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Turno Matutino
Ciclo Escolar 2015-2016
FICHA SOCIOECONMICA
(
(
)
)
(
(
)
)
Parentesco
Edad
Ocupacin
1.
2.
3.
4.
5.
Tu casa es:
Propia ( )
N de habitaciones de tu casa:
Rentada ( )
1( ) 2( ) 3( )
Si ( )
Prestada ( )
4 ( ) 5 o ms
( )
No ( )
TELEVISIN
COMPUTADORA
TELFONO
AGUA
DRENAJE
TABLET, IPAD
PISO DE CONCRETO
INTERNET
PISO DE LOZETA
CELULAR
PISO DE TIERRA
AUTOMOVIL
LUZ
Con tu familia
Te gusta ir al cine
Si (
No (
Nunca (
Vas al teatro
Si (
No (
Nunca (
Sales a vacacionar
Si (
No (
Nunca (
Dnde?
Cerca de la comunidad
(
)
Otros estados (
Ocasionalmente
(
)
Ocasionalmente
(
)
Ocasionalmente
(
)
Otro pas (
)
ATENTAMENTE
VO. BO.
Referencia: Clnica del Adolescente Dpto. del Hospital Inguaran, Del. Gustavo A
Madero, D.F.