Nursing management of stroke

patient

Disusun oleh:
Ns. Enny Mulyatsih, M.Kep, Sp.KMB, Cert Neurology
Manager Keperawatan Gedung A
RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo
Jakarta

STROKE is

A BRAIN ATTACK!!!

PENGERTIAN

Suatu keadaan terputusnya atau terhentinya

aliran darah ke otak secara tiba-tiba, yang
mengakibatkan terjadinya kerusakan atau
gg fs pergerakan, perasaan, memori,
perabaan, dan bicara yg bersifat sementara
atau menetap ( Hickey, 2003 )

Insiden stroke di USA

700.000 orang terserang stroke/ th

28.000 pasien stroke meninggal/ th
Setiap 53 dtk terjadi serangan stroke baru
Setiap 3,3 mnt pasien meninggal krn stroke

Sistem Pembuluh Darah

Vaskuler

Potongan tengah otak

KLASIFIKASI

Patologi: perdarahan, penyumbatan/ iskemik

Perjalanan penyakit: TIA, stroke involusi, stroke

komplit

Lokasi: hemisfer, batang otak

Bamford: TACS, PACS, LACS, POCS

PEMBENTUKAN TROMBUS

Sumbatan Berasal dari Jantung

Emboli

Patologi Infark
Infark

Potensial
Pulih

Ischemic Penumbra

Ahmed SH,et al. In: Fisher M,ed. Stroke Therapy. 2 nd ed. Butterworth Heinmann;2001

Patofisiologi Stroke Perdarahan

1. Perdarahan intra serebral: terjadi ruptur
pembuluh darah kecil atau berry aneurysm
gangguan aliran darah dan
menyebabkan sel otak mengalami iskemik
atau infark
ada sisi lain bekuan darah
menekan parenkhim otak
bila
perdarahan luas dapat menyebabkan
peningkatan TIK
herniasi otak.

Patofisiologi Stroke Perdarahan

2. Perdarahan subarakhnoid: terjadi ruptur
pembuluh darah
darah masuk ke ruang
sub arakhnoid, gejala: nyeri kepala hebat,
kejang, gelisah, penurunan tingkat
kesadaran aliran likuor intra ventrikuler
tersumbat
hidrosefalus.
Penyulit: reaksi vasospasme, rebleeding,
sindrom hiponatremi, hidrosefalus.

MANIFESTASI KLINIS: tergantung

lokasi dan luas lesi

Penurunan tingkat kesadaran

Gangguan penglihatan
Gangguan memori
Gangguan lapang pandang
Gangguan menelan
Gangguaan sensori persepsi

MANIFESTASI KLINIS

Gangguan bicara dan bahasa

Gangguan sensibilitas
Gangguan fungsi kandung kemih
Gangguan keseimbangan

Faster Access to Stroke Therapy

Penatalaksanaan pasien
stroke
Fase hiperakut
Fase akut
Fase subakut (pemulihan)
Fase kronis
Fase adaptasi

SAH
Adalah perdarahan spontan ke
ruang subarakhnoid, yang
diakibatkan oleh ruptur
Aneurisma atau ruptur AVM

Patofisiologi
Ruptur

aneurisma atau AVMdarah

terdorong masuk ke ruang subarakhnoid
menyebar ke basal cisternake permukaan
otak.
Bekuan darah dpt menghambat sirkulasi &
menghambat proses reabsorbsi
CSF...obstructive hydrocephalus &
peningkatan TIK.

Insiden
Sekitar

25.000-30.000 orang/ th mengalami

SAH di USA.
50-80% disebabkan rupturnya aneurisma

Letak ruptur aneurisma

Kompleks

Arteri Komunikan Anterior

(41%)
Arteri Karotis Interna
Arteri Cerebri Media
Sirkulasi Posterior

( 31% )
( 18% )
( 10% )

Faktor Risiko Ruptur Aneurisma

Beberapa

bersifat kongenital
Hypertensi yg tak terkontrol
Infeksi bakteri/ jamur
Merokok
Alkohol

Tanda & gejala

Nyeri

kepala hebat

Penurunan

tk kesadaran
Kaku kuduk
Photophobia
Mual & muntah
Tekanan darah tinggi

Tanda & gejala.

