BAB I

STATUS PASIEN
Identitas Pasien

Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Gol. Darah
Alamat

: Ny. Rizki Chaeria

: 31 tahun
: D3 Manajemen
: Karyawan Swasta
: Islam
: Betawi
:O
: Asrama Densipur 3 Cijantung

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan Utama : Keluar flek-flek sejak 2 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh keluar flek darah dan lendir 2 jam SMRS, sekarang sudah tidak
keluar yang baru. Pasien memiliki riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya,
pasien mengaku diluar kehamilan dan beberapa minggu sesudah melahirkan tekanan
darah pasien tidak pernah diatas 130/80 mmHg. Pasien mengaku hamil 38 minggu.
Pasien ANC setiap bulan di RSPAD dan sudah USG 4x, terakhir 3 minggu SMRS
(taksiran berat janin: 1828 gram). Mules dan keluar air-air disangkal Nyeri kepala
disangkal, pandangan kabur disangkal, mual dan muntah disangkal. BAK berwarna
kuning dan jumlahnya seperti biasa.
Riwayat Haid:

Menarche
: usia 14 tahun
Siklus menstruasi
: 28-30 hari, teratur, lama: 6 hari, volume: 70 cc/24 jam
Keluhan saat haid
: dismenore (-)
Hari pertama haid terakhir pasien (HPHT): 14 Mei 2014
Tafsiran persalinan : 21 Februari 2015

Riwayat penggunaan alat kontrasepsi:

Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
Riwayat Pernikahan:

Status pernikahan: menikah, 1x

KEPANITERAAN KLINIK | Case-Based Discussion

Umur waktu, pertama kawin: usia 28 tahun

Riwayat Persalinan:
N
o

1.

2.

Tgl/th

Jenis

GA

partus

persalina
n

Spontan

Anak

Penolon

Penyulit

Dokter

JK

9-11-

KPD,

2011

Bula

Preeklamps

BB

LL 1750

Keadaan

Nif
P

anak

as

sekarang

Stillbirth

gram

Hamil
ini

KEPANITERAAN KLINIK | Case-Based Discussion

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat KPD dan preeklampsi pada kehamilan pertamanya serta
stillbirth pada partus pertamanya
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, liver, ginjal, asma, alergi, hipertensi,
riwayat keganasan maupun diabetes mellitus pada keluarga pasien.
Riwayat kebiasaan:
Pasien tidak merokok, konsumsi alkohol maupun obat-obatan rutin
Riwayat Alergi:
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan
tertentu
Riwayat Hamil ini:

Hari pertama haid terakhir: 14 Mei 2014, tafsiran partus: 21 Februari 2015
Pasien rutin melakukan kontrol kehamilan di RSPAD GS dengan dokter
spesialis kandungan. Sampai saat ini ANC sudah lebih dari 3x, pasien tidak
mendapatkan vaksinasi TT selama kehamilan. USG trimester pertama pada
Juli 2014, usia kehamilan 12 minggu. USG trimester dua pada 16 Oktober
2014, usia kehamilan 22, didapati janin tunggal hidup intrauterin. USG
trimester tiga pada 14 Januari

2015, dan USG dikamar bersalin pada 7

Februari 2015 kehamilan 38 minggu dengan hasil TBJ 2348 gram, BPD 9.24
cm, HC 32.4 cm, AC 29.1 cm, FL 6.5 cm, ICA 4.72 plasenta di fundus, SDAU
2.98.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada 29 Januari 2015, di ruang tindakan dan persalinan
RSPAD GS, pukul 07.00 WIB
Kesadaran
: compos mentis
Keadaan umum : Baik
Data antropometrik
BB
: 60 kg
TB
: 160 cm
IMT
: 23.4 kg/m2
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 160/110 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
Laju nafas
: 19 x/menit

: 36.7oC
:0

Suhu
VAS

Status generalis

: sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/+)
Hidung
: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas (-)
Telinga
: simetris kanan dan kiri, serumen (-/-)
Mulut dan kerongkongan: faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, caries

Mata

Thoraks

dentis (-)
Leher : KGB tidak teraba
:

Paru-paru : suara nafas vesikuler, Wheezing (-)/(-), rhonki (-)/(-), pergerakan

ekspansi dada simetris kanan dan kiri
Jantung

: BJ I/II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Abdomen : turgor baik, bising usus (+)

Ekstremitas atas : edema -/-, CRT < 2 detik, akral hangat/hangat
Ekstremitas bawah : edema -/-, CRT < 2 detik, akral hangat/hangat
Status obstetrikus

