AFECIUNI

OBSTRUCTIVE BRONICE
I. BRONHOPNEUMOPATIA

OBSTRUCTIV CRONIC
(BPOC)
II. ASTMUL BRONIC

EF LUCRRI DR. VIVIANA AURSULESEI

ENTITI

BPOC
1. BRONITA
CRONIC
2. EMFIZEM
PULMONAR

ASTM
BRONIC
AFECIUNI OBSTRUCTIVE
BRONICE

BPOC

Definiie

Grup de afeciuni caracterizate prin obstrucia cronic a

cilor aeriene
Cuprinde 2 entiti:

bronita cronic
emfizemul pulmonar

Caracteristicile obstruciei bronice:

cronic
ireversibil/parial reversibil
progresiv cu evoluie natural spre agravare
se nsoete de inflamaie
are consecine sistemice

ATS/ERS 2004

BPOC

Epidemiologie

Subdiagnosticat

Despite this burden, COPD is a Cindarella conditions that

receives limited recognition from both patients and physicians
Respiratory Medicine 2002

BPOC
PREVALEN N
CRETERE
la ambele sexe
pe grupe de vrst

Afeciune a adultului de vrst medie i vrstnic

BPOC
Epidemiologie

A 4-a cauz de
mortalitate n lume
Mortalitate 50% la 10
ani, mai mare la femei

BPOC
FACTORI DE RISC

Factori de risc

BPOC

Fumatul
Poluarea atmosferic
Factori profesionali
Factori individuali:
infecii ale TRI (exacerbri)
suceptibilitate genetic (ex. deficit
alfa-1 antitripsin)
fumatul pasiv
inflamaia
vrsta, sex
status economic

BPOC
FACTORI DE RISC

Model aciune factori risc

NOXE

(fumat, poluare, ageni

ocupaionali)
Factori genetici
Infecii respiratorii
Ali factori

BPOC

BPOC
GOLD , 2005

Etiologie multifactorial, aciune cumulat

BPOC
FACTORI DE RISC

FUMATUL

4000
substane
volatile

BPOC
FACTORI DE RISC

Importana fumatului
Cel mai important factor de risc
90% din BPOC sunt fumtori
Afeciunea apare dup 20 ani fumat, 20

pachete-an
FUMATUL

Nr. igri + durata fumatului

Fumtorii au risc de apariie boal x 30
Majoritatea deceselor prin BPOC la

fumtori
Pacieni fumtori risc deces x 13

BPOC

Importana fumatului
Declinul funciei pulmonare
Opire fumat prezervare funcie pulmonar

FACTORI DE RISC

FUMATUL

Continuare fumat:
dublarea ratei de declin funcional
risc deces x 2-20
Fletcher and Peto,1977

BPOC
afecteaz
Ci aeriene mari

Ci aeriene mici

Parenchim
pulmonar
Vascularizaia
pulmonar

ANATOMIE APARAT
RESPIRATOR

LEZIUNI ELEMENTARE
BRONIT

BRONIOLIT

EMFIZEM
PULMONAR

CI AERIENE MARI
Hiperplazie +
hipertrofie
glande submucoase

BRONITA
CRONIC
INFLAMAIE
CRONIC

REMODELARE

Afectare ci
aeriene mari
+
Afectare ci
aeriene mici
Hipertrofie muchi
neted

CI AERIENE MARI
BRONITA
CRONIC
INFLAMAIE
CRONIC

Afectare
anatomofuncional

REMODELARE

HIPERSECREIE
BRONIC

SDR. BRONITIC
CRONIC

CI AERIENE MICI
BRONIOLITA

BRONITA
CRONIC
REMODELARE

CARACTERISTICI
ANATOMICE

INFLAMAIE CRONIC INTENS

SDR. BRONITIC CRONIC

OBSTRUCTIV

BRONITA
CRONIC
CONSECINE
ANATOMOFUNCIONALE

HIPERSECREIE BRONIC

REMODELARE

SDR.BRONITIC CRONIC OBSTRUCTIV

SDR. BRONITIC CRONIC

OBSTRUCTIV

BRONITA
CRONIC
GENERALIZAT, INEGAL
DISTRIBUIT

CONSECINTE
ANATOMOFUNCIONALE

PERFUZIE
NORMAL

VENTILAIE
INSUFICIENT

OXIGENARE
DEFICITAR
VASOCONSTRICIE
REFLEX

HTP
PULMONAR

CORD PULMONAR
CRONIC

EMFIZEM
PULMONAR

CARACTERISTICI

ANATOMICE

Definiie EP - anatomic

Afeciune caracterizat prin creterea anormal a

spaiului aerian distal de broniolele terminale, cu
distrugerea pereilor i reducerea numrului lor