Pyrexia
Defisit

sensorik & motorik

Pupil dilatasi
Kejang
deserebrasi

Hunt & Hess classification

Grade

0: tdk ada ruptur aneurysm

Grade I: tdk ada gejala/ nyeri kep ringan/
leher agak kaku
Grade II: nyeri kep sedang sp berat, kaku
kuduk, tdk ada defisit neurologi lain kecuali
parese CN III.

Hunt & Hess classification

Grade

III: keasadaran menurun, bingung,

defisit focal ringan
Grade IV: stupor, hemiparese sedang sp
berat, deserebrasi awal
Grade V: coma dalam, deserebrasi kaku

Defisit neurologik fokal

HemiparesisArteri

Cerebri Media
ParaparesisArteri Komunikan Anterior
Ataxia..Arteri vertebral
Parese CN IIIArteri Karotis Interna,
Arteri Komunikan Postrerior, arteri
Cerebellar Superior
Parese CN IX-XII.Arteri Vertebralis

Pemeriksaan diagnostik
CT

Scan
MRI
MRA
TCD
Cerebral Angiography

Nursing Diagnosis
Nyeri

( kep, leher, punggung ) b.d iritasi

meningeal
Perb perfusi serebral b.d vasospasm
Ggn elektrolit b.d salt wasting, SIADH
Risiko injury: kejang b.d iritasi meningeal
Risiko injury: jatuh b.d kejang
Cemas b.d aneurysm precaution

Electrolyte imbalance

More common in SAH, head injury than

in ischemic stroke
Hyponatremia (CSWS ; SIADH)
Hypokalemia

Hyponatremia
more common in SAH & head injury
mortality rate 15%

SIADH

Fluid restriction

CSWS

Volume replacement
with saline

SIADH vs CSWS
SIADH
Hematocrit N or low
Well hydrated
Avg day of
appearance 8th day
Heart rate slow/N
Urea or creatinine
N/low
GFR increased

CSWS
N or high
Dehydrated
4-5th day
Tachycardia or N
Urea or creatinine N
or high
GFR decreased

James Springate. Cerebral Salt-Wasting Syndrome eMedicine Journal, November 1 2001, Volume 2, Number 11

Keperawatan pasien dg Ruptur Aneurisma

1.
2.
3.

Sebelum pembedahan
Selama terjadi komplikasi
Setelah pembedahan

2. Perawatan selama terjadi

2.1. Cerebral Vasospasm

2.2. Re-bleeding
2.3. Hydrocephalus

komplikasi

2.1.Komplikasi: cerebral
Terjadi

vasospasm

pada 30% pasien

Vasospasm terjadi pada hari ke 4-14 ( 5-12 )
setelah rupture aneurysm dan puncaknya
pada hari ke 7
Akibat vasospasm: menurunnya perfusi
cerebral. iskemi/ infark cerebral

Tanda & gejala vasospasm

onset

gradual
Nyeri kepala, disorientasi, lemah.defisit
neurologi: hemiparese, gangguan bicara
Penurunan tingkat kesadaran

Pemeriksaan diagnostik
CT

Scan
TCD: bedside & a daily basis
Lab: DPL, elektrolit, AGD

Insiden terjadinya vasospasm

Tergantung

besarnya perdarahan
yang terlihat pada CT Scan.
Semakin besar & diffuse perdarahan
semakin tinggi risiko terjadi vasospasm

Prevention of vasospasm
Surgery:
Clipping

the aneurysm
Early surgical clot removal

Treatment vasospasm
Calcium

Channel Blockers: Nimodipine

( nimotop )
Triple H ( HHH ) therapy

Triple H therapy
Hypertension:

has been clipped systolic 200 mm Hg

has not been clipped systolic 120-150

Triple H therapy
Hypervolemia:
Pertahankan CVP 10 mmHg
Hemodilution:
Pertahankan Hematokrit: 33-35% ......berikan
volume expander: albumin/ RBC
Pertahankan HR > 70/mt

Implikasi keperawatan
Monitor

tingkat kesadaran & defisit neurologik

Monitor tanda vital
Monitor intake & output
Monitor kadar elektrolit
Monitor kadar sat Oxygen & AGD
Berikan Oxygen sesuai order pertahankan PO2 >
70 mm Hg

2.2. Komplikasi: re-bleeding

Insiden

terjadi rebleeding: 30%

Insiden tertinggi: terjadi pada 2 minggu
pertama
Puncak terjadi rebleeding 24 jam I & hari ke
7-10.

