REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

Reflexiones sobre una tcnica quirrgica:

el bypass arterial

DISCURSO DE RECEPCIN DEL ACADMICO ELECTO

ILMO. SR. DR.

D. Carlos Carbonell Cant

DISCURSO DE CONTESTACIN DEL ACADMICO NUMERARIO
ILMO . SR. DR.

D. Francisco Gomar Sancho

Ledos el 20 de septiembre de 2012

VALENCIA

Sumario

Discurso de recepcin del acadmico electo, Ilmo. Sr. Dr. D.

Carlos Carbonell Cant, Reflexiones sobre una tcnica quirrgica: el
bypass arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AGRADECIMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. QU ES UN BYPASS ARTERIAL. CONCEPTO Y ANTECEDENTES HISTRICOS
3. ANTECEDENTES HISTRICOS DEL BYPASS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1 Alexis Carrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 Ren Leriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3 Joao dos Santos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4 Jean Kunlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5 Ren Favaloro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. CMO Y CON QU SE HACE UN BYPASS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1 Tipos de bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2 Tcnicas de anastomosis vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3 Injertos y prtesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.1 Arteriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.2 Venosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.3 Aloinjertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.4 Prtesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4 Determinacin del tamao del injerto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5 Suturas vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.1 Caractersticas de los materiales de sutura . . . . . . . . . .
4.5.2 Configuracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.3 Calibre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.4 Resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.5 Agujas de sutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.6 Condicionantes fisiopatolgicas de una anastomosis arterial
4.5.7 Stress en la anastomosis de un injerto . . . . . . . . . . . . . . .
5. POR QU SE HACE UN BYPASS Y QU RESULTADOS TIENE. INDICACIONES
Y RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1 Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2 Indicaciones clnicas del bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.1 Indicaciones de bypass en arterias coronarias. Bypass
aorto-coronario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7
9
13
15
16
20
21
24
25
27
34
34
36
38
38
40
42
43
45
47
48
48
49
49
50
52
52
53
53
58
60

5.2.2 Resultados de la ciruga del bypass coronario . . . . . . . . .

5.3.1 Indicaciones de ciruga de bypass en troncos supraarticos
5.3.2 Resultados del bypass en troncos supraarticos . . . . . . .
5.4.1 Indicaciones de bypass en arterias viscerales . . . . . . . . .
5.4.2 Resultados de bypass en arterias viscerales . . . . . . . . . .
5.5 Ciruga del bypass en miembros inferiores. (MMII) . . . . . . . .
5.5.1 Indicaciones de bypass en sector aortoilaco . . . . . . . . . .
5.5.2 Resultados de la ciruga del sector aortoilaco . . . . . . . .
5.6.1 Indicaciones de ciruga de bypass en sector femoro-poplteo
5.6.2 Resultados de la ciruga del sector infrainguinal . . . . . .
5.7.1 Ciruga de los bypass distales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. COMPLICACIONES DE UN BYPASS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1 Obstruccin del bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1.1 Obstruccin precoz del bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1.2 Hiperplasia intimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2 Infeccin de bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3 Seudoaneurisma protsico por degeneracin . . . . . . . . . . . . . .
7. A MODO DE CONCLUSIONES FINALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63
64
65
66
67
68
71
73
74
77
77
78
78
79
80
87
90
93
96

Discurso de contestacin del acadmico numerario Ilmo. Sr. Dr.

D. Francisco Gomar Sancho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

Reflexiones sobre una tcnica quirrgica:

el bypass arterial
DISCURSO DE RECEPCIN
DEL ACADMICO ELECTO
ILMO. SR. DR.

D. Carlos Carbonell Cant

EXCMO. SR. PRESIDENTE DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE LA COMUNIDAD

VALENCIANA,
EXCMOS. E ILMOS. SRS. ACADMICOS,
QUERIDOS COMPAEROS, Y QUERIDOS AMIGOS,
SEORAS Y SEORES:
agradecimiento hacia los que desde
Sahora son mis compaeros dedeAcademia;
su generosidad al aceptarIRVAN MIS PRIMERAS PALABRAS

me como nuevo acadmico para ocupar el silln nmero 5, dedicado por

primera vez a la especialidad de Angiologa y Ciruga Vascular, representan para m un gran honor pero sobre todo una gran responsabilidad. Esto hace que me comprometa ante ustedes a dedicar mis mayores esfuerzos al desarrollo cientfico y social de esta honorable y prestigiosa Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana.
Algunos de ustedes saben, por mi trayectoria biogrfica, la gran satisfaccin que hubiera sentido, por haber podido asistir a este acto, quien
fue mi padre en la vida y mi maestro en la ciruga; de l aprend entre
otras muchas cosas su gran respeto y su gran amor por esta institucin
cientfica valenciana, de la que l fue acadmico numerario desde su
discurso de investidura el da 30 de junio de 1966. Sirvan estas palabras
de sincero homenaje al profesor Carbonell Antol.
Permtanme que exprese mi gratitud de discpulo y amigo al profesor Pascual Parrilla Paricio, con quien por casualidades de la vida, me
inici en la ciruga cardio-vascular, en el Hospital Clnico Universitario
de Valencia, hace ahora cerca de treinta y cinco aos, el actualmente
catedrtico de ciruga de la Universidad de Murcia, no ha dejado de
trasmitirme siempre su apoyo y su afecto en mi carrera profesional y
universitaria.
Es un agradable deber expresar pblicamente mi agradecimiento y
mi sincero cario por su amistad al Dr. Manuel Barber Alacreu, acadmico numerario de esta Institucin, a quien debo mucho en mi vida
profesional y de quien he aprendido entre otras muchas cosas el verdadero sentido de la amistad.

Permitidme tambin que exprese mi profunda admiracin hacia dos

acadmicos numerarios de nuestra Academia, quienes desarrollaron de
forma magistral las primeras intervenciones quirrgicas vasculares en
el mbito de nuestra Comunidad.
El profesor Benjamn Narbona, actualmente nuestro querido decano
quirrgico, con quien conviv en diferentes periodos de mi vida y que
siempre me honr con su amistad y su cario, representa todava con
su prestigio, un importante referente quirrgico cardiovascular tanto
desde el Hospital General de Valencia, donde l trabaj, como desde los
diferentes estamentos e instituciones valencianas en las que el siempre
trabaj.
El profesor Fernando Gmez-Ferrer Bayo, representa para m el concepto idealizado de la ciruga vascular, cirujano valiente, anatmicamente perfecto, tcnicamente insuperable, guardo recuerdos imborrables como el haber intervenido de urgencia un aneurisma ilaco roto,
que estaba intacto, antes de que 10 alumnos de prcticas, a quien D.
Fernando les estaba enseando a tomar conciencia de las caractersticas exploratorias del aneurisma. D. Fernando, catedrtico de ciruga
de la Universidad de Valencia, siempre nos anim al estudio; cuando le
solicitbamos una aclaracin quirrgica sola decirnos estudia muchacho... eso que me preguntas est en los libros. Es de ley, D. Fernando,
que yo le considere un pionero y un referente de la ciruga vascular
valenciana.
Deseo significar mi gratitud al profesor y acadmico de esta Institucin D. Francisco Gomar Sancho, por el esfuerzo que supone dar contestacin a este discurso en representacin de la Real Academia, pero
sobre todo deseo hacer pblico mi admiracin por su capacidad de trabajo, su inteligencia cientfica y quirrgica y especialmente por su bien
cuidada metodologa investigadora. Debemos agradecer ambos que la
amistad con la que se desenvolvieron nuestros padres en todos los
mbitos acadmicos, hospitalarios y universitarios se mantenga y se
potencie en beneficio nuestro y de las instituciones en las cuales ambos
trabajamos.
La actual Junta de Gobierno de esta Real Academia, en reunin celebrada el da 15 de diciembre de 2011, tuvo a bien designarme para ocupar el silln nmero 5 de esta prestigiosa Institucin; este silln fue ocupado anteriormente por los profesores D. Domingo Espins Gisbert y por
D. Vicente Sanchis-Bayarri Vaillant. Ambos excelentes profesionales de
la histopatologa el primero y de la bacteriologa y epidemiologa clnica
el segundo. Mi deseo es estar a la altura cientfica de ambos.

10

A mis compaeros, amigos y colaboradores durante estos casi cuarenta aos de vida quirrgica, quiero daros las gracias, citarlos a todos
es un riesgo que no quiero asumir; ellos saben muy bien quienes son y
ellos saben tambin lo que les aprecio; por todo cuanto he aprendido de
vosotros, muchas gracias.
A mis grandes amigos, con los que comparto mis alegras y mis horas
ms felices, cuando bajo el seudnimo de ardillas verdes, recorremos
muchos senderos de nuestra Comunidad unas veces por tierra y otras
por el mar. Hoy muchos de ellos me acompaan; muchas gracias por
vuestra amistad y por vuestra paciencia conmigo.
Pero sobre todo quiero agradecer en este acto institucional a mi familia, a mis dos hijos y a mis dos hijos polticos, sobre todo por darme cinco
nietos de los que me siento verdaderamente orgulloso y feliz.
A Regina mi mujer, con la que he compartido casi cuarenta aos de
intensa vida profesional y familiar, solo decirte que sin lugar a la menor
duda volvera de nuevo a vivirla contigo.

11

Reflexiones sobre una tcnica quirrgica:

el bypass arterial

1. Introduccin

Soy consciente, ilustrsimos seores acadmicos, que en mi discurso de

recepcin a esta prestigiosa Academia, introduzco de forma deliberada
un anglicismo, con la palabra bypass, que indudablemente habra rechazado si no fuese porque pese a la riqueza de nuestro castellano, donde
existen conceptos como derivacin, pontaje, salto, atajo, etc., tuvieran en
su concepto ms amplio la misma significacin, importancia y utilizacin medica y social, que tiene la terminologa anglosajona.
Lamento pues que a diferencia de la lengua francesa, donde el concepto pontage ha prevalecido siempre sobre la anglosajona bypass, no haya
ocurrido con el resto de lenguas. Hacen bien los franceses en mantener
su pontage, por algo fueron ellos los inventores.
Durante los 64 aos de vigencia que tiene el bypass femoro poplteo
y los 44 aos que tiene el bypass aorto coronario, sus indicaciones, aplicacin, desarrollo tcnico y modificaciones especficas, han permitido
una simplificacin tcnica que ha generalizado y universalizado su utilizacin considerndose hoy da una de las tcnicas quirrgicas ms utilizadas de cuantas se realizan en nuestros quirfanos.
Para centrar un poco el problema del que vamos a hablar, quisiera
decirles que en un da como hoy y en una ciudad como Valencia, se calcula que por los diferentes equipos quirrgicos vasculares y cardiacos
se habrn realizado unos 25 bypass arteriales, unos en el sector coronario y otros en el sector de los miembros inferiores.
Soy consciente que el bypass arterial, es una tcnica quirrgica, que
como tal solo ofrece un tratamiento revascularizador, no me habra atrevido a elegir este tema en mi ingreso en esta Academia, si no fuera porque considero que el bypass arterial imprime a los cirujanos que lo practican, un carcter sanador, extraordinariamente interesante que creo
debo compartir con ustedes haciendo un anlisis de sus caractersticas,
pero sobre todo dndole a esta conferencia un cierto sentido de homenaje a una tcnica quirrgica capaz de salvar vidas, de salvar extremidades y de restablecer una calidad de vida en aquellos pacientes a quie-

13

nes las situaciones socioambientales actuales, convierten en vctimas

de una enfermedad tan extendida como la arterioesclerosis.
No obstante debo de indicarles, que la arterioesclerosis no se cura,
no desaparece; todos los esfuerzos teraputicos que empleamos para su
tratamiento, son eminentemente paliativos. Nuestro reto teraputico
ante esta enfermedad es retrasar su aparicin, intentar detener el progreso de la enfermedad y minimizar sus efectos deletreos, por ello el
bypass es tambin un proceso teraputico paliativo.
En el desarrollo estructural de esta conferencia he decidido dar respuesta a las 5 siguientes preguntas:
Qu es un bypass arterial. Es decir concepto y antecedentes histricos.
Cmo y con qu se hace un bypass. Condiciones tcnicas y materiales.
Por qu se hace un bypass y qu resultados tiene. Indicaciones hemodinmicas. Indicaciones clnicas y resultados.
Cules son las complicaciones ms frecuentes de los bypass.
A modo de conclusiones, situacin actual y futuro del bypass arterial.
Pretendo al responder a estas cinco preguntas, dos objetivos, uno establecer la importancia de la ciruga del bypass arterial perifrico y coronario en los ltimos 64 aos y por otro lado, establecer a modo apriorstico
su futuro, dadas las actuales tcnicas endovasculares que incorporadas
desde los aos 90, es decir hace ahora 20 aos, compiten en ocasiones
en indicaciones clnicas con el bypass quirrgico, e indudablemente
sern un referente teraputico vascular en los prximos aos.
Una ancdota ilustra esta aseveracin, para un cirujano vascular de
mi generacin, exista un reto quirrgico absoluto, el aneurisma de aorta
abdominal roto. Luchamos mucho para hacer disminuir la mortalidad
quirrgica tanto durante el acto operatorio como en el postoperatorio,
con cirugas de emergencia, autnticamente a vida o muerte. Hace
unos meses un cirujano vascular, muy apreciado por m y mucho ms
joven que yo, me deca en un reciente congreso en Londres, que ante
esta urgencia quirrgica l se desenvolva mejor por va endovascular,
que por va quirrgica transabdominal. Todo un ejemplo de la evolucin actual de esta ciruga.
Pero vayamos a responder a la primera pregunta, sin olvidar nunca
lo que en una ocasin me indic un querido profesor mo, el Prof. Gomar
Guarner, D. Paco quien me dijo,.. Cuando hables no olvides que la
mejor manera de aburrir es intentar decirlo todo. Consciente de ello y
con voluntad de no aburrirles, he dejado parte de la informacin en el
texto escrito y tan solo deseo hablarles de los aspectos que considero

14

fundamentales y tal vez ms amenos. Como es norma de la Real

Academia no se permite exponer imgenes, por ello me veo tambin
obligado a incluir algunas de ellas en el texto.

2. Qu es un bypass arterial. Concepto y antecedentes histricos

Concepto: El bypass es una tcnica quirrgica de revascularizacin arterial, nacida en Francia en el ao 1948, por lo tanto tiene ahora 64 aos,
la misma edad que el que les habla.
Sin lugar a dudas esta tcnica quirrgica y todas sus variantes han
representado el mayor nmero y por supuesto el ms eficaz mtodo de
revascularizacin quirrgica realizado en los ltimos 50 aos para el
tratamiento de las enfermedades arteriales obstructivas crnicas.
El bypass consiste fundamentalmente en una derivacin de sangre
entre dos segmentos arteriales, intermediados por un segmento afectado, con el fin de restablecer el flujo distal a la obstruccin de la arteria y
de esta manera permitir la mejor perfusin de los rganos o tejidos potencialmente hipoperfundidos como consecuencia de dicha obstruccin.
Por supuesto es una tcnica quirrgica altamente utilizada en todo
el mundo desarrollado, con una difusin, efectividad, modificaciones tcnicas y anlisis de resultados, tan extraordinariamente activo que sin
duda expresa que esta tcnica ha sido durante las ltimas dcadas, el
centro de la labor quirrgica de los cirujanos vasculares y cardiacos.
La arterioesclerosis, es la enfermedad arterial crnica por excelencia, su
evolucin anatmica en los diferentes
territorios y su expresin patolgica
como es la placa de ateroma, que crece
hacia el interior de la pared arterial
provocan su estrechamiento (estenosis) progresivo y llegan con frecuencia
a obstruir su luz.
Pese a que la arterioesclerosis es un
proceso arterial generalizado, existen
territorios vasculares con especial predileccin por este tipo de lesiones, las
coronarias, las cartidas y las arterias
de las extremidades inferiores, son sin
duda, los territorios porcentualmente

15

ms afectados, en ocasiones de forma simultnea y con frecuencia de

forma secuencial.
No debemos olvidar que las armas teraputicas ms importantes que
disponemos actualmente, en el tratamiento de la arterioesclerosis en
general y de la obliterante en particular, son: el control de los factores
de riesgo (Tabaquismo, hipertensin arterial, diabetes y dislipemias),
la Aspirina como antiagregante plaquetario, las estatinas como estabilizadores de la placa de ateroma, los betabloqueantes como miocardioprotectores, el bypass como tcnica quirrgica revascularizadora y tambin por supuesto la angioplastia/stent como tcnicas revascularizadoras endovasculares.
Aunque la enfermedad cardiovascular siga siendo actualmente la primera causa de muerte (33% de la poblacin), la medicina y la ciruga han
luchado frente al infarto de miocardio por obstruccin coronaria, la profilaxis de un hemiplejia severa por estenosis de la arteria cartida extracraneal y la profilaxis de la amputacin de una extremidad por gangrena secundaria a obstrucciones arteriales en los miembros inferiores,
por citar las mas frecuentes.

3. Antecedentes histricos del bypass

Pese a que Hallowell, en Inglaterra a mediados del siglo XVIII, atendi

por primera vez en la historia de la ciruga, una herida de la arteria
humeral mediante una sutura directa de la arteria con resultado satisfactorio, a la ciruga en las arterias se le tema por sus terribles y generalmente mortales hemorragias, por ello hasta los inicios del siglo xx,
la ciruga vascular estaba representada salvo algn caso puntual, por
la ligadura de las arterias y la extrema habilidad en la realizacin de
amputaciones.
Una ancdota de esta prehistoria vascular, es la referencia a la velocidad de amputacin de una extremidad, ostentando dicho rcord el
cirujano escocs Robert Liston (1794-1847), quien en menos de tres
minutos seccion la pierna gangrenada de un paciente, dos dedos de su
ayudante y parte de la levita de un observador que al pensar que haba
sido herido, sufri un colapso y muri. En los anales de las reseas de
las catstrofes mdicas, figura como una intervencin quirrgica que
provoc un 300% de mortalidad, la del paciente, la del ayudante por
infeccin cadavrica unos das despus y la del asustadizo observador.

16

Una de las primeras aportaciones en

ciruga vascular en este siglo la efectu
un espaol, el gallego de Monforte de
Lemos afincado en Madrid D. Jos Goyanes Capdevila, quien trat quirrgicamente, en 1905, un aneurisma poplteo de
origen sifiltico, mediante ligadura proximal y distal del aneurisma y restableci la
continuidad arterial mediante lo que llam
arterioplastia venosa, utilizando la vena
popltea vecina in situ (es decir, sin invertir) entre ambos cabos arteriales. Realiz
un segundo caso y public ambos en la
revista cientfica Siglo Mdico. Tuvo inicialmente un escaso impacto internacioJ. Goyanes Capdevila
nal, pero su trabajo consta de modo reiterado en la Historia de la Ciruga Vascular
moderna (1).
La mayora de historiadores de la medicina, atribuyen a Alexis Carrel
y a Ren Leriche, ambos franceses, la paternidad de la ciruga vascular moderna.
Los trabajos experimentales de Alexis Carrel, iniciados en Lyon y
completados en Chicago y Nueva York, sobre las suturas vasculares y
trasplantes de rganos, motivo un extraordinario avance en las tcnicas de sutura (Utilizando la denominada triangulacin de la anastomosis) y en la aplicacin de parches anastomticos para facilitarlas tcnicas de reimplantacin arterial. Por sus trabajos le fue concedido el
Premio Nobel de Medicina (1912). La vida de Alexis Carrel es absolutamente apasionante y tremendamente edificante,
A Ren Leriche, se le atribuye el mrito personal de crear doctrina
fisiopatolgica sobre la obstruccin arterial crnica, que l interpret
como una arteritis crnica obliterante, con efectos neuro-espsticos distales, que se deba de tratar inicialmente con reseccin del segmento
arterial obstruido (arteriectoma), y completada con la eliminacin de la
inervacin simptica (simpatectoma). Esta escuela nacida en Lyon y
trasladada posteriormente a Estrasburgo fue considerada durante los
aos 30 del siglo XX, la primera escuela mundial de ciruga vascular.
Entre sus discpulos, destacan en la materia que nos ocupa, dos importantes figuras Joao dos Santos, (Lisboa), precursor y excepcional ejecutor de las tcnicas de tratamiento del segmento arterial obstruido,

17

mediante la Tromboendarterectomia (TEA), ayudando

sus resultados por la incorporacin de la heparina
postoperatoria, tcnica
revascularizadoras predominante en Europa, durante los aos cuarenta y cincuenta, en una Europa que
sala muy diezmada de la
segunda Guerra Mundial.
Otro de los discpulos de
Leriche, Jean Kunlin compaero y amigo de Dos
Tcnica de Endarterectomia (EDA)
Santos, no consegua los
resultados quirrgicos de
su amigo, las trombosis de sus endarterectomas, pese a la fijacin de
los planos distales (Puntos de Kunlin) y la aplicacin de la heparina, lo
tenan desesperado y en el laboratorio experimental del College de
France ide una tcnica quirrgica, ms fcil, saltar el obstculo que
supone la obstruccin de un segmento arterial, mediante un puente
(pontage) entre el segmento proximal y el distal.
De esta forma en 1948 en el Hospital Americano de Pars se desarroll el primer bypass arterial de la historia vascular moderna, mediante la interposicin de vena safena invertida entre la arteria femoral
comn y la arteria popltea del miembro inferior izquierdo, en un paciente con gangrena de tres dedos, a quien Leriche haba resecado la arteria femoral superficial (arterectoma) y que su evolucin con un intenso dolor permanente en reposo lo estaba condenando a la amputacin
de la extremidad. Kunlin consigui al realizar el pontage salvar la extremidad del paciente, su vida e incluso poder realizar unos meses ms
tarde un segundo bypass en su otra extremidad tambin severamente
enferma.
Estamos en el ao 1948 y la supremaca de los vencedores de la II
Guerra Mundial, los americanos con Michel de Bakey en cabeza, curiosamente tambin antiguo discpulo de Leriche en Estrasburgo, asumieron la tcnica de revascularizacin del bypass, como la ms efectiva, la contribucin posterior de la investigacin anglo-americana en el
desarrollo de prtesis arteriales artificiales (Dacrn, PTFE), y la generalizacin mundial de esta tcnica de pontaje, rebautizada por ellos

18

como bypass, marcaron los tratamientos quirrgicos revascularizadores desde los aos 60 hasta nuestros das.
Tras el desarrollo del bypass en la patologa obstructiva de los arterias de las extremidades inferiores, y en la ciruga artica, se consigui
un nuevo hito en la ciruga vascular y cardiovascular cuando el cardiocirujano argentino Ren Favaloro, en el ao 1968 trabajando en la
Cleveland Clinic, aplic el concepto vascular del bypass o pontaje, en la
revascularizacin de las arterias coronarias, dando con ello un impulso
extraordinario en el tratamiento de la cardiopata isqumica y prevencin del infarto agudo de miocardio, proceso devastador en los pases
occidentales desarrollados.
La salud de Amrica, esta reflejada en la salud de sus presidentes,
Eisenhower, padeci mltiples ataques cardiacos, en una ocasin, hubo
de ser operado por una obstruccin intestinal y su elevado riesgo quirrgico por cardiopata isqumica, mantuvo al pas, en crisis. El presidente Lyndon Johnson, fumaba tres paquetes de tabaco al da, su cardiopata isqumica le llev a la muerte en el ao 1973, poco tiempo despus de dejar la presidencia. La cardiopata isqumica (el ataque
cardiaco), azotaba Amrica, la operacin de Favaloro supuso un autntico hito teraputico.
La extraordinaria difusin de esta tcnica de bypass coronario, la
posibilidad de multi revascularizacin coronaria (3,4 y 5 bypass) en un
solo acto quirrgico, los importantes resultados obtenidos con esta tcnica, la hicieron estelar en el tratamiento revascularizador a nivel mdico mundial, con amplia difusin social hasta el punto de asociar bypass
a revascularizacin coronaria y ser en un momento determinado motivo de orgullo para el paciente receptor y para el cirujano realizador que
el paciente llevara hasta cinco o seis puentes coronarios, casi ms puentes que coronarias, pero afortunadamente todo vuelve a su cauce y esta
expresin, hablando de bypass es perfectamente entendible.
Ren Favaloro, regres a Argentina unos aos despus y se encontr
una nacin sumida en la corrupcin; en el ao 2000, se suicid disparndose un tiro en el corazn. Su carta al juez, que se encuentra en el
texto merece su lectura y reflexin.

Complemento histrico desarrollado

He considerado desarrollar con mayor amplitud los orgenes histricos

de la ciruga vascular moderna, en el entorno del bypass arterial, en el
texto ofrecido de esta conferencia.