Consecine anatomo-funcionale:

ruptur septal, aparia de caviti alveolare - bule

afectare suportul mecanic pentru elasticitatea
pulmonar
reducerea suprafeei de schimb gazos

SDR. DE HIPERINFLAIE PULMONAR

BRONITA
CRONIC

Definiie
o Tuse cu expectoraie zilnic, cel
puin 3 luni pe an, minimum 2 ani
consecutiv

DIAGNOSTIC

o Corolar practic:
o La orice pacient cu tuse i expectoraie
+ factori de risc trebuie investigat
limitarea fluxului de aer chiar dac
dispneea este absent!

o Etape diagnostic:
o clinic
o explorri laborator
SPIROMETRIA

BRONITA
CRONIC

Tablou clinic
o

DIAGNOSTIC

Tuse cu expectoraie zilnic, cel

puin 3 luni pe an, minimum 2 ani
consecutiv
Consecina sdr. bronitic cronic:
o inflamaie (infecii repetate)
o obstrucie ci aeriene

BRONITA
CRONIC

Forme clinice

Bronita cronic simpl

DIAGNOSTIC

Bronita cronic purulent recurent

tuse cu expectoraie mucoas matinal

raluri bronice

Nou: tuse cu sput purulent, cu volum

crescut (infecie respiratorie acut)

Bronita cronic obstructiv

Elemente noi clinice:

dispnee lent progresiv
expir prelungit, wheezing, tiraj
cianoz cald - "blue bloater
perioade de somnolen, cefalee, tulburri ale strii
de contien

BRONITA
CRONIC

DIAGNOSTIC

Explorri laborator

Spirometria esenial

Alte explorri:

radiografie toracic

gazometrie sanguin

hemograma

evaluare cardiac

polisomnografie

 SPIROGRAMA
BRONITA
CRONIC

aspect comparativ normal BPOC

DIAGNOSTIC

Scderea VEMS
CV normal
Scdere VEMS/CV

 Radiografia toracic
BRONITA
CRONIC

DIAGNOSTIC

DE EXCLUDERE

Gazometrie sanguin

definete insuficiena respiratorie

EMFIZEM
PULMONAR

Tablou clinic
Simptomul principal - dispneea lent progresiv
Tusea i expectoraia - absente sau minime
Severitate afeciune gradul dispneei:

stadiul 0: dispnee absent la orice efort

stadiul 1: dispnee la efort fizic mare
stadiul 2: dispnee la mers n pant cu ritm normal
stadiul 3: dispnee la mers pe teren plat, cu ritm
normal
stadiul 4: dispnee pe teren plat, cu propriul ritm
stadiul 5: dispnee la efort minim (mbrcat, splat, ras
etc)

Examen clinic - semne de hiperinflaie pulmonar

aspectul "pink puffer"

torace emfizematos (n butoi)
micri respiratorii limitate
respiraie cu buzele pensate
scdere ponderal

EMFIZEM
PULMONAR

SPIROGRAMA

DIAGNOSTIC

Creterea VR + CRF (VER +VR)

CV sczut

EMFIZEM
PULMONAR

Radiografia toracic

EMFIZEM
PULMONAR

DIAGNOSTIC

NORMAL

BPOC

Definiie clinic

asocierea n grade variabile a celor dou entiti

Forme clinice
cu predominana bronitei tipul BB sau B
("blue bloater")
cu predominana emfizemului tipul PP sau A
("pink puffer")
2/3 din bolnavi - caracteristici mixte