Pemeriksaan luar
Inspeksi
: perut membuncit sesuai usia kehamilan, linea nigra (-),

vulva/uretra tenang, perdarahan aktif (-)

Palpasi
:
LI
: TFU 28 cm, pada fundus uteri teraba bagian lunak

(bokong)
LII
: pada perut bagian kanan teraba datar seperti papan

(punggung) pada bagian kiri teraba bagian kecil (ekstremitas)

LIII
: bagian terendah janin teraba teraba besar, bulat dan

keras (kepala)
LIV : His
: (-)
Auskultasi
: denyut jantung janin 144 kali per menit
Inspekulo: Portio licin, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (-), Valsava (-)
Pemeriksaan dalam: Porsio kenyal, posterior, tebal 2 cm, pembukaan 2 cm, kepala

di Hodge I-II, ketuban utuh

Pelvimetri klinis: tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium (pemeriksaan darah pertama dilakukan atas permintaan dokter jaga

di IGD RSPAD GS, pada 7 Februari 2015)
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

12,4

12 16 g/dL

Hematokrit

35*

37 47 %

Eritrosit

4,2*

4,3 6,0 juta/uL

Leukosit

9600

4.800 10.800 /uL

Trombosit

222.000

150.000 400.000/uL

MCV

83

80 96 fl

MCH

30

27 32 pg

MCHC

36

32 36 g/dL

Gula darah (Sewaktu)

78

< 140 mg/dL

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Warna

Kuning

Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

pH

6,0

4,6 8,0

Berat jenis

1,020

1,010 1,030

Protein

+/ Positif 1*

Negatif

Glukosa

- / Negatif

Negatif

Bilirubin

- / Negatif

Negatif

Nitrit

- / Negatif

Negatif

Keton

- / Negatif

Negatif

Urobilinogen

- / Negatif

Negatif Positif 1

Hematologi
Darah Rutin

Urinalisis
Urine lengkap

Eritrosit

212

< 2 /LPB

Leukosit

434

< 5 /LPB

Silinder

- / Negatif

Negatif /LPK

Kristal

- / Negatif

Negatif

Epitel

+ / Positif 1

Positif

Lain-lain

- / Negatif

Negatif

USG dikamar bersalin pada 7 Februari 2015 kehamilan 38 minggu dengan hasil TBJ
2348 gram, BPD 9.24 cm, HC 32.4 cm, AC 29.1 cm, FL 6.5 cm, ICA 4.72 plasenta di
fundus, SDAU 2.98.
CTG: Baseline 140 dpm, variabilitas moderat, akselerasi (+), deselerasi (-), gerakan
janin 4x/10 menit

FDJP : (akselerasi 2 + Reaktif 2 + ICA 0 + SDAU 0 +Gerakan Janin 2) 2(PJT) = 4

Resume

Dari anamnesis didapati keluhan keluar flek darah dan lendir 2 jam SMRS. Riwayat
preeklampsia Riwayat hipertensi diluar kehamilan tidak ada.
minggu. ANC dan sudah USG 4x

Pasien hamil 38

Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan keadaan umum pasien baik dengan
kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status obstetrikus ditemukan janin presentasi kepala tunggal hidup,
punggung di kanan Pemeriksaan penunjang didapatkan Proteinuria +1. Pemeriksaan
lain yang dilakukan adalah USG, USG dikamar bersalin pada 7 Februari 2015
kehamilan 38 minggu dengan hasil TBJ 2348 gram, BPD 9.24 cm, HC 32.4 cm, AC
29.1 cm, FL 6.5 cm, ICA 4.72 plasenta di fundus, SDAU 2.98.

Diagnosis

Diagnosis ibu : Preklampsi Berat pada G2P1 Hamil 38 minggu,

Diagnosis janin: Janin presentasi kepala tunggal hidup, PJT, oligohidramnion
Prognosis
Ibu

Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam

Janin

Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Penatalaksanaan

Diagnosis kerja: Preklampsi Berat pada G2P1 Hamil 38 minggu, janin presentasi

kepala tunggal hidup, PJT, oligohidramnion

Rencana terapi
: Monitoring hemodinamik
Terminasi: SC a/i PEB dengan FDPJ 4
MgSO4 4 gram 40% bolus dalam 10 menit, maintainance 1
gram/jam
N-acetylcysteine 3 x 600 mg PO
Vitamin C

2 x 400 mg IV