Tanda & gejala re-bleeding

Onset

tiba-tiba
Nyeri kepala hebat
Mual & muntah
Penurunan tingkat kesadaran
Defisit neurologik baru yang sebelumnya
tidak terjadi.

treatment
Pertahankan

tek syst 150 mm Hg

Obat antifibrinolitik ( kontroversial )
Untk

cegah rebleeding:
clipping of the aneurysm

2.3. Komplikasi: hydrocephalus

Ggn

absorbsi cairan serebrospinal

Akibat darah menyumbat villi arakhnoid
Klasifikasi: akut, subakut, dan lambat
Diagnosis ditegakkan dengan CT Scan

akut
Terjadi

24 jam I set rupture aneurysm

Dicirikan: tiba-tiba stupor/ coma
Treatment: secepatnya ventriculostomy

Subakut
Terjadi

bleeding pada awal sampai hari ke

7.
Dicirikan adanya penurunan tingkat
kesadaran, onset bertahap
Treatment: ventriculostomy/ serial LP

Lambat
Terjadi

pd hari ke 10 atau lebih

Ciri: onset bertahap, terjadi pada saat
pemulihan setelah pembedahan
Treatment: pemasangan VP shunt

treatment
Bila

terpasang ventriculostomy
pertahankan TIK 15-25 mm Hg
Pertahankan tek systolik 150
Obat antifibrinolitik
Kontraindikasi antifibrinolitik: vasospasm

3. Perawatan setelah pembedahan

Jenis pembedahan:
Craniotomy. Evakuasi bekuan/ aneurysm
clipping
Endovascular balloon therapy
External Ventricular Drainage
VP Shunting

Waktu pembedahan:
Pasien

dg grade I, II, & sebagian grade

IIIearly surgery
( hr I-III setelah perdarahan )

Grade

III, IV, V.later surgery

Perawatan pasca craniotomy/ aneurysm clipping

Balutan:

turban style
Balutan diganti setelah 24 jam
Monitor adanya darah atau CSF
Monitor adanya tanda infeksi pada luka insisi
Benang jahitan biasanya diangkat pada hari ke 710

Posisi kep tempat tidur

Flat

pada 24 jam pertama

Dinaikkan 150 24 jam berikutnya
Dinaikkan 300 24 jam berikutnya
Dinaikkan 450 24 jam berikutnya
Dinaikan 900 24 jam berikutnya

Pasca craniotomi
Tempatkan

bantal dibawah kepala & bahu

pasien
Pertahankan leher dalam posisi neutral
Tdk ada larangan untuk rubah posisi
Hindari flexi panggul ekstrem pada saat
merubah posisi pasien

Ambulasi
Dianjurkan pasien mobilisasi turun dari
tempat tidur sedini mungkin sesuai kondisi
umum pasien serta keputusan dokter dan
perawat.

nutrisi
NBM

selama 24 jam pertama

Bila tdak ada mual atau muntah dimulai reelementasi
Diet ditingkatkan sesuai kemampuan
toleransi pasien

Keperawatan pasca craniotomi

Bila

indwelling cath terpasang. Lepaskan

sedini mungkin
Monitor prosedur bowel
Monitor intake & output
Monitor kadar elektrolit
Kaji CN II, III, IV, VI

Protokol perawatan dasar lain:

Berikan

perawatan kebersihan dasar

Berikan prwtan kulit setiap 4 jam
Kenakan elastic verban
Rubah posisi setiap 2 jam
Pasif ROM 4 kali sehari
Pasang penghalang tt & jacket restraint bila
perlu

