HOSPITAL GENERAL ROSAMORADA

NOTAS EVOLUCION
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
NOMBRE DEL PACIENTE: TERESO JUAREZ GUTIERREZ
FECHA/SIGNOS VITALES
FECHA:

05/06/15

HORA:

8.00 hrs.

TENSIN
ARTERIAL:

100/60

FRECUENCIA
CARDIACA.:

80X

FRECUENCIA
RESPIRATORIA:

28X

TEMPERATURA:

36.5

DXTX:

RESUMEN DE INTEROGATORIO, EXPLORACION FISICA, RESULTADOS DE

LABORATORIO, DIAGNOSTICO, PLAN, TRATAMIENTO, PRONOSTICO.
PACIENTE MASCULINO DE 74 AOS, CURSANDO CON SU 6TO DIA DE ESTANCIA EN EL SERVICIO
CON DX DE:
PBLE TBP SOBREINFECTADA
DM2
EPILEPSIA POR ALCOHOLISMO CRONICO
CANDIDIASIS ORAL
ACTUALMENTE SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SE RETIRO OXIGENIO
SUPLEMENTARIO,
TOLERANDO LA VA ORAL, SE HA MANTENIDO AFEBRIL ULTIMA
TEMPERATURA 36.5C.
A LA EXPLORACIN FSICA CONSIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO, CAQUEXIA, CON MEJORA DE
ESTADO DE HIDRATACIN, CAVIDAD ORAL CON ALGODONSILLO, RESPIRACION POLIPNEICA ,
TRAX SIMTRICO, CAMPOS PULMONARES CON CREPITO DE PREDOMINIO APICAL DERECHO,
HEMITORAX IZQUIERDO CON BUENA ENTRADA YY SALIDA DE AIRE SIN CREPITOS, RUIDOS
CARDIACOS RTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN SIN COMPROMISO
,
EXTREMIDADES HIPOTROFICAS, NO EDEMA.
PACIENTE AL CUAL SE GTOMO RX DE CONTROL DONDE MUESTRA IMAGEN HETEROGENEA, BH
CON HEMOGLOBINA DE 9.89, HTO:28.4, PLAQ: 314, BH DE CONTROL SIN DISMINUCION DE
LEUCOCITOSIS LEUC: 16.31, LINF:5.1, NEUT: 82.5,. PENDIENTE REPORTE DE BAAR SERIADO PARA
NORMAR TRATAMIENTO. CONTINUA CON MANEJO ESTABLECIDO, SIN MODIFICACIIONES
TERAPEUTICAS POR EL MOMENTO
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCIN
DR SOTO MBMI
MIP TALAMANTES.

Prolongacin Quertaro # 230 Col. Caminera

TEL: (319)2340280

HOSPITAL GENERAL ROSAMORADA

NOTAS EVOLUCION
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
NOMBRE DEL PACIENTE: RODOLFO LOPEZ JIMENEZ
FECHA/SIGNOS VITALES
FECHA:
HORA:
TENSIN
ARTERIAL:
FRECUENCIA
CARDIACA.:
FRECUENCIA
RESPIRATORIA:
TEMPERATURA:
DXTX:

RESUMEN DE INTEROGATORIO, EXPLORACION FISICA, RESULTADOS DE

LABORATORIO, DIAGNOSTICO, PLAN, TRATAMIENTO, PRONOSTICO.

12/06/15
08:00 hrs.
110/60
75X
20
36.5

PACIENTE MASCULINO DE 77 AOS, CURSANDO CON SU CUARTO DIA DE ESTANCIA EN EL

SERVICIO CON DX DE:
PAQUIPLEURITIS
SINDROME DE CHILAIDITI
DERRAME PLEURAL
PBLE HEPATOPATIA CRONICA
PACIENTE QUE SE REFIERE ASINTOMATICO, CLINICAMENTECON MEJORIA, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA AUN CON APOYO DE OXIGENO COMPLEMENTARIO, SE HA
MANTENIDO AFEBRIL, DIURESIS Y EVACUACIONES AL CORRIENTE, SIGNOS VITALES
DENTRO DE PARAMENTROS NORMALES.
A LA EXPLORACIN FSICA CONSIENTE, TRANQUILO, SIN DATOS DE DESORIENTACION,
MUCOSAS Y TEGUMENTOS CON BUENA COLORACION E HIDRATACIN, PLETORA YUGULAR,
RESPIRACION NORMAL, HIPOVENTILACION IZQUIERDA, CON SINDROME DE CONSOLIDACION
EN HEMITORAX IZQUIERDO, ABDOMEN, BLANDO DEPRESIBLE, CON SONIDO TIMPANICO EN
HEMIABDOMEN DERECHO, EXTREMIDADES INTEGRAS , NO EDEMA, FUERZA Y SENSIBILIDAD
CONSERVADO, LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO. SE HA REALIZADO TORACOCENTESIS
DOS OCASIONES, CONTINUA CON DERRAME PLEURAL IZQUIERDO POR LO QUE SE VALORARA
REALIZAR OTRA PUNCION CON EXTRACCION DE MUESTRA PARA CULTIVO, BAAR Y
CITOQUIMICO Y CITOLOGICO.
CONTINA CON MISMO MANEJO, VIGILANCIA ESTRECHA DE PATRON RESPIRATORIO.
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCIN
DR SOTO MBMI
MIP TALAMANTES.

