STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESE PRIBADI
Nama
: Eli Simbolon
Umur

: 50 tahun

JenisKelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku/ Agama

: Batak / Protestan

Alamat

: Jln. Parmonangan Kec Panguruan Kab. Toba Samosir

Tanggal Masuk

: 10 Juli 2015

MR

: 96.86.44

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama
: Dypsnoe
Telaah
:
- Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu ini dan memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak
nafas dirasakan secara terus menerus, tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas.
Sesak sedikit berkurang ketika pasien berada dalam posisi duduk atau ketika
berbaring ke arah kiri, riwayat asma (-).
- Batuk (+) dialami pasien dalam 3 minggu terakhir, dahak (-), berwarna putih
dengan volume sendok makan. Darah (-), nyeri dada (-), keringat malam (-)
- Riwayat penurunan berat badan (+) sebanyak 5 kg dialami os dalam 1 bulan ini.
Diikuti penurunan nafsu makan. Riwayat minum OAT (-).
- Pasien merupakan perokok sejak usia muda hingga sekarang, dengan intensitas
merokok 1 bungkus perhari, jenis filter.
- Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (+) dengan tekanan darah tertinggi 170mmHg
dialami pasien dalam 2 tahun ini, namun os tidak rutin minum obat.
- Riwayat pekerjaan : ibu rumah tangga
- Riwayat keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama (-)
- BAK (+), BAB (+)
STATUS PRESENS
Sensorium : Compos mentis
Tek.Darah

: 140/80 mmHg

Pulse

: 90 x/i

Pernapasan : 28 x/i
Suhu

Anemis
Ikterus
Sianosis
Dyspnoe
Edema

: 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIK
19

: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
: (-)

Kepala: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor,
Telinga/ Hidung/ Mulut: Dalam batas normal
Leher : Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB(-).
Thoraks Depan:

Inspeksi

: Ketinggalan bernafas pada paru kiri

Palpasi

: SF kanan > kiri, kesan kiri melemah

Perkusi

: Beda pada lapangan paru kiri, Sonor pada lapangan

paru kanan

Auskultasi

: SP

: Vesikuler menghilang pada lapangan paru

kiri

ST

: Tidak dijumpai

Jantung: HR: 108 x/i, regular, desah (-), gallop (-)

M1>M2; P2>P1; A2>A1; T1>T2
Thoraks Belakang : Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: SF kanan > kiri, kesan kiri melemah

Perkusi

: Beda pada lapangan paru kiri, Sonor pada lapangan

paru kanan

Auskultasi

: SP
ST

Abdomen:

: Vesikuler menghilang pada lapangan paru kiri

: Tidak dijumpai

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel, H/L/R tidak teraba

Perkusi

: Tympani

Auskultasi

: Peristaltik usus (+) normal

Inguinal

: Pembesaran KGB (-)

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas sup : Edema (-/-), akral hangat.

Extremitas inf : Edema (-/-), akral hangat.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin, KGD ad random tanggal 10 Juli 2015
Darah Rutin
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH

Hasil
8.500
5.33
12,7
41,0
76,9
23,8

Nilai Normal
4000-10000 uL
4.5-5.5 10 6/uL
13-16 gr/dl
39.0 - 48.0 %
80.0 - 97.0 fL
27.0 - 33.7 pg
20

MCHC
PLT
Glukosa Adrandom

31,0
271.000
89

31.5 - 35.0 dL
150000-440000 uL
<140mg/dl

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Hasil Foto Thorax tanggal 10 Juli 2015
Kesimpulan : Efusi pleura kiri yang mendorong jantung ke sisi kanan
RESUME :
Anamnesa :
KU : Dyspnoe
Telaah :
-

Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu ini dan memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak
nafas dirasakan secara terus menerus, tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas.
Sesak sedikit berkurang ketika pasien berada dalam posisi duduk atau ketika
berbaring ke arah kiri, riwayat asma (-).
Batuk (+) dialami pasien dalam 3 minggu terakhir, dahak (-), berwarna putih
dengan volume sendok makan. Darah (-), nyeri dada (-), keringat malam (-)
Riwayat penurunan berat badan (+) sebanyak 5 kg dialami os dalam 1 bulan ini.
Diikuti penurunan nafsu makan. Riwayat minum OAT (-).
Pasien merupakan perokok sejak usia muda hingga sekarang, dengan intensitas
merokok 1 bungkus perhari, jenis filter.
Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (+) dengan tekanan darah tertinggi 170mmHg
dialami pasien dalam 2 tahun ini, namun os tidak rutin minum obat.
Riwayat pekerjaan : ibu rumah tangga
Riwayat keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama (-)
BAK (+), BAB (+)

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-).

Leher

: Trakea Medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O

Thoraks

: SF

Abdomen
Genitalia

: Kanan > kiri

SP

: Vesikuler menghilang pada lapangan paru kiri

ST

: Tidak dijumpai

: Simetris, Soepel, H/L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+) Normal.
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas sup : Edema (-/-)

Extremitas inf : Edema (-/-)
Diagnosa Banding :
1.