19

3.1 Alexis Carrel (1873-1943) cuya historia es atractiva desde todos

los puntos de vista, estableci desde los laboratorios de investigacin
primero en Lyon y posteriormente en Chicago y en el Rockefeller Institute
de Nueva York, los principios de las anastomosis vasculares con triangulacin y eversin de la ntima, el uso de los injertos venosos en el sistema arterial, desarroll tcnicas de preservacin de los tejidos, reimplantacin de extremidades y trasplantes experimentales de rin, ovarios, tiroides y corazn.
Alexis Carrel, que presenci como estudiante de medicina, el atentado perpetrado al presidente francs Sadi Carnot, y el desesperado
intento quirrgico de salvarle la vida, por un traumatismo con arma
blanca que afectaba a la vena porta y que fue imposible de resolver quirrgicamente, actu como detonante en su investigacin posterior sobre
las suturas vasculares. Al ser por dos veces suspendido en su examen
de ayudante quirrgico, logr una plaza de ayudante investigador en
la ctedra del profesor Testut, donde se inici en sus trabajos de investigacin vascular.
En 1904 Carrel deja Francia, por motivos poltico-religiosos (Asisti a
una curacin milagrosa en Lourdes, de la que fue obligado a testificar) y
se traslada a Canad, presenta en Montreal sus trabajos sobre suturas
vasculares, durante el Congreso
de la Sociedad Americana en
Lengua Francesa, establece
conexin con Charles Beck, cirujano de Chicago el cual le propone seguir la investigacin en
tcnicas de suturas en el Departamento de Fisiologa de la Universidad de Chicago.
En este Departamento coincide con Charles Guthrie, joven
graduado con cuatro aos de
experiencia, desde noviembre de
1904 hasta agosto 1906, durante estos 21 meses publican 22
trabajos de forma conjunta. La
colaboracin entre estos dos grades investigadores, ces cuando
Charles Guthrie acept la cteAlexis Carrel
dra de Fisiologa y Farmacologa

20

de la Universidad de Washington en San Luis, mientras que Carrel por

desavenencias econmicas con la administracin de la Universidad de
Chicago, se desplaz al Instituto Rockefeller de Nueva York. Por sus trabajos de investigacin especialmente en la preservacin de rganos y
trasplantes obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 1912.
Recibe la Orden de la Legin de Honor en Francia, y cuando estalla
la Primera Guerra Mundial vuelve como ciudadano francs a Lyon,
donde desarrolla una ingente labor de investigacin en heridas de guerra, junto con su colega americano Dankin. Entre otras aportaciones
figura el diseo de hospitales de campaa en primera lnea, que muchos
aos despus representaron los famosos MASH rediseados para la
Guerra de Corea, por M. De Bakey.
Al finalizar la Primera Guerra Mundial, Carrel vuelve al Rockefeller
Institute, donde investiga sobre la perfusin para mantener rganos, y
con el amparo econmico de Lindbergh, famoso aviador, crea la primera bomba de perfusin, denominada bomba Pyrex ms conocida como
bomba Lindbergh (1935), precursora de las bombas de circulacin extracorprea que dos dcadas posteriores abriran el camino de la ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.
La historia de Alexis Carrel, est repleta de ancdotas, algunas trgicas, en 1939, a la edad de 65 aos fue forzado a jubilarse del Rockefeller
Institute, su cese fue muy mal asumido y abandon los Estados Unidos
marchando con su esposa a Francia.
En 1940, cre la Fundacin Francesa para el Estudio de los Problemas
Humanos, su relacin con las autoridades polticas, necesarias para la
financiacin de su proyecto social, le situaron en una posicin muy difcil, siendo acusado de colaboracionista. El mismo da de su acusacin formal muri de un infarto de miocardio; era el 5 de noviembre de 1944.
Su colaboracin con el nazismo nunca fue probada.
3.2 Ren Leriche. Nacido en 1879 en Roanne, estudi medicina en la
Universidad de Lyon, admirador del espritu universitario de sus maestros entre los que se encontraban Antonin Poncet y Alexis Carrel, con
quien mantuvo siempre una gran amistad, se decidi por la ciruga.
Invitado por Carrel cuando ste trabajaba en el Rockfeller Institute
de Nueva York, realiz una gira por distintos hospitales americanos,
donde conoci a John Murphy en Chicago, a Harvey Cushing en Boston
y a William Halsted en Baltimore. Pese a la insistencia de Carrel, Leriche
no abandona Francia y cuando estalla la Primera Guerra Mundial,

21

acude a trabajar al Hospital de guerra Campo de la Holueuse, donde

envan a los heridos con graves traumatismos de extremidades. Leriche
adquiere una gran experiencia en el
tratamiento de las lesiones de los nervios centrales y perifricos, observa y
analiza en profundidad el sistema nervioso simptico y es un estudioso del
tratamiento de la neuropata en este
tipo de heridas.
En 1924, a la edad de 45 aos,
obtiene la plaza de profesor de ciruga
en la Universidad de Estrasburgo, trabajando en el Hospital Civil, uno de
los ms antiguos de Europa.
Es en este clsico hospital francs,
Ren Leriche
donde Ren Leriche trabaja profundamente a nivel quirrgico y a nivel
experimental sobre la agresin quirrgica desde un punto de vista vasomotor, humoral y hemtico.
La Universidad de Estrasburgo se convirti en uno de los centros quirrgicos ms prestigioso de Europa, donde las teoras de la artropata
oclusiva y sus consecuencias
espsticas y vasoconstrictoras iban a tener su origen y
su extraordinaria repercusin mundial. Discpulos y
visitantes importantes como
Jean Dos Santos, Michel de
Bakey, Jean Kunlin, Ren
Fontaine y Charles Dubost
entre otros, impulsaron la
ciruga cardiaca y vascular
desde este foco de especialidad que fue mundialmente reconocida como la Escuela Quirrgica Alsaciana.
La teora de Ren Leriche sobre las obliteraciones arteriales crnicas, consista en un fenmeno de obliteracin mecnica crnica, compensado por circulacin colateral, pero que el segmento obstruido ejer-

22

ca como consecuencia de una hipertona simptica un efecto espstico

y vasoconstrictor en las arterias ms distales a la obstruccin. Por ello
haba que eliminar la obstruccin, lo que supona la reseccin del segmento obliterado y una eliminacin de la actividad simptica neurovegetativa, lo que se consegua con una simpatectoma lumbar o torcica.
Estos dos fueron los pilares tericos del tratamiento de las obliteraciones arteriales de origen arterioesclertico, arteriectoma, es decir
reseccin arterial del segmento obliterado, generador de espasmos arteriales a distancia y la interrupcin de las vas simpticas, mediante
gangliectomas, adrenalectomas y simpatectomas.
En 1924, J. Dez (discpulo de Leriche), practica por primera vez la
extirpacin de una cadena simptica lumbar, como tratamiento quirrgico a un paciente con tromboangeitis obliterante, con un resultado
muy satisfactorio. Como homenaje por este hecho, Ren Leriche propone en el congreso de la Sociedad Internacional de Ciruga, que esta tcnica reciba el nombre de Tcnica de Dez.
Nota
De la calidad investigadora, profesional y humana del profesor Ren
Leriche, sirva esta ancdota: En el ao 1946, la hermana del Dr. Josep
Trueta, en esos momentos prestigioso ortopeda en el Hospital Radcliff
de Oxford, solicit a su hermano la intermediacin para resolver un problema de dolor vascular severo en la pierna derecha que su marido vena
padeciendo de forma progresiva desde haca unos meses y que le tena
prcticamente invlido en su casa de Barcelona. Trueta no lo dud, solicit la colaboracin de Ren Leriche, trabajando entonces en el Hospital
Americano de Paris, y de su amigo y colaborador en Oxford el Dr. Robert
Macintosh, considerado el padre de la anestesiologa moderna. Ambos
acudieron a Barcelona, pese al bloqueo internacional en aquella poca,
y practicaron en la Clnica Corachn una simpatectoma lumbar izquierda, con anestesia general, al cuado de Trueta.
Durante los tres das de estancia de Leriche en Barcelona, realiz
dos conferencias y dos operaciones ms. A los tres meses, Macintosh y
Leriche volvieron de nuevo a Barcelona, para operar al mismo paciente de una simpatectoma esta vez derecha, observando la mejora experimentada por el paciente cuado de Trueta. La ancdota quedara
incompleta, si no les indicara que en el mismo tiempo, trabajaba y realizaba simpatectomas lumbares con relativa frecuencia Fernando
Martorell, considerado el padre de la angiologa y ciruga vascular espaola y durante muchos aos presidente de la Sociedad Internacional de
Ciruga Cardiovascular.

23

A partir de los aos 40, con motivo de la II Guerra Mundial la escuela alsaciana de Leriche, se desplaza a Paris, la ciruga de denervacin
simptica, establecida por la escuela sufre una rpida y progresiva
expansin, no obstante el concepto de reseccin del segmento obstruido,
arteriectoma segmentaria, como tratamiento del foco productor de los
estmulos vasoconstrictores, sufre una considerable modificacin, en
lugar de resecar el segmento obstruido... se intenta desobliterar, mediante una arteriectoma y la extirpacin del contenido ateromatoso y trombosado de la arteria obliterada, lo que se denomin tromboendarterectomia (TEA).
Parece ser que Leriche, no lleg a practicar directamente esta tcnica, pero s sus discpulos que fueron mejorando la tcnica inicial de grandes arteriotomas con la introduccin de instrumental anillado (Anillos
de Wolmar) lo que permita la liberacin del trombos a distancia.
La aplicacin clnica de la heparina, descubierta por Mac Leo en 1916,
solo pudo ser utilizada clnicamente tras su purificacin por Charles y
Scott y aplicada por primera vez a nivel vascular por Crawford en 1937.
Su utilizacin generalizada solo se inici tras la II Guerra Mundial.
3.3 Joao dos Santos uno de los ms prestigiosos discpulos de Leriche,
e hijo de Reynaldo, quien junto al tambin portugus Egas Moniz, descubrieron y aplicaron por primera vez la arteriografa, tras un periodo
de trabajo en las Azores, dirigi el Departamento de Ciruga del Hospital
Universitario de Lisboa. Dotado de una calidad quirrgica excelente,
combin la trombo endarterectomia quirrgica (TEA), con la aplicacin
de heparina durante el postoperatorio, consiguiendo permeabilidades
muy altas.
En aquel momento, 1936, el
profesor Leriche haba dejado
Estrasburgo para ocupar el silln
vacante de ciruga experimental
del prestigioso centro investigador College de France, lgicamente ubicado en Pars, donde no
exista plaza clnica vindose obligado a realizar su trabajo clnico
y quirrgico en el Hospital Americano de Neuilly, hoy da un barrio
Joao dos Santos
al norte de Pars.

24

Dos Santos, una vez finalizada la II Guerra Mundial, en 1947 viaja

a Francia, acude un da enormemente excitado a demostrar a su maestro Leriche, los resultados de haber aplicado la tcnica de endarterectoma, asociada a la utilizacin de la heparina tanto con lavados operatorios como, durante el postoperatorio, evidenciando una permeabilidad muy considerable. Leriche, fiel a su simpatectoma y gangliectoma,
observa tal vez escptico el futuro que se plantea con la revascularizacin mediante la tcnica de endarterectoma quirrgica.
3.4 Jean Kunlin, el discpulo y asistente personal de Leriche, ensaya
en el laboratorio experimental del College de France, las posibles mejoras de la tcnica de la endarterectoma y entre otras cosas establece la
fijacin con puntos de las capas ntimas de la arteria distal al segmento endarterectomizado, para evitar el levantamiento o flap de la capa ntima tras el retorno del flujo arterial. Tcnica quirrgica todava vigente y conocida como puntos de Kunlin.
Pero Kunlin no obtena los mismos resultados que Dos Santos, incluso con la fijacin de los puntos de ntima y el uso de la heparina. No
obstante sus trabajos experimentales progresaban.
En el Hospital Americano de Neuilly, un paciente de 58 aos, con
dolor en reposo de tres meses de evolucin con gangrena en el ante pie,
que presentaba por arteriografa una
obstruccin de la arteria femoral
superficial izquierda y haba sido
operado por Leriche de una gangliectoma lumbar y una arterectomia femoral, lo que impeda por
tanto una endarterectoma, suplicaba una solucin que no fuera la
amputacin.
Leriche propuso continuar con tratamiento mdico. Coincidi que en
mayo de 1948 Leriche acudi a
Holanda a impartir unas conferencias. Jean Kunlin (1904-1991) a
cargo de este paciente le propuso la
nica ciruga posible salvo la amputacin, y realiz sobre este paciente
el primer bypass de revascularizaJean Kunlin

25

cin arterial de la historia, mediante la interposicin de un injerto venoso de safena interna invertido entre la arteria femoral comn izquierda y la arteria popltea del mismo lado. Lo importante fue que las anastomosis en lugar de realizarse en situacin trmino-terminal, se realizaron en situacin latero-terminal, por lo que se preservaba la circulacin
colateral. La intervencin se realiz el da 3 de junio de 1948.
Leriche a su vuelta qued gratamente sorprendido por el trabajo de
Kunlin. El paciente cur en un mes las lceras secundarias al desbridamiento de la gangrena. Tres meses despus, Kunlin le realiz un
bypass contralateral, en lugar de una endarterectoma. El paciente
muri unos aos despus de un ictus.
La escuela de Leriche se dividi en los partidarios de la endarterectomia y en los partidarios del pontage. Los EE.UU., flamantes vencedores
de la II Guerra Mundial potenciaron de la mano de De Bakey, Cooley,
Crawford, Haymovici, el pontage. Esta nueva ciruga de revascularizacin y el pontage francs pas a ser conocido internacionalmente como
bypass arterial. La enorme utilizacin y difusin de esta tcnica, mucho
menos compleja que la endarterectoma, relegaron a sta a su utilizacin en patologas muy determinadas.
Jean Kunlin, trabajando como Jefe de Ciruga Vascular en el Hospital
Foch de Paris, recibi por su contribucin a la ciruga vascular en 1962
el Premio Ren Leriche de la Sociedad Internacional de Ciruga. Muri
a los 87 aos de forma sbita.

Ciruga coronaria

Cuando en 1876 Adam Hammer, estableci que el dolor de ngor precordial, se deba a una interrupcin de la circulacin coronaria y que el
ataque cardiaco se deba a un bloqueo completo de al menos un vaso
coronario, se iniciaban las bases fisiopatolgicas que incitaban a un tratamiento directo de la circulacin coronaria. En 1910 Alexis Carrel present en la American Surgical Association sus trabajos experimentales
demostrando la eficacia del bypass coronario en animales, utilizando
injertos desde aorta descendente hasta coronarias.
Sin embargo estas ideas quedaron durante un tiempo abandonadas
a favor de las tcnicas de eliminacin del dolor anginoso mediante la
simpatectoma torcica de los ganglios cervicales T2 a T4, propuesta
inicialmente por Franois Frank y ejecutada en Bucarest por Ionesco
en 1916, anotando una mortalidad cercana al 20%.

26

En 1935 Beck aplicando conceptos de que la inflamacin aportaba

circulacin colateral sobre el miocardio public su famoso trabajo sobre
The development of a new blood supply to the heart by operation que
consista fundamentalmente en abrir el pericardio, irritar de forma
abrasiva el pericardio y depositar polvo de hueso humano, o talco como
irritante. OShaughnessy en 1936, introdujo el epipln mayor a travs de una brecha diafragmtica y otra pericrdica, con la finalidad de
crear tambin circulacin colateral que supliera la deficiente perfusin miocrdica.
En 1950 Arthur Vineburg, anastomosa la arteria mamaria interna
sobre el miocardio, provocando una hematoma que en teora sera recirculado por los sinusoides de la musculatura cardiaca mejorando as la
perfusin. El canadiense Gordon Murray en 1953 publica la aplicacin
de la anastomosis de arteria axilar, mamaria interna y cartida en arterias coronarias en cinco pacientes, sin aparente xito. Sidney Smith,
public la realizacin de un bypass con vena safena obtenida del mismo
paciente entre la aorta y el miocardio, rememorando la ciruga de
Vineburg.
Robert Goetz en 1960 realiz la anastomosis entre una arteria mamaria interna y la coronaria descendente anterior, sin utilizar parada cardiaca. En 1962 los doctores Shones y Shirey de la Cleveland Clinic realizaron la primera cinecoronariografa y permitieron el conocimiento
amplio de las lesiones del rbol coronario.
3.5 Ren Favaloro. Uno de los mejores amigos del angioradilogo Dr.
Mason Sones, era su compaero de Hospital el Dr. Ren Favaloro, el
cual en mayo de 1967 interpone un segmento de vena safena interna
en la coronaria derecha ocluida de una mujer de 57 aos, la cual fue
reestudiada al octavo da por Mason Sones, demostrndose una reconstruccin total de la arteria, con lo que el procedimiento comienza a aplicarse en la Cleveland Clinic en forma sistemtica. Pero en el paciente
nmero 15 Favaloro introduce un cambio tcnico y efecta por primera vez la anastomosis proximal en la cara anterior de la aorta ascendente, efectuando as la revascularizacin mediante un bypass aorto
coronario. A diferencia de todos los otros procedimientos previamente
sealados, el bypass aortocoronario no fue precedido por una investigacin experimental en animales por parte de Favaloro. Sin embargo,
tampoco fue el resultado de un hecho fortuito.

27

El bypass aorto coronario

fue la consecuencia de la
extensa experiencia previa
de Favaloro en el tratamiento quirrgico de la
enfermedad coronaria con la
endarterectoma y los implantes mamarios, de la
interrelacin de ste con los
cirujanos vasculares que ya
efectuaban revascularizaRen Favaloro (izquierda) y Mason Sones
ciones de las extremidades
inferiores y riones con vena
safena, y de la estrecha amistad entre Favaloro y Mason Sones, fue lo
que permiti el estudio y anlisis de mltiples coronariografas, situaciones todas facilitadas por el ambiente acadmico y clnico de la
Cleveland Clinic.
Sin duda se debe a Ren G. Favaloro en 1968, y su trabajo en la Cleveland Clinic, el desarrollo y difusin del bypass coronario a nivel mundial al recoger 171 pacientes operados mediante la interposicin aortocoronaria de injertos de vena safena interna autloga, en algunos casos
el injerto era doble o mltiple.
En 1971, Favaloro regres a la Argentina con el sueo de desarrollar un centro de excelencia similar al de la Cleveland Clinic, que combinara la atencin mdica, la investigacin y la educacin.
En 1975 fund con ese propsito junto a otros colaboradores la
Fundacin Favaloro que adems es un centro de capacitacin donde
estudian alumnos de diferentes partes del mundo. En 1980 Favaloro
cre dentro de la Fundacin un Laboratorio de Investigacin Bsica,
sufragado con dinero propio, germen de la futura Universidad Favaloro
de Buenos Aires que fue creada en 1998.
No obstante en 1992 se inaugur en Buenos Aires el Instituto de
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular de la Fundacin Favaloro, entidad
sin fines de lucro. Con el lema Tecnologa avanzada al servicio del
humanismo mdico se brindan servicios altamente especializados en
cardiologa, ciruga cardiovascular y trasplante cardaco, pulmonar, cardiopulmonar, heptico, renal y de mdula sea, adems de otras reas.
Favaloro concentr all su tarea, rodeado de un grupo selecto de profesionales. El Centro Editor funcion hasta el ao 2000.
Hacia el ao 2000, con Argentina sumergida en una crisis econmica y poltica, como en la que nos encontramos nosotros ahora, la Funda-

28

cin Favaloro se encontraba endeudada en unos 75 millones de dlares,

por lo que Favaloro pidi ayuda al gobierno, sin recibir una respuesta
oficial.
Envi una carta al entonces presidente Fernando de la Ra, donde
solicitaba ayuda financiera expresando su cansancio por ser un mendigo en su propio pas. Al solicitar en vano la ayuda financiera para su
Fundacin, denuncia la terrible corrupcin en la que se movan todos los
estratos de su Pas, especialmente los dirigentes polticos y empresariales y sindicatos en particular, la dicotoma exigida por los cardilogos argentinos, para enviar pacientes a la Fundacin, que el siempre
rechaz, oblig al despido masivo del personal del Instituto.
El domingo 29 de julio del 2000, Ren Favaloro se suicid disparndose un tiro en el corazn.
En la carta de despedida, que el Juez permiti se publicara, expresa
con enorme dureza la situacin agnica de Argentina en aquel periodo
y pretende justificar con su extraordinario sentido de la laboriosidad y
de la tica mdica, su suicidio.
Carta al Juez
Si se lee mi carta de renuncia a la Cleveland Clinic, est claro que mi
regreso a la Argentina (despus de haber alcanzado un lugar destacado en
la ciruga cardiovascular) se debi a mi eterno compromiso con mi patria.
Nunca perd mis races... Volv para trabajar en docencia, investigacin
y asistencia mdica. La primera etapa en el Sanatorio Gemes, demostr
que inmediatamente organizamos la residencia en cardiologa y ciruga cardiovascular, adems de cursos de post grado a todos los niveles.
Le dimos importancia tambin a la investigacin clnica en donde participaron la mayora de los miembros de nuestro grupo. En lo asistencial
exigimos de entrada un nmero de camas para los indigentes. As, cientos de pacientes fueron operados sin cargo alguno. La mayora de nuestros
pacientes provenan de las obras sociales. El sanatorio tena contrato con
las ms importantes de aquel entonces. La relacin con el sanatorio fue muy
clara: los honorarios, provinieran de donde provinieran, eran de nosotros;
la internacin, del sanatorio (sin duda la mayor tajada).
Nosotros con los honorarios pagamos las residencias y las secretarias
y nuestras entradas se distribuan entre los mdicos proporcionalmente.
Nunca permit que se tocara un solo peso de los que no nos corresponda.
A pesar de que los directores aseguraban que no haba retornos, yo conoca que s los haba. De vez en cuando, a pedido de su director, saludaba

29

a los sindicalistas de turno, que agradecan nuestro trabajo. Este era nuestro nico contacto.
A mediados de la dcada del 70, comenzamos a organizar la Fundacin.
Primero con la ayuda de la Sedra, creamos el departamento de investigacin bsica que tanta satisfaccin nos ha dado y luego la construccin
del Instituto de Cardiologa y ciruga cardiovascular.
Cuando entr en funciones, redact los 10 mandamientos que deban
sostenerse a rajatabla, basados en el lineamiento tico que siempre me ha
acompaado. La calidad de nuestro trabajo, basado en la tecnologa incorporada ms la tarea de los profesionales seleccionados hizo que no nos faltara trabajo, pero debimos luchar continuamente con la corrupcin imperante en la medicina (parte de la tremenda corrupcin que ha contaminado a nuestro pas en todos los niveles sin lmites de ninguna naturaleza).
Nos hemos negado sistemticamente a quebrar los lineamientos ticos,
como consecuencia, jams dimos un solo peso de retorno. As, obras sociales de envergadura no mandaron ni mandan sus pacientes al Instituto.
Lo que tendra que narrar de las innumerables entrevistas con los sindicalistas de turno!
Manga de corruptos que viven a costa de los obreros y coimean fundamentalmente con el dinero de las obras sociales que corresponde a la atencin mdica.
Lo mismo ocurre con el PAMI. Esto lo pueden certificar los mdicos de
mi pas que para sobrevivir deben aceptar participar del sistema implementado a lo largo y ancho de todo el pas. (PAMI Instituto Nacional de
Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados).
Valga un solo ejemplo: el PAMI tiene una vieja deuda con nosotros (creo
desde el ao 94 o 95) de 1.900.000 pesos; la hubiramos cobrado en 48
horas si hubiramos aceptado los retornos que se nos pedan (como es lgico no a m directamente).
Si hubiramos aceptado las condiciones imperantes por la corrupcin
del sistema (que se ha ido incrementando en estos ltimos aos) deberamos tener 100 camas ms. No daramos abasto para atender toda la
demanda.
El que quiera negar que todo esto es cierto que acepte que rija en la
Argentina, el principio fundamental de la libre eleccin del mdico, que terminara con los acomodados de turno.
Lo mismo ocurre con los pacientes privados (incluyendo los de la medicina prepaga) el mdico que enva a estos pacientes por el famoso anaana, sabe, espera, recibir una jugosa participacin del cirujano.
Hace muchsimos aos debo escuchar aquello de que Favaloro no opera
ms! De dnde proviene este infundio? Muy simple: el paciente es estu-

30

diado. Conclusin, su cardilogo le dice que debe ser operado. El paciente acepta y expresa sus deseos de que yo lo opere. Pero cmo, usted no sabe
que Favaloro no opera hace tiempo?. Yo le voy a recomendar un cirujano de real valor, no se preocupe.
El cirujano de real valor adems de su capacidad profesional retornar al cardilogo mandante un 50% de los honorarios!
Varios de esos pacientes han venido a mi consulta no obstante las indicaciones de su cardilogo. Doctor, usted sigue operando? y una vez ms
debo explicar que s, que lo sigo haciendo con el mismo entusiasmo y responsabilidad de siempre
Muchos de estos cardilogos, son de prestigio nacional e internacional.
Concurren a los Congresos del American College o de la American Heart
y entonces s, all me brindan toda clase de felicitaciones y abrazos cada
vez que debo exponer alguna lecture de significacin. As ocurri cuando
la de Paul D. White lecture en Dallas, decenas de cardilogos argentinos
me abrazaron, algunos con lgrimas en los ojos.
Pero aqu, vuelven a insertarse en el sistema y el dinero es lo que ms
les interesa.
La corrupcin ha alcanzado niveles que nunca pens presenciar.
Instituciones de prestigio como el Instituto Cardiovascular Buenos Aires,
con excelentes profesionales mdicos, envan empleados bien entrenados
que visitan a los mdicos cardilogos en sus consultorios. All les explican
en detalles los mecanismos del retorno y los porcentajes que recibirn no
solamente por la ciruga, los mtodos de diagnstico no invasivo (Holter
eco, cmara y etc., etc.) los cateterismos, las angioplastias, etc. etc., estn
incluidos.
No es la nica institucin. Mdicos de la Fundacin me han mostrado
las hojas que les dejan con todo muy bien explicado. Llegado el caso, una
vez el paciente operado, el mismo personal entrenado, visitar nuevamente
al cardilogo, explicar en detalle la operacin econmica y entregar el
sobre correspondiente!
La situacin actual de la Fundacin es desesperante, millones de pesos
a cobrar de tarea realizada, incluyendo pacientes de alto riesgo que no
podemos rechazar. Es fcil decir no hay camas disponibles.
Nuestro juramento mdico lo impide.
Estos pacientes demandan un alto costo raramente reconocido por las
obras sociales. A ello se agregan deudas por todos lados, las que corresponden a la construccin y equipamiento del ICYCC, los proveedores, la
DGI, los bancos, los mdicos con atrasos de varios meses... Todos nuestros proyectos tambalean y cada vez ms todo se complica.

31

En Estados Unidos, las grandes instituciones mdicas, pueden realizar su tarea asistencial, la docencia y la investigacin por las donaciones
que reciben.
Las cinco facultades mdicas ms trascendentes reciben ms de 100
millones de dlares cada una! Aqu, ni soando. Realic gestiones en el BID
que nos ayud en la etapa inicial y luego publicit en varias de sus publicaciones a nuestro instituto como uno de sus logros! Envi cuatro cartas
a Enrique Iglesias, solicitando ayuda (tiran tanto dinero por la borda en
esta Latinoamrica!) todava estoy esperando alguna respuesta. Maneja
miles de millones de dlares, pero para una institucin que ha entrenado
centenares de mdicos desparramados por nuestro pas y toda Latinoamrica, no hay respuesta.
Cmo se mide el valor social de nuestra tarea docente?
Es indudable que ser honesto, en esta sociedad corrupta tiene su precio.
A la corta o a la larga te lo hacen pagar.
La mayora del tiempo me siento solo. En aquella carta de renuncia a
la C. Clinic, le deca al Dr. Effen que saba de antemano que iba a tener
que luchar y le recordaba que Don Quijote era espaol!
Sin duda la lucha ha sido muy desigual.
El proyecto de la Fundacin tambalea y empieza a resquebrajarse.
Hemos tenido varias reuniones, mis colaboradores ms cercanos, algunos
de ellos compaeros de lucha desde nuestro recordado Colegio Nacional
de La Plata, me aconsejan que para salvar a la Fundacin debemos incorporarnos al sistema.
S al retorno, s a la ana-ana. Pondremos gente a organizar todo. Hay
especialistas que saben como hacerlo. Debes dar un paso al costado.
Aclararemos que vos no sabes nada, que no ests enterado. Debes comprenderlo si quers salvar a la Fundacin.
Quin va a creer que yo no estoy enterado!
En este momento y a esta edad terminar con los principios ticos que recib de mis padres, mis maestros y profesores me resulta extremadamente
difcil. No puedo cambiar, prefiero desaparecer.
Joaqun V. Gonzlez, escribi la leccin de optimismo que se nos entregaba al recibirnos: a m no me ha derrotado nadie.
Yo no puedo decir lo mismo. A m me ha derrotado esta sociedad corrupta que todo lo controla. Estoy cansado de recibir homenajes y elogios al
nivel internacional. Hace pocos das fui incluido en el grupo selecto de las
leyendas del milenio en ciruga cardiovascular.
El ao pasado deb participar en varios pases desde Suecia a la India
escuchando siempre lo mismo.
La leyenda, la leyenda!

32

Quiz el pecado capital que he cometido, aqu en mi pas, fue expresar

siempre en voz alta mis sentimientos, mis crticas, insisto, en esta sociedad del privilegio, donde unos pocos gozan hasta el hartazgo, mientras la
mayora vive en la miseria y la desesperacin. Todo esto no se perdona, por
el contrario se castiga.
Me consuela el haber atendido a mis pacientes sin distincin de ninguna naturaleza. Mis colaboradores saben de mi inclinacin por los pobres,
que viene de mis lejanos aos en Jacinto Arauz.
Estoy cansado de luchar y luchar, galopando contra el viento como
deca Don Ata. ( Atahualpa Yupanqui)
No puedo cambiar. No ha sido una decisin fcil pero s meditada. No
se hable de debilidad o valenta. El cirujano vive con la muerte, es su compaera inseparable, hable de debilidad o valenta.
El cirujano vive con la muerte, es su compaera inseparable, con ella
me voy de la mano.
Slo espero no se haga de este acto una comedia. Al periodismo le pido
que tenga un poco de piedad.
Estoy tranquilo. Alguna vez en un acto acadmico en USA se me present como a un hombre bueno que sigue siendo un mdico rural. Perdnenme, pero creo, es cierto. Espero que me recuerden as.
En estos das he mandado cartas desesperadas a entidades nacionales, provinciales, empresarios, sin recibir respuesta.
En la Fundacin ha comenzado a actuar un comit de crisis con asesoramiento externo. Ayer empezaron a producirse las primeras cesantas.
Algunos, pocos, han sido colaboradores fieles y dedicados. El lunes no
podra dar la cara.
A mi familia en particular a mis queridos sobrinos, a mis colaboradores, a mis amigos, recuerden que llegu a los 77 aos. No aflojen, tienen
la obligacin de seguir luchando por lo menos hasta alcanzar la misma
edad, que no es poco.
Una vez ms reitero la obligacin de cremarme inmediatamente sin
perder tiempo y tirar mis cenizas en los montes cercanos a Jacinto Arauz,
all en La Pampa.
Queda terminantemente prohibido realizar ceremonias religiosas o civiles.
Un abrazo a todos
Ren Favaloro
Texto tomado de la Biografa de Ren Favaloro. (Fundacin Favaloro,
Av. Belgrano 1746, (C1093AAS) Buenos Aires, Argentina.

