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HISTORIA
CLINICA
CTEDRA
:
CIRUGIA I
CATEDRTICO
:
DR. ALFREDO VARGAS DURAND
ALUMNO
:
FLORES PEA FRANZ PAOLO
SEMESTRE
:
IX
HUANCAYO 2014
CIRUGIA I
HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES:
Hospital
Carrin
Lugar
: Huancayo
Servicio
: Ciruga
Fecha
: 19/09/14
N de cama : 149
Edad
: 22 aos
Fecha de nacimiento
: 21/01/1992
Estado Civil
: Soltera
Sexo
: Femenino
CIRUGIA I
Raza
: Mestiza
Religin
: Catlica
Ocupacin
: Estudiante
Grado de Instruccin
: Secundaria completa
Idioma
: Espaol
Lugar de nacimiento
: Huancayo
: 15/09/14 05:00pm
: Emergencia
: 18/09/14 10:00am
: Directa
Episodio Actual
Forma De Inicio
Curso De La Enfermedad
Sntomas y Signos Principales
-
: 4 dias.
: Brusco.
: Progresivo.
:
Dolor abdominal
Nauseas
Vmitos
CIRUGIA I
4/10.
Manifiesta
haber
mantenido
dichos
sntomas
: Disminuido, NPO.
: Disminuida.
: Disminuido, duerme de 5-6 horas/ da.
: Disminuida, 600 ml / da aproximadamente.
:
Liquidas,
incrementadas
en
frecuencia
2.4. ANTECEDENTES:
2.4.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
Vivienda
: Vivienda de material rustico, de 02 pisos, 04
ambientes, con servicios de agua, luz y
N De Habitaciones
N De Habitantes
Tipo de cocina
Crianza De Animales
desage.
: 04 Habitaciones.
: 03 Personas.
: A gas.
: 01 perro.
Vestimenta
Alimentacin
CIRUGIA I
Deporte y ejercicios:
Refiere no hacer deporte ni ejercicios.
Hbitos Nocivos:
Alcohol: (SI)
Frecuencia: Interdiario.
Te: (No)
Aj: (No)
Coca: (No)
Txicos: (Ninguno)
Ocupaciones Anteriores
: Estudiante.
Situacin Socioeconmica
: Media.
Viajes
: No refiere.
: 09 meses.
Tipo de parto
Vacunas e Inmunizaciones
Lactancia y ablactansia
: No refiere.
Desarrollo psicomotriz:
Edad en que empez a dar los primeros pasos
: No refiere.
: No refiere.
: No refiere.
: No refiere.
Desarrollo sexual:
CIRUGIA I
: A los 15
aos.
Edad de inicio de actividad sexual
: No refiere.
: No refiere.
: No refiere.
Hbitos sexuales
: No refiere.
: Niega.
Enfermedades de la juventud
: Niega.
: Niega
Alergias:
Frmacos
: Niega.
: Niega.
Transfusiones sanguneas
: Niega
Hospitalizaciones anteriores
: Niega
Padre
Madre
Hermanos
(-)
Correctos
( +)
Diplopa
(-)
Escotomas
(-)
Dolor
(-)
Ojos:
CIRUGIA I
Odos:
Tinitus
(-)
Dolor
(-)
Secreciones
(-)
Epistaxis
(-)
Congestin
(-)
(-)
Odinofagia
(-)
Dolor
(-)
Rigidez
(-)
Tumoraciones
(-)
Bocio
(- )
Tumoraciones
(-)
Dolor
(-)
Secreciones
(-)
Nariz:
Faringe:
Disfagia
Cuello:
Mamas:
Aparato Respiratorio:
Tos
(-)
Hemoptisis
(-)
Expectoracin
(-)
Disnea
(-)
Dolor
(-)
Aparato Cardiovascular:
Palpitaciones
(-)
Edemas
(-)
Dolor precordial
(-)
Aparato Gstrico:
Epigastralgia
( -)
Acolia
(-)
Clico biliar
( -)
Nauseas
( +)
Vmitos
( -)
Dispepsia de grasas
(-)
Estreimiento
( -)
Pirosis
(-)
Diarrea
(+ )
Aparato urinario:
Disuria
(-)
Polaquiuria
(-)
Tenesmo vesical
(-)
Nicturia
(+ )
CIRUGIA I
Sistema Nervioso:
Mareos
(-)
Alteracin de conciencia ( - )
Convulsin
(-)
Alteracin de la conducta ( - )
Paresias
(-)
Parestesias
(-)
: 37.5 C.