REPERE
PRACTICE

Evoluie

Tipul B - tuitor cronic cu infecii respiratorii

repetate i evoluie spre insuficien respiratorie,
cord pulmonar cronic
Tipul A - dispnee intens, dar cu evoluie de lung
durat i apariie tardiv a cordului pulmonar cronic

Clasificarea BPOC dup GOLD

Stadiu BPOC
I. Uoar
II. Moderat

Criterii
VEMS < 80%
VEMS/CVF
VEMS 50-80%
< 70%

III. Sever

VEMS 30-50%

IV. Foarte
sever

VEMS < 30% sau

VEMS < 50% + insuficien
respiratorie cronic

! Clasificare util pentru standardizare severitate

BPOC
PRINCIPII
TRATAMENT

Elemente cheie terapeutice

Reducere factori risc

Reducerea expunerii personale la fumat,
ageni ocupaionali, poluare prevenie
primar i secundar
Oprirea fumatului singura msur eficient
Este
necesar
consilierea
i
msuri
famacologice antifumat
Protecia la locul de munc

Tratament BPOC stabil

Continu educaia pacientului
Programe de reabilitare respiratorie (terapie
fizic i ocupaional)
Msuri adaptate severitii
Nu exist medicaie care s amelioreze
declinul funciei pulmonare
Medicaia
adresat
simptomelor
i
complicaiilor

Tratament BPOC stabil

Clase de medicamente:
bronhodilatatoare la nevoie sau constant
corticoterapie preferat inhalator

expectorante
oxigenoterapie - n IR cronic
vaccinare antigripal
terapie forme particulare, tratament chirurgical

Tratamentul se aplic n trepte, adaptat formei de severitate

Tratament complicaii
Antibioterapie n perioade acutizare
Bronhodilatatoare
Corticoterapie oral sau sistemic
Ventilaie noninvaziv cu presiune

pozitiv

AFECIUNI
OBSTRUCTIVE BRONICE

ASTMUL BRONIC

EF LUCRRI DR. VIVIANA AURSULESEI

ASTMUL
BRONIC

Definiie

Cuvinte cheie
boal inflamatorie cronic a cilor aeriene
implicare a numeroase celule, citokine i

mediatori
la indivizi susceptibili genetic determin:

simptome i semne respiratorii cauzate de

obstrucie bronic reversibil n mod spontan/sub
tratament
hiperreactivitate bronic la stimuli variai
posibil cronicizare

TREND
EPIDEMIOLOGIC

Prevalen n cretere

1995 (4,5%)

2009 (8%)

Romnia 1 milion

2000
300 milioane

2025
400-500 milioane

 Caractere epidemiologice

ASTMUL
BRONIC

Prevalena

trend ascendent
mai mare la copil i adultul tnr
la adult predomin la femei
influenat de ras

Mortalitate n scdere: 1,5%-0,8% (2002-2009)

SUA, 2009

 Impact economic
ASTMUL
BRONIC

costuri anuale 19,7 bil $ SUA, 17,7 bil Euro

Caractere
A 3-a cauz

spitalizare copil
13 milioane zile/an

absenteism colar
10,5 milioane vizite

ambulatorii (3%)
500.000 spitalizri
10,1 milionae zile/an

absenteism lucru

Corolar practic: ameliorarea performanei asistenei medicale primare

ASTMUL
BRONIC

Impact asupra individului

tulburri personalitate profil

psihologic astmatic
probleme colare/profesionale
tulburri de integrare social i
familial
limitarea activitii fizice

importana terapiei precoce i corecte

 Factori de risc
ASTMUL
BRONIC

Factori genetici
Expunere profesional
Expunere la factori de mediu

FACTORI DE RISC

Predispozani

Declanatori
(trigger)

 Factori genetici

ASTMUL
BRONIC

Atopia: capacitatea indus genetic de a

dezvolta un rspuns exagerat la anumii
stimuli

Rspuns exagerat = hiperreactivitate

bronic

Polimorfism genetic

 Factori declanatori (mediu)