Prolongacin Quertaro # 230 Col. Caminera

TEL: (319)2340280

HOSPITAL GENERAL ROSAMORADA

NOTAS EVOLUCION
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
NOMBRE DEL PACIENTE: REYNA LEMUS PEREZ
FECHA/SIGNOS VITALES
FECHA:
HORA:
TENSIN
ARTERIAL:
FRECUENCIA
CARDIACA.:
FRECUENCIA
RESPIRATORIA:
TEMPERATURA:

DXTX:

RESUMEN DE INTEROGATORIO, EXPLORACION FISICA, RESULTADOS DE

LABORATORIO, DIAGNOSTICO, PLAN, TRATAMIENTO, PRONOSTICO.

12/06/15
08:00 hrs.
90/58
72X
18X
35.5

PACIENTE FEMENINO DE 40 AOS, CURSANDO CON SU PRIMER DIA DE ESTANCIA EN EL

SERVICIO CON DX DE:
SINDROME ANEMICO REFRACTARIO
SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO
DESC ANEMIA HEMOLITICA / MIELOMA MULTIPLE/ SX PRELEUCEMICO/ CA OCULTO
PACIENTE QUE SE REFIERE ASINTOMATICA, SIN DATOS DE SANGRADO, SE REPORTA
AFEBRIL POR 24 HRS, TOLERANDO LA VA ORAL , TAS BAJAS DESDE INGRESO, SIN
REPERCUSION HEMODINAMICA.
A LA EXPLORACIN FSICA CONSIENTE, TRANQUILO, SIN DATOS DE DESORIENTACION,
MUCOSAS Y TEGUMENTOS CON PALIDEZ RESPIRACION NORMAL, CARDIORRESPIRATORIO SIN
COMPROMISO, ABDOMEN, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SE PALPA
HEPATOMEGALIA, NO ESPLENOMEGALIA, EXTREMIDADES INTEGRAS , LIGERO EDEMA, FUERZA
Y SENSIBILIDAD CONSERVADO, LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.
PACIENTE QUE PRESENTA ANEMIA SEVERA AUN SIN DETERMINAR CAUSA YA QUE NO
MUESTRA DATOS DE SANGRADO, SE ESTUDIARA PARA DESCARTAR CA OCULTO SE SOLICITO
TAC DE ABDOMEN Y LABORATORIALES COMO COOMBS DIRECTO EL CUAL RESULTO
NEGATICO , DHL, CINETICA DE FE Y FROTIS DE SANGRE PERIFERICA AUN NO SE HAN PODIDO
REALIZAR, SE CORRIGIO ANEMIA CON HEMOTRANSFUSION AUN PENDIENTE RESULTADO DE
BH DE CONTROL.
CONTINA CON MISMO MANEJO, VIGILANCIA ESTRECHA DE ESTADO HEMODINAMICO.
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCIN
DR SOTO MBMI
MIP TALAMANTES.

Prolongacin Quertaro # 230 Col. Caminera

TEL: (319)2340280

HOSPITAL GENERAL ROSAMORADA

NOTAS EVOLUCION
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
NOMBRE DEL PACIENTE: IGNACIO RANGEL REY
FECHA/SIGNOS VITALES
FECHA:
HORA:
TENSIN
ARTERIAL:
FRECUENCIA
CARDIACA.:
FRECUENCIA
RESPIRATORIA:
TEMPERATURA:

DXTX:

RESUMEN DE INTEROGATORIO, EXPLORACION FISICA, RESULTADOS DE

LABORATORIO, DIAGNOSTICO, PLAN, TRATAMIENTO, PRONOSTICO.

12/06/15
08:00 hrs.
110/80
80X
21X
36

PACIENTE MASCULINO DE 65 AOS, CURSANDO CON SU SEGUNDO DIA DE ESTANCIA EN EL

SERVICIO CON DX DE:
SX VERTIGINOSO
PLAQUETOPENIA
PACIENTE QUE SE REFIERE ASINTOMATICO, TOLERANDO LA VA ORAL, AFEBRIL
URESIS Y EVACIONES PRESENTES
A LA EXPLORACIN FSICA CONSIENTE, TRANQUILO, SIN DATOS DE DESORIENTACION,
MUCOSAS Y TEGUMENTOS
CON
BUENA COLORACION
E
HIDRATACION
,
CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO, ABDOMEN, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A
LA PALPACION, NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL,
EXTREMIDADES INTEGRAS , NO EDEMA, NO PETEQUIAS, FUERZA Y SENSIBILIDAD
CONSERVADO, LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.
PACIENTE QUE SE HA MANTENIDO ASINTOMATICO, BH DE CONTROL HB: 13.6, HTO: 40, PLAQ:25,
LEUC:5.15, SE PRESENTA AUMENTO DE PLAQUETAS, NO HA MOSTRADO DATOS DE SANGRADO.
CONTINA CON MISMO MANEJO CON REPOSO POR EL MOMENTO, VIGILANCIA DE DATOS DE
SANGRADO, DATOS DE ALARMA Y ESTADO HEMODINAMICO.
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCIN
DR SOTO MBMI
MIP TALAMANTES.

