ATTESTATION D’HEBERGEMENT

(à remplir très lisiblement)
Je soussigné(e),

Nom …………………………………

Prénom …………………………………………

né(e) le ………………………………

A ……………………………………………….

demeurant
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
certifie sur l’honneur héberger à mon domicile ci-dessus mentionné :
Mme, Mlle, M (*) ………………………………………………………………………………
né(e) le ………………………………

A …………………………………………………

Fait à Pierreville, le
Signature

JOINDRE : Une photocopie de la carte d’identité ainsi qu’un justificatif de domicile du
déclarant.
(*) Rayer la ou les mention(s) inutile(s)

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