: 90/70 mmHg
: 67 x'
: 20x'
Color
: Triguea
Elasticidad : conservada
Humedad
: Disminuida
Temperatura: Conservada
CABELLO:
Color
: Negro
Cantidad
: Normal
Variedad
: Urotroco
Implantacin : Buena
Forma
: Largo
Distribucin : Proporcionada
Humedad
: Adecuada
Higiene
: Regular
: Lisa
UAS: EN MANOS
Color
: Rosa plido
Superficie
Brillo
: Disminuido
Consistencia : Dura
Grosor
: Normal
Forma
Higiene
: Adecuada
Conservacin: Adecuada
: Convexa
UAS: EN PIES
Color
: Rosa plido
Superficie
Brillo
: Disminuido
Consistencia : Dura
Grosor
: Gruesas
Estras
: No se aprecia
Forma
: Irregular
Higiene
: Regular
Conservacin: Adecuada
8
: Rugosa
Alteraciones : Micosis
CIRUGIA I
: Conservada
Edemas
: Ausentes
Distribucin : Proporcionada
SISTEMA LINFTICO
Adenopatas : Ausentes
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Movilidad de articulaciones
: Adecuada
Postura
Trofismo
: Conservado
: Conservado
Tumoraciones
: Ausentes
: Central
Forma de crneo
: Normocfalo
Tamao
: Mediano
Simetra
: Adecuada
Deformaciones y prominencias
: No presenta
CARA
1. Frente:
Tamao
Arrugas
: Presentes
CIRUGIA I
2. Ojos:
Conjuntiva Bulbar:
Color
: Rosado palido
Pterigion
:Ausente
Escleras:
Color
: Blanco
Corneas:
Color
: Claras
Halo senil
: Presente
Pupilas:
Simetra
: Simtricas
Tamao
: Normal
Forma
: Isocoricas
Alteraciones : No presenta
Normo reaccin:
Reflejo fotomotor
: Conservado
Reflejo consensual
: Conservado
Reflejo de acomodacin
: Conservado
3. Nariz:
Forma
: Piramidal
Tamao
: Mediana
: Presente
Presencia de vibrizas
: Presente
: Rosado Claro
Humedad
: Conservada
Secreciones
4. Oreja:
10
CIRUGIA I
Simetra
: Simtricas
Tamao
: Medianas
: Regularmente conservada
5. Boca:
Labios
Simetra
: Simtricos
Grosor
: Delgados
Tamao
: Conservado
Color
: Rosado claro
Humedad
: Hmedos
Movilidad
: Conservada
Cavidad Bucal
Mucosa color
: Rosado claro
Encas color
: Rosadas
Lengua:
Tamao
: Normoglosia
Humedad
: Ligeramente disminuida
Color
: Rosado oscuro
Orofaringe:
Congestin : Ausente
Amgdalas
6. Cuello:
11
Simetra
: Simtrico
Posicin
: Central
Tamao
: Corto
Movilidad
: Conservada
Grosor
: Delgado
Adenopatas
: Ausentes
CIRUGIA I
: Presente
Tumoraciones
: Ausentes
: Ausente
TRAX:
1. INSPECCIN
a) Esttica
Pared torcica
: Simtrica
Deformaciones
: Ausentes
b) Dinmica
Movimiento respiratorio
: Respiracin Toracoabdominal
Frecuencia Respiratoria
Amplitud
Ritmo
Expansin y elasticidad
campos
2. PALPACIN:
Amplexacin
Expansibilidad
Conservada
en
ambos
campos
pulmonares
Resistencia
: No presenta
Vibraciones vocales
3. PERCUSIN:
Sonoridad Pulmonar
4. AUSCULTACIN
CIRUGIA I
Deformaciones
: Ausentes
Circulacin colateral
: Ausentes
Choque de punta
: Ausente en inspeccin
2. PALPACIN
Tonos cardiacos conservados en intensidad a la palpacin.
3. PERCUSIN
: Plano
Volumen : Conservado
Presencia de herida operatoria cubierta con apsito.
2. AUSCULTACIN
Ruido hidroaereos disminuidos
3. PERCUSIN
Sonoridad de vsceras o masas: Sonoridad normal (timpanismo)
4. PALPACION
Supeficial: Pared blanda, depresible y doloroso a la palpacin
superficial
Tumoraciones: Ausentes
CIRUGIA I
1. INSPECCIN
No hay presencia de abovedamientos, ni retracciones, ni globo
vesical y tampoco se evidencia lesiones drmicas.
2. PALPACIN
No se palpa la vejiga urinaria, Punto Reno Uretrales negativos.