Efusi pleura sinistra ec dd/ Tb Paru

21

Parapneumonia
hipoalbumin
2.

Hipertensi stage I

Terapi:
- Tirah baring
-

Diet MB rendah garam

O2 nasal kanul 1-2 L/i

IVFD RL 10 gtt/ menit (makro)

Tab. Eritromisin 4x500 mg

Tab. Captopril 2x12,5 mg

Tab. CTM 1x1 (malam)

Rencana Penjajakan:
-

Konsul PAI

Konsul Nefrologi-Hipertensi

Konsul Bedah Thorax

RFT, LFT

Urin rutin

Albumin

Elektrolit

FOLLOW UP RUANGAN
Follow Up Ruangan tgl 11-12 Juli 2015
S :

Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-)

O:

Sens: CM ; TD: 130/90 mmHg; HR: 80-90x/i; RR: 28-30 x/i; T: 36,5-36,7oC
Kepala

: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O

Thoraks

: SF

: Ka > ki

SP

: Vesikuler menghilang pada lapangan tengah bawah paru kiri

ST

: Tidak dijumpai

Abdomen

: Simetris, Soepel, R/ L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+)

Normal

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas sup : Edema (-/-)

Extremitas inf : Edema (-/-)
22

A:
1.
2.

Efusi pleura sinistra ec dd/ parapneumonia

Tb paru
hipoalbumin
Hipertensi stage I

P:
-

Tirah baring

Diet MB rendah garam

O2 nasal kanul 1-2 L/i

IVFD RL 10 gtt/ menit (makro)

Tab. Eritromisin 4x500 mg

Tab. Captopril 2x12,5 mg

Tab. GG 3x1

R : RFT, LFT. urinalisa, feses rutin, KGD ad random, elektrolit, albumin, konsul PAI, konsul
nefrologi-hipertensi.
Hasil Pemeriksaan RFT, LFT, Gamma GT, Albumin, Globulin, KGD ad random, Elektrolit
tanggal 11 Juli 2015
Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Alkaline Phosphatase
Total Bilirubin
Direct Bilirubin
Uric Acid
KGD ad random
Total Protein
Albumin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida

Hasil
12
0,67
30
28
74,1
0,90
0,18
3,6
107
Hasil
3,4
Hasil
136
4,7
104

Nilai normal
10-50 mg/dl
0,6 1,2 mg/dl
0-40 U/I
0-40 U/I
30-142 U/I
0-1,2 mg/dl
0,05-0,3 mg/dl
3,5-7,0 mg/dl
<140mg/dl
Nilai normal
3,5-5,0 g/dl
Nilai normal
136-155 mmol/dl
3,5-5,5 mmol/dl
95-103 mmol/dl

Follow Up Ruangan tgl 13-14 Juli 2015

23

S :

Sesak nafas (+), ,batuk (+), dahak (-)

O:

Sens: CM ; TD: 130/80-130/90 mmHg; HR: 90-92 x/i; RR: 30-32 x/i; T: 36,6-36,7oC
Kepala

: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O

Thoraks

: SF
SP

: Ka > ki
: Vesikuler menghilang pada lapangan tengah-bawah
paru kiri

ST

: Tidak dijumpai

Abdomen

: Simetris, Soepel, R/ L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+)

Normal, Nyeri epigastrik (+)

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas sup : Edema (-/-)

Extremitas inf : Edema (-/-)
A:
1.
2.

Efusi pleura sinistra ec dd/ parapneumonia

Tb paru
malignansi
Hipertensi terkontrol

P:
-

Bed rest semifowler

Diet MB rendah garam

O2 nasal kanul 1-2 L/i

IVFD RL 10 gtt/ menit (makro)

Tab. Captopril 2x12,5 mg

Tab. GG 3x1

Tab Vit B.Comp 1x1

R : Urinalisa, AGDA, konsul bedah thorax untuk pemasangan WSD, sitologi, analisa dan
kultur cairan pleura, BTA DS 3x, kultur sputum
Hasil Pemeriksaan AGDA tanggal 13 Juli 2015
Analisa gas darah
pH
pCO2
pO2

Hasil
7,471
34,90
125,90

Nilai normal
7,35-7,45
35,00-45,00 mmHg
80,00-100,00 mmHg
24

TCO2
HCO3
Base excess
O2 saturasi

26,80
25,70
1,80
97,40

23,00-27,00 mmol/L
22,00-26,00 mmol/L
-2,00 2,00 mmol/L
95,00-98,00

Hasil Pemeriksaan Urinalisa tanggal 14 Juli 2015

Urin Rutin
Warna
Kekeruhan
Protein
Reduksi
Sedimen Eritrosit
Sedimen Leukosit
Sedimen Renal Epitel
Sedimen Blaas Epitel
Sedimen Vag/Urethr Ep
Kristal Ca oxalat
Kristal T. Phosphat
Kristal - Cystin
Kristal - Urat
Silinder
Urobilin
Billirubin
Urobilinogen
pH
Berat jenis
Nitrit