ASTMUL
BRONIC

Dup modul de
aciune:

triggeri inflamaie

triggeri iritani

triggeri non-inflamaie,
non-iritani

ASTMUL
BRONIC

ALERGENII triggeri inflamaie

aeroalergeni de exterior: polen (tei, salcm),

spori de mucegaiuri, fungi

aeroalergeni de interior (din cas): praful
de cas (acarieni domestici), alergeni
animali, mucegaiuri i fungi
profesionali: n industria alimentar, chimic,
prelucrare a lemnului, medici veterinari,
laborani etc
medicamente: aspirina, alte AINS

ASTMUL
BRONIC

Factori iritani factori adjuvani

o fumatul
o poluarea atmosferic (oxizi de azot, carbon,
sulf)
o poluarea aerian de interior (prin prelucrarea
alimentelor sau nclzirea locuinelor)
o infeciile respiratorii virale

Ali factori

efortul fizic
aditivi alimentari
medicamente (betablocante)
factori psihici (emoii severe)
alte afeciuni (rinosinuzite cronice, refluxul
gastroesofagian)

FIZIOPATOLOGIA ASTMULUI BRONIC

Pacient

Inflamaie

Impact

INFLAMAIE

RSPUNS
PARTICULAR
IMUNOLOGIC

INFLAMAIA

TABLOU CLINIC

Substratul bolii

Variabil interindividual i
n timp

Variabil n timp i
interrindividual

ASTMUL
BRONIC
INFLAMAIA
I. Ag
sensibilizare
primar

Ac (IgE)
II. Ag (reexpunere)
Reacie alergic

Ce cauzeaz astmul bronic?

Ce cauzeaz astmul bronic?

REACIA ALERGIC:
Bronhoconstricie (spasm)
Inflamaie acut:

hipersecreie mucus
edem perete bronic

obstrucie difuz ci aeriene

CRIZA DE
ASTM BRONIC

Bronhoconstricie

nainte de
expunere

10 min dup expunere

ASPECTE MACROSCOPICE

EDEM BRONIC

HIPERSECREIE MUCUS

ASPECTE MACROSCOPICE

SPUTA

PLMN HIPERINFLAT

Ce cauzeaz
astmul bronic?
REACIA INFLAMATORIE:
Autontreinut
Amplificat

INFLAMAIE CRONIC

Astmatic
REMODELARE BRONIC

Normal

AGRAVARE OBSTRUCIE

COROLAR FIZIOPATOLOGIC
OBSTRUCIE
FLUX AERIAN

BRONHOSPASM
EDEM
HIPERSECREIE MUCUS
ACUTA

INFLAMAIE

CRONICA

REMODELARE
BRONIC
HRB

CRIZA
ASTM BRONIC

TRIGGER

TRIGGER

CARACTERUL
OBSTRUCIEI
BRONICE

OBSTRUCIE
BRONIC

TRIGGER

OBSTRUCIE
REVERSIBIL

OBSTRUCIE
VARIABIL
N TIMP

ASTMUL
BRONIC

Tablou clinic

SIMPTOME ASTM BRONIC

Bradipnee expiratorie +
wheezing

Tuse

Senzaie constricie toracic

ASTMUL
BRONIC

Caractere simptome astmatice

declanate de un trigger
predominant nocturne

Tablou clinic

ameliorare spontan/sub tratament

(reversibile)

ntre crize asimptomatic

Corolar practic:
relaia cu un factor declanator

Criza de astm bronic

ASTMUL
BRONIC

debut relativ brusc (paroxistic)

etape:

prodrom: aura astmatic

criza tipic:
simptome n a-2-a jumtate a nopii/dimineaa
pacient anxios, palid, lupt s respire
chinte de tuse neproductiv, expectoraie dificil
sputa redus cantitativ, perlat sau glbuie
examen fizic: toracele cu micri reduse, hiperinflat
sfritul crizei progresiv
durata: minute-ore

 Starea de ru astmatic
ASTMUL
BRONIC

CRITERII
criz prelungit ( minim 24 ore)
rezistent la medicaia obinuit
pacient cianotic, polipneic, cu tcere respiratorie
manifestri cardiocirculatorii, neurologice
CIRCUMSTANE DE APARIIE
expunere masiv la alergeni
infecii acute
abuz/oprire brusc simpatomimetice
sedative, betablocante, AINS
stres psihoemoional

Cum se manifest astmul bronic?