33

4. Cmo y con qu se hace un bypass

Introduccin

Para la realizacin tcnica de un bypass arterial, con potencial xito

revascularizador, se necesitan fundamentalmente las siguientes condiciones anatmicas y hemodinmicas:
1. Realizar la anastomosis proximal, en un segmento arterial, que ofrezca las mejores condiciones anatmicas y funcionales, es decir que
ofrezca una pared arterial libre de enfermedad y un flujo arterial normal. Lo que se denomina en concepto hemodinmica anglosajn Runn
Inn adecuado.
2. Realizar una anastomosis distal, en un segmento arterial, que ofrezca unas caractersticas anatmicas de pared arterial libre de enfermedad y por lo tanto con resistencias perifricas normales. (Runn
Off adecuado).
3. Que las condiciones quirrgicas del pontaje sean equilibradas en
cuanto al cociente riesgo/beneficio para el paciente.
No siempre podemos encontrarnos con estas situaciones ideales, en ocasiones las arterias estn tremendamente afectadas, calcificadas y las
dificultades tcnicas de la anastomosis es grande, es un gran placer
poder hacer una anastomosis de un injerto sobre arterias libres de enfermedad, pero esto en quirfano muchas veces es una utopa.

4.1 Tipos de bypass

Marcadas estas consideraciones fundamentales el bypass desde un punto

de vista general, puede clasificarse como:
1. Bypass anatmico, es decir el bypass cuya anastomosis proximal y
distal, se encuentran en el mismo eje arterial anatmico, por ejemplo un bypass aorto-femoral, femoro-popliteo, femoro tibial, subclavio
humeral, etc.
2. Bypass extranatmico, se trata de un bypass entre dos segmentos
arteriales, que no siguen el mismo eje anatmico, por ejemplo bypass
femoro femoral, axilo femoral, cartido subclavio, etc.
Es indudable que el bypass anatmico es el ms utilizado y el de mejor
pronstico y resultados a medio y largo plazo. No obstante cuando las
condiciones generales o locales del paciente no aconsejan un bypass anatmico, a modo de recurso revascularizador se utilizan estos bypass
extranatmicos, con resultados muy satisfactorios a corto y medio plazo.

34

Es obligado recordar ante tcnicas revascularizadoras en ciruga arterial perifrica, que la edad de los pacientes, la consideracin de ciruga
paliativa del bypass en el tratamiento de arterioesclerosis obliterante y
el equilibrio riesgo/beneficio que debemos considerar siempre en este
tipo de operaciones, obliga a frenar el impulso revascularizador anatmico en beneficio de utilizar tcnicas quirrgicamente menos agresivas
para el paciente como suelen ser los bypass extranatmicos, pero en
detrimento de una menor permeabilidad a largo plazo.
Las indicaciones del bypass extranatmico, para revascularizar los
miembros inferiores en situacin de isquemia crtica han evolucionado
de una forma dispar desde su descripcin original por Freeman y Leeds
en 1952, cuando realizaron por primera vez un bypass entre la arteria
femoral superficial de una extremidad derecha con la femoral comn
del miembro izquierdo a travs de un tnel extra peritoneal y supra
pbico en un paciente con oclusin del eje ilaco izquierdo.
En 1962 Veto, public 10 casos operados de bypass subcutneo transabdominal en pacientes con lesin ilaca nica y severa afectacin general.
En el mismo ao Blaisdell public la descripcin de la tcnica del
bypass subcutneo entre la arteria axilar y la arteria femoral, en los
casos de isquemia crnica, de los miembros inferiores en pacientes con
obstruccin aortoilaca y considerados de alto riesgo quirrgico o abdomen hostil.

Bypass anatmico

Bypass extranatmico

35

Sauvage y Wood, describieron las tcnicas combinadas de ambos tipos

de bypass extra-anatmicos, mediante la realizacin de bypass axilo bifemoral, en una serie de pacientes de avanzada edad y mal estado general. Apreciando ms tarde que la permeabilidad aumentaba con la utilizacin del injerto uniaxilar hacia ambas femorales, probablemente
debido al aumento del lecho distal y la consiguiente disminucin de las
resistencias perifricas.
Hoy da se mantiene la preferencia del bypass anatmico sobre el
extranatomico, aunque este ltimo es utilizado como elemento de revascularizacin primaria en algunos determinados casos y como opcin
de revascularizacin secundaria tras oclusiones unilaterales de ramas
protsicas.

4.2 Tcnicas de anastomosis vascular

La unin entre dos vasos arteriales o entre un vaso y una prtesis, constituye una anastomosis y es probablemente uno de los procedimientos
ms frecuentes utilizados en la ciruga vascular.
Las anastomosis vasculares, pueden efectuarse de tres formas:
1. anastomosis trmino-terminal.
2. anastomosis trmino-lateral.
3. anastomosis latero-lateral.
1. La anastomosis trmino-terminal, requiere de una movilizacin de
ambos extremos anastomticos, para realizar una sutura inicialmente
suspendida y a distancia en la cara anastomtica inferior y posteriormente tras tensar ambos cabos de sutura completar la cara superior de
la misma. Es una anastomosis de cero grados de inclinacin y por lo
tanto de muy buen comportamiento hemodinmico, pues se altera escasamente la direccin del flujo a travs de este tipo de anastomosis.
2. La anastomosis trmino-lateral.
Es el procedimiento de unin ms
utilizado en ciruga arterial reconstructiva, especialmente en la realizacin de ciruga de bypass, en patologa obstructiva crnica. Las condiciones tcnicas de este tipo de
anastomosis, nos indican la necesidad de realizar la arteriotoma con

36

una longitud doble del dimetro del injerto protsico o venoso. La creacin de esta anastomosis trmino-lateral deber considerar un ngulo
de salida de la misma de aproximadamente 30, para de esta forma
mantener el adecuado comportamiento hemodinmico. La secuencia de
la sutura es comn al resto de anastomosis, inicindose en sutura suspendida a distancia entrando siempre desde la luz arterial hacia el exterior, con la finalidad de fijar siempre la ntima con el punto y desde
la capa externa del injerto hacia la luz del mismo, continuar por el borde
posterior de la unin del injerto y la arteria y completndose finalmente
con el borde anterior de la anastomosis.
3. La anastomosis latero-lateral. Es raramente utilizada en ciruga de
bypass convencional. Este tipo de anastomosis arterial, est indicado
en muy especficas cirugas como la anastomosis porto-cava, la fstula
aorto pulmonar, segn las tcnicas de Potts y Waterston. Pero es muy
frecuentemente utilizada en la creacin de fstulas arteriovenosas teraputicas como accesos
para hemodilisis.
Aunque las prdidas
de energa pueden incrementarse varias veces
por un ngulo adverso, el
incremento de la prdida
de presin es tan solo de
unos pocos milmetros de
mercurio.
Esquema de Bypass latero (arterial)-terminal
Por ejemplo desde el (injerto venoso).
punto de vista de trasmisin eficiente de sangre, hay poca diferencia
entre que la anastomosis
donante de un injerto
femoro-femoral se haga
con un ngulo de 135
(que requiere un flujo
para invertirse) o a un
ngulo ms satisfactorio Cuanto mayor es el ngulo que forma el injerdesde el punto de vista to con el vaso receptor mayores son las prdidas de energa.
hemodinmico de 45.

37

Calibre y angulacin adecuada de

una anastomosis

Boca anastomtica para un injerto

en T

4.3 Injertos y prtesis

Las condiciones que debera reunir un sustituto arterial, bien sea injerto autlogo o protsico, son hipotticamente las siguientes:
1. Debe ser fuerte, no costoso y susceptible de usarse durante toda la
vida del enfermo.
2. Ser de insercin fcil y permanente en el vaso del husped.
3. Ser biocompatible con el husped y presentar una superficie luminal no trombgena, evitando la afectacin de los elementos celulares sanguneos.
4. Ser resistente a la infeccin
5. Presentar calibres adecuados para mejorar la congruencia anastomtica.
6. Debe permanecer permeable y presentar propiedades viscoelsticas semejantes a la arteria natural.
7. Debe ser impermeable al restablecerse el flujo.
8. No debe degenerar ni fsica ni qumicamente con el tiempo.
9. No debe suscitar una respuesta proliferativa anormal del vaso nativo o del tejido circundante.
10. Ser resistente a la flexin adecuando el flujo.
Hoy da no existe un sustituto arterial que cumple con la totalidad de
estos requisitos. Es decir no existe el sustituto arterial ideal. No obstante
haremos un anlisis breve de los posibles sustitutos arteriales.

Autoinjertos

4.3.1 Arteriales
Cuando el sustituto arterial, es una arteria sana del propio paciente,
presenta una larga viabilidad, pues conserva en muchos casos una irri-

38

gacin intrnseca intacta durante la implantacin, una importante resistencia a la infeccin, escasa frecuencia de complicaciones seudoaneurismticas y una flexibilidad normal que le hace especialmente til en
la utilizacin de sustitutos arteriales en nios.
Actualmente el autoinjerto arterial ms frecuentemente utilizado sin
duda es la arteria mamaria interna en ciruga coronaria.
1. La arteria mamaria interna (arteria torcica interna), tiene un calibre muy similar al de las arterias coronarias, en torno a 2 mm. La capa
interna es fina en la mayor parte de su trayecto y est separada de la
media, por una lmina elstica interna muy bien definida y con escasas fenestraciones, lo que la hace muy resistente al desarrollo de fenmenos arterioesclerticos, al inhibir la migracin celular y evitar as el
desarrollo de la hiperplasia de la ntima.
La capa media de la arteria mamaria, es delgada con menos clulas
de msculo liso que muestran una menor respuesta proliferativa a mitgenos, como el factor de crecimiento plaquetario.
El endotelio de la arteria mamaria tiene una produccin basal muy
alta de vasodilatadores, xido ntrico y prostaciclinas, con respuestas
farmacolgicas a la vasodilatacin muy superiores a otros injertos arteriales y venosos.
La arteria mamaria interna muestra un remodelado notable en el
tiempo, adaptndose a la demanda del flujo como se puede comprobar
en controles coronariogrficos postoperatorios.
2. Arteria radial. Tiene un calibre algo superior a la mamaria interna y una longitud que prcticamente permite alcanzar cualquier arteria coronaria. A diferencia de la arteria mamaria interna su capa media
es bastante ms gruesa y est bsicamente constituida por fibras musculares lisas. Adems su membrana elstica interna tiene mltiples
fenestraciones, lo que la hace ms susceptible a la enfermedad arterioesclertica y a la hiperplasia intimal.
Fisiolgicamente la arteria radial, debido a su mayor masa muscular genera una mayor fuerza de contraccin y por ello presenta mayor
tendencia al vaso espasmo que la que presenta la arteria mamaria interna. No obstante el tratamiento con nitroglicerina, es enormemente eficaz frente al vaso espasmo en la manipulacin de esta arteria. Tambin
muy utilizada en diferentes grupos como injerto libre para la revascularizacin coronaria.

39

Otras arterias tambin utilizadas como autoinjertos, aunque con

mucha menor frecuencia, son la arteria gastroepiploica, en la revascularizacin de segmentos coronarios postero-inferiores, la arteria ilaca externa y la arteria femoral superficial como sustitutivos arteriales fundamentalmente en algunos casos de infeccin protsica o peri protsica en cirugas de revascularizacin aortoilaca y en los miembros
inferiores.
En todas estas arterias, los vasa vasorum, no pasan de la capa adventicial y se nutren sobre todo mediante difusin desde la luz arterial, por
lo que su viabilidad no se ve comprometida cuando se desconectan de
la arteria de la que se originan y se utilizan como injertos libres.

4.3.2 Venosos

Son sin duda los sustitutivos ms importantes en la ciruga vascular,

para las arterias de mediano y pequeo calibre, siendo su mayor representante la vena safena interna, que se usa como patrn comparativo
con el resto de sustitutivos arteriales de pequeo y mediano calibre.
1. Vena safena interna (VSI): es una vena superficial larga de 7080 cm y con un dimetro medio de 5,5 mm, donde en su capa ntima
existen entre 8-12 vlvulas bicspides, especialmente localizadas en su
porcin ms distal y encargadas de redireccionar el flujo en sentido centrpeto, hacia la vena cava inferior.
El espesor de la tnica media de la VSI, formado principalmente por
fibras de colgeno y fibras dispersas de msculo liso dispuestas en forma
circular, es mayor que el de la ntima y el de la adventicia y se le hace
responsable de una escasa distensibilidad cuando la vena se arterializa y tiene que asumir presiones arteriales.
Un rasgo especial de la VSI, es el de tener fibras de msculo liso longitudinales tanto en la parte interna de la tnica media como en su
parte externa, estas ltimas en ocasiones incluidas en la tnica adventicia. Tambin las fibras de colgeno y de elastina del subendotelio y
las de colgeno de la adventicia tienen una orientacin preferencialmente longitudinal.
Por ello el estiramiento longitudinal puede lesionar el endotelio e iniciar fenmenos de hiperplasia, as como desencadenar procesos que conducen a cambios estructurales del injerto.
En experimentacin in vitro segmentos de vena safena fueron estirados longitudinalmente y se demostr que la maniobra aumenta la

40

expresin de metaloproteinasas, enzimas que degradan la matriz extracelular y adems estimulan la proliferacin celular especialmente en la
capa adventicia.
Los factores de crecimiento y las metaloproteinasas actan en conjunto
favoreciendo la formacin de neontima. Las metaloproteinasas degradan la sustancia extracelular en la cual estn embebidas las clulas de
musculo liso y las liberan del soporte que las mantiene en un estado de
latencia, con baja velocidad de reproduccin facilitando as su migracin y proliferacin.
La vena safena interna, es sometida a un cierto proceso de manipulacin durante su extraccin e implante como puente arterial, un ejemplo es la distensin forzada mediante la perfusin con solucin fisiolgica a presin alta para localizar sus ramas colaterales, ligarlas y poder
seleccionar los segmentos que sern utilizados como puentes.
Experimentalmente al aplicar a la vena safena la misma presin utilizada en quirfano para distender la vena que puede llegar unos 350
mmHg, durante 2 minutos, se describi el aumento de la expresin ARN
mensajero para genes que inducen la produccin de factores de crecimiento celular.
La manipulacin quirrgica podra daar el endotelio alterando su produccin de factores relajantes. El xido ntrico (ON), adems de producir la relajacin vascular, promueve cambios que inhiben la proliferacin
celular.
En segmentos de vena safena mantenidos en cultivo durante 14 das,
la proliferacin de la ntima es reducida significativamente con la trasferencia gentica de la sintetasa de ON por adenovirus.
Por otra parte, segmentos de vena safena
mantenidos durante una
hora en presencia de
KETOTIFENO, una sustancia estabilizadora de la
membrana de los mastocitos, aument la expresin de la enzima que sintetiza ON, sugiriendo su
utilidad para prolongar la
permeabilidad del injerto
Preparacin injerto vena safena interna
implantado.

41

Una vez realizada la anastomosis entre la arteria y la vena, el flujo

en la vena pasa a ser pulstil y con valores de presin arterial, habindose demostrado que estas dos condiciones hemodinmicas promueven
cambios histolgicos y funcionales en la pared venosa que favorecen el
desarrollo de estenosis.
La deformacin circunferencial pulstil induce cambios en la expresin gentica dirigidos a adaptar al segmento a las nuevas condiciones
del flujo, lo que acarrea una agresin histoqumica al recin implantado injerto venoso.
Otro factor asociado a este fenmeno es el vaso espasmo, que se atribuye a que la contraccin del msculo liso de la capa circunferencial y
que puede llegar a producir una alteracin del flujo arterial. Por otra
parte, la contraccin del msculo liso longitudinal daa por tensin a la
ntima. El dao del endotelio, muchas veces inducido durante la necesaria manipulacin quirrgica, ocasiona un paso inicial en la produccin de cambios estructurales y funcionales en la pared vascular que
pueden conducir a la oclusin a medio plazo del sustituto arterial.
Otras venas utilizables son la safena externa y las venas del brazo baslica y ceflica.

4.3.3 Aloinjertos

Injerto obtenido de un individuo de la misma especie

Actualmente carecen de aplicacin en la clnica debido a su gran nmero de complicaciones pero antao tuvieron gran importancia llegndose a formar bancos de arterias humanas conservadas mediante desecacin y congelacin.
El trasplante de arterias homlogas fue uno de los primeros objetivos de Carrel que en 1908 cre un banco experimental de vasos sanguneos. Jacques Oudot fue el cirujano vascular que por primera vez, en
1950, reemplaz una bifurcacin artica empleando la obtenida y preservada de un cadver vctima de un accidente de trfico. Por siniestra
paradoja, l mismo falleci al poco tiempo y a la edad de 40 aos de
accidente de coche a los que era gran aficionado.
Los aloinjertos arteriales pierden muy pronto el endotelio favoreciendo la formacin de cogulos sobre la membrana basal expuesta,
sobre todo en las zonas anastomticas. Lo aloinjertos sufren tambin
un adelgazamiento paulatino de la pared y un rechazo autoinmunitario y se ven sometidos a procesos infecciosos con mayor frecuencia que
el resto de injertos. Ocurre lo mismo con los aloinjertos venosos que

42

sufren gran variedad de complicaciones: dilataciones aneurismticas,

rechazo inmunolgico, estenosis, proliferacin fibrosa y trombosis.
En 1976 Herbert Dardick, introduce en clnica un mtodo usado precisamente en mandriles y consistente en tratar vena umbilical humana mediante congelacin, bao de glutaraldehido para eliminar su escasa antigenicidad y refuerzo externo con una malla de polister para evitar su dilatacin y ruptura. Lleg a tener gran difusin, pero hoy da estn
prcticamente retirados y su utilizacin es excepcional.

4.3.4 Prtesis

Aunque los intentos de sustitucin de los vasos sanguneos por conductos artificiales se remonta al aos 1542 en el que Vesalio realiz
experimentos en animales reemplazando arterias femorales por tallos
de gramneas y a principios del siglo xx, se intentan reconstruir segmentos arteriales con tubos de cristal, marfil, plata, caucho, etc. En
experimentacin animal, todos ellos conducan al fracaso por trombosis
o eran rpidamente rechazados.
En 1952, Voorhoeve, Blakemore y Jaretzky, publican en la revista
Annals of Surgery un trabajo demostrando la permeabilidad de tubos de
Vinyon-N como sustituto arterial en animales de experimentacin, material poroso y biolgicamente inerte. Este hecho fue un detonante en la
investigacin y comercializacin de las prtesis arteriales.
Edwards y Tapp (1955), establecieron el concepto de corrugacin para
una prtesis que confera a los tubos protsicos una adecuada elasticidad en sentido longitudinal y trasversal. Durante la misma dcada y
con estas caractersticas se introducen prtesis de diferentes materiales plsticos, Ivaln, Nylon y Tefln (1958).

1 Dacrn

En 1959 la compaa anglo-americana Unin Carbide, desarrolla y

potencia la investigacin protsica con la utilizacin del Dacrn. En un
periodo en el que Friedman de forma irnica describe las reuniones de
ciruga vascular parecan autenticas convenciones textiles.
Las prtesis de Dacrn, hiladas tipo Wowen, de muy escasa porosidad posean poco valor biolgico y eran peor toleradas que las prtesis
tejidas tipo Knited, que fueron mejoradas en sus caractersticas por
investigadores quirrgicos tan importantes como De Bakey, Cooley y
Szylagyi.

43

En 1974, Sauvage introduce el concepto de microvello, con lo cual

consigue una mejor neontima y una excelente integracin de la prtesis en los tejidos circundantes. Finalmente en la dcada de los 80, aparecen prtesis de Dacrn impregnadas con colgenos, gelatina u otros
productos que le confieren una porosidad cero, sin perder sus buenas
caractersticas de aceptacin biolgica, no precisando precoagulacin y
disminuyendo de forma muy significativa la hemorragia peroperatoria
tras el declampaje.
Las prtesis de Dacrn son hoy da las ms utilizadas como injertos protsicos para la ciruga de los grandes vasos aorta, ilacas, subclavia, etc.
Dacrn. Complemento informativo. El tereftalato de polietileno, politereftalato de etileno, polietilentereftalato o polietileno Tereftalato (ms
conocido por sus siglas en ingls PET, Polyethylene Terephtalate) es un
tipo de plstico muy usado en envases de bebidas y textiles. Algunas
compaas manufacturan el PET y otros polisteres bajo diferentes marcas comerciales, por ejemplo, en los Estados Unidos y Gran Bretaa
usan los nombres de Mylar y Melinex. Qumicamente el PET es un polmero que se obtiene mediante una reaccin de policondensacin entre
el cido tereftlico y el etilenglicol. Pertenece al grupo de materiales
sintticos denominados polisteres.
Fue producido por primera vez en 1941 por los cientficos britnicos
Whinfield y Dickson, quienes lo patentaron como polmero para la fabricacin de fibras. Se debe recordar que su pas estaba en plena guerra y
exista una apremiante necesidad de buscar sustitutos para el algodn
proveniente de Egipto.
A partir de 1946 se empez a utilizar industrialmente como fibra y
su uso textil ha proseguido hasta el presente. En 1952 se comenz a
emplear en forma de filme para envasar alimentos. Pero la aplicacin
que le signific su principal mercado fue en envases rgidos, a partir de
1976. Pudo abrirse camino gracias a su particular aptitud para la fabricacin de botellas para bebidas poco sensibles al oxigeno como por ejemplo el agua mineral y los refrescos carbonatados. Desde principios de
los aos 2000 se utiliza tambin para el envasado de cerveza.

2. PTFE (poli-terafluor-etileno expandido)

Las prtesis de Dacrn no daban el resultado tan satisfactorio en los

bypass por debajo de la rodilla. En 1970 Bill Gore desarrolla un tubo de
politerafluoretileno expandido (PTFE), cuya estructura nodular fibrilar

44

proporciona una gran porosidad siendo uno de los materiales sintticos

ms inertes de los conocidos hasta la fecha. Con lo cual no es fcilmente degradable poseyendo una gran biocompatibilidad sin provocar reaccin tisular.
El primer implante en humanos se realiz como sustituto de vena
porta en 1972 pero presentaba su escasa resistencia a la presin circunferencial determinando dilataciones aneurismticas. La prtesis fue
modificada mediante una pelcula de refuerzo que se pega externamente
mediante calor.
En 1975 se comercializa la primera prtesis vascular de PTFE por
Gore-TEX, prtesis no corrugada y fina y desde 1983 las prtesis llevan un refuerzo anillado que permite una adaptacin flexible a determinadas zonas anatmicas.
Son actualmente las prtesis ms utilizadas en arterias de mediano
calibre, en los casos de imposibilidad de injerto venoso.

4.4 Determinacin del tamao del injerto

Cuando se ha tomado la decisin de utilizar un injerto arterial, el cirujano tiene todava que elegir el material del injerto, el dimetro del
mismo y la configuracin de la anastomosis.
Debido a la importancia del radio (cuarta potencia) en la determinacin de las prdidas de energa viscosas y por la inercia el injerto seleccionado debe de ser lo suficientemente grande para trasportar todo el
flujo necesario en situacin de reposo y sin causar una reduccin significativa de la presin.
Tambin debe ser lo suficientemente grande para acomodar cualquier
incremento de flujo que sea necesario sin una reduccin apreciable de
la presin, es decir cualquier limitacin del flujo debe de ser secundaria a la resistencia del lecho vascular perifrico, pero el injerto no debe
presentar resistencia propia.
El flujo sanguneo de la arteria femoral comn es de media de unos
350 ml/min en reposo y puede verse incrementado por un mltiplo de
10, durante el ejercicio. De acuerdo con la ecuacin de Poiseuille, un
injerto de 20 cm de longitud con un dimetro interno de 7 mm, debe ser
capaz de llevar flujos de 3.000 ml/min. Con una reduccin de la presin
de solo 4,5 mmHg. Pero en reposo un injerto de 7 mm debera dar lugar
a un gradiente de presin de solo unos milmetros de mercurio.

45

Luego en la mayora de las condiciones fisiolgicas, un injerto aorto

femoral con ramas de 7 mm, deberan ser suficientes, limitando el flujo
solo durante el ejercicio extremo..
En condiciones de flujos ideales, los injertos protsicos adquieren una
capa fina (0,5-1 mm) de seudontima. De este modo despus del implante, un injerto protsico de 6 mm podra tener un dimetro interno de 45 mm y un injerto de 7 mm podra tener una luz de 5-6 mm. Por esta
razn parece adecuado cuando uno realiza un injerto femoro-popliteo
con un injerto protsico, seleccionar un injerto con un dimetro al menos
de 6 mm. De la misma forma el dimetro original de un injerto aorto
femoral debera ser de al menos 7 mm.
Por otra parte el dimetro del injerto no debe ser mucho mayor que
el de las arterias receptoras. Se ha visto en la clnica y en modelos experimentales, que se acumulan cogulos irregulares en las paredes internas de los injertos con un dimetro excesivo (como ocurre en los aneurismas) ya que el propio flujo intenta amoldarse al dimetro de los vasos
receptores.
Una velocidad de flujo alta (cizallamiento elevado) conduce a la formacin de seudontima fina y muy adherente.
Para un volumen dado del flujo, la velocidad de cizallamiento de la
pared (stress) es inversamente proporcional a la cuarta potencia del
radio. Luego la velocidad de cizallamiento de la pared de un injerto de
de 7 mm seria 1,5 veces la de un injerto de 8 mm y casi 3 veces la de
un injerto de 10 mm.
Luego el dimetro de un injerto protsico debera ser los suficientemente pequeo para mantener una velocidad de flujo rpida, pero lo
suficientemente grande para evitar la restriccin del flujo arterial por
resistencias propias.
La permeabilidad a largo plazo de los injertos venosos autlogos, est
reducida por la hiperplasia de la ntima cuya aparicin se ha asociado a
velocidades de cizallamiento bajas.
Las velocidades de cizallamiento
bajas hacen que las clulas musculares se hagan secretoras y favorecen
la adherencia de las plaquetas.
Las velocidades de cizallamiento
altas favorecen la permeabilidad continua y reducen la tendencia de la
ntima a hacerse hiperplsica.

