POMR ( Problem Oriented Medical Record )

Nama
Usia
Alamat

: Tn. M
: 48 tahun
: Junrejo

Sumarry of
data base
Laki laki 48 tahun
Keluhan Umum : Panas dan
diare
RPS :
-Panas sejak 4 hari yang
lalu
-Diare sejak 2 hari yang
lalu, 3x/hari, cair
RPD : RPK : Pemeriksaan Fisik :
-KU: baik
-Kesadaran: CM
-TD: 100/70
-N: 72x/menit
-RR: 28x/menit
-T.ax: 37,6C
-BB: 63 kg
-Mulut: bagian lidah kotor
ada warna keputihan
Pemeriksaan Lab :
-Hb : 13,7 gr%
-Leukosit: 2.500
-Trombosit: 62.000
-Hematokrit: 43,4%
-Tes widal: salmonela
thyposa H (+) = 1:320

Clue and cue

Problem List

-Febris 4 hari
-Diare 2 hari
-Lidah kotor warna
keputihan
-Leukopeni
-Trombositopeni
-Hematokrit 43,4%
-Tes Widal (+)

-Febris 4 hari
-Splenomegali
-Leukopeni
-Trombositopeni
-Hematokrit
43,4%

-Febris 4 hari
-Diare 2 hari
-Lidah kotor
warna keputihan
-Tes Widal (+)

Initial
diagnosis
DHF

Thypoid Fever

Diagnosis
-DL
-USG
-Foto thorax
AP RLD
-IgG dan
IgM

-DL

Planning
Monitoring
-MRS
-Vital sign
-Infus kristaloid
-Tanda-tanda
2360cc/24jam
perdarahan
-Parasetamol
-Hb, Ht,
500mg/kali maksimal
trombosit tiap
4 kali sehari
24 jam
Terapi

-MRS
-Kloramfenikol 4x500
mg/hari per oral
sampai dengan 7 hari
bebas panas

-Vital Sign

Edukasi
-Jelaskan kepada
keluarga pasien tentang
penyakit yang diderita
pasien
-Jelaskan rencana terapi
yang akan diberikan
kepada pasien
-Jelaskan prognosis dan
komplikasi yang
mungkin terjadi pada
pasien
-Beritahu kepada
keluarga pasien untuk
memberikan asupan
makanan disesuaikan
dengan nafsu makan
pasien
-Jelaskan kepada
keluarga pasien tentang
penyakit yang diderita
pasien
-Jelaskan rencana terapi
yang akan diberikan
kepada pasien

Sumarry of
data base

Clue and cue

Problem List

Initial
diagnosis

Diagnosis

Terapi

Planning
Monitoring

Edukasi