ASTM
BRONIC

FORME CLINICE

S
E
V
E
R
I
T
A
T
E

Criza astmatic (astmul pur, astmul cu accese

intermitente)

Exacerbare astmatic (agravare astm dup o

infecie respiratorie)

Astmul cu dispnee continu (cronic) dificil

de difereniat de BPOC

Astmul acut grav (stare de ru astmatic)

 Metode diagnostic
ASTMUL
BRONIC

Spirometrie

Metode depistare factori declanatori

Alte investigaii:
examen

sput

hemoleucograma
radiografie
ecg

toracic

ASTMUL
BRONIC

Spirograma farmacodinamic

AB este confirmat de creterea VEMS > 15%

dup bronhodilatator
Obstrucia este reversibil!

 Msurare PEF obstrucie

ASTMUL
BRONIC

variabil?
Metod simpl, ieftin, disponibil
Ideal pentru msurarea funciei pulmonare

la cabinet de medicul de familie

o la domiciliu de ctre pacient
Verific dac AB este controlat
o

ASTMUL
BRONIC

Principiul metodei

IMPORTAN PRACTIC: depisteaz accesul de astm nainte de producere sa

ASTMUL
BRONIC

Depistare factori declanatori

Testarea sensibilizrii la un factor definit

Metoda serologic (IgE specific unui alergen)

PRINCIPIUL
METODEI

ASTMUL
BRONIC

Examen sput
Eozinofile

Elemente

particulare

ASTMUL
BRONIC
Util pentru
Dg.

diferenial
astm bronic
Complicaii

astm bronic

Examen radiologic

ASTM
BRONIC
PLAN DE
ACIUNE
Evit triggeri
nva paii de

tratament

ASTM
BRONIC
PLAN DE ACIUNE
Evit triggeri

nva simptomele

precoce
nva paii de

tratament
Cnd s te prezini

la urgene?

ASTM
BRONIC

Principii de baz

PRINCIPII
TRATAMENT

tratament n etape (n funcie de severitate)

tratament individualizat (adaptat pacientului)
cuprinde medicaie tip:
controller ntre crize
reliever n crize
controlul evoluiei
se adreseaz:
etiologiei - profilactic
mecanismelor obstruciei bronice
tratamentul= plan de aciune pe termen lung
necesit consult de specialitate
educaia pacientului
terapia ideal: control AB, fr limitare
activitate fizic, doze minime, fr efecte adverse

ASTM
BRONIC

Medicaie de salvare (reliever)

SECVENA
TRATAMENT

Acioneaz rapid
Administrare la nevoie
Terapia de baz pentru cuparea crizei
Nu are efecte de lung durat
Scop: obinerea bronhodilataiei, efect
antiinflamator, antisecretor

Clase de medicamente:
beta simpatomimetice inhalatorii (Ventolin)
anticolinergice (Spiriva)
metilxantine (Miofilin) injectabil
medicaie antiinflamatorie: corticoterapie
sistemic

bronhodilatatoare

Aerosoli presurizai - inhalatoare

Aerosoli umezi - nebulizator

Spacer - camer de volum

METODE ADMINISTRARE MEDICAIE BRONHODILATATOARE

ASTM
BRONIC

Medicaie de fond (ntre crize)

SECVENA
TRATAMENT

Medicaie zilnic
Tratament de durat, prevenirea crizelor
i complicaiilor
Agenii antiinflamatori i antialergici
(cei mai eficieni)
Msur de profilaxie secundar

Clase de medicamente:

corticoizi inhalatori
corticoizi sistemici (orali) forme severe
beta simpatomimetice inhalatorii (aciune 12 ore)
alte clase

Cnd trebuie consultat un specialist?

ASTM
BRONIC

TREPTE
TRATAMENT

Forme moderate i severe

Istoric de complicaii severe
Lipsa controlului bolii dup 3-6 luni de
tratament
Simptome atipice, comorbiditi
Necesit teste diagnostice
Necesit construirea unui plan de aciune
Problema terapiilor alternative