3. PERCUSIN
Con la maniobra del punto doloroso Costolumbar presenta una Puo
percusin negativo para ambos lados.
4. AUSCULTACIN
No se ausculta ruidos anormales.
SISTEMA NERVIOSO
1.- NIVEL DE CONCIENCIA: Despierto.
2.- FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
Nivel de atencin
Orientacin
: LOTEP
: Regular.
: Regular.
4. IMPRESIN DIAGNSTICA:
SINDRMICO
14
NOSOLGICO
ETIOLGICO
CIRUGIA I
Sndrome doloroso
Peritonitis
abdominal
Apendicitis aguda
complicada.
5. PLAN DE TRABAJO
QUIRURGICO: ( preoperatorio, riesgo quirrgico)
LABORATORIO:
Hemograma completo: hemoglobina, hematocrito.
Perfil Bioquimico(amilasa, lipasa, TGO, TGP, bili. Total, fosf
alc.
Examen completo de orina.
IMGENES:
Rx de abdomen
Ecografa abdominal
TAC abdomen
PLAN TERAPETICO
1. Dieta liquida amplia
2. Dextrosa 5% NaCl 20%, KCl 20%
3. Ceftriaxona 2g EV C/24h
4. Metronidazol 500mg EV C/8hr
5. Metamizol EV C/8hr
6. Ranitidina 50mg EV C/8hr
7. CFV , Curacion de herida opertoria.
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CIRUGIA I
EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR: (05/09/2014)
CONCLUSION: Proceso inflamatorio plvico.
TEM DE ABDOMEN: (01/09/2014)
CONCLUSION:
Informe operatorio
Contenido liquido purulento en fosa iliaca derecha aproximadamente 50cc
Apndice cecal gangrenada
Evolucin postoperacion
[DH - PO 1]
Paciente de 22 aos de edad con los siguientes diagnosticos:
1. PO1 apendicectomia por apendicitis aguda gangrenada.
S paciente refiere dolor en herida operatoria, no elimina flatos.
O paciente en decbito dorsal activo, en AREG, AREN, AREH.
Piel tibia, hmeda, elstica, llenado capilar menor a 2 seg.
ABDOMEN: plano, herida operatoria cubierta con apsito, con secrecin
serosa.
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CIRUGIA I
postoperada
por
apendicetoma
por
apendicitis
aguda
gangrenada.
[DH - PO 2]
Paciente de 22 aos de edad con los siguientes diagnosticos:
1. PO2 apendicetoma por apendicitis aguda gangrenada.
S paciente refiere dolor en herida operatoria, elimina flatos.
O paciente en decbito dorsal activo, en AREG, AREN, AREH.
Piel tibia, hmeda, elstica, llenado capilar menor a 2 seg.
ABDOMEN: plano, herida operatoria cubierta con apsito, con secrecin
serosa, sin signo de flogosis.
Ruidos hidroaereos disminuidos, blando depresible, doloroso a la palpacin en
cuadrante inferior derecho. Timpnico.
Paciente en su segundo da de hospitalizacin, hemodinmicamente estable,
afebril, con los siguientes problemas:
QUIRURGICO:
postoperada
por
apendicetoma
por
apendicitis
aguda
gangrenada.
Paciente con buena tolerancia oral, elimina flatos, doloroso a la palpacin
superficial.
P
Tolerancia
Deambulacin
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CIRUGIA I
Cambio de aposito
CFV
[DH - PO 3]
Paciente de 22 aos de edad con los siguientes diagnosticos:
PO3 apendicetoma por apendicitis aguda gangrenada.
S paciente refiere dolor en herida operatoria, elimina flatos, elimin flatos.
O paciente en decbito dorsal activo, en AREG, AREN, AREH.
Piel tibia, hmeda, elstica, llenado capilar menor a 2 seg.
ABDOMEN: plano, herida operatoria cubierta con apsito, con secrecin
serosa, sin signo de flogosis.
Presencia de dren con secrecin hemato-purulenta, con mal olor, cubierto con
apsito.
Ruidos hidroaereos disminuidos, blando depresible, doloroso a la palpacin en
cuadrante inferior derecho. Timpnico.
Paciente en su tercer da de hospitalizacin, hemodinmicamente estable,
afebril, con los siguientes problemas:
QUIRURGICO:
postoperada
por
apendicetoma
por
apendicitis
aguda
gangrenada, no tolera via oral, elimina flatos, con dolor en herida operatoria,
con secrecin hemato purulenta e dren.
P
Deambulacin
Cambio de aposito
Movilizacin de dren
18
CIRUGIA I
19
CFV
CIRUGIA I