46

El efecto protector del cizallamiento elevado puede deberse a la supresin de liberacin de endotelina I, un pptido que se encuentra en las
clulas endoteliales y que acta como vasoconstrictor y adems mitgeno de las clulas musculares lisas..
Los estudios indican que los dimetros de los injertos venosos humanos, cambian con el tiempo hasta normalizar el estrs por cizallamiento.
Los injertos venosos con velocidades de cizallamiento inicialmente
altas tienden a dilatarse y los que tienen velocidades de cizallamiento
bajas tiende a contraerse..
Los dimetros de los injertos venosos de la extremidad inferior parecen aumentar transitoriamente en respuesta a los aumentos agudos
del flujo sanguneo, una respuesta que puede atribuirse a la liberacin
de xido ntrico por el endotelio en respuesta al aumento del stress por
cizallamiento.
Pero se ha visto que la actividad del xido ntrico empeora significativamente en los injertos venosos (en especial en condiciones con poco
flujo) una alteracin que puede contribuir a la hiperplasia de la ntima.

4.5 Suturas vasculares

Sutura, trmino introducido en la lengua castellana a partir del siglo XVIII,

segn apunta Garca-Sancho Martn, deriva de la palabra latina del
mismo nombre, que viene de sutum, supino del verbo suere, que significa coser. Se trata por tanto de la costura que se hace con un hilo para
aproximar los bordes de una solucin de continuidad, en la piel, en una
mucosa, en un tejido o en un rgano, o bien para hacer una anastomosis entre rganos y tejidos.
Cuando el hilo se anuda en torno a un vaso, generalmente para evitar
o controlar una hemorragia de forma definitiva, se habla de ligadura.
El objetivo principal de la sutura es iniciar y favorecer el proceso de
cicatrizacin de las heridas. Para ello aproxima sus bordes y disminuye la tensin que tiende a separarlos, brindando un soporte externo en
tanto en cuanto tiene lugar el desarrollo de las fibras colgenas que los
mantendrn apuestos. Cuando esto se ha conseguido, la sutura ha cumplido su objetivo y ya no es necesaria.
La excepcin lo constituyen las anastomosis cardio-vasculares donde
la sutura sigue siendo necesaria y deber permanecer pese al crecimiento de la neontima y las estructuras de cicatrizacin periarterial,
por lo que nos vemos obligados a la utilizacin de suturas no reabsorbibles, que mantengan de por vida la estabilidad anastomtica, pues la

47

enfermedad arterial degenerativa, el flujo arterial pulstil y las variaciones de presin arterial as lo aconsejan.
Nota complementaria. En la escala filogentica, la prioridad de la
tcnica de coser debe atribuirse a la Oecophylla smaragdina, una variedad de hormiga capaz de adosar hojas vegetales mediante maniobras
de adosamiento, pinzamiento, sutura y pegado. Las Oecophyllae u hormigas tejedoras, son una hormigas africanas que se extienden hasta
Australia y construyen sus nidos en las copas de los arboles.
En la Biblia, en el Libro del Gnesis (captulo 3, versculo 7) refirindose a Adn y a Eva con ocasin del pecado original, se dice que
abrironse los ojos de ambos y viendo que estaban desnudos, cosieron unas hojas de higuera y se hicieron unos cinturones. Parece ser que
se especifica que fueron ambos, lo que indica que en el arte de coser lo
que sea, la igualdad entre los sexos es absoluta.
La anastomosis vascular siempre ofreci intensas dificultades a su realizacin, motivadas por las caractersticas de los conductos arteriales,
hemorragia, trombosis, infeccin, etc. Lo que retras hasta los inicios
del siglo XX, con los trabajos experimentales de Carrel sobre anastomosis y trasplante de rganos, su autntico despegue y desarrollo.
Durante las tres primeras dcadas del siglo XX, los cirujanos disponan para el ejercicio de su profesin de suturas de origen vegetal (algodn, lino), metlicas y suturas de origen animal (seda, catgut, tendn de
canguro).
En 1939, se descubrieron las poliamidas (Nylon), aunque no empezaron a utilizarse hasta mediados de los cuarenta. En la dcada de los 50
(siglo XX), se descubren los hilos sintticos no reabsorbibles, polisteres
como el Dacrn y el polipropileno.

4.5.1 Caractersticas de los materiales de sutura

Hilos de sutura
Los hilos de sutura poseen en general unas caractersticas fsicas, fisicoqumicas, qumicas y biolgicas, de las que puede depender en gran
parte su utilizacin.

4.5.2 Configuracin: segn el nmero de hilos que las componen,

acabado y manipulacin industrial, las suturas pueden ser clasificadas
en dos grandes grupos:

48

1. Suturas monofilamento configuradas por un solo hilo, hebra o filamento. Debido a su estructura simplificada, encuentran menos resistencia cuando pasan a travs del tejido que las multifilamento, y ofrecen ms resistencia a alojar organismos, los cuales podran causar infeccin en la lnea de sutura.
Dentro de estas suturas de un solo filamento, estn tambin las consideradas seudo-monofilamento, puesto que constan de un ncleo central retorcido de varias fibras de poliamida recubiertos de una capa continua del mismo material. Con lo que se intenta conseguir un hilo de sutura que rena las caractersticas de un multifilamento y monofilamento
conservando las ventajas de ambos.
Las suturas monofilamento se desatan con facilidad. Requieren muchos
nudos. No obstante el anudamiento de este tipo de sutura puede crear
puntos dbiles y facilitar su ruptura.
2. Suturas multifilamento, Formadas por varios hilos o hebras que
pueden adoptar diversas posiciones, suturas torcidas, donde los hilos
adoptan disposicin espiroidea en torno a un eje longitudinal, suturas
trenzadas en la que los hilos que integran la sutura estn entrelazados
y suturas recubiertas, en las que el manojo de filamentos que componen
el hilo est rodeado en su superficie externa por una capa de material
que facilita el deslizamiento mejorando de esta forma el manejo. Esta
disposicin permite una mayor fuerza tensil, ductilidad y flexibilidad.

4.5.3 Calibre

El calibre de una sutura, expresa el dimetro y grosor del hilo de sutura, que debe ser lo mas homogneo posible en toda su longitud. Generalmente el calibre se expresa con nmeros convencionales, entre 11/0 que
indica un calibre de 0,01-0,0019 mm (microciruga), la sutura de 0/0 que
implica un grosor de 0,30 a 0,40 mm, hasta la sutura de 10, que es de
1-1,2 mm de grosor.

4.5.4 Resistencia

Otra caracterstica del hilo de sutura es la resistencia que expresa la fuerza mxima de traccin que puede soportar un hilo de sutura y viene
dada por el cociente entre la fuerza aplicada y la seccin transversal
medida en kilopondios/cm2.

49

En este parmetro se miden cuatro factores, la resistencia a la traccin directa de la sutura (sin nudo) a la traccin sobre nudo quirrgico,
del engarce del hilo en la aguja y el trabajo de rotura.
Adems de la resistencia a la traccin longitudinal del hilo, es muy
importante tambin determinar la resistencia del hilo en el punto del anudado, ya que en el nudo el material de sutura se deforma y se aplasta,
por lo que su resistencia en este punto es mucho menor. El cociente
entre la resistencia del nudo a la tensin y la resistencia del hilo sin
anudar expresado en tanto por ciento se denomina grado de seguridad
del nudo.
La resistencia del engarce del hilo con la aguja mide la fuerza requerida para separar el hilo de la aguja en las suturas atraumticas.

4.5.5 Agujas de sutura

La aguja (del latn vulgar acucula, diminutivo de acus, aguja), es el componente del material de sutura que se utiliza para guiar y atravesar los
tejidos que se han de afrontar.
Se fabrican a partir de aleaciones de acero inoxidable (aleacin de
hierro y carbono), lo que les confiere, junto al diseo concreto y nico
de algunas presentaciones comerciales, una extraordinaria capacidad
de penetracin y unas caractersticas de dureza y ductilidad ptimas.
Sin considerar el objeto de su uso, cada aguja quirrgica consta de
tres partes: cabeza, cuerpo y punta. Las condiciones y medidas de estas
partes determinan su utilizacin ms eficaz.

Cabeza

Antiguamente se utilizaba la aguja traumtica, que presentaba un ojo,

donde la instrumentista insertaba la sutura, hoy da este tipo de agujas estn en desuso.
La aguja atraumtica. El extremo del hilo, se inserta en el interior
de la cabeza de la aguja y forma un todo continuo con ella, por esta razn
a la cabeza de estos modelos se le denomina engarce. Este tipo de agujas buscan una igualdad entre su tamao y el tamao del hilo de sutura para minimizar el dao tisular.

50

Punta

Punta cilndrica, aunque esta denominacin est muy extendida y

enraizada, no es correcta desde el punto de vista morfolgico, pues la
punta de la aguja no es cilndrica sino cnica pura o cnica con algunas modificaciones.
Una variacin de la agujas cilndricas, especialmente utilizadas en ciruga vascular son las denominadas Tapercut, en las que su extremo cnico termina en una pequea punta triangular de bordes cortantes, pero
que no se extiende hasta el cuerpo de la aguja; este es cuadrado, por lo
que la presa con el porta-agujas es ms segura y adems es ms resistente al doblado.
Por lo tanto es una aguja que combina las caractersticas de las agujas cilndricas con las de las agujas triangulares, mejorando el poder de
penetracin. Fueron creadas especialmente para vasos esclerticos y
calcificados tanto para aorta y vasos perifricos como las Minitapercut
para arterias coronarias calcificadas.
La porcin calcificada de una arteria requiere este tipo de agujas que
confieren sobre la pared calcificada un pequeo corte inicial y favorece
la penetracin para evitar el desgarro del vaso.
Las puntas triangulares no son utilizadas en anastomosis vasculares por su exceso de traumatismo, aunque en alguna ocasin se piensa en ellas, en la difcil penetracin de una pared arterial severamente calcificada.
Conclusin. La sutura vascular en la realizacin de una anastomosis
vascular, debe ser monofilamento, generalmente polipropileno, de calibres comprendidos entre 7/0 para suturas muy finas, coronarias, bypass
distal, fistulas arteriovenosas, con aguja cilndrica tapercut, por las condiciones que puede ofrecer la arteria, engrosamiento y calcificacin, hasta
suturas de 3/0 utilizadas en la anastomosis protsica en la aorta.
Ancdota. Realizar una anastomosis de injerto aorto-coronario con una
sutura monofilamento de siete ceros nos puede parecer ahora normal,
cuando Juan Martnez Len y yo iniciamos esta ciruga en el Hospital
Clnico, temamos utilizar este tipo de sutura para tan importante y
delicada anastomosis, entre una aorta poderosa y una coronaria mucho
ms frgil, nos quedamos muy tranquilos cuando la madre de Juan nos
proporcion unos corazones de carnero, de una carnicera de Nquera
y pudimos suturar a las arterias coronarias, segmentos de vena safena
obtenidos de pacientes con varices, al comprobar que suspendiendo el

51

corazn que pesaba cinco kilos, ninguna anastomosis realizada con prolene de siete ceros, se nos desgarr, nos convencimos sicolgicamente
de que se poda hacer sin ningn temor.

4.5.6 Condicionantes fisiopatolgicas de una anastomosis arterial

Acoplar un injerto rgido a una arteria distensible impone un stress adicional a la lnea de sutura, lo que puede conducir a una hiperplasia de
la ntima o a un seudoaneurisma.
Con la introduccin de las suturas sintticas, la mayor parte de las
roturas afectan a la pared arterial, las propias suturas permanecen
intactas.
Si consideramos que una arteria femoral joven de unos 7 mm de dimetro aumentara 1,32 mm con cada latido y presin de 50 mmHg, la
circunferencia de un injerto de Dacrn del mismo dimetro, aumentara solo 0,02 mm, lo cual produce una enorme disparidad en cuanto a la
distensibilidad entre ambos elementos. A medida que estos aumentos
se repiten 100.000 veces al da entraa una importante fatiga de la
pared arterial.
La elasticidad y la viscosidad, son dos propiedades importantes de la
pared arterial. Dos protenas fibrosas, la elastina y el colgeno, determinan las propiedades mecnicas de la pared arterial.
Con presiones transmurales bajas (<50-70mmHg), la mayor parte de
la fuerza de distensin circunferencial est sostenida por lminas compuestas de elastina, que es muy extensible. A presiones ms altas, la
pared arterial se estira y se reclutan gradualmente fibras de colgeno
para soportar una parte cada vez mayor de la carga. Debido a que el
colgeno es unas 1.000-2.000 veces ms rgido que la elastina, las arterias (y tambin las venas), se hacen muy rgidas a presiones altas.
Luego la curva tpica presin-dimetro de la arteria tiene dos fases:
1) una parte de presin baja y distensible y 2) una parte de presin
alta y rgida. El mdulo elstico de la pared interna tambin aumenta con la edad, la fibrosis, y la calcificacin, factores acompaantes de
la arterioesclerosis.

4.5.7 Stress en la anastomosis de un injerto

La prtesis es un material no distensible y la arteria cambia su dimetro cerca de un 10% en cada onda de pulso, esto provoca una desigual

52

compliance que en terminologa anglosajona se conoce como Compliance

mist-match.
La compliance depende de la elasticidad de los vasos y se define como
el porcentaje de cambio en el radio por unidad de presin, y mide la
capacidad de la pared del conducto arterial de expandirse en cada contraccin cardiaca. Con cada latido cardiaco la pared arterial se expande pero el injerto no. La tensin resultante sobre la lnea de sutura eventualmente predispone a la aparicin tarda de una falso aneurisma
(Seudoaneurisma anastomtico).
En el equilibrio cicatricial de la anastomosis existe un principio bsico que es el de estar libre de tensin, una excesiva tensin causa stress
sobre la lnea de sutura, una excesiva elongacin aboca hacia una acodadura que predispone a la oclusin.

5. Por qu se hace un bypass y qu resultados tiene. Indicaciones y resultados

Indicaciones de un bypass
5.1 Aspectos generales
La indicacin quirrgica de un bypass, como mtodo preferente de ciruga revascularizadora, a partir de los aos sesenta del anterior siglo,
estableci un concepto teraputico de reconduccin del flujo arterial a
los segmentos distales a una obstruccin o incluso a una estenosis importante, solo en aquellos pacientes que presentaban sintomatologa amenazante de la vida o amenazante de una extremidad.
Sin olvidar que las armas teraputicas ms importantes con las que
contamos actualmente en el tratamiento de la arterioesclerosis en general y la ateromatosis en particular siguen siendo clsicamente, el control de los factores de riesgo, la utilizacin de la Aspirina como antiagregante plaquetario, las estatinas como estabilizadores de la placa de
ateroma, los beta bloqueantes como miocardio protectores, el bypass
como tcnica revascularizadora, y desde los aos 90 la generalizacin de
la angioplastia/stent, en cualquier segmento de la anatoma.
Inicio este anlisis del problema, analizando los principios fisiolgicos y hemodinmicos que regulan la estenosis/obstruccin arterial y posteriormente analizando los consensos de indicacin que rigen en el
momento actual en los diferentes sectores donde la arterioesclerosis
asienta con mayor frecuencia y tambin con mayor agresividad.

53

A. Indicaciones hemodinmicas
Aspectos hemodinmicos de la estenosis arterial
La mayor parte de las prdidas de energa en el sistema arterial son
debidas a la accin estenosante y obliterante de la enfermedad arterial
ms frecuente, la arterioesclerosis, en su forma morfolgica ms habitual la placa de ateroma y que suelen afectar con predileccin a las arterias de gran y mediano calibre.
De acuerdo con la Ley de Hagen-Poiseuille, las prdidas de energa dentro de un segmento arterial estenosado son inversamente proporcionales a la cuarta potencia de su radio y directamente proporcionales a la
longitud del segmento estenosado, por ello y desde un punto de vista
hemodinmico es ms grave e influyente en la severidad de la lesin, la
disminucin del radio de la luz del vaso, es decir el grado de estenosis
que la longitud de la misma a lo largo de la arteria...

Ley de Hagen-Poiseuille

P, Diferencia de presin. Q, Flujo arterial. , viscosidad. l, longitud

del segmento. r, radio del vaso.

Por otro lado las prdidas de energa, varan mucho con la formas de
las estenosis, siendo menor cuando la zona estentica, provocada por
la placa, ofrece una superficie uniforme y simtrica y sin embrago son
mayores las prdidas de energa cuando las estenosis son asimtricas
y no uniformes como las placas de ateroma anfractuosas o ulceradas, que
ofrecen una superficie de contacto al flujo extremadamente agresiva.
Aunque las prdidas de energa en la entrada de la estenosis pueden ser apreciables, suelen ser mayores en la salida donde gran parte
del exceso de energa cintica debido a la mayor velocidad del lquido
durante la estenosis puede convertir el flujo laminar en un flujo turbulento, y por ello potenciar la accin trombgena local.
Para un clnico que observa la estenosis de una arteria es importante
conocer su gravedad, es decir, ser capaz de calcular por el gradiente de
presin entre ambos segmentos arteriales, la reduccin significativa del
flujo sanguneo distal a la estenosis y por ello su importancia y gravedad.
Este factor hemodinmico adquiere una gran importancia en la determinacin de las presiones arteriales segmentarias en los diversos seg-

54

mentos de una extremidad y permite obtener los cocientes entre estos

segmentos arteriales, permitiendo de esta forma un mapa hemodinmico de la lesin.
Un ejemplo especialmente significativo, de prctica habitual, es la
determinacin del ndice tobillo/brazo, que nos permite comparar la
presin de una arteria supuestamente distal a una obstruccin como la
arteria tibial posterior, con una arteria supuestamente indemne del proceso arterioesclertico como es la arteria humeral del paciente. Esta
determinacin del ndice T/B, adquiere no solo importancia diagnstica, adquiere relevancia como factor independiente de mortalidad en la
enfermedad cardiovascular.
A nivel experimental no aparecen cambios apreciables de la presin
y del flujo hasta que el rea trasversal de un vaso se reduce en un 7580%. Siempre que la lesin estenosante sea simtrica y uniforme, lo que
ocurre en las llamadas placas estables. Esta reduccin en el rea trasversal corresponde por los mecanismos compensatorios a una reduccin
del dimetro del 50%. Por ello el grado de estrechamiento en que la presin y el flujo comienzan a verse afectados, se conoce con el nombre de
estenosis crtica, y en ocasiones superponible al concepto de estenosis
hemodinmicamente significativa.
Las prdidas de energa asociadas a los segmentos estenosados, tambin dependen de la velocidad del flujo sanguneo. En sistemas con un
flujo alto (resistencia baja), como las arterias renales, las cartidas y
las coronarias, se producen reducciones hemodinmicamente significativas de la presin y del flujo con una estenosis menor que en los sistemas de flujo bajo.
Por ello la estenosis crtica es tambin muy dependiente de la resistencia perifrica distal, por ello en estas arterias de flujo alto, se puede
alcanzar el grado de estenosis crtica y/o hemodinmicamente significativa
con disminuciones del radio del vaso menores que en otras localizaciones con mayor resistencia perifrica como las arterias musculares de
las piernas.
No obstante, los intentos precisos de relacionar la restriccin de la
presin y del flujo con el porcentaje de estenosis se ven frustrados por
la geometra irregular de las lesiones arteriales y por la falta de linealidad del flujo pulstil.
Cualquier lesin que reduzca la luz arterial un 75% de rea trasversal o un 50% del dimetro del vaso debe ser sospechosa y su significacin hemodinmica debe determinarse por pruebas fisiolgicas objetivas.

55

En muchas ocasiones la estenosis arterial no es nica, se encuentran

afectados varios segmentos. Qu determina una mayor gravedad hemodinmica, una lesin estentica larga o una serie de estenosis en serie?
lo que se conoce como estenosis en tndem.
Las resistencias de las estenosis en tndem, (estenosis en rosario),
son aproximadamente aditivas, aunque el efecto acumulativo pueda ser
algo menor de lo que podra deducirse de la suma de las resistencias
individuales. Por ello mltiples estenosis no crticas pueden actuar como
una estenosis crtica y provocar una insuficiencia arterial severa.
En patologa arterioesclertica, es frecuente encontrar lesiones estenosantes dobles, una accesible y la otra de muy difcil acceso, Cuando
dos lesiones tiene un calibre similar, la eliminacin de solo una de ellas
apenas mejora el flujo sanguneo. En las estenosis dobles con calibres
diferentes se debe actuar siempre sobre la lesin ms estenosante para
conseguir una mejora significativa del flujo arterial.

B. Efectos compensatorios a la obstruccin arterial

La arteria afectada por una estenosis, sufre un proceso de dilatacin

compensatoria, que se conoce como remodelado arterial, que est mediado por un factor relajante del endotelio como es el xido nitroso y que
ha sido estudiado muy profundamente
en arterias coronarias. Este remodelado arterial tambin puede ocurrir en
arterias perifricas y se piensa que su
aparicin se debe a un aumento del
stress por friccin que ofrece la placa ateromatosa en sus fases iniciales.
No obstante en determinadas localizaciones arteriales, la circulacin colateral y la variacin de las resistencias
perifricas son los dos mecanismos
moduladores ms influyentes en la atenuacin/compensacin del fenmeno
isqumico.
Los vasos de la circulacin colateral
son arterias preexistentes, de tamao
Imagen de obstruccin eje ilamedio y grande que en situacin de
co derecha y estenosis de ilaca
izquierda. Valorar circulacin isquemia en el eje arterial principal y
paralelo, adquieren mayor desarrollo al
colateral entre ambos ejes

56

existir un gradiente de presin entre ambos segmentos arteriales, clsicamente se dividen en arteria madre, colaterales de la zona media y
arteria de reentrada al eje arterial por debajo de la obstruccin.
A pesar de la expansin continua de los vasos colaterales, la resistencia que ofrece el lecho colateral siempre supera la de la arteria principal previa a la obstruccin y cuya funcin intenta reemplazar. Por
ejemplo est calculado que para suplir las necesidades de una vaso obstruido de 10 mm como es la arteria femoral superficial, seran necesarios 10.000 colaterales con un dimetro de 1 mm para compensar adecuadamente la resistencia del vaso obstruido.
El lecho perifrico distal, tiene por el contrario una resistencia generalmente alta y variable, una gran parte de estas resistencias se encuentran en las arteriolas distales y en los esfnteres precapilares. Estas
resistencias perifricas son las autnticas reguladoras de la presin arterial (diastlica) y de la presin de perfusin. Su resistencia est controlada por el sistema nervioso autnomo, las catecolaminas circulantes, los productos metablicos locales y ciertas influencias migenas.
La inervacin cutnea simptica tiene mucho que ver con la regulacin de la temperatura corporal, los vasos drmicos estn muy bien inervados por fibras simpticas vasoconstrictoras. Por el contrario los vasos
sanguneos dentro de los msculos esquelticos estn inervados por
fibras vasodilatadoras y vasoconstrictoras, las primeras responden al
stress emocional y las ltimas a cambios posturales, pero el efecto vasodilatador ms importante a este nivel lo ejercen los metabolitos producidos a nivel local que se acumulan durante el ejercicio o la isquemia.
Se puede decir que el ejercicio es el mejor factor vasodilatador frente a
la resistencia en la circulacin del msculo esqueltico.
Existe por ltimo un fenmeno ligado a estas situaciones de isquemia
que es el fenmeno de autorregulacin, que se hace evidente por la capacidad de la mayor parte de los lechos vasculares de mantener un nivel
constante de flujo sanguneo a lo largo de una gran amplitud de presiones de perfusin. Sin embargo no hay autorregulacin cuando la presin de perfusin se reduce por debajo de un valor crtico (Por debajo
de 20-30mmHg, en el msculo esqueltico, y por debajo de 50-60 mmHg
en el encfalo). Con estas presiones tan bajas no hay respuesta autorreguladora del flujo, es lo que se conoce como presin critica de cierre.
Comentario:
La hiptesis de Leriche, sobre el efecto neuroespstico distal de un segmento arterial obstruido, no careca de parte de verdad. No obstante su

57

propuesta teraputica consistente en la arterioctoma del segmento obstruido, (abandonada poco despus) y la asociacin de una denervacin
simptica (simpatectoma) como gesto (ciruga hiperemiante) favorece
la vasodilatacin al actuar disminuyendo las resistencias perifricas,
pero este efecto vasodilatador solo acta a nivel cutneo, y casi en nada
modifica las resistencias perifricas de la circulacin muscular.
Sus dos discpulos Dos Santos y Kunlin, se propusieron devolver el
flujo distal al segmento arterial obstruido. El primero desarrollando y
puliendo las tcnicas de desobliteracin arterial como es la tromboendareterectoma (TEA), cuyas indicaciones actualmente quedan limitadas a estenosis arteriales de muy corta longitud (Placa de ateroma
suboclusivo en bifurcacin carotidea), El principal elemento quirrgico
revascularizador fue el propuesto y realizado por Kunlin en 1948 el
bypass arterial.
Analizando ambas tcnicas revascularizadoras, en el periodo en el
que se produjeron, recin finalizada la II Guerra Mundial y considerando la enorme influencia de las naciones dominantes, hundimiento europeo
y dominancia americana, con cirujanos
de alto prestigio y tremenda actividad
quirrgica, De Bakey, Cooley, Crawford,
Haimovicy, que se inclinaron claramente hacia el bypass, determinaron
que este tipo de revascularizacin, fuera
preeminente en la ciruga revascularizadora, frente a la tcnica de endarterectoma.
El intenso desarrollo de las prtesis
arteriales (Voorhees), contribuy de una
manera significativa al amplio desarroMichel de Bakey
llo y utilizacin del bypass arterial.

5.2 Indicaciones clnicas del bypass

A finales del pasado siglo XX, las ms importantes sociedades cientficas vasculares y cardiacas europeas y americanas, establecieron comits de expertos que analizaron segn los principios de evidencia mdica, las indicaciones teraputicas revascularizadoras, ms adecuadas con
el resultado de mltiples estudios prospectivos y randomizados, en cada
una de las patologas y sectores afectados por la arterioesclerosis, nacien-

58

do as las Guas de la TASC, (Tras Atlantis Society Consensus). Renovadas con una periodicidad por dcadas.
Pese a la bondad de los tratamientos actuales, en arterioesclerosis
siempre estamos realizando un tratamiento paliativo. Pero este tratamiento paliativo, en muchos casos prolonga la vida y sobre todo su calidad. Aunque la enfermedad cardiovascular siga siendo actualmente la
primera causa de muerte (33% de la poblacin), la medicina y la ciruga han luchado frente al infarto de miocardio por obstruccin coronaria, la profilaxis de un hemiplejia severa por estenosis de la arteria cartida y la profilaxis de la amputacin de una extremidad por gangrena
secundaria a las obstrucciones del eje arterial de los miembros inferiores, que dio inicio a las tcnicas revascularizadoras.
Toda obstruccin crnica de un segmento arterial, representara una
unidad funcional, donde existe un segmento arterial proximal sano, lo
que en terminologa americana se conoce como Run Inn, es el potencial
flujo de entrada, una circulacin colateral moderadamente compensatoria y un segmento arterial distal a la obstruccin, Run Off permeable merced a la perfusin del flujo colateral, y controlado por unas resistencias perifricas, que modulan la perfusin y por tanto la clnica del
paciente.
La condicin fundamental en el planteamiento tcnico de un bypass,
es que exista un buen flujo de entrada y un buen lecho de salida, En
este concepto y en su entorno, esta toda una variante de indicaciones,
dificultades, variaciones tcnicas, xitos y fracasos de una tcnica quirrgica revascularizadora como es un bypass arterial.
La arterioesclerosis puede afectar a cualquier territorio del organismo, pero determinados sectores arteriales, se ven especialmente afectados
por el proceso, no solo en su gravedad que es comn, si no especialmente
por su frecuencia.