Prolongacin Quertaro # 230 Col. Caminera

TEL: (319)2340280

HOSPITAL GENERAL ROSAMORADA

NOTAS EVOLUCION
SERVICIO: Ciruga General

NOMBRE DEL PACIENTE: Santiago de Dios Juarez.

FECHA/SIGNOS VITALES

FECHA: 17/05/15
HORA: 8.00 hrs.
TENSIN
ARTERIAL:
FRECUENCIA
CARDIACA.:
FRECUENCIA
RESPIRATORIA:
TEMPERATURA:

DXTX:

RESUMEN DE INTEROGATORIO, EXPLORACION FISICA, RESULTADOS DE

LABORATORIO, DIAGNOSTICO, PLAN, TRATAMIENTO, PRONOSTICO.

Paciente masculino de 64 aos de edad cursando su tercer da de estancia

hospitalaria, con el diagnostico de necrobiosis diabtica Wagner III + diabetes
mellitus en descontrol.
Actualmente el paciente refiere sentirse asintomtica, se encuentra tolerando la va
oral con diuresis y evacuaciones presentes.
A la exploracin fsica se encuentra consiente, tranquilo orientado con buena
coloracin de piel y tegumentos en regular estado de hidratacin, en actitud
libremente escogida, sin facies caractersticas, normocfalo, cardiopulmonar sin
compromiso, abdomen globoso, blando, depresible, no doloroso a la palpacin
peristalsis presente, no visceromegalias. Extremidad plvica derecha con presencia
de ulcera de 1.5 x 1.5 en regin plantar asi como fistula de 1x1 cm en pliegue
interdigital de 4to y 5to ortejo con salida de material purulento, fetido por ambas
lesiones, a la palpacin se palpa enfisema subcutneo.
Paciente muestra datos sugestivos de osteomielitis con radiografia mostrando perdida
de continuidad en las partes oseas, se le ofrece amputacin supracondilea sin
embargo sigue sin aceptar.
Continuamos con mismo plan impregacion antibitica y curaciones del pie diario.

Dr. Gonzalez MACG

MIP Caton.

Prolongacin Quertaro # 230 Col. Caminera

TEL: (319)2340280

HOSPITAL GENERAL ROSAMORADA

NOTAS EVOLUCION
SERVICIO: Ciruga General

NOMBRE DEL PACIENTE: Feliciano Monjarraz Jimenez. .

FECHA/SIGNOS VITALES

FECHA: 17/05/15
HORA: 7.00 hrs.
TENSIN
ARTERIAL:
FRECUENCIA
CARDIACA.:
FRECUENCIA
RESPIRATORIA:
TEMPERATURA:

DXTX:

RESUMEN DE INTEROGATORIO, EXPLORACION FISICA, RESULTADOS DE

LABORATORIO, DIAGNOSTICO, PLAN, TRATAMIENTO, PRONOSTICO.

Paciente masculino de 82 aos el cual cursa con su segundo dia de estancia

hospitalaria con el diagnostico de necrobiosis diabtica Wagner IV + diabetes
mellitus tipo 2 en mal control.
Actualmente el paciente se refiere asintomtico se encuentra tolerando la va oral con
diuresis y evacuaciones presentes.
A la exploracin fsica encuentro a pacinte consiente orientado buena coloracin de
piel y tegumentos en regular estado de hisdratacion, tranquilo consiente orientado
cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen globoso a expensas de paniculo
adiposo peristalsis presente, blando depresible, no doloroso a la palpacin no se
palpan visceromegalias, miembro plvico derecho con herida necrozada en regin
metatarsiana, ausencia de todos los ortejos, fra, pulsos apenas palpables, eritema en
los bordes, resto de extremidades aparentemente integras.
Paciente el cual llevaba mal control glucemico desarrollando complicaciones
microangiopaticas de diabetes que llevaron al estado actual de amputacin no se
descartan complicaciones en reso de extremidades asi como a otros rganos blancos,
rion, ojo, ha presentado gliceamias capilares de 70 a 113, por lo que el dextrostix se
cambia de cada 4 hrs a prepandrial.
Continuamos con el mismo plan impregnacin antibitica antes de realizar cualquier
procedimiento en quirfano y curaciones diarias.
Seguimos pendientes de evolucin.

Dr. Gonzalez MACG

MIP Caton.

Prolongacin Quertaro # 230 Col. Caminera

TEL: (319)2340280