

F. Pengendalian Impuls :
G. Daya Nilai:
1. Norma sosial
: Terganggu
2. Uji daya nilai
: Terganggu
3. Penilaian realitas : Terganggu
H. Tilikan (insight) : Derajat 1
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
V.

VI.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Tekanan darah
:
120/80 mmHg
Nadi
:
100x/mnt
Pernapasan
:
20x/mnt
Suhu
:
37,00c
GCS
: E4M6V5
Status anemis
:Reflex patologis :Kaku kuduk
:IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien perempuan diantar oleh keluarganya ke RSKD dengan
keluhan mengamuk, dialami sejak 3 hari yang lalu dan memberat 2 hari
yang lalu. Saat mengamuk, pasien melempar batu ke keluarganya, berteriakteriak, berbicara tidak karuan, merusak dan membuang barang-barang di
rumahnya. Pasien selalu ingin lari dari rumah namun ditahan oleh
keluarganya. Pasien berteriak-teriak bahwa anaknya mati dibunuh. Nafsu
makan menurun, pasien kadang bangun tengah malam dan duduk termangu.
Perubahan perilaku sudah dialami sejak 10 hari yang lalu. Pasien merasa ada
yang mengguna-gunai dirinya, namun masih bias berkomunikasi dengan
baik bersama keluarganya. Pasien pernah berobat kedukun. Tidak ada
riwayat penyakit yang sama sebelumnya. Tidak ada keluarga yang
mengalami penyakit yang sama.
Berdasarkan status internus dan status neurologis pasien dalam batas
normal dan tidak ada kelainan fisik.

Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran berubah,

perilaku dan aktivitas psikomotor gelisah, pembicaraan spontan, lancer,
intonasi kadang meninggi, sikap kurang kooperatif, mood sulit diamati, afek
tumpul, empati tidak dapat dirabasakan, daya konsetrasi terganggu, daya
ingat, pikiran abstrak dan orientasi baik, kemampuan menolong diri
terganggu, Gangguan persepsi tidak ada, Arus pikiran kadang irelevan, Isi
pikiran terdapat waham curiga, yakni merasa diguna-gunai dan ingin
dibunuh oleh keluarganya, Pengendalian impuls dan daya nilai terganggu,
VII.

Tilikan 1.
DIAGNOSIS MULTI AKSIAL:
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan
status mental, didapatkan gejala klinik yang bermakna berupa pola
perilaku pasien mengamuk, melempar barang, berteriak-teriak, dan
berbicara sendiri.. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada
pasien dan keluarga serta terdapat hendaya dalam fungsi sosial, pekerjaan,
dan penggunaan waktu senggang sehingga merujuk pada PPDGJ III
pasien dapat disimpulkan bahwa mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan hendaya beratdalam
menilai realita ditandai dengan adanya gangguan isi piker berupa waham
curiga dimana pasien merasa diguna-gunai dan merasa ingin dibunuh oleh
keluarganya sehingga merujuk pada PPDGJ III, pasien digolongkan
kedalam gangguan jiwa psikotik.
Dari status internus dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan
kelainan sehingga kelainan organik dapat disingkirkan dan dikategorikan
sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.
Pada kasus ini terdapat gejala dimana afek pasien tampak tumpul
dan didapatkan waham curiga berupa pasien mencurigai tantenya adalah
orang-orang yang mengguna-gunai dirinya yang gejalanya kurang dari 2
minggu sehingga berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosis dengan
gangguan Gangguan Psikotik Akut dan Sementara (F23)
7

Aksis II
Dari informasi yang didapatkan belum cukup informasi atau data
untuk mengkategorikan pasien dalam salah satu tipe kepribadian.
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Stressor tidak jelas
Aksis V
GAF (Global Assesment Functioning) scale 50-41: gejala berat
(serious), disabilitas berat.
VIII.

DAFTAR PROBLEM:
A. Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi
diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien
membutuhkan farmakoterapi
B. Psikologi
Ditemukan adanya gejala yang bermakna dan hendaya dalam
fungsi psikis, sehingga diperlukan psikoterapi
C. Sosiologi
Adanya gangguan dalam bidang sosial, pekerjaan dan waktu
senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

IX.

RENCANA TERAPI:
A. Farmakoterapi:
- Inj. Lodomer 1 amp/IM/12 jam
B. Psikoterapi suportif:
-

Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan pasien.
Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya, dan
memahami cara menghadapinya, serta memotifasi agar pasien

dapat teratur meminum obatnya.

Sosioterapi

Menjelaskan kepada keluarga dan orang-orang disekitar pasien

agar menciptakan suasana kondusif untuk mempercepat pemulihan
serta melakukan kunjungan berkala untuk melihat perkembangan
pasien.
X.

XI.
XII.

PROGNOSIS:
Dubia
Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap prognosis yaitu :
A. Faktor penghambat :
- Tidak ada faktor pencetus,
B. Faktor pendukung
Tidak terdapat riwayat yang sama dalam keluarga,
PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA
FOLLOW UP
Memantau perkembangan perubahan perilaku setelah terapi dan
efek samping farmakoterapi yang mungkin terjadi, awasi tanda-tanda EPS.