59

En el mapa conceptual de la arterioesclerosis, los tres sectores especialmente afectados son las coronarias, las cartidas y las arterias de los
miembros inferiores, parece extrao pero as lo evidencia la epidemiologia, las arterias de los miembros superiores parecen estar casi olvidadas por el desarrollo arterioesclertico.
La implicacin del proceso arterioesclertico, en varios sectores arteriales de forma simultnea, se da en un gran porcentaje de pacientes.
Localizaciones frecuentes de placas de ateroma estenosantes de
origen arterioesclertico
1. Arterias coronarias.
2. Troncos supraarticos y bifurcacin carotidea.
3. Arterias viscerales.
4. Sector aortoilaco y femoropoplteo.
Sera pues justo analizarlas segn
su localizacin, puesto que esta
tcnica de ciruga de bypass ha
determinado especialidades y
subespecialidades, que actualmente aportan una extraordinaria experiencia.
Los bypass se pueden utilizar, como mtodo revascularizador, en todas aquellas arterias que ofrecen necesidad de la
misma, no obstante, la patologa arterioesclertica que exige revascularizacin quirrgica no obstante se centra en los tres sectores.

5.2.1 Indicaciones de bypass en arterias coronarias. Bypass

aorto-coronario

Las arterias coronarias, primeras sector de ramas de la aorta y encargadas de la perfusin del miocardio, representan una de las localizaciones ms frecuentes del proceso estentico y obstructivo condicionado por la arterioesclerosis en su manifestacin placa ateroma.
El bypass coronario, iniciado por Favaloro en la dcada de los 60,
constituy uno de los logros ms significativos de la ciruga de revas-

60

cularizacin y de hecho para mucha gente, el autntico concepto teraputico de bypass.

Cabe decir que a diferencia de otras localizaciones que el bypass coronario solo puede ser realizado con injerto autlogos.
Se inici con la utilizacin generalizada de segmentos de vena safena que se interpone entre aorta ascendente y los segmentos permeables
distales a la obstruccin, de las diferentes ramas coronarias.
Desde lo aos 80, la utilizacin de la arteria mamaria interna izquierda para revascularizar la arteria coronaria descendente anterior (ADA),
es de obligado cumplimiento dada la significativa mayor permeabilidad
de este injerto a largo plazo.
La arteria mamaria interna (torcica interna), arteria retro esternal
y rama directa de la arteria subclavia, permite una vez liberada realizar tan solo la anastomosis distal, dado su nacimiento directo y prximo de la arteria subclavia. No configura pues un bypass tpico como
una interposicin del injerto entre dos bocas, pero s es una autntica
derivacin arterial del flujo retro esternal y epigstrico hacia la arteria
coronaria ms importante.
Algunos cirujanos prefieren la utilizacin de injertos arteriales libres,
utilizando la arteria radial, en vez de complementar la revascularizacin con vena safena.
La gravedad de la afectacin isqumica a nivel coronario depende de
varios factores:
1. Grado de estenosis. Es decir severidad de afectacin del vaso, o de los
vasos afectados, en este aspecto se debe recordar que las arterias
coronarias al igual que las renales son de baja resistencia perifrica,
por lo que los porcentajes de estenosis se ven ms precozmente sintomticos.
2. La extensin del miocardio afectado, es un punto de especial significacin clnica y evolutiva de la miocardiopatia isqumica.
3. La localizacin de las lesiones arterioesclerticas, es un factor determinante en la urgencia y en la actuacin teraputica. La lesin de un tronco comn izquierdo, es una autntica amenaza vital en el paciente.
4. La sintomatologa del paciente condiciona las diferentes opciones
teraputicas y su velocidad de aplicacin.
El progresivo incremento de la utilizacin de angioplastia/stent/endoprtesis y stents liberadores, han determinado una limitacin de indicaciones de bypass coronario a las siguientes situaciones clnicas.

61

Indicaciones aceptadas de ciruga de bypass coronario. Consenso TASC

A. Pacientes asintomticos o en situacin clnica de angina I-II.
1. Enfermedad de tronco coronario izquierdo.
2. Enfermedad de tres vasos.
3. Enfermedad de dos vasos con afectacin de la ADA.
4. Enfermedad de la descendente anterior muy proximal.
5. Enfermedad de dos vasos con severa depresin de la funcin ventricular en paciente diabtico (arterias calcificadas).
B. Pacientes con angina inestable o clase III-IV.
1. Todas los condiciones que en angina I-II.
2. Cualquier lesin susceptible de revascularizacin quirrgica no controlable con tratamiento mdico o percutneo.

En resumen las indicaciones aceptadas en la mayora de unidades cardioquirrgicas para indicacin de ciruga o angioplastia percutnea son:

Esquema de indicaciones de ciruga coronaria / angioplastia

/stent percutneo

Bypass aortocoronario

Lesin tronco comn izquierdo

Enfermedad de tres vasos coronarios

Cardiopata isqumica con severa
depresin FE

Angioplastia percutnea/stent

Enfermedad en 1 2 vasos

Alto riesgo quirrgico

Anatoma desfavorable para

angioplastia percutnea

Paciente diabtico con calcificaciones

Sergio Cnovas. Esquemas de lecciones clnicas. Aula Virtual. Universidad
de Valencia, 2012.

La realizacin quirrgica de los bypass para revascularizacin coronaria, han precisado siempre de tcnicas de circulacin extracorprea, con
parada cardiaca, que permitiera realizar las anastomosis en las mejores condiciones tcnicas, evitando el movimiento.
No obstante hoy da no es infrecuente por cirujanos expertos, la realizacin de bypass coronarios sin precisar ni la asistencia extracorprea, ni la parada cardiaca, tan solo la aplicacin de un fijador de campo
especial (Octopus), que permite realizar la anastomosis en la arteria

62

coronaria sin los movimientos de la

vscera cardiaca. No obstante la
mala hemodinmica per-operatoria
en algunos casos condiciona su utilizacin.

5.2.2 Resultados de la ciruga

del bypass coronario

La ciruga de revascularizacin coronaria ofrece unos muy buenos resultados hoy da en pacientes con seveEstabilizador Octopus en una anas- ro riesgo de muerte, si persiste su
tomosis coronaria.
cardiopata isqumica.
El riesgo de mortalidad quirrgica viene determinado por unos parmetros identificados preoperatoriamente dentro de las exigencias del
EUROSCORE. La mortalidad quirrgica operatoria es de un 2-4% (hasta
los 30 das de la ciruga).
La causa ms frecuente de esta mortalidad global se debe a una mala
respuesta a la revascularizacin, lo que implica un sndrome de bajo
gasto cardiaco.
Los diferentes factores que intervienen en el pronstico preoperatorio de estos pacientes se indican en la tabla:
REOPERACION
EDAD AVANZADA
MUJER
INSUFICIENCIA RENAL
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ARTERIOPATIA PERIFRICA

DIABETES MELLITUS-insulina
EPOC SEVERO
DISFUNCION VENTRICULAR
TRONCO CORONARIO
URGENCIA
INFARTO RECIENTE
SHOCK

Factores potenciales de agravamiento del pronstico quirrgico en CABPG.

(S. Canovas. 2012).

Ligado a los resultados de la ciruga del bypass coronarios est el

concepto de permeabilidad de los injertos. La utilizacin de la arteria
mamaria interna izquierda en la repermeabilizacin de la arteria descendente anterior, es como indicbamos anteriormente mandatorio, pues
supone un significativo aumento de la permeabilidad del injerto (90%)

63

Tabla de morbilidad postoperatoria

La incidencia de complicaciones quirrgicas se indican en la tabla:

1.- Disfuncin miocrdica
2.- Infarto perioperatorio
(1-5%)
3.- Ventilacin mecnica prolongada
(6%)
4.- Fallo renal agudo
(3,5-8%)
5.- Disfuncin neurolgica
(3%)
6.- Reoperacin por sangrado
(5%)
7.- Dehiscencia esternal asptica
(3%)
8.- Mediastinitis severa
(0,5-1%) **
** Con mortalidad muy severa que alcanza el 25% de los pacientes afectados.

a los 10 aos, frente a la vena safena interna en esta localizacin, durante el mismo periodo de tiempo, que es del 70%.
Los porcentajes de permeabilidad de los injertos coronarios se establecen en la siguiente tabla:
Vena safena interna

1 mes 5 aos
90% 70-80%

Arteria mamaria izquierda

Arteria radial

Arteria gastroepiploica

90%
90%

10 aos 15 aos 20 aos

50%
30%
20%
en ADA 70%
90-95%
80%
60%

5.3.1 Indicaciones de ciruga de bypass en troncos supraarticos

La localizacin de la arterioesclerosis en la circulacin cerebral, es frecuente y devastadora en sus consecuencias. La arterioesclerosis en los
vasos arteriales intracraneales, no permiten cirugas de bypass.
Las arterias extracraneales, es decir las arterias del cuello, las cartidas y las vertebrales, en sus segmentos previos a su posicionamiento
intracraneal, s seran susceptibles de ser revascularizadas mediante
bypass, pero esto solo ocurre en muy contadas y especficas lesiones
generalmente aneurismticas.
Existe una tcnica quirrgica predominante en la revascularizacin
carotdea, como es la endarterectoma utilizada por primera vez por Eastcott,
Pickering y Robb en 1954. La endarterectoma de las placas de ateroma

64

en la bifurcacin carotdea es
la tcnica quirrgica revascularizadora por excelencia en
esta localizacin.
La utilizacin de bypass
en este sector, es muy ocasional, y generalmente ligado a patologas aneurismticas o a severos traumatismos
Esquema e imagen quirrgica de bypass de esta localizacin.
carotdeo-subclavio.
En ocasiones obstrucciones
arteriales, del tronco braquioceflico o de la porcin proximal de la subclavia izquierda, condicionan un
fenmeno de robo en las arterias vertebrales, conocido como sndrome de
robo de la subclavia, en cuyo tratamiento revascularizador se suelen utilizar bypass extra anatmicos cortos como el carotdeo-subclavio.

5.3.2 Resultados del bypass en troncos supraarticos

La afectacin preferente arterioesclertica a nivel de la bifurcacin

carotdea e inicio de la cartida interna, establecen un segmento de afectacin arterial corto, donde la ciruga arterial directa, como es la Endarterectoma (EDA), permite muy buenos resultados. Por ello es muy inusual la realizacin de tcnicas de bypass en este sector arterial para el
tratamiento de esta patologa obstructiva.
Los resultados de la endarterectoma quirrgica en la bifurcacin
carotdea ofrecen los siguientes datos:
En los pacientes sintomticos con enfermedad estentica entre el 7599%, La mortalidad quirrgica es del 1-3%.
La morbilidad considerada como accidente vascular cerebral (ACV)
postciruga es del 7% a los 18 meses, frente al 24% de ACV que hubieran sufrido los pacientes si hubieran continuado solo con tratamiento
mdico.
En los pacientes asintomticos, con estenosis superiores al 75% en la
arteria cartida, la mortalidad es tambin entre el 1-3% y la morbilidad es decir riesgo de ACV/muerte a los 5 aos es del 3,8% tras ciruga
y del 11% en caso de tratamiento mdico.
En la ciruga de los troncos supraarticos, como ocurre en la ciruga
del tronco braquioceflico, es ms frecuente realizar bypass, que endarterectoma quirrgica.

65

El bypass desde aorta torcica ascendente hacia los troncos arteriales supraclaviculares, subclavias o cartidas, es utilizado de forma excepcional en determinadas patologas oclusivas, Takayasu, Robo subclavia, implantacin de seguridad de endoprtesis en aorta libre en algunos tipos de diseccin del arco artico.
La morbilidad de estas reconstrucciones transtorcicas es de un 510%. Con resultados de permeabilidad a 5 aos del 95%. Pero es una ciruga poco frecuente.
Se prefiere la ciruga extraanatmica con trasposiciones arteriales
entre la arteria subclavia entre s, entre la arteria subclavia y la cartida o entre ambas cartidas primitivas. Esta ciruga cervical y extraanatmica es ms frecuentemente utilizada con una morbilidad muy
baja del 0-4% y un permeabilidad a 5 aos del 85-95%.
Esquema de resultados de ciruga bypass en troncos supraarticos
Bypass transtorcico (anatmico)
Bypass entre arterias cervicales
(extraanatmicos)

Morbilidad

Permeabilidad a 5 aos

0-4%

85-95%

5-10%

5.4.1 Indicaciones de bypass en arterias viscerales

95%

La predominancia del tratamiento endovascular (angioplastia percutnea/stent) en las estenosis/obstrucciones de las arterias viscerales es
patente y uniformemente aceptada, la excursin quirrgica para la revascularizacin de arterias anatmicamente difciles de acceder han dado paso
a la indicacin primaria de angioplastias percutneas, en detrimento de
una ciruga mucho ms agresiva y de mayor morbi-mortalidad.
Por ello las indicaciones de bypass en ciruga de la arteria mesentrica superior, arterias renales, arteria heptica e incluso arteria esplnica,
son ocasionales, y siempre secundarias al fracaso o imposibilidad tcnica de un proceso revascularizador mediante angioplastia percutnea.
Por ello la indicacin primaria quirrgicas de bypass revascularizador son individualizadas en casos muy determinados. Tan solo la realizacin de bypass de vecindad, como un bypass aortobifemoral, pueden
en ocasiones aconsejar extender la ciruga hacia las arterias viscerales,
necesitadas de una revascularizacin por estenosis hemodinmicamente
significativas.

66

El futuro de la ciruga hibrida, es decir la que asocia procedimientos

endovascular y ciruga abierta como se propone en el tratamiento de
aneurismas o disecciones en el sector de la aorta visceral, permite la
exclusin artica endovascular y la revascularizacin de ramas viscerales por medio de injertos tomados
desde una aorta distal o de una ilaca, alejadas del proceso patolgico que se est tratando.
Igual puede ocurrir en los
bypass realizados en la revascularizacin supraartica concomitante con un aneurisma/diseccin del
arco artico, donde la endoprtesis debe anclarse en una aorta proximal sana, excesivamente prxima al nacimiento de las cartidas
y la permeabilidad de los troncos se
asegura mediante un bypass bifurcado desde aorta ascendente a ejes
supraarticos.
En la revascularizacin quirrgica de los troncos viscerales,
actualmente predomina pues una indicacin de angioplastia/stent frente a la ciruga de bypass, a la cual solo se recurre en casos especiales.

5.4.2 Resultados de bypass en arterias viscerales

Como ya sealbamos la predominancia del tratamiento endovascular

(angioplastia percutnea/stent) en las estenosis/obstrucciones de las
arterias viscerales es patente y uniformemente aceptado, la excursin
quirrgica para la revascularizacin de arterias anatmicamente difciles de acceder han dado paso a la indicacin primaria de angioplastias
percutneas.
En casos especiales la ciruga de bypass aorto-renal, aorto-mesentrico, aorto-heptico como necesidad por imposibilidades tcnicas de
angioplastia dan los siguientes resultados:
Bypass aorto-mesentrico
La necesidad de revascularizacin quirrgica de la arteria mesentrica superior esta cargada de una importante morbimortalidad, puesto
que es casi mandatorio la utilizacin de injertos protsicos anillados,

67

frente a los injertos venosos, lo que permite obviar las oblicuidades y

angulaciones del injerto por las posiciones anastomticas.
Esta revascularizacin por bypass puede hacer de forma anterograda, es decir desde aorta celaca hasta mesentrica superior, por delante o por detrs del pncreas pero conlleva, como seala Mateo y OHara
una morbilidad superior al 30% con riesgo de mortalidad que puede llegar al 20%, que se explica por el severo deterioro de estos pacientes.

Bypass aorto renal

Una ciruga mucho ms accesible con diversas variantes en la revascularizacin del rgano, bypass aorto-renal, reimplantacin arterial
renal en aorta, endarterectomia e incluso bypass espleno-renal.
La preservacin del parnquima renal de la isquemia, si bien no consigue un tratamiento de la hipertensin vasculorenal, que fue la motivacin principal de su indicacin en aos anteriores, s preserva el rgano de la isquemia y retrasa significativamente la enfermedad renal crnica y la necesidad de dilisis.
Los resultados de esta ciruga son mucho mejores que el de otras
arterias viscerales. La morbimortalidad operatoria se situa entre el 0,810%, una media aceptada del 3%. La permeabilidad de los injertos a
10-15 aos es del 85%, como seala Hansen y Starr.

5.5 Ciruga del bypass en miembros inferiores. (MMII)

Indicaciones de bypass en revascularizacin de

miembros inferiores.
Generalidades
Es importante recordar que la circulacin de los
miembros inferiores, se inicia a nivel de la aorta
lumbar, por debajo del nacimiento de las arterias
renales. Por ello los ejes vasculares, que pueden
verse afectados por la arterioesclerosis y que implicarn su sintomatologa y sus complicaciones en
las extremidades es un segmento muy largo y con
mltiples y especiales localizaciones arterioesclerticas.
Clsicamente esta dividido en tres sectores pero
es importante recordar que en la mayora de casos

68

hasta en un 85%, la arterioesclerosis asienta en varios de ellos a la vez,

con igual o diferente intensidad.
La frecuencia estimada de asentamiento del proceso arterioesclertico obstructivo en los tres diferentes sectores es:
A. Sector aortoilaco
30%
B. Sector femoro-popliteo
50%
C. Sector tibio-peroneo y distal
25%
La sintomatologa de la enfermedad arterial de las extremidades inferiores fue inicialmente clasificada por Fontaine en cuatro estadios:
Estadio I.
Asintomtico
Estadio II.
Claudicacin intermitente
Estadio III.
Dolor en reposo
Estadio IV.
Alteracin trfica. Gangrena
Esta clasificacin clnica vigente durante mucho tiempo, fue modificada
permitiendo a la sintomatologa asociar un valoracin hemodinmica
segn las presiones segmentarias, permitiendo de esta forma una cuantificacin isqumica ms precisa y uniforme del estado de la extremidad
enferma. (Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischaemia: revised version. J. Vasc. Surg. 1997, 26 : 517-38).
De tal forma que la denominada Clasificacin TASC-II diferencia tres
grupos de pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores (EAEEII).
1 Enfermedad arterial asintomtica (EAA)
Se establece este proceso cuando existen en un paciente marcadores
clnicos, hemodinmicos o de imagen de afectacin del rbol arterial
aortoilaco o del sector infrainguinal que afecta a la perfusin de EEII
sin aparente traduccin sintomatolgica.
La existencia de ndices tobillo/brazo por debajo de 0,9 o bien la existencia de imgenes de estenosis por encima del 50%, en algunos
pacientes con adaptabilidad a la marcha.
Proceso muy frecuente, se calcula que por cada 100 pacientes que
acuden a consulta por CI, existen 300 pacientes que presentan este
cuadro preclnico.
2 Isquemia crnica funcional. Claudicacin intermitente
La forma clnica de manifestacin de isquemia en MMII ms frecuente y conocida. En un 75% de estos pacientes las medidas de con-

69

trol de factores de riesgo, ergoterapia progresiva y medicacin antiagregante permiten la mejora clnica progresiva del paciente, sin precisar otro tipo de tratamiento quirrgico o endovascular. Tan solo un
25% de ellos tienden hacia la isquemia crtica.
La claudicacin intermitente se define como el dolor o molestia muscular en la parte posterior de la pierna generalmente, que se produce con el ejercicio, y cede con el reposo en un plazo de 10 minutos. Es
reproducible.
La recomendacin TASC obliga en casos de una claudicacin intermitente a una adecuada anamnesis vascular, determinacin de los
pulsos y auscultacin de los posibles soplos, pero especialmente obliga a una determinacin del ndice tobillo/brazo. (Recomendacin N
11, TASC, Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007, 33 : S1).
3 Isquemia crnica crtica
Se trata de un grado severo de isquemia que presenta dolor en reposo, lcera o gangrena atribuible a una enfermedad obstructiva arterial objetivamente probada.
La isquemia crtica supone un diagnstico clnico y tambin un diagnstico que debe apoyarse en mtodos objetivos para su cuantificacin:
Presin tobillo < 50-70 mmHg
Presin dedo
< 30-50 mmHg
Tc Po2
< 30-50 mmHg (presin de oxgeno transcutneo)
(Recomendacin 73. TASC, J. Vasc. Surg. 2007, 45 : S).
Una vez establecidos el grado clasificatorio del paciente, su comorbilidad, su diagnstico por la clnica, la exploracin hemodinmica y la topografa lesional nica o mltiple, mediante los mtodos de imagen ms
acordes (AngioRNM, AngioTAC y Arteriografa) deben establecer los
mejores criterios teraputicos y las consideraciones que se deriven.
La gravedad y morbi-mortalidad que ofrece la intervencin quirrgica
de bypass en los tres diferentes sectores, es manifiestamente diferente. La ciruga artica obliga a grandes incisiones abdominales,
despegamientos retroperitoneales, clampajes articos etc. Anestesias
generales de duracin media de ms de tres horas y generalmente
control postoperatorio en salas de reanimacin.
La ciruga de los sectores infrainguinales, pese a que las incisiones
pueden ser amplias por la necesidad de obtencin del injerto venoso,
ofrecen una menor agresividad al ser muy superficiales. La anestesia generalmente loco regional (epidural, raquianestesia), permite

70

una menor severidad quirrgica. La duracin de la intervencin quirrgica menor de dos horas y el control postoperatorio no suele requerir asistencia en reanimacin, hacen del tratamiento quirrgico de
este sector una ciruga menos agresiva que la intraabdominal.

5.5.1 Indicaciones de bypass en sector aortoilaco

Habitualmente las lesiones del sector aortoilaco, que se suelen intuir

por la disminucin sensible o ausencia de los pulsos femorales, pueden
estar acompaadas o no, de lesiones en sectores infrainguinales. Condicionando dos segmentos patolgicos en serie. De nada servira un tratamiento del sector distal, si el sector proximal no fuera prioritario y adecuadamente tratado.
Los protocolos de indicacin actuales, nacidos de los consensos TASC,
permiten determinar unas indicaciones quirrgicas y unas indicaciones de revascularizacin endovascular, mediante angioplastia/stent.
Ambos procedimientos en constante evolucin, deben ser planificados,
estratificados e informados al paciente antes de su aplicacin.
Podemos considerar que las lesiones obstructivas que afectan a la
aorta lumbar y a su bifurcacin ilaca, como por ejemplo una oclusin
yuxtarrenal, por oclusin distal de placa y trombo proximal sobreaadido como ocurre en el Sndrome de Leriche alto, nos aconsejan un tratamiento quirrgico revascularizador mediante un bypass aorto biilaco o bifemoral.
Las lesiones estenticas u obstructivas ilacas, que condicionan la
perfusin distal en ambos miembros inferiores ofrecen una importante
variedad de tipos lesionales, que han sido recogidos y clasificados por
expertos del TAS, determinando cuatro grupos lesionales y 13 situaciones diferentes, lo que permite un clasificacin de las mismas y su
indicacin teraputica.
Conclusin. El procedimiento endovascular es el tratamiento de eleccin en las lesiones tipo TASC A y la ciruga de bypass es el procedimiento de eleccin para las lesiones tipo TASC D. En realidad se necesitan ms evidencias para hacer recomendaciones o sugerencias ms
firmes acerca del tratamiento para lesiones tipo B y C.
Considerar pues que una estenosis o una obstruccin, en el sector
aorto ilaco, pueda ser susceptible de un procedimiento endovascular,

71

Lesiones aorto ilacas segn clasificacin TASC

es ofrecer al paciente una alternativa teraputica ms confortable que

la ciruga.
Pero ocurre que muchos pacientes se encuentran en los grupos B y C,
donde el tratamiento endovascular, ofrece peores resultados que en el
Grupo A. La toma de decisiones es en ocasiones difcil, por un lado el cirujano pretende evitar la agresividad quirrgica ofertando una tcnica
endovascular, pero que si no consigue la mejora del paciente, obligar
a una revascularizacin quirrgica.
Conclusin. Evitar en lo posible una ciruga de revascularizacin abdominal, si el tipo de lesin permite una adecuada angioplastia/stent. Solo
cuando las lesiones son tan extensas, bilaterales y complicadas se recurre al tratamiento quirrgico mediante bypass arterial, generalmente
protsico (Dacrn, PTFE).

72

Las lesiones del sector aorto ilaco, cuando requieren ciruga de revascularizacin, se realizan en
la mayora de los casos mediante bypass arterial anatmico:
1. Aorto-femoral unilateral. Generalmente por
va retroperitoneal.
2. Aorto-biilaco. Por va transabdominal.
3. Aorto-bifemoral. Por va transabdominal.

Imagen de bypass
aorto-bi-femoral

En algunos pacientes por especiales circunstancias, de gravedad, morbilidad, expectativa de vida

etc. se utiliza el bypass arterial extraanatmico:
1. Bypass Femoro-femoral.
2. Bypass Axilo-femoral.
3. Bypass Axilo-bifemoral.

5.5.2 Resultados de la ciruga del

sector aortoilaco

Resultados de la ciruga de bypass aortobifemoral

Los pacientes sometidos a un bypass
aorto-biilaco (femoral), presentan una
supervivencia acumulada entre 10 y 15
aos menor, que sus equivalentes en
Imagen de doble bypass axiloedad y sexo. Es decir el proceso obsbifemoral
tructivo en este sector es un proceso
arterioesclertico avanzado y severo.
No obstante los resultados de la revascularizacin quirrgica de este
sector que muy frecuentemente se ve afectado bilateralmente (ambas
ilacas), es el siguiente (De Vries):
Mortalidad quirrgica
3,3%
Morbilidad quirrgica
8,3%
Permeabilidad a 5 aos
85-90%
Permeabilidad a 10 aos
70-75%
La utilizacin de bypass aorto-unifemoral o de bypass ilaco-femorales,
es decir bypass anatmicos realizados generalmente por va retroperitoneal, tienen una mayor permeabilidad que los bypass extranatmicos

73

femoro-femorales o axilo femorales en el tratamiento de las

lesiones obstructivas de un eje
ilaco.
Resultado del bypass extranatmico axilo-bifemoral
Mortalidad precoz
Supervivencia del paciente a los 5 aos
Morbilidad
Permeabilidad a los 5 aos
Bypass axilo unifemoral
Bypass axilo-bifemoral
Resultados del bypass extranatmico femoro-femoral
Mortalidad
Variable que se ve muy condicionada por la indicacin de
esta tcnica en pacientes con mala situacin general, ms
que por las dificultades tcnicas

Morbilidad
Permeabilidad a los 5 aos
a los 10 aos

5,3%
43,0%
10,0%
50,0%
60-65,0%
2-15%
10%
83%
70%

5.6.1 Indicaciones de ciruga de bypass en sector femoro-poplteo

Una vez establecido que el sector proximal, el sector aorto ilaco, est
indemne o ha sido adecuadamente tratado como para permitir una
correcta perfusin hacia el sector inferior, nos podremos plantear, opciones revascularizadoras ms distalmente.
Cuando analizamos las lesiones oclusivas de la femoral superficial
se objetivan dos caractersticas determinantes para su reconstruccin.
Por un lado, se trata de una enfermedad difusa, con oclusiones habitualmente largas, superiores a los 10-15 cm de longitud, en general calcificadas y en las que coexisten las zonas ocluidas con segmentos largos
de arteria afectada por la enfermedad.
Por otro lado, las lesiones ms cortas ocasionan habitualmente una
escasa afectacin clnica, debido al importante papel de la arteria femoral profunda como fuente de circulacin colateral.

74

Tabla. Clasificacin TASC-II de las lesiones

del sector femoro-poplteo

Por ello no es frecuente que se presente una isquemia crtica ocasionada por una oclusin segmentaria de la femoral superficial si el resto
de los vasos proximales o distales se mantienen libres de lesiones.
Por ltimo, la afectacin aislada de alguno de los vasos infrapoplteos (tibial anterior, posterior y peroneo) raras veces produce una clnica
de insuficiencia arterial, y debe haber oclusiones o estenosis mltiples
para amenazar la viabilidad de la extremidad.
Al igual que la clasificacin por grupos TASC del sector aorto ilaco, el sector femoro poplteo presenta la siguiente clasificacin segn
TASC.