Perawatan umum
Hindari

pengelompokan intervensi kep pada

saat yg bersamaan
Monitor tanda vital
Pertahankan temperatur tubur normal
Kaji status neurologik secara periodik

NORMOTHERMIA

Pertahankan suhu tubuh normal 36-370C

Peningkatan suhu tubuh metabolic rate &

konsumsi O2 pada otak sehingga berkontribusi
perburukan pada sel otak yang hipoxia

Terapi antipiretik, kompres hangat, cooling

blanket

Perawatan pasca endovascular balloon therapy

Monitor

tanda vital & status neurologis

Monitor adanya perdarahan, hematoma &
tanda-tanda infeksi
Kaji pulsasi arteri dorsalis pedis ( buat tanda
dg pen pd saat pre op )
Immobil ekstremitas bawah 6-8 jam

Perawatan pasca ventriculostomy

Monitor

aliran CSF ke chamber

Catat volume CSF yang keluar per jam
Ambil CSF setiap pagi dan kirim ke lab
Ganti drainage bag bila penuh
Ganti set EVD setiap 2 hari sekali, gunakan
tehnik aseptic.

Perawatan setelah pemasangan VP shunting

Berikan

posisi supin 12-24 jam, tinggikan kepala tt

gradual 15-300
Hindari miring ke posisi luka op
Kaji & monitor adanya tanda-tanda peningkatan
TIK
Monitor intake & out put
Kaji & monitor status neurologik secara periodik

Prwtn pasca VP shunting

Observasi

adanya tanda infeksi, hematoma,

perdarahan, dan meningitis
Monitor adanya sumbatan pd cath
Monitor adanya nyeri kepala dan berikan
analgetik sesuai order
Monitor adanya kejang & berikan
anticonvulsant sesuai order

CEREBROSPINAL FLUID
Value
Normal Range
INTERPRETATION
Appearance Clear & colourless
White Cells

0 - 5 x 106 per litre (all lymphocytes with no

neutrophils)

Red Cells

0 - 10 x 106 per litre

Protein

0.2 - 0.4 grammes per litre (or less than 1%

of the serum protein concentration)

Glucose

3.3 - 4.4 mmol per litre (or 60% of a

simultaneously derived plasma glucose
concentration)

CEREBROSPINAL FLUID
INTERPRETATION
Condition

Appearance

White cells

Red cells

Protein

Glucose

Bacterial
Meningitis

Cloudy &
Turbid

Raised
neutrophils

H or VH

VL

Viral
Meningitis

Raised
lymphocytes

N or H

N or L

Tuberculous
Meningitis

N or slightly
cloudy

Raised
lymphocytes

H or VH

VL

INTRAVENTRICULAR ANTIBIOTIC

Antibiotics:Vancomycin/Gentamycin/
Polymycin (according to sensitivity)
Sterile procedure
Clamp injection port for 1 hour after giving
Unclamp after 1 hour

WEANING OFF EVD

Increase height accordingly

Clamp EVD
Monitor GCS / Pupillary changes
Repeat CT Brain
Inform abnormalities
Neuro observation & vital sign stable
Off EVD
Documentation

cont

H2 Antagonist / Proton pump inhibitors

to prevent stress ulcer
(e.g.: Zantac; Omeprazole)

Inotropes may be used if MAP / CPP not

achieved
If BP persistently high / uncontrolled
antihypertensive will be commenced

DRUG THERAPY

Sedation / analgesia IV Midazolam &

Morphine (ensure adequate sedation ,
avoid Valsalvas maneuver, plan nursing
care)

Mannitol 20% (0.5 1 gm/kg bw)

indicated for ICP (osmotic diuretic)
monitor: BP/CVP/urine output closely
Renal profile / Sr. + urine Osmolarity

cont
Seizure Prophylaxis
Compression of brain tissue impairs
function, which might result in seizures
Seizure activity cerebral metabolic rate
and tissue hypoxia leading to cellular
death.
Anticonvulsant commonly used :
Phenytoin Sodium 100mg TDS

Nursing is our heart