Hasil
Kuning
Keruh
Negatif
Negatif
1-2/ lpb
2-3/ lpb
Negatif
Negatif
-/ lpb
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
5,0
1,030
Negatif

Nilai Normal
Kuning
Jernih
Negatif
Negatif
< 3/ lpb
< 5/ lpb
Negatif
Negatif
< 5/ lpb
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
4,6-8,0
1,001-1,035
Negatif

Hasil BTA DS 3x pada tanggal 14 Juli 2015

A : Negatif
B : Negatif
C : Negatif

Follow Up Ruangan tgl 15-18 Juli 2015

S :

Sesak nafas ( ), batuk (+), dahak (+)

O:

Sens: CM ; TD: 110/80-120/80 mmHg; HR: 70-92 x/i; RR: 20-24 x/i; T: 36,6-36,7oC
Kepala

: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

25

Leher

: Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O

Thoraks

: SF
SP

: Ka > ki
: Vesikuler melemah-menghilang pada lapangan tengah-bawah
paru kiri

ST

: Tidak dijumpai

Abdomen

: Simetris, Soepel, R/ L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+)

Normal, Nyeri epigastrik (+)

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas sup : Edema (-/-)

Extremitas inf : Edema (-/-)
A:
1.
2.
3.

Efusi pleura sinistra ec dd/ parapneumonia

Tb paru
malignansi
Post pemasangan WSD
Hipertensi terkontrol

P:
-

Bed rest semifowler

Diet MB rendah garam

O2 nasal kanul 1-2 L/i

IVFD RL 10 gtt/ menit (makro)

Inj. Cefoporazon 1 gr/ 12 jam/ iv

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam/ iv

Tab. Captopril 2x12,5 mg

Tab. GG 3x1

Tab Vit B.Comp 1x1

R :Darah rutin, sitologi, analisa dan kultur cairan pleura, menunggu hasil kultur sputum
Hasil Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 15 Juli 2015
Darah Rutin
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV

Hasil
7370
4.67
11,9
33,1
70,9

Nilai Normal
4000-10000 uL
4.5-5.5 10 6/uL
13-16 gr/dl
39.0 - 48.0 %
80.0 - 97.0 fL
26

MCH
MCHC
PLT

25,5
36,0
454.000

27.0 - 33.7 pg
31.5 - 35.0 dL
150000-440000 uL

Hasil Sitologi Cairan Pleura tanggal 15 Juli 2015

Mikroskopik :
Sediaan hapusan dari sitologi cairan pleura tampak massa amorf eosinofilik dan sebaran selsel radang limfosit, PMN serta sebaran sel-sel makrofag.
Tidak dijumpai tanda keganasan pada sediaan ini.
Kesimpulan : C2 (benign smear), suatu inflammatory smear
Hasil Analisa Cairan Pleura tanggal 15 Juli 2015
Analisa cairan pleura
Warna
Protein total
Glukosa
Klorida
Sel
-

Hasil
Kuning jernih
4,80 mg/dl
98,00 mg/dl
LDH : 283 U/L
300/ mm3

Normal
Jernih
Negatif
Negatif
Jernih
0,00-0,00

96%

0,00-0,00

4%

0,00-0,00

Mononuclear
polinuclear

Follow Up Ruangan tgl 19-22 Juli 2015

S :

Sesak nafas (-), batuk (+)

O:

Sens: CM ; TD: 110/80-130/80 mmHg; HR: 86-92 x/i; RR: 20-24 x/i; T: 36,7-37,0oC
Kepala

: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O

Thoraks

: SF
SP

: Ka > ki
: Vesikuler menghilang pada lapangan tengah-bawah
paru kiri

ST

: ronki basah pada lapangan atas paru kiri

Abdomen

: Simetris, Soepel, R/ L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+)

Normal, Nyeri epigastrik (+)

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas sup : Edema (-/-)

Extremitas inf : Edema (-/-)
A:
27

1.
2.
3.

Efusi pleura sinistra ec dd/ parapneumonia

Tb paru
malignansi
Post pemasangan WSD
Hipertensi terkontrol

P:
-

Bed rest semifowler

Diet MB rendah garam

O2 nasal kanul 1-2 L/i

IVFD RL 10 gtt/ menit (makro)

Inj. Cefoporazon 1 gr/ 12 jam/ iv

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam/ iv

Tab. Captopril 2x12,5 mg

Tab. GG 3x1

Tab Vit B.Comp 1x1

R : Foto thorax ulang post pemasangan WSD

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax tanggal 22 juli 2015
Laporan Pemeriksaan :
Batas jantung kiri tertutup perselubungan. Tampak perselubungan di lapangan bawah paru
kiri.
Kesimpulan : efusi pleura kiri
Pasien PBJ pada tanggal 23 Juli 2015.

28