75

Prtesis de PTFE

Indicaciones de ciruga de
bypass infrainguinal. Es la
tcnica de eleccin en los
pacientes con enfermedad
extensa femoro popltea y distal. Cuando la obstruccin de
la femoral superficial se recanaliza en la popltea y hay
vasos distales permeables, se
realizar una ciruga de derivacin femoro popltea y se
efectuar la anastomosis distal en la zona supragenicular

o infragenicular.
1. Bypass femoro poplteo a 1 porcin. Con vena o material protsico.
2. Bypass femoro poplteo a 3 porcin. Preferentemente con vena safena antloga.

Cuando la obstruccin se extiende a la popltea infragenicular y los

vasos distales, la revascularizacin se realiza mediante una ciruga de
derivacin cuya anastomosis distal se efecta en el vaso distal en mejor
estado que asegure la perfusin directa al pie.
En este caso nos referimos a una ciruga de revascularizacin distal
1. Bypass femoro tibial (peroneo). Siempre con vena safena.
2. Bypass poplteo tibial (peroneo).Siempre con vena safena.
3. Bypass tibio tibial, Siempre con vena safena.
Nominados segn la localizacin de la anastomosis proximal. En general, estas derivaciones ofrecen tasas de permeabilidad similares a las obtenidas con las derivaciones femoro popltea, siempre que se utilice material autlogo, pero muy inferiores cuando se utilizan prtesis. No obstante, las tasas de salvacin de la extremidad superan el 70% a los 5 aos.
(J. Serrano).
A diferencia del sector aorto ilaco, Los mtodos de ciruga endovascular han tenido mayor dificultad para implantarse en el sector
femoro-poplteo y distal, precisamente por la afectacin difusa de la
enfermedad. Se han ensayado diferentes mtodos, como la angioplastia simple, la angioplastia subintimal, la implantacin de endoprotesis,
la aterotoma, el lser, las prtesis cubiertas, etc., con resultados muy
dispares.

76

En general podemos resumir que las lesiones cortas, inferiores a 10

cm, preferentemente con estenosis, son las ms adecuadas para el tratamiento endovascular, en especial la angioplastia, mientras que las
endoprtesis han mostrado una tasa elevada de fracturas con consecuencias clnicas relevantes. En lesiones ms largas, la ciruga de revascularizacin utilizando vena safena interna como injerto arterial, es la
mejor indicacin de revascularizacin en este sector.

5.6.2 Resultados de la ciruga del sector infrainguinal

En la ciruga de bypass del sector infrainguinal, siempre es preferible

la utilizacin de los injertos venosos autlogos antes que los injertos
protsicos. No obstante no siempre la vena safena ofrece condiciones
adecuadas y en esos casos se debe recurrir con preferencia al injerto
protsico de PTFE.
La valoracin de resultados est en funcin de la situacin clnica y
del tipo de injerto empleado de tal forma que a 5 aos los resultados de
este tipo de ciruga son los siguientes:
Mortalidad quirrgica
1-2%.
Morbilidad quirrgica es muy variable y est en funcin de una serie
de factores locales y generales, la severidad de afectacin de los lechos
distales, lesiones concomitantes distales, condiciones generales del
paciente, enfermedad renal crnica (asociacin de mal pronstico),
diabetes, cardiopata isqumica asociada y accidentes isqumicos
cerebrales. Por ello es difcil precisar unas cifras.
La permeabilidad primaria de los bypass entre la femoral comn y
la popltea proximal (supra genicular) o entre la arteria femoral y la
popltea distal (infragenicular) es el siguiente:
Situacin Clnica/Injerto

Vena
PTFE supragenicular
PTFE infragenicular

Claudicacin incapacitante

80%
75%
65%

Isquemia crtica

65%
47%
65%

5.7.1 Ciruga de los bypass distales

La extensin de la ciruga mas all de la arteria popltea, incluso

hasta niveles perimaleolares y arterias del pie ha permitido un incremento en el salvamento de miembros. Todos estos bypass deben ser realizados con injerto venoso autlogos.

77

Sus resultados son los siguientes.

Mortalidad
Morbilidad amputaciones
Permeabilidad al mes
Permeabilidad/ao

Su anastomosis proximal
deber ser de una arteria
dadora sana, bien sea la popltea, la femoral superficial
o la femoral comn, mas
excepcionalmente la arteria
femoral profunda. Su anastomosis distal precisa siempre que sea posible de un
lecho arterial que permita
el relleno vascular del arco
plantar.
3-6%
9-15%
82%
35-45%

Estos procedimientos de bypass tan distales estn cargados de morbilidad. Las complicaciones ms frecuentes encontradas por nosotros en una
serie de 125 pacientes (Zaragoza. Hospital Peset, Valencia) han sido:
Amputaciones menores asociadas
37 casos
29,1%
Trombosis precoz del bypass
23 casos
18,11%
Salvamento de extremidad/mes
85%
Amputaciones secundarias
19 casos
15%
Mortalidad postoperatoria
6%
Problemas de herida
16 casos
12,8%
ACV postoperatorio
2 casos
1,5%
Estancia media postoperatorio: 13 das

6 Complicaciones de un bypass

6.1 Obstruccin del bypass

Todo procedimiento de revascularizacin independientemente del material utilizado para ello, conduce a un dao en la pared vascular, que
desencadena una serie de mecanismos destinados a la reparacin tisular y recuperacin de la homeostasis.
La cicatrizacin en general es un proceso complejo y dinmico que
implica tanto la estimulacin como la inhibicin de clulas y sustancias
inactivas que conducen finalmente a una cicatriz estable.

78

La respuesta se inicia con una reaccin inflamatoria seguida de un

proceso el cual pasa por diferentes fases... una primera respuesta proliferativa es seguida de una fase secretora que culmina con una fase de
remodelacin tisular.
La respuesta cicatricial es un hecho crucial despus de un implante
vascular, para conseguir un conducto permeable y funcionarte. Si la
respuesta biolgica es desfavorable, se produce el fracaso del injerto y
por tanto de la operacin.
El xito de una derivacin arterial depende de la capacidad del injerto para proporcionar un flujo sanguneo adecuado al rgano o a la extremidad y de la resistencia de ambos a la trombosis.
La existencia de errores tcnicos durante la ciruga, la presencia de
afectacin arterioesclertica grave en los vasos distales, el desarrollo de
estenosis en las anastomosis o en el cuerpo del injerto por hiperplasia
intimal, y la progresin de la enfermedad arterioesclertica tanto en el
sector proximal como en el distal son las principales causas de fracaso
en los injertos y derivaciones arteriales.

6.1.1 Obstruccin precoz del bypass

La obstruccin precoz es la que se produce y por tanto se manifiesta,

durante los primeros 30 das tras la ciruga. Su causa se debe atribuir
principalmente a un error en la indicacin quirrgica, a un error en la
tcnica quirrgica, y en menor medida a un estado de hipercoagulabilidad del paciente.
No es de extraar, que diferentes situaciones clnicas, como la que
presenta un dolor lacerante en reposo, en un paciente con una extremidad inferior contra lateral previamente amputada, y con su nica
extremidad inferior terriblemente isqumica mueva al cirujano vascular a intentar salvar la extremidad, menospreciando la escasa circulacin distal que ofrecen las arteriografas del paciente, pensando ms en
el potencial beneficio de aportar sangre a unas arterias que de por s
estn muy deterioradas y condenarn el buen resultado tcnico de ese
bypass.
La mala indicacin en la revascularizacin de extremidades inferiores, suele venir por ese punto de orgullo quirrgico, de intentar a la
desesperada revascularizar una rama seca, que con probabilidad est
pidiendo la aplicacin de una tcnica radical como la amputacin primaria, antes que una ciruga de dudosa eficacia a corto y medio plazo.

79

Apliquemos esta importante mxima para un cirujano, para tener

un buen resultado quirrgico hay que tener primero una buena indicacin, y despus aplicar una buena tcnica, esto normalmente nos conducir a un buen resultado, los buenos resultados son la mejor garanta para operar ms, cuanto ms se opera mejores resultados.
Hay muchos momentos en que se pueden cometer errores tcnicos al
realizar un bypass, la manipulacin del injerto, la sutura anastomticas, la tunelizacin del injerto entre los planos musculares, la rotacin
de la anastomosis, el clampaje arterial sobre zonas calcificadas que pueden desprender material aterognico, la excesiva elongacin del injerto tras el declampaje provocando acodamientos, etc.
El injerto venoso es sin duda el material derivativo por excelencia y
la vena safena interna la ms empleada para ello. La obtencin quirrgica de la vena safena, ofrece una parte importante en el cuidado y
manipulacin del que ser el injerto.
La tcnica de extraccin, es una de las partes ms importantes en la
ciruga derivativa. La manipulacin de su adventicia, la ligadura de sus
ramas accesorias, el insuflado mecnico de suero para conseguir la distensibilidad, que en ocasiones debe llegar a los 150 mmHg, la perfecta
hemostasia e impermeabilidad, para enfrentarse a una presin arterial
sistmica elevada, hacen de lo que llamamos obtencin del injerto un
tiempo fundamental y bsico en el conjunto de la ciruga del bypass.
Su manipulacin como injerto durante la tunelizacin, evitando su
rotacin y ajustando su longitud en carga. Son pasos quirrgicos fundamentales en el potencial resultado del injerto a corto y medio plazo.
El injerto protsico por otro lado, ofrece menos dificultades tcnicas
y son tan solo la estimacin de su longitud y su adecuada tunelizacin,
evitando su paso entre fibras musculares que pudieran actuar como elementos de pinzamiento lo que facilitara una obstruccin precoz.
Pero la principal causa de obstruccin del bypass durante los dos primeros aos de implantacin es la hiperplasia intimal. Por encima de
este periodo las trombosis de los injertos son ocasionadas generalmente por progresin de la enfermedad arterioesclertica.

6.1.2 Hiperplasia intimal

La proliferacin de clulas musculares lisas causando el crecimiento

hiperplsico de la pared arterial, sobre todo en las anastomosis distales de los injertos protsicos o en las anastomosis proximal y distal y

80

cuerpo en los injertos venosos es una de las causas fundamentales de oclusin y fallo del injerto derivativo a medio plazo entre dos y cinco aos.
Generalmente la hiperplasia intimal aparece en los dos primeros aos
desde la realizacin de la ciruga.
Los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a la hiperplasia intimal han sido ampliamente descritos utilizando diferentes modelos experimentales. El modelo mejor conocido y en el que trabajan multitud de
lneas de investigacin es la respuesta post-angioplastia empleando
baln-catter en rata. El tipo de lesin que se analiza no es pues absolutamente superponible al bypass, dado que la lesin por baln catter
genera un dao de distensin de la pared arterial, mientras que en los
injertos la solucin de continuidad de la anastomosis incide sobre toda
la pared en un solo plano.
A pesar de todo el modelo de baln catter ha brindado nuevos conocimientos relacionados con los mediadores de la emigracin y la proliferacin de las clulas musculares lisas.
Uno de los modelos experimentales ms aproximados al conocimiento de la lesin reparacin anastomticas son los autoinjertos arteriales.
Siguiendo este modelo experimental suceden una serie de acontecimientos que conducen todos ellos a la gnesis de la hiperplasia intimal,
elemento bsico de los procesos de cicatrizacin vascular que explica la
gnesis de la estenosis y re-estenosis tras la reparacin vascular.
Como en todo proceso de cicatrizacin se distinguen una serie de fases
que integran el proceso de hiperplasia.

1. Fase hemosttica

Se define como una reaccin esencial biolgica y fisiolgica encaminada a prevenir la hemorragia y proceder a la restauracin de la pared.
Se inicia con la denominada hemostasia primaria, respuesta inmediata de la herida a travs de dos mecanismos, uno mecnico de vasoconstriccin de la pared para aproximar bordes y otro fsico mediante la
formacin de un tapn plaquetario. As se consigue el sellado de la lesin
a nivel de las anastomosis.
A nivel del segmento injertado, el paso del primer mbolo sanguneo
arrastra las clulas endoteliales daadas o muertas, exponiendo la
matriz subendotelial al flujo. Esto origina la adherencia de plaquetas,
para lo cual se requiere la interaccin del colgeno subendotelial con
receptores glucoproticos de la membrana plaquetaria GPIb, GPIc,
GPIIIa, GPIa, GPIIa, factor de Willebrand y la fibronectina con agre-

81

gacin de las mismas (Reaccin mediada por el factor hstico, factor von
Willebrand, fibronectina, vitronectina y la integrina GPIIb-GPIIIa).
Las plaquetas depositadas y activadas liberan factores de crecimiento
que estimulan y colaboran en el inicio del proceso reparativo. (ADP que
activa la va de sntesis del cido araquidnico para producir tromboxano
A2), un potente factor quimiotctico y mitognico para las clulas musculares lisas. Tambin las plaquetas liberan sustancias que degradan
los factores inhibidores del crecimiento como el heparan-sulfato.
Una segunda etapa sin transicin viene caracterizada por el depsito de fibrina y clulas sanguneas (hemates, neutrfilos, linfocitos y
monocitos). Este trombo que se va originando progresivamente puede llegar a ser totalmente oclusivo, mantenerse en un tamao determinado
o no pasar de unos niveles mnimos, lo que se conoce como superficie
trombognica. Esta se caracteriza morfolgicamente por un depsito de
plaquetas, si stas se depositan en monocapa, no habr agregacin y
por tanto no habr trombo.
Los factores determinantes que hacen que un trombo progrese o no,
son conocidos; los ms importantes son: la dilucin de los mediadores,
la aclaracin heptica de factores de coagulacin activados, aumento de
inhibidores especficos, consumo de factores de coagulacin y actividad
fibrinoltica.
Adems en esta etapa, la liberacin de sustancias procedentes de los
componentes del trombo (Plaquetas, leucocitos, fibringeno/fibrina, clulas endoteliales) facilita la proliferacin y emigracin celular, que favorece la respuesta proliferativa exuberante que se inicia a nivel de la
capa muscular subyacente.
La ltima fase de la etapa hemosttica es la trombolisis o fibrinlisis, proceso controlado por el sistema fibrinoltico en el que el plasmingeno activa la plasmina, la cual digiere a la fibrina convirtindola en
productos de degradacin solubles. Si se inhibe la fibrinlisis, el cogulo persiste y evoluciona a travs de una serie de fenmenos conocidos
como reorganizacin del trombo, lugares sobre los que se desarrollar
la hiperplasia de la ntima.

2. Fase inflamatoria

Tras la lisis de la fibrina la superficie luminal del injerto adquiere un

aspecto diferente. Una superficie que apareca cubierta por fibrina y
clulas cambia siendo ahora la superficie homognea, cubierta por una

82

capa amorfa (lisis de la fibrina) en la que se observan clulas blancas,

en este tiempo van llegando leucocitos.
Estas clulas en las reas de lesin, donde hay disminucin y alteracin
del flujo (anastomosis, zonas de vlvulas, etc.) se activan para iniciar un
proceso mediado por molculas de adhesin, selectinas, pasando a continuacin a activar un sistema de adhesin ms fuerte, mediado por
integrinas, que permiten a la clula detenerse en su desplazamiento,
cambiar de forma e infiltrarse en las uniones intercelulares de las clulas endoteliales penetrando hacia el interior de la pared vascular.
Los leucocitos que emigran realizan dos funciones. Una de ellas es
que al entrar en la pared modifican la matriz subendotelial subyacente y levantan las clulas endoteliales posiblemente daadas y as contribuyen a su denudacin, para permitir la regeneracin endotelial a
partir de los extremos sanos de la arteria receptora. Otra de las funciones de los leucocitos es la de colaborar en la liberacin de estmulos
mitognicos y liberar enzimas que van a permitir el inicio de la remodelacin de la matriz extracelular.

3. Fase proliferativa

El hecho principal es la proliferacin y migracin de las clulas musculares lisas desde la tnica media hacia la ntima, con depsito de
abundante matriz extracelular, resultado de la accin de varios factores de crecimiento.
Para ello hay que activar un nmero importante de genes, responsables de la produccin de factores de crecimiento.
Se sabe que la activacin de la expresin gentica va precedida por un
marcado aumento del factor de transcripcin EGR-1, detectable 30 minutos en endotelio despus de la lesin mecnica. El GR-1 no se expresa
en la pared normal, pero se activa rpidamente despus de la lesin
mecnica. Este factor reconoce y se une para activar las regiones promotoras de los genes que codifican los factores mitognico y proliferativo expresados por las clulas tras la lesin. Tambin es secretado por
clulas endoteliales y musculares lisas, expuestas a fuerzas biomecnicas de fluidos y a muchos otros antagonistas importantes.
Los factores de crecimiento producidos por el endotelio y las clulas
musculares lisas son:
DGF, factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Cuando hay
lesin, las clulas musculares lisas expresan PDGF-A y B pero solo
secretan PDGF-A. Sin embargo las clulas solo responden con la acti-

83

vacin de los receptores b, sensibles al PDGF-B, el cual es secretado

por las plaquetas y al parecer influye ms sobre la emigracin que
sobre la proliferacin.
FGF. Factor de crecimiento fibroblstico. Se conocen dos familias el
FGF-b o bsico y el FGF-a o cido. El dao celular parece ser necesario para la liberacin de FGF-b, este se localiza en la matriz extracelular y fundamentalmente ejerce un potente efecto mitognico sobre
las clulas musculares lisas.
TGF-Beta (factor de crecimiento trasformador beta 1) es un potente
inhibidor de la estimulacin de las clulas endoteliales causada por
el FGFb, pero tiene efecto proliferativo de las clulas endoteliales.
ANG II (angiotensina II). Se sabe que la angiotensina induce hipertrofia de clulas musculares lisas y estimula su proliferacin.
TROMBINA, se une a la matriz y es un potente mitgeno de las clulas musculares lisas.

Todos estos factores de crecimiento, se activan con la lesin, produciendo

as una respuesta de aumento del nmero de clulas musculares lisas.
Al respecto una de las controversias en investigacin bioqumica actualmente es conocer si la respuesta de todas las clulas musculares, a la
agresin endotelial es la misma, pues al parecer la reaccin de estas
clulas musculares lisas no es uniforme y aproximadamente solo el 30%
de las mismas pasan a estar activadas y expresan un fenotipo sinttico y se replican.

4. Fase de emigracin

Cuando las clulas neoformadas inician un camino hacia la superficie

luminal, se conoce como fase de emigracin. Indudablemente con los
daos celulares no solo se han afectado las clulas, tambin la matriz
extracelular.
En el proceso cicatrizal, la remodelacin de la matriz ha de ser un
hecho fundamental para permitir el trasiego celular. Las clulas musculares estn rodeadas de una fuerte matriz extracelular de naturaleza laminar y fibrosa aparte de la reticular, por lo que la emigracin est
muy dificultada. Por ello la liberacin de enzimas tipo metaloproteasas
(MMPs), encaminadas a la lisis al menos parcial de la matriz, permitira la apertura de las vas necesarias para la emigracin celular. Estas
enzimas juegan un papel esencial en este proceso.

84

Una vez que el camino est preparado las clulas musculares comienzan su proceso de ascensin intimal donde el estmulo de PDGF y del
IGF-1 inician este proceso si bien regulado con un papel crtico hacia
la migracin por el factor FGFb.
La emigracin es una funcin conocida de las clulas musculares lisas
vasculares. Se barajan mltiples factores que sin duda parecen implicados en este proceso.
AH, acido hialurnico. Es conocido por ser un componente primario de
la matriz extracelular de muchos tejidos, en los primeros estadios embrionarios antes de la diferenciacin tisular. El AH permite la creacin de
un sustrato absorbente de grandes cantidades de agua, de tal forma que
la matriz hidratada facilita la proliferacin y la emigracin celular.
Cmo acta el AH:
a. Reduciendo la adhesin celular a la matriz, facilitando el desanclaje
parcial requerido para la mitosis y emigracin celular.
b. Incorporando grandes cantidades de agua que permiten la expansin
de este espacio tisular que separa la clula de la matriz y establece
rutas para la emigracin.
c. Interactuando con otras protenas como fibronectina, vitronectina,
fibringeno, osteopontina y tenascina.
Estas protenas sern reconocidas por los receptores tipo integrinas, de
las clulas musculares, que median las interacciones clula-matriz en
su adhesin y emigracin. Estas integrinas aumentan su expresin en
tiempos muy cortos despus de la lesin cuando la clula muscular est
activada o es proliferante.
Desde el punto de vista morfolgico, la emigracin celular discurre
de modo similar tanto en el modelo de autoinjerto como baln catter.
Entre 7-10 das se empieza a observar clulas musculares en la superficie luminal de la lmina elstica interna, que parecen haber llegado
a travs de fenestraciones de la misma. En el caso del injerto, el nmero comienza a aumentar (sobre todo a nivel de la sutura distal) y se
organiza a modo de lengeta irregular que avanza en sentido centrpeto
hacia el injerto desde los extremos receptores sanos. Esto sugiere la
participacin de factores de quimioatraccin como son los FGF-a y
PDGF, adems de factores autocrinos que contribuyen a facilitar la
emigracin.
Las clulas una vez han alcanzado la ntima vuelven a replicarse, hecho
que se conoce como segunda mitosis. Ello puede durar desde semanas a
meses, dependiendo en parte de la endotelizacin subyacente. Si la endo-

85

telizacin es completa en cuatro semanas se detiene, sin embargo si la

endotelizacin no se ha completado puede persistir el crecimiento.
Todava no se conocen los mecanismos ntimos del detenimiento de
la proliferacin muscular. Los mejor estudiados han sido los proteoglicanos en especial el heparn-sulfato.
Es posible (hiptesis) que el heparn-sulfato liberado por las clulas
endoteliales pueda inhibir la proliferacin de las clulas musculares en
las regiones que comienzan a ser recubiertas por endotelio. Posteriormente las clulas musculares pueden en estado quiescente, sintetizar su
propio inhibidor.
Para esta segunda oleada proliferativa, no se han identificado con
exactitud el estmulo, a diferencia de la primera, donde las plaquetas y
el tejido daado eran unos buenos promotores. Existen una serie de factores actuando por mecanismos autocrinos o paracrinos. (PDGF-A, TGF
beta, IGF-1 y receptor Ang. II, que siguen sobreexpresados despus de
la lesin. (Bujan Varela).
Esta fase replicativa in situ es importante en caso de hiperplasia intimal en un bypass, pues expresa el engrosamiento de la miontima sobre
el elemento injertado, sobre todo si es biomaterial. Obligatoriamente las
clulas musculares han de proceder de la propia neontima dado su alejamiento a nivel del centro del injerto de los extremos adyacentes sanos.
En esta fase el aspecto morfolgico de la capa neontima se caracteriza por ser una capa laxa de clulas de aspecto estrellado y escaso componente fibrilar: esto es concordante con la secrecin de una matriz rica
en proteoglicanos y protenas matriciales estimulantes tanto de la emigracin como de la replicacin, intentando formar un manguito celular
sobre el segmento injertado que consiga la encapsulacin del mismo,
hecho evidente cuando es un material sinttico y de menor intensidad
cuando es un material biolgico.
Cuando el injerto es biolgico se observa que la zona injertada sufre
en este primer mes un proceso de necrosis celular por invasin de macrfagos y presencia de leucocitos, que conlleva a la prdida de clulas y
degradacin de la matriz extracelular y formacin de detritus celulares
que posiblemente puedan actuar como factores quimiotcticos para la
progresin de las lengetas intmales proximal y distal.

5. Fase secretora

A partir de este momento, las clulas van disminuyendo progresivamente la tasa de replicacin para iniciar una fase de sntesis de matriz

86

extracelular. En este tiempo hay una reorientacin de las clulas en el

sentido del flujo, adquiriendo un aspecto similar a la tnica media arterial con dificultad para la formacin de lminas elsticas. Hay abundante formacin de fibras, pero la incapacidad para formar lminas
puede estar relacionada con la presencia de altos niveles de TGFbeta.
Todava se distinguen dos poblaciones de clulas musculares lisas en
diferente estadio funcional. Los mocitos contrctiles y los secretores
estos estn ubicados en la zona ms profunda de la miontima.

6. Fase de remodelacin

A partir de los dos meses, la miontima se estabiliza, quedando constituida por una capa homognea continua sobre la superficie del injerto y zonas de anastomosis proximal y distal, y que normalmente se
extienden hasta el lugar del clampaje arterial proximal y distal, durante la intervencin quirrgica. Este es el territorio afectado por la lesinreparacin.
A partir de este tiempo la miontima se considera una capa estable formada por clulas contrctiles y matriz fibrilar densa. Esta es una etapa
de retraccin con respecto a las anteriores debido en parte al cambio de
composicin de la matriz, de ser una matriz rica en proteoglicanos y agua,
va siendo sustituida por el componente fibrilar del colgeno y elsticas
necesarias para cumplir el papel fisiolgico de la pared arterial.
Es posible que la sustitucin de la matriz rica en cido hialurnico y
pobre en colgenos pueda contribuir a la remodelacin geomtrica tarda, caracterstica de la estenosis al ser sustituida esta matriz hidratada y laxa por una matriz rica en colgeno fibroso.

6.2 Infeccin de bypass

La ciruga arterial directa, generalmente limpia, necesita en numerosas ocasiones del uso de injertos o prtesis. Precisamente su presencia es crucial en la problemtica que plantea la infeccin en ciruga vascular. Su permanencia permite, a diferencia de la ciruga no protsica,
que la infeccin tambin pueda aparecer aos despus de su implante.
Afortunadamente la infeccin de injertos y prtesis vasculares es una
eventualidad poco frecuente, aparece aproximadamente en 2% de los
casos.

87

No obstante la verdadera importancia de esta infeccin y que la hace

altamente significativa es el elevado ndice de muertes (10-30%) y el
elevado ndice de amputaciones de extremidad (25-60%). Dichos porcentajes variables segn las circunstancias permiten indicar que mientras en una infeccin de prtesis artica peligra la vida del paciente, en
las infecciones de una prtesis femoropopltea la extremidad est abocada a la amputacin.
Las repercusiones de esta infeccin se extienden al mbito social y econmico, La prolongacin de la hospitalizacin, el aislamiento, el incremento de pruebas diagnsticas, las intervenciones obligadas de desbridamiento, la antibioterapia, entre otras medidas dispara en estos enfermos el gasto sanitario y afecta severamente los datos estadsticos de un
Servicio.
En consecuencia la infeccin tras ciruga arterial protsica presenta
una situacin singular, escasa frecuencia, pero elevada gravedad. Ello
justifica entre otras medidas preventivas, la necesidad inexcusable de una
antibioterapia profilctica, siendo esta una de las pocas indicaciones
que existen para emplear de forma racional y cientfica los antibiticos
profilcticos en ciruga limpia.
La utilizacin profilctica de antibiticos en modo alguno debe relajar las medidas de limpieza, asepsia y antisepsia quirrgica, que deben
contemplarse en todo acto quirrgico. Pues la profilaxis antibitica solo
es un escaln secundario, nicamente eficaz ante el cumplimiento de
los primeros.
Inicialmente es importante sealar, como seala Lozano Snchez,
cmo infeccin y ciruga vascular tienen dos vertientes bien diferenciadas: las infecciones de la ciruga vascular y la ciruga vascular de las
infecciones.
En ciruga arterial protsica la profilaxis antibitica persigue fundamentalmente tres objetivos:
1. Evitar la contaminacin de la prtesis durante su implantacin (piel,
tejidos, aire, etc.) as como en el postoperatorio precoz (linforrea, seroma, hematomas).
2. Prevenir la infeccin de la herida operatoria, para evitar que por
extensin afecte a la prtesis.
3. Prevenir la contaminacin diferida o tarda de la prtesis.
Los factores de riesgo ms importantes implicados en la infeccin quirrgica vascular:

88

La edad, es uno de los factores clsicos relacionados con la infeccin,

a mayor edad mayor riesgo de infeccin, pero el modelo de regresin
logstica nos indica que el factor edad, est ligado a factores concomitantes, mayor estancia hospitalaria, menor movilidad, patologas graves asociadas, desnutricin, etc.
La diabetes mellitus, con los cambios tisulares causados por la neuroangiopata diabtica, y por las alteraciones sistmicas en la inmunidad,
con disminucin en la tasa de linfocitos H (helper) y defectos en la quimiotaxis de monocitos polimorfonucleares.
La malnutricin por un lado, muy frecuente en la patologa vascular
del anciano y por otro lado la obesidad, que altera profundamente tambin los mecanismos de defensa, tanto a nivel local como en el sistema
inmunitario (disfuncin de monocitos y neutrfilos), actan como factores de riesgo significativo en la infeccin vascular protsica.
La ERC (Enfermedad Renal Crnica) contribuye a una mayor susceptibilidad a las complicaciones locales en las heridas, retraso de cicatrizacin y superficialidad del proceso. Las prtesis utilizadas en ciruga de fstulas arteriovenosas, representa un severo punto de inflexin
en la frecuencia de infecciones protsicas.
Arteriografa inguinal. La formacin de hematomas, traumatismos
tisulares y posible contaminacin bacteriana por la introduccin de
microorganismos tras la arteriografa femoral percutnea va a condicionar una mayor incidencia de infecciones quirrgicas locales en los
pacientes que en das posteriores se utiliza esta va como lecho de llegada protsica desde la aorta o como lecho de entrada protsica hacia
la arteria popltea.
No obstante la infeccin en ciruga arterial derivativa ms frecuente afecta a planos superficiales de la herida quirrgica. El 90% de ellas
aparecen durante el primer mes del postoperatorio y solo un 10% aparecen tardamente.
Las infecciones protsicas se desarrollan tardamente, aislndose
como grmenes ms frecuentes los gram positivos (Estafilococo aureus
y Estafilococo epidermis). En las infecciones precoces predomina el
Estafilococo aureus y los aerobios gram negativos, con caractersticas
virulentas y devastadoras.
En ciruga vascular las cifras de morbimortalidad debidas a la infeccin quirrgica han sido superiores al resto de cirugas. As mientras que
las infecciones postquirrgicas en general causan la muerte en el 0,6%
de los pacientes, en ciruga vascular protsica, ciruga muy daosa, la
mortalidad por infeccin protsica pude llegar a alcanzar el 40-60%.

89

Un problema muy severo en la infeccin protsica, en una ciruga

derivativa por obstruccin arterial segmentaria, es la tremenda cuestin
de elaborar una tctica quirrgica sustitutiva y en buscar el injerto ms
adecuado y resistente a la infeccin protsica, la ciruga extra anatmica, la trasposicin muscular en la proteccin de la infeccin local y la
utilizacin de homoinjertos criopreservados o de prtesis in situ potenciadas con materiales altamente resistentes a la infeccin como el bao
de plata, permiten al menos una solucin temporal a la infeccin protsica, dejando siempre en el cirujano un severo grado de inquietud ante
el porvenir de esa prtesis.
Prtesis

Datos de infeccin

Frecuencia Morbilidad Mortalidad

amputacin

Aortoilaco
0,5-3%
Infrainguinales protsicos
3,6%
Infrainguinales distales venosos
1,3%

10%
70%
50%

6.3 Seudoaneurisma protsico por degeneracin

25%
30%
15%

El seudoaneurisma, tambin conocido como falso aneurisma anastomtico (FAA), se produce por la solucin de continuidad de la lnea de
sutura en una anastomosis, generalmente de pequeas dimensiones,
dando lugar a la formacin de un aneurisma perianastomtico, que gradualmente sufre una organizacin fibroblstica, rodeada de tejido fibrtico y conectivo de vecindad y en contacto con la luz arterial. La inexistencia de adventicia y capa media arterial, explican su definicin de
falso aneurisma y explican su lento crecimiento progresivo y sobre todo
su fragilidad.
Muchas causas han sido incriminadas como responsables etiolgicos
de la aparicin de FAA, y muchas de ellas no pueden considerarse ms
que meras hiptesis. Esto puede parecer lgico si consideramos por un
lado la gran cantidad de factores que influyen en la realizacin de una
anastomosis:
Patologa subyacente que motiv la operacin.
Eleccin del injerto vascular.
Tipo de suturas.
Destreza tcnica del cirujano.
Condicin del individuo intervenido.

90

Y factores que influyen en la evolucin de la anastomosis:

La progresin de la enfermedad arterial.
La degeneracin del injerto.
La coexistencia de otras patologas.
La longevidad del paciente.
La prtesis es un material no distensible y la arteria cambia su dimetro cerca de un 10% en cada onda de pulso, esto provoca una desigual
compliance que en terminologa anglosajona se conoce como (Compliance
mist-match).
La compliance depende de la elasticidad de los vasos y se define como
el porcentaje de cambio en el radio por unidad de presin, y mide la
capacidad de la pared del conducto arterial de expandirse en cada contraccin cardiaca. Con cada latido cardiaco la pared arterial se expande pero el injerto no. La tensin resultante sobre la lnea de sutura eventualmente predispone a la aparicin tarda de un falso aneurisma.
En el equilibrio cicatricial de la anastomosis existe un principio bsico que es el de estar libre de tensin; una excesiva tensin causa stress
sobre la lnea de sutura, una excesiva elongacin aboca hacia una acodadura que predispone a la trombosis.
Un componente importante, sealado por Courbier en las anastomosis de injertos aortofemorales y a nivel femoral, es la compresin que
sobre el injerto realiza el ligamento inguinal. Un ejemplo de ello es la
frecuencia de los mismos cuando el injerto se tuneliza por debajo del
ligamento inguinal, bypass aorto-femoral, donde la frecuencia de FAA
pude llegar a un 2,4% frente a los FAA observados en las anastomosis
femorales, que no estn obligadas a un recorrido por debajo del ligamento inguinal (bypass axilo-femoral o femoro femoral), cuya frecuencia de FAA es tan solo de un 0,5%.
Las suturas actuales de polipropileno, montadas con doble aguja cilndrica han hecho disminuir sensiblemente el factor sutura como causa etiolgica de los FAA. No obstante la manipulacin quirrgica de las mismas, como aplicaciones de pinzas de mosquito para separar o referenciar, pueden debilitar y fragmentar a la sutura.
La degeneracin protsica jug un papel importante, en los primeros aos, segn los estudios de Clagett y Carson, las prtesis de Dacrn
implantadas sufren un crecimiento global, que vara entre el 8-45% con
una media de crecimiento del 11% de su tamao de implantacin.
Esta dilatacin del tejido protsico da lugar a un incremento del radio
de la prtesis, lo que segn la Ley de Lapacle, provocara un incremento

91

de la tensin de la pared y por lo tanto un incremento en la tensin de

la sutura anastomtica. En las prtesis de las ltimas generaciones,
tanto en Dacrn como en PTFE, el incremento porcentual de los mismos
tras la implantacin a dos, cinco y diez aos, est siempre por debajo del
5%, lo que prcticamente descarta la degeneracin protsica como causa
etiolgica de los FAA.
La degeneracin de la pared arterial, por la propia enfermedad arterioesclertica o por la manipulacin quirrgica muchas veces necesaria para
completar la anastomosis de un bypass, como es la asociacin de una
endarterectoma, limpieza ateromatosa de la boca anastomtica, como
tcnica complementaria a la anastomosis protsica, han sido ampliamente
analizadas por McCabe, evidenciando un significativo incremento de FAA,
en los pacientes que precisaron esta tcnica complementaria, que si bien
limpia el lecho anastomtico, tambin debilita la pared arterial.
La condicin de hipertenso del paciente, su mal control, el tipo de
anastomosis trmino-terminal frente a las ms habituales trmino-laterales, tambin pueden intervenir en la gnesis de un FAA.
Por ltimo, la infeccin local de la herida quirrgica y sobre todo la
contaminacin protsica, representan una agresin al injerto muy superior a los mencionados anteriormente. Evitar las colecciones hemticas
peroperatorias y en especial las linforagias en la herida operatoria, son
elementos profilcticos de la infeccin y por lo tanto de la aparicin de
FAA.
Los hematomas hallados tras la previa realizacin de arteriografas
diagnsticas o diagnsticas teraputicas, traumatizan la pared arterial
y muchas veces sin tiempo para una recuperacin local, (urgencia isqumica) nos encontramos ante un campo arterial hostil, con lesiones en
la pared arterial, mantenidas por placas de ateroma dislocadas, hematomas peri arteriales, que dificultan la correcta liberacin de tejidos y
sobre todo, la posibilidad de anastomosar un tejido protsico en un medio
potencialmente favorable a la infeccin y tambin al FAA.
La frecuencia actual de FAA es del 1-2,6% por anastomosis.
La incidencia de aparicin de FAA en troncos supraarticos, aorta torcica, visceral, miembros superiores y poplteos vara entre 0,2 y 1,1%.
La localizacin femoral de FAA es muy superior 2,6-7,6%, en seguimiento entre 1 y 255 meses (21,5 aos).
Debemos a los estudios de Courbier la amplia tunelizacin infrainguinal como mtodo profilctico en las anastomosis femorales para disminuir su incidencia actual.

92

7 A modo de conclusiones finales

Sealaba Maran que ensear no solo es trasmitir conocimiento sobre

la materia, es fundamentalmente sembrar inquietudes que induzcan a
la reflexin del oyente y estimulen su investigacin y profundizacin.
Llama poderosamente la atencin, que el bypass naciera como consecuencia de una cierta incompetencia quirrgica de un gran cirujano
investigador, KUNLIN, que no consegua los mismos resultados que sus
compaeros, que practicaban de forma magistral la resolucin de la obstruccin arterial mediante endarterectoma (DOS SANTOS, WOLMAR).
El momento histrico coincidente con la finalizacin de la II Guerra
Mundial y la hegemona americana, dictaron no caprichosamente, su
inclinacin al bypass arterial y los grandes cirujanos americanos potenciaron su difusin desde EE. UU. al resto del mundo. La escuela quirrgica vascular francesa, que fue dominante durante la primera mitad
del siglo XX, con su alta calidad en tcnica quirrgica, hubo de plegarse al pragmatismo americano.
La endarterectoma es una tcnica quirrgica ms complicada que
la interposicin de un injerto a modo de bypass. Sus indicaciones y sus
resultados as lo indican. No hay que olvidar nunca que en ciruga se tiende a simplificar. No obstante esta tcnica hoy da es la adecuada en la
ciruga de la cartida extracraneal.
El bypass actualmente sigue siendo una tcnica quirrgica de revascularizacin muy utilizada tanto en revascularizacin coronaria como en
revascularizacin en MMII, pero carece de la exclusividad que tena
hace unos aos. Muchas de las indicaciones de antes han sido sustituidas por tcnicas endovasculares potencialmente menos agresivas que
un acto quirrgico convencional y que fueron iniciadas por Charles
Dotter en el ao 1964, dando lugar al nacimiento de la radiologa intervencionista y/o de la ciruga endovascular.
Es cierto que dilatar una arteria estenosada mediante unas sondas
especiales introducidas en el rbol arterial a distancia parece menos
agresivo que saltarla o derivarla mediante un bypass que requiere de
un acto anestsico y quirrgico. Todo el mundo a priori as lo afirma, pero
fjense en investigacin animal para crear una reaccin de hiperplasia
de la ntima y estudiar los fenmenos de reparacin cicatricial que abocan a la obstruccin, se utiliza un modelo que es exactamente la dilatacin neumtica por baln, es decir se promueve la hiperplasia intimal con una angioplastia agresiva.
Esto tambin se apreci en la primera dcada de la angioplastia endovascular y por ello tuvo que completarse con la utilizacin complemen-

93

taria de stents que son soportes metlicos, que potencialmente impiden

la reestenosis pero que trabajan en medio de un proceso de dilatacin
forzada de una arteria enferma por una placa de ateroma.
Son los famosos muellecitos de los que muchos pacientes ahora se
pavonean y casi con displicencia te dicen: s, llevo tres muelles, dos en
las coronarias y uno en la ingle.
Las endoprtesis y los stents liberadores de frmacos han venido a
responder durante la ltima dcada a las demandas de la patologa obstructiva, que anteriormente se saltaba mediante la realizacin de un
bypass convencional.
El gran impulso a mi entender en el cambio de directriz hacia las
tcnicas endovasculares, lo represent otro argentino, Juan Parodi, al
excluir por va endovascular un aneurisma de aorta abdominal, en junio
de 1990.
En el momento actual gracias a las aportaciones ofertadas por las
TASC (Comits de expertos de distintas sociedades vasculares americanas
y europeas) tenemos indicaciones de revascularizacin exclusivas de
ciruga, indicaciones exclusivas de angioplastia/stent. Pero existe un
gran nmero de situaciones clnicas donde ambas tcnicas son admisibles y por lo tanto compiten.
La mayora de los Servicios de Ciruga Vascular han incorporado las
tcnicas endovasculares en su cartera de servicios ofertables. Efectivamente los cirujanos ms jvenes aprenden las tcnicas endovasculares,
tal vez ms fcilmente que las tcnicas quirrgicas abiertas y por lo
tanto eso les lleva a adquirir mayor experiencia en su manejo, en detrimento de la ciruga vascular clsica, donde el bypass representaba el
exponente mximo de la patologa revascularizadora y actualmente se
indica menos y por lo tanto se realiza menos y esto puede repercutir
negativamente en la formacin de los residentes y de los jvenes especialistas en ciruga vascular. Tema este intensamente debatido en la
Comisin Nacional de la Especialidad.
Los cirujanos vasculares, que antes ocupaban su tiempo en la realizacin y perfeccionamiento del bypass arterial, ahora aprenden el manejo de un instrumental puramente radiolgico, sondas, guas, introductores, prolongadores etc. El cirujano ha tenido que hacerse radilogo
para navegar por el interior del rbol arterial.
Pero en algunos casos, el radilogo que antes disfrutaba con su misin
diagnstica ahora se convierte en teraputa y en su navegar por el interior de las arterias, puede dilatar, colocar stents, ocluir vasos, desplegar
endoprtesis y tratar aneurismas o incluso disecciones de aorta.

94

Qu le decimos a un licenciado en medicina que desea orientacin

vascular en su eleccin de MIR, debe hacerse radilogo intervencionista y por lo tanto desarrollar la especialidad de radiodiagnstico o debe
hacerse angilogo y cirujano vascular y desarrollar la mitad de su tiempo quirrgico bajo la escopia de un arco radiolgico en quirfano.
No es frecuente en actos como estos, hablar de aspectos econmicos
de un tratamiento mdico, tal vez la socializacin, generalizacin y gratuidad de nuestra sanidad, no nos haca preocuparnos de este aspecto,
pero esto no ocurre en el resto de Europa; una Europa que est a punto
de intervenirnos.
El tratamiento quirrgico de un bypass es claramente menos costoso que el tratamiento endovascular, incluyendo los periodos postoperatorios en ambos procesos, y utilizando materiales convencionales. Una
prtesis bifurcada aortoilaca, para el tratamiento quirrgico de un
aneurisma de aorta abdominal cuesta aproximadamente 1.800 . Una
endoprtesis para el tratamiento del mismo proceso aneurismtico por
va endovascular tiene un coste de aproximadamente 6.000 .
Puede nuestra sanidad permitirse el lujo de seguir permitiendo indicaciones teraputicas alternativas, o debera exigir un acuerdo bajo un
enfoque no solo clnico, tambin econmico. Que creen que escogera el
paciente si tuviera que ser l, el que asumiera la decisin teraputica
de su prtesis.
Pero no es mi intencin dejarles a ustedes con la sensacin de duda
teraputica, en procesos tan vitales como la revascularizacin arterial,
ms all de lo que Maran consideraba estimulante. Los cirujanos vasculares, volvern a encontrarse con la ciruga del bypass, en un futuro
prximo merced a la denominada ciruga hbrida.
Una ciruga que combina actuaciones quirrgicas y actuaciones endovasculares, como ocurre en el tratamiento combinado en los aneurismas localizados a nivel toracoabdominal, con afectacin de arterias viscerales, lo que conlleva un tratamiento endovascular de exclusin mediante una endoprtesis y una revascularizacin quirrgica de las ramas
viscerales. O tambin la necesidad de fijar adecuadamente una endoprtesis a nivel del cayado artico, realizando previamente una ciruga
de revascularizacin extranatmicos de los troncos supraarticos.
Parece que en este momento el pndulo esta en el lado endovascular, los que hemos estado en el lado quirrgico hemos disfrutado y tambin hemos sufrido con la tcnica quirrgica del bypass, los ciclos son
as, pero mi aventura quirrgica en los ltimos treinta aos me ha unido
muy estrechamente a esta tcnica quirrgica que sigo actualmente prac-

95

ticando. Esto me obligaba desde un punto de vista moral y tico a su

ms encendida defensa, sin olvidar nunca que nuestra obligacin cientfica es la de conocer y aplicar al paciente la mejor tcnica para prolongar
y mejorar su calidad de vida.
Muchas gracias.

8 Bibliografa

1. FRIEDMAN, S. G. (2005). A history of Vascular Surgery. 2. ed. Pgs.

17-18. Blauckwell Publissing, Massachussetts, USA.
2. CARREL, A. (1902). La technique operatoire des anastomoses vasculaires et la trasplantation de visceres. Lyon Med., 98 : 88.
3. CARREL, A. (1910). Resultats eloignes de la trasplantation des veines sur les arteres. Rev. Chir., XVI : 987.
4. CARREL, A. (1912). The preservation of tissues and its applications
in surgery. JAMA, 59 : 523.
5. CARREL, A.; GUTHRIE, C. C. The transplantation of veins and organs.
Ann. Med. 1905, 10 : 1101.
6. VAQUERO, C.; CARREL, A. (2010). Discurso Real Academia de Medicina
de Valladolid, Octubre.
7. BOUCHET, A. (1994). Les pionniers Lyonnais de la Chirurgie Vasculaire: M. Jaboulay, A. Carrel, E. Villard, R. Leriche. Hist. Sci. Med.,
28 : 223.
8. JARRETT, F. (1979). Ren Leriche (1879-1955) Father of vascular surgery. Surgery, 86 : 736.
9. LERICHE, R. (1917). De la sympathectomie peri-arterielle et de ses
resultants. Press Med., 25 : 513.
10. LERICHE, R. (1923). Les obliterations arterielles hautes (obliteration
de la terminaison de laorte) comme cause des insuffisances circulatoires des memebres inferieurs. Bull. Med. Soc. Chir. (Paris), 49 : 1404.
11. LERICHE, R. (1925). Consideration sur certaines types darterites obliterantes, sur la claudicaction intermittente bilateral et sur le traitement precoce de certaines lesions arterielles. Lyon Chir., 22 : 521.
12. LERICHE, R. (1940). De la resectin du carrefour aorto-iliaque avec
doubl sympathectomie lombaire pour thrombose aortique. Le sndrome de lobliteration termino-aortique par arterite. Press Med.,
48 : 1.

96

13. WERTHEIMER, P. (1956). Loeuvre de Ren Leriche. Lyon Chir., 52 :

21.
14. FEEMAN, N. E.; LEEDS F. H. (1952). Operations of large arteries. Application of recents advances. Calif. Med., 77 : 229.
15. VETO, R. M. (1962). The treatement of unilateral iliac artery obstruction with a transabdominal subcutaneous femoro femoral graft.
Surgery, 52 : 342.
16. BLAISDELL, F. W.; HALL, A. D. (1963). Axilary femoral artery bypass
for lower extremity ischemia. Surgery 54 : 563.
17. SAUVAGE, R. L.; WOOD, S. J. (1966). Unilateral axilary bilateral femoral bifurcation graft. A procedure for the poor risk patient with aorto
iliac disease. Surgery, 60 : 573.
18. PARODI, J. C.; PALMAZ, J. C.; BARONE, H.D. (1991) Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysm. Ann.
Vasc. Surg., 5 : 491.
19. DOTTER, C. T.; JUDKINGS, M. P. (1964). Trasluminal treatment of
arteriosclerotic obstruction. Description of a new technic and a preliminary reports of its application. Circulation, 30 : 654.
20. TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus). (1997). Recommended
standards for reports dealing with lower extremity ischaemia: revised version. J. Vasc. Surg., 26 : 517-38.
21. TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus). (2000). Management
of peripheral arterial disease (PAD). Int. Angiol., 19 (Suppl. 1) : 1-304.
22. TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus). (2000). Management
of peripheral arterial disease (PAD). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.,
19 (Suppl A) : S1-S250.
23. TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus). (2000). Management
of Peripheral Arterial Disease (PAD). J. Vasc. Surg., 31 (1 part 2) :
S1-S287.
24. TASC II (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease) (2007). L. Norgren, 1* W.R. Hiatt, 2* J.A. Dormandy,
M.R. Nehler, K.A. Harris and F.G.R. Fowkes on behalf of the TASC
II Working Group. 1.Department of Surgery, University Hospital,
Ovebro, Sweden. 2. University of Colorado School of Medicine and
Colorado Prevention Center, Denver, USA. Eur. J. Vasc. Endovasc.
Surg. 33, S1-S70.
25. BHATT, D.; STEG, P.; OHMAN, E.; HIRSCH, A.; IKEDA, Y.; MAS, J. et al.
(2006). International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA,
295 : 180-189.

97

26. DE BACKER, G.; AMBROSIONI, E.; BORCH-JOHNSEN, K.; BROTONS, C.;

CIFKOVA, R.; DALLONGEVILLE, J. et al. (2004). European guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint
Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight
societies and by invited experts). Atherosclerosis, 173 (2) : 381-391.
27. SCHILLINGER, M.; EXNER, M.; MLEKUSCH, W.; RUMPOLD, H.; AHMADI,
R.; SABETI, S. et al. (2002). Vascular inflammation and percutaneous transluminalangioplasty of the femoropopliteal artery: association with restenosis. Radiology, 225 (1) : 21-26.
28. SCHILLINGER, M.; SABETI, S.; LOEWE, C.; DICK P.; AMIGHI J.; MLEKUSCH,
W. et al. (2006). Balloon angioplasty versus implantation of nitinol
stents in the superficial femoral artery. N. Engl. J. Med., 354 (18) :
1879-1888.
29. ADAM, D. J.; BEARD, J. D.; CLEVELAND, T.; BELL, J.; BRADBURY, A. W.;
FORBES, J. F. et al. (2005 ). Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial.
Lancet, 366 (9501) : 1925-1934.
30. CONTE, M.; BELKIN, M.; UPCHURCH, G.; MANNICK, J.; WHITTEMORE, A.;
DONALDSON, M. (2001). Impact of increasing comorbidity on infrainguinal reconstruction: a 20 years perspective. Ann Surg, 233 : 445-452.
31. CYMBERKNOP, L. J.; PESSANA, F. M.; ARMENTANO, R. L.; FURFARO, A.
Anlisis del comportamiento del flujo sanguneo en arterias musculares: comparacin funcional de modelos especficos. Resumen
Tesis Doctoral. Facultad de Ingeniera y Ciencias Exactas, Universidad de Favaloro. E-mail: ljcymber@yahoo.com.ar
32. MIKUCKI S. A.; GREISLER H. P. (1999). Understanding and manipulating the biologiocal response to vascular implants. Sem. Vasc. Surg.,
12 : 18-26.
33. SIMS, F.H.; GAVIN, J. B.; VANDERWEE, M. A. (1989). The intima of
human coronary arteries. Am. Heart. J., 118 : 32-38.
34. BELLON, J. M.; BUJAN, J.; HERNANDO, A. G. et al. (1994) Arterial
autografts Role og and PTFE vascular microprothesis. Similarities
in the healing process. Eur. J. Vasc. Surg., 8 : 694-702.
35. BUJAN, V. J.; BELLON CANEIRO, J. M. (2006). Mecanismos fisiopatolgicos de las estenosis y oclusiones postquirrgicas (injertos arteriales, venosos y protsicos), en reintervenciones en el sector femoropoplteo y distal. Ed. Uriach, Barcelona. pp. 17-35.

98

36. MATEO, R. B.; OHARA, P. L.; HERTZER, N.R. (1999). Elective surgical
treatment of symptomatic chronic mesenteric occlusive disease: early
result and late outcomes. J. Vasc. Surg., 29, 821.
37. HANSEN, K. J.; STARR, S. M. (1992). Contemporary surgical management of renovascular disease. J. Vasc. Surg., 16 : 319.
38. EASTCOTT, H. H. G.; PICKERING, G. W.; ROB C. G. (1954). Recosntruction
of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of
hemiplegic. Lancet, 13 : 994-996.
39. DE VRIES, S. O.; HUNICK, M. G. M. (1997). Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease. A Meta-Analysis. J. Vas.
Surg., 26 : 558-569.
40. ASCHER, E.; VEITH, F. J. (2004). Extra-Anatomic Bypasses. Eds. Vascular
Surgery Haimovici 5 ed. Blackwell Publising. Massachussetts, pp.
625-636.
41. SERRANO HERNANDO, J. (2001). Revascularizacin en la enfermedad
oclusiva femoropopltea con bypass de vena safena in situ. Anlisis
de sus resultados a largo plazo. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid.
42. JOHNSON, W. C.; LEE, K. K. (2000). A comparative evaluation of polytetrafluoroethylene, and saphenous vein bypass grafts for femoralpopliteal above-knee revascularization: a prospective randomized.
Department of Veterans Affairs cooperative study. J. Vasc. Surg.,
32 (2) : 268-277; in TASC II (Inter-Society Consensus on Peripheral
Arterial Disease) S69 Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 33, Supplement.
43. ZARAGOZA GARCIA, J.; PLAZA, A.; BLANES MOMPO, I. et al. (2004). Bypass
distales a arterias perimaleolares en isquemia crtica de las extremidades inferiores. Angiologia, 56 : 355-364
44. MALEK, A. M.; ALPER, S. I.; IZUMO S. (1999). Hemodynamic shear
stress and its role in atherosclerosis. JAMA, 282 : 2035-2042.
45. THUBRIKAR, M. J.; ROBICSEK, F. (1995) Pressure-inducced arterial
wall stress and atheroesclrosis. Ann. Thorac. Surg., 59 : 1594-1603.
46. MILNOR, W. R. (1972). Pulsatile Blood Flow. N. Engl. J. Med., 287 :
27-34.
47. DANCONA, G.; KARAMANOUKIAN, H.; RICCI, M.; SALERNO, T.; BERGSLAND,
J. (2004). Intaroperative graft patency verification in cardiac and
vascular surgery. Ed. Futura Publishing Co. Armonk, NY.
48. BUJAN VARELA, J.; BELLON CANEIRO, J. M. (1999). Mecanismos fisiopatolgicos de la estenosis y oclusiones postquirrgicas. Uriach Ed.
Barcelona, pp. 15-23.

99

49. GARCIA SANCHO, M. et al. (1998). Evolucin de los materiales de sutura. En: E. Martnez Rodrguez, Biomateriales en ciruga. Servico de
Publicaciones, Universidad de Oviedo. pp. 33-68.
50. RODRIGUEZ MONTES, J. A. (2004). Tipos y componentes del material
de sutura. En: Materiales de sutura en ciruga. Ed. Scientific Comunication Management B. Braun, pp. 91-117.
51. LOZANO SANCHEZ F. (1995). Consideraciones sobre la ciruga limpia.
Cir. Esp. 57 : 191-192.
52. COURBIER, R.; FERDANI, M. J.; AUSSERAN, J. M.; BERGERON, P.; REGGI,
M. (1992). The role of omentopexy in the prevention of the femoral
anastomotic aneurysm. J. Cardiovasc. Surg. 33 : 149-153.
53. VAQUERO, C. (2009). Ciruga endovascular de las arterias distales
de las extremidades inferiores. Valladolid.

100

DISCURSO DE CONTESTACIN
DEL ACADMICO NUMERARIO
ILMO. SR. DR.

D. Francisco Gomar Sancho

101

EXCMO. SR. PRESIDENTE DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA,

EXCMOS. E ILMOS. SRS. ACADMICOS,
SEORAS Y SEORES:
, el acto ms importante que peridicamente celebra esta
S Real Academia
es el ingreso de un acadmico electo. Siempre es para
IN DUDA

todos nosotros una alegra la incorporacin de un nuevo acadmico,

como lo es el Dr. Carlos Carbonell Cant, profesor numerario de la
Universidad de Valencia, pero en ese caso la alegra es doble, pues se
incorpora tambin a la Academia una nueva especialidad mdico-quirrgica, la Angiologa y Ciruga Vascular.
Por deferencia de nuestro Presidente me ha correspondido leer el discurso de contestacin. Puede resultar extrao que sea yo, siendo mi
especialidad mdico-quirrgica tan distinta al del nuevo acadmico,
pero puedo asegurarles que hay motivos ms que suficientes y que me
siento profundamente agradecido y honrado por esta designacin. Un primer motivo es la amistad que me une al profesor Carbonell, heredada
en gran parte, como el record, por la gran amistad y respeto mutuo
que tuvieron nuestros padres.
Un segundo motivo, el ms importante, es poder saldar parte de mi
deuda con el profesor Carlos Carbonell Antol, uno de los maestros que
mayor huella dejaron en mi formacin como cirujano. Cuando inici mi
residencia de Traumatologa y Ciruga Ortopdica en el Hospital Clnico
de Valencia, las normas establecan que deba realizar mi primer ao
de formacin en el Servicio de Ciruga General dirigido por el profesor
Carbonell, que entonces inclua todas las especialidades quirrgicas
menos la ma y la neurociruga.
Como en su da record en mi discurso de ingreso en esta Real
Academia, la acogida que tuve de su parte fue realmente extraordinaria e inolvidable; hombre de carcter entraable me dio toda clase de facilidades para iniciarme en la ciruga, pero sobretodo me ense verdadero sentido de la ciruga. Sus actos quirrgicos estaban siempre presididos por una mentalidad fisiopatolgica, el por qu y el cundo eran

103

tan importantes como la propia tcnica, as como el estudio previo del

paciente y el postoperatorio. Deca en aqul discurso que con l me
aprend a ser mdico antes que cirujano. Tan cmodo estaba en su
Servicio que la estancia prevista para un ao se alarg hasta dos aos
y medio. Adems, hoy tengo que confesar que estuve a punto de cambiar mi vocacin de traumatlogo a cirujano vascular.
Como comprendern esta es una tercera razn para estar hoy feliz contestando el discurso de ingreso del profesor Carlos Carbonell Cant. La
ciruga vascular no fue para m slo una simple atraccin, sino que consegu una aceptable casustica clnica, lgicamente dentro de los limites que se le permita a un residente avanzado. Realic en el ltimo ao
de ese periodo formativo ms de 100 fstulas arterionevosas y resolucin de su complicaciones, en pacientes sometidos a hemodilisis, y
luego, ya en el Servicio de Traumatologa, hasta que obtuve la Ctedra
de Sevilla, estuve tratando todas las complicaciones vasculares de las
fracturas con tcnicas de bypass, tanto en troncos arteriales como en
gruesos troncos venosos de los miembros inferiores.
Justificada y agradecida mi eleccin paso a destacar los mritos de
quien es hoy el protagonista.
El profesor Carlos Carbonell Canti, finaliz su licenciatura en Medicina
y Ciruga en 1971, de forma brillante, con un excelente expediente acadmico, el que destaca el Premio Peregrin Casanova de Anatoma y el
Premio Extraordinario de Licenciatura.
Inmediatamente se incorpor a la Ctedra y Servicio Clnico del profesor Carbonell Antol donde adquiri una amplia formacin en ciruga
general. Durante esa primera etapa de su formacin quirrgica, en el
Servicio del profesor Carbonell Antol haba un inters creciente en la
ciruga cardiovascular tanto a nivel clnico como experimental. Gran
parte de la actividad quirrgica que D. Carlos Carbonell y del profesor
Gomez Ferrer estaba dedicada a la ciruga vascular. El entusiasmo que
sobre ella haba en esos aos contagiaba a los jvenes cirujanos en formacin; como mencion anteriormente yo fu uno de ellos y a punto estuve de dedicarme a ella renunciado a la traumatologa.
No es de extraar que en ese ambiente clnico y cientfico el profesor
Carbonell Cant orientase su vocacin a la ciruga cardiovascular y decidiese ampliar su formacin en esta rea quirrgica para finalmente centrarse en la angiologa y ciruga vascular, donde ha alcanzado las mayores cotas profesionales con una ingente labor clnica y cientfica, que
hoy se le reconoce con su ingreso en la Real Academia de Medicina de
la Comunidad Valenciana.

104

Complet su formacin durante el periodo 1975-1976 en calidad de

Senior House Officcier, en el Walsgrave General Hospital de Coventry,
Inglaterra en el Servicio de Ciruga Torcica que dirigia Mr. Roger
Abbey-Smith pretigioso cirujano torcico del Reino Unido.
Posteriormente, a su vuelta a Valencia se encarg de la puesta en
funcionamiento de la entonces seccin de Ciruga Cardiovascular dentro de la Ctedra de Ciruga que diriga el profesor Carbonell Antol.
Sembr as el germen del actual Servicio de Ciruga Cardiovascular del
Hospital Clnico.
Gracias a su labor se implemento la ciruga arterial directa desarrollando valiosos protocolos para el tratamiento de la isquemia crnica de
las extremidades, la isquemia carotidea y el tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal.
El profesor Carbonell fue impulsor directo de la puesta en funcionamiento del primer laboratorio vascular que permiti el estudio no invasivo mediante Doppler arterial y venoso. Dicho laboratorio fue un referente nacional en el estudio de la permeabilidad de los by-pases aortofemorales demostrando la importancia funcional de la arteria femoral
profunda como va principal de irrigacin de la extremidad inferior.
El desarrollo de la ciruga vascular permiti el crecimiento paralelo
de otras especialidades como la radiologa vascular intervencionista y
junto con el Dr. Almenar del Poyo fue pionero en la realizacin de las
primeras arteriografas y angioplastias en la Comunidad Valenciana.
Hoy en da la radiologa vascular intervencionista del Hospital Clnico
de Valencia, es referente a nivel nacional y todo ello gracias a lo cimientos puestos por el el equipo del Dr. Carbonell.
Posteriormente surgi la necesidad de potenciar la ciruga cardiaca
en el Hospital Clnico de Valencia. Para ello el Dr. Carbonell se traslad al centro Jules Cantini de Marsella, Francia, donde trabaj durante 22 meses con los profesores Jean Houel y Claude Malmejac. Fue a principios de la dcada de los 80, cuando comenzaba el desarrollo universal
de la ciruga coronaria.
A su vuelta a Valencia, su labor fundamental era la creacin de un
equipo que pusiera en marcha el gran reto de la ciruga cardiaca a corazn abierto en el Hospital Clnico. En este sentido fueron fundamentales algunas de las caractersticas del Dr. Carbonell, tales como la gran
calidad humana y un enorme sentido de la generosidad.
As se formaron, cirujanos, enfermeras, perfusionistas y anestesistas, encabezados por los anestesilogos profesor Chuli y el Dr. Barber.
Entre todos consiguieron hacer la primera ciruga cardiaca bajo circu-

105

lacin extracorprea en el Hospital Clnico de Valencia en junio de 1982.

Se cumpla as una de las mayores aspiraciones del profesor Carbonell
Antol.
La labor realizada permiti, adems, el desarrollo de reas mdicas
que hoy nos parecen cotidianas e imprescindibles tales como la ecocardiografia y la cardiologa intervencionista. La introduccin de la ciruga
cardiaca en el Hospital Clnico, permiti que este centro fuera pionero
en la realizacin de angioplastias coronarias en Valencia, esta vez de
la mano del Dr. Luis Insa.
El Dr. Carbonell ha sido el mentor de la formacin de numerosos
especialistas no solo en el Hospital Clnico de Valencia, pues gracias a
su entusiasmo y espritu universitario se formaron como especialistas
en diversos hospitales espaoles estudiantes formados en nuestra
Facultad de Medicina, a los que fue capaz de despertar su vocacin en
su especialidad.
Con la llegada de los nuevos tiempos el Servicio de Ciruga Cardiovascular del Hospital Clnico, se estructur en dos secciones una de
Ciruga Cardiaca y otra de Ciruga Vascular. El Dr. Carbonell circunscribi su labor asistencial a la angiologa y ciruga vascular y de nuevo
gracias a su capacidad de crear equipos, desarroll una parte fundamental hoy en da en nuestro sistema sanitario como es la ciruga mayor
ambulatoria y de corta estancia, en este caso, vascular, en el Hospital
de la Malvarrosa.
Es actualmente un referente en su especialidad mdico-quirrgica, por
lo que ha sido presidente de la Sociedad de Angiologa y Ciruga Vascular
de la Comunidad Valenciana y es vocal electo de la Comisin Nacional
de dicha especialidad.
Puesto que mi ejercicio profesional se ha desarrollado en otra especialidad quirrgica no he tenido la ventura de compartir con l tan fructfera experiencia mdico-quirrgica, ni siquiera en los aos que estuve en el Servicio del profesor Carbonell Antol, puesto que coincidieron
con sus aos de formacin en centros extranjeros. Sin embargo, s que
he tenido la oportunidad de compartir su otra faceta de su actividad
profesional, la actividad universitaria. Desde que terminamos nuestra
licenciatura ambos, por tradicin familiar y por supuesto por vocacin,
no dedicamos a la docencia e investigacin en la Universidad de Valencia.
El profesor Carbonell Cant hizo la tesis doctoral en 1976 y fue Profesor
titular de Ciruga en 1979, yo hice los mismo pero ambas cosas tres
aos despus que l, exactamente la diferencia de edad que tenemos.
Pareca que nos hubiesen instalado el mismo programa vital aunque

106

con distinta cronologa. En los primeros aos la convivencia universitaria

estaba limitda por pertenecer a ctedras de ciruga distintas, pero en 1988
cuando regres de Sevilla, ya estaba madura una nueva estructura
docente universitaria en la que las ctedras perdan protagonismo y la
docencia e investigacin se concentraban en reas de conocimiento dentro de los departamentos docentes. A partir de entonces la relacin ha
sido estrecha y en unas fases como simple compaero y en otras como
Director del Departamento de Ciruga, he podido comprobar su amor a
la Universidad, su extraordinarias cualidades docentes y su dedicacin
tanto a la docencia como a la investigacin. Desde hace muchos aos es
el responsable de la docencia de su especialidad, Angiologa y Ciruga
Vascular en la licenciatura, hoy grado, y ha desarrollado una intensa actividad en la formacin de postgrado, todo ello acompaado de una valiosa produccin cientfica.
Ha dirigido 17 cursos de doctorado en la Universidad de Valencia
sobre avances en Ciruga Torcica y cardiovascular. Ha sido director de
numerosas tesis doctorales que obtuvieron la mxima calificacin. Es
autor de 67 trabajos cientficos publicados en revistas de mbito nacional e internacional, adems de varios captulos de libros y numerosas
comunicaciones y ponencias en congresos nacionales e internacionales.
Durante esta dilatada trayectoria profesional ha demostrado numerosas cualidades, pero si yo tuviese que destacar algunas seran, sin
menospreciar otras muchas que tiene, su gran capacidad de trabajo, su
amor a la medicina y sobre todo su calidad humana. En esta ltima
destaca su sentido de la amistad.
Es tradicional que el nuevo acadmico, en su discurso de entrada a
la Real Academia, haga pblico su reconocimiento de todos aquellos que
han contribuido a su formacin y a alcanzar sus xitos profesionales y
cientficos que la Academia le reconoce con su eleccin. Sin embargo, el
profesor Carbonell ha querido ir ms all y su agradecimiento lo ha
hecho extensivo a su grupo de inseparables amigos, las ardillas verdes. Es evidente que el concepto de amistad lo sita en el primer nivel
de su escala de valores.

Comentarios al discurso

El profesor Carbonell, en su discurso sobre le bypass vascular, ha

hecho un completo anlisis del desarrollo histrico de esta ciruga y
nos ha mostrado todos los secretos del bypass, sus objetivos, su tc-

107

nica y sus resultados, con un profundo conocimiento cientfico y desde

la perspectiva de su gran experiencia quirrgica con ms de 6.000
intervenciones.
Es extraordinario que una tcnica tan joven como el profesor Carbonell
Cant, haya alcanzado tan gran difusin y tan alto grado de eficacia.
Histricamente la ciruga vascular fue introducindose en los servicios de ciruga general por cirujanos avanzados. Las endarterectomas,
bypasses de las arterias perifricas y las complejas cirugas de los aneurismas, fueron incorporndose al quehacer quirrgico de estos servicios.
Los xitos de esta primera ciruga, unido a las grandes perspectivas de
desarrollo que tena, hizo que algunos se dedicasen casi exclusivamente a ella y naciera as una nueva especialidad.
Espaa fue una de las pioneras en reconocer esta especialidad mdico-quirrgica y ya en 1978, se cre la especialidad inicialmente denominada Ciruga Vascular Perifrica (Angiologa). Era evidente que este
trmino no recoga una parte de su ciruga que realmente no es perifrica como la aorta torcica y abdominal y los troncos carotdeos por lo
que la denominacin cambiara a Angiologa y Ciruga Vascular.
El espaldarazo final lo recibi esta especialidad cuando se incluy
dentro del sistema MIR con un programa propio de formacin. Hoy existen en Espaa 38 Servicios Docentes.
Hoy, la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana
reconoce la importancia de esta especialidad y la incorpora en uno de sus
sillones, designando para ello a quien hasta ahora era acadmico correspondiente, el profesor Carbonell.
Gracias a la especializacin se ha conseguido en los ltimos 30 aos
un rpido avance de las tcnicas de revascularizacin quirrgica arterial. Aun recuerdo el primer curso de postgrado que realic recin licenciado, en uno de los servicios pioneros de ciruga vascular dirigido por
el Dr. Barraquer, desgraciadamente fallecido a muy temprana edad,
que se haba formado en la Escuela de Angiologa del Dr. Martorell.
Entonces la endoarterectema era una tcnica vigente que competa con
el bypass que casi siempre se realizaba utilizando vena safena, las prtesis ya se usaban para los bypasses desde aorta, pero eran esas primeras prtesis no tratadas con gelatina y colgeno como las actuales,
con los problemas de sangrado que ya ha expuesto el Profesor Carbonell.
Los bypasses que se realizaban se circunscriba al territorio de la aorta
terminal hasta la popltea proximal donde quedaba establecido el lmite distal; as pacientes con graves isquemias de tipo IV con buenos pulsos femorales o con pulso poplteo se consideraban no aptos para esta

108

ciruga, por los malos resultados del bypass distal y terminaban en

amputacin.
El desarrollo, tanto de los medios de exploracin, como de la tcnica
quirrgica y de las nuevas prtesis arteriales fue rompiendo las barreras de esta ciruga. Niveles de obstruccin por debajo de la popltea hoy
se resuelven con bypasses hasta el pie y se salvan miembros con isquemias avanzadas con focos de necrosis distales, con un claro beneficio
para los pacientes diabticos, antes condenados gran nmero de ellos a
la amputacin. Como hemos odo, hoy es posible revascularizar una
arteria desde cualquier localizacin: se lleva el flujo sanguneo desde la
aorta a los miembros, desde un miembro inferior al otro, o desde un
miembro superior a un miembro inferior, con una tasa de permeabilidad que supera el 75% a los 10 aos en la mayora de casos. Adems no
es necesario que respetemos el trayecto anatmico del vaso, si hay problemas locales o queremos minimizar la agresin quirrgica tisular
podemos hacerlo con un recorrido anatmico distinto, el llamado bypass
extraanatmico tal como nos ha explicado el profesor Carbonell. Por si
fuera poco, la ciruga mnimamente invasiva, con pequeas incisiones,
que ha irrumpido en los ltimos aos toda la ciruga, permite hoy intervenciones vasculares mucho menos agresivas, sin mayores dificultades
tcnicas y sin perores resultados. Incluso algunos se han atrevido a
actuar sobre la aorta con ciruga laparoscpica. Tambin la ciruga robtica empieza a ser una realidad en esta especialidad como en otras
muchas.
Es de esperar que en el futuro los resultados mejoren an ms con
las nuevas investigaciones dirigidas a desarrollar nuevos injertos que
queden sembrados con clulas madre para que recubran la parte interior hacindola mas fisiolgica y por tanto con mejor funcin a largo
plazo. Tambin se trabaja en superficies ms lisas que permitan un
mejor flujo incluso en calibres pequeos y en prtesis que liberen frmacos que aumenten su permeabilidad.
Sin duda la estrella del desarrollo de la ciruga vascular es el bypass
coronario, uno de los avances ms importantes que la ciruga ha tenido desde que Ren Favaloro, en el ao 1968 trabajando en la Cleveland
Clinic, aplic el concepto vascular del bypass o pontaje, en la revascularizacin de las arterias coronarias.
Con humildad que le caracteriza el profesor Carbonell ha dicho al
analizar los objetivos del bypass que lo nico que consigue es revascularizar, que la arterioesclerosis no se cura. Tampoco se cura la artrosis,
ni otras muchas enfermedades y sobre todo no se cura la vejez, pero

109

afortunadamente la ciruga salva la vida resolviendo sus complicaciones

y en todo caso contribuye a la salud del paciente. No debemos olvidar
que hoy no se define la salud como ausencia de enfermedad, como haca
antao, hoy la salud es la situacin del bienestar fsico y espiritual independiente de los hallazgos anatomopatolgicos y este es nuestro objetivo. Lo importante no es la ausencia de enfermedad sino que nos sintamos sanos; en cualquier caso no estamos nadie sanos, somos todos enfermos mal explorados.
La eficacia de la ciruga del bypass arterial es indiscutible, ha salvado numerosas vidas y ha devuelto al estado de salud en su verdadero concepto a muchos pacientes.
Sin embargo, los avances de la medicina han permitido que parte de
estos problemas que obligatoriamente deban ser resueltos con una ciruga de derivacin vascular, hoy puedan ser resueltos de forma ms sencilla, me refiero a la ciruga endovascular.
En la dcada de 1960 apareci un nuevo enfoque para el tratamiento de las estenosis vasculares, en 1964 Dotter y Judkins realizaron la
primera angioplastia percutnea transluminal. En la dcada de 1970
se aplica la tcnica a la ciruga cardiaca, concretamente Andreas Roland
Grnztig en 1977 realiza la primera angioplastia coronaria. El avance
fue extraordinario, se consegua las dilatacin de la zona estenosada
mediante baln hinchable introducido con catter, sin necesidad de ciruga abierta. Al principio sus resultados estaban ensombrecidos por una
alta tasa de reestenosis, hasta el 50%, pero este problema se minimiz
con la implantacin intraluminal de unos sistemas metlicos que mantienen abierta la dilatacin obtenida, los conocidos stents. Los primeros
fueron aprobados a finales de los aos 80, pero eran sistemas autoexpandibles con una elevada tasa de trombosis aguda. Pero a partir de
1994, apareci el stent montado sobre baln de mucho mejor resultado
y la ciruga endovascular se generaliz.
Era lgico que un nuevo tratamiento quirrgico que se puede realizar de forma percutnea, sin amplias incisiones ni prolongadas anestesias y con mnima estancia hospitalaria, tuviera una amplia difusin
y sea hoy el tratamiento de eleccin en muchos problemas de obstruccin arterial en prcticamente todas las localizaciones anatmicas. Si a
ello aadimos que el desarrollo de los mtodos diagnsticos permitir
diagnsticos cada vez ms precoces, en los que la ciruga endovascular
tiene claras ventajas, es evidente que el futuro de la ciruga vascular
se encuentra ntimamente ligado a los tratamientos endovasculares.

110

Como deca el profesor Carbonell el bypass ha perdido la exclusividad en la ciruga de la estenosis arterial, pero lo que no ha perdido es
el protagonismo. En primer lugar porque los casos ms difciles necesitarn ser resueltos con bypass, adems de los fracasos y las posibles
complicaciones de la ciruga endovascular. En segundo lugar porque el
grado de revascularizacin que alcanza el bypass no solo es ms alto
sino que adems hasta ahora se ha mostrado ms duradero. Los criterios de la TASC, (Tras Atlantic Society Consensus) establecen claramente cmo hay unas indicaciones precisas del bypass frente a la ciruga endovascular y en muchas situaciones, tanto ciruga endovascular
como bypass tienen el mismo peso. Las estenosis largas y las multifocales siguen siendo patrimonio de la ciruga del bypass.
Pero an hay otra razn importante por la que el bypass no perder
protagonismo, el aspecto conceptual de esta ciruga.
No se puede pretender enfrentar dos tratamientos que son conceptos completamente distintos. La introduccin del bypass en la ciruga
vascular supuso un cambio radical en esta ciruga, se pas del concepto de tratamiento local de la lesin, equivalente a la ciruga exertica,
a un concepto funcional que es la ciruga de revascularizacin. Lo que
importa es preservar la integridad anatmica y la funcin de la parte
distal olvidndonos de la lesin local. El diccionario de la Real Academia
de la Lengua define el trmino de bypass como derivacin, pero en el
idioma popular, muchas veces ms rico que el de la Real Academia,
utiliza el trmino de bypasear en el sentido de saltar o evitar, que se
ajusta ms al objetivo del bypass, saltar la lesin para mantener la
funcin vascular distal. Un concepto que se ha extendido a otras cirugas como por ejemplo la ma. Durante dcadas hemos estado tratando quirrgicamente las fracturas actuando sobre el foco fracturario
buscando la reduccin perfecta y el ntimo contacto entre los fragmentos, sometindolos a una compresin interfragmentaria, para que a travs del foco de fractura se trasmitiera la carga. Hoy se prefieren las
llamadas osteosntesis puente, que son sistemas de fijacin que, sin
tocar el foco de fractura, se anclan firmemente en el extremo proximal
y distal del hueso, saltando las cargas trasmitidas al hueso la fractura y recuperando inmediatamente la funcin, aunque en este caso la
lesin cura espontneamente.
La ciruga endovascular en realidad supone una regresin en el concepto del tratamiento de las estenosis vasculares, es volver al concepto
de tratamiento local. Por ello, independientemente de los beneficios
importantsimos que supone la mnima agresin quirrgica, desde el

111

punto de vista de eficacia el bypass sigue siendo el patrn oro, aunque

en la prctica clnica quede reservado a las lesiones que no alcanza a resolver la ciruga endovascular o a sus fracasos.
No son tratamientos enfrentados sino tratamientos complementarios
y son absurdas las luchas por el protagonismo en la ciruga endovascular entre cirujanos vasculares y radilogos intervencionistas. Hay que
reconocer el protagonismo que desde el principio tuvieron los radilogos
intervencionistas, as en la primera mitad de la dcada de los 80, la
mayor parte de las intervenciones fueron practicadas por ellos. Pero
tras la primera implantacin de una prtesis por va transfemoral para
el tratamiento de un aneurisma artico que efectu Parodi en 1991, los
cirujanos vasculares empiezan a incorporarla a su prctica habitual.
Es cierto que un radilogo intervencionista tiene mejores medios tcnicos y mayor entrenamiento para realizarlas, pero no es menos cierto
que una tcnica no justifica una especialidad, la justifica una patologa
en su vertiente clnica, adems de la teraputica. Los especialistas en
angiologa y ciruga vascular son los que valoran clnicamente el paciente y los que controlan el resultado de las distintas terapias y son los que
deben dirigir el proceso y sentar las indicaciones. En ciruga tiene ms
importancia establecer la indicacin quirrgica que ejecutarla.
Con frecuencia la resolucin de un problema vascular requiere tcnicas
combinadas de ciruga endovascular y bypass y no hay que olvidar que
la ciruga endovascular puede tener complicaciones que requieran de
la actuacin inmediata del cirujano. El radilogo intervencionista no
debe ser considerado como un competidor sino como un miembro ms
en un equipo quirrgico de ciruga vascular, encargado de realizar las
tcnicas endovasculares ms complejas. El cirujano vascular tiene y
debe tener cada vez ms protagonismo en la ciruga endovascular.
Los servicios de angiologa y ciruga vascular actuales han incorporado la ciruga endovascular como parte importante de su arsenal teraputico. El programa de formacin actual en esta especialidad as lo
contempla y los cirujanos ms jvenes dedican cada vez ms tiempo a
las tcnicas endovasculares. Le preocupa al profesor Carbonell, como
nos preocupa a los cirujanos snior, la formacin en la ciruga abierta, que tiene, y seguir teniendo, un lugar preferente para resolver
muchas patologas, especialmente las ms complejas que son las que
precisamente requieren una mayor experiencia quirrgica. El crecimiento de las tcnicas percutneas en detrimento de la ciruga abierta
les da menos oportunidades de formacin en estas ltimas, por otro lado
los cirujanos jvenes se ven ms atrados por las tcnicas percutneas,

112

el cirujano vascular por las tcnicas endovasculares, el cirujano digestivo por la laparoscopia y el cirujano ortopdico por la artroscopia, incluso algunos renuncian a tcnicas complejas que consideran obsoletas.
Los que tenemos cierta edad y cierta experiencia quirrgica y dirigimos
un servicio clnico, nos encontramos cada vez con ms frecuencia con la
necesidad de resolver complicaciones con la ciruga clsica que los cirujanos llamados modernos no son capaces, no por falta de habilidad, sino
por falta de experiencia. Con frecuencia los jvenes cirujanos se inician
en las tcnicas endoscpicas sin suficiente conocimiento de la anatoma
quirrgica que se debe aprender con la ciruga abierta, otros confan en
exceso en la informacin visual que aportan ests tcnicas y le conceden mayor rango clnico al hallazgo anatomopatolgico que a la interpretacin fisiopatolgica y a veces actan sobre ellos sin resolver el verdadero problema clnico; no es de extraar que cirujanos clsicos identifiquen la ciruga mnimamente invasiva con una ciruga mnimamente
resolutiva. En ciruga para un buen resultado requiere una buena tcnica quirrgica, pero una buena tcnica quirrgica no garantiza un buen
resultado sin una interpretacin clnica adecuada.
La formacin que hoy debe darse a un especialista en angiologa y
ciruga vascular los ha recogido muy bien el nuevo acadmico en su discurso, debe ser global, orientada a conocer la patologa vascular con una
visin fisiopatolgica completa, la historia natural de la enfermedad
vascular, los resultados de la distintas terapias, la nueva ciruga endovascular y, por supuesto, la ciruga de revascularizacin mediante bypass.
Finalizo reiterando mi bienvenida al profesor Carbonell. Es un honor
para esta Real Academia recibirlo como nuevo acadmico, igual que
debe ser para l un honor pertenecer a ella. Estoy seguro que su trabajo
en su especialidad quirrgica enriquecer enormemente la labor cientfica de esta institucin y su disposicin para ello est fuera de toda
duda.